Ministerio de Salud y Protección Social República de Colombia

Transcripción

1 Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria

2 Taller: Aprenda a operativizar Buenas prácticas de Seguridad de pacientes... en la baja complejidad

3 PRIMERA ACTIVIDAD: Objetivo: Reafirmar la taxonomía de la Seguridad de Pacientes en Colombia En le formato adjunto, relacione las definiciones con el nombre de la misma, según corresponda

4 No. DEFINICIÓN NOMBRE DE LA DEFINICIÓN 4 7 Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. 1. ATENCIÓN EN SALUD 2. EVENTO ADVERSO Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente. Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud. Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial. Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento adverso. Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias 3. INCIDENTE 4. SEGURIDAD DEL PACIENTE 5. INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA 6. EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE 7. EVENTO ADVERSO PREVENIBLE 8. BARRERA DE SEGURIDAD 5 Ministerio de Salud 3 y Protección Social Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso. Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos de atención. 9. SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO 10. COMPLICACIÓN

5 PROGRAMA DE SEGURIDAD DE PACIENTES

6 Plataforma Estratégica de la Seguridad de Pacientes Fomento de la Cultura de Seguridad de Pacientes Fomento de los procesos seguros Implementación de Buenas Prácticas de Seguridad de Pacientes

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8 Política de Seguridad de Pacientes PLATAFORMA ESTRATÉGICA Articulación con la plataforma estratégica Definición del equipo funcional

9 La alta gerencia de las instituciones debe demostrar y ser explícita en el compromiso con la seguridad de paciente como estrategia, indispensable para un entorno seguro y promover una transformación hacia una cultura de seguridad

10 Propósito (cultura, reducir eventos adversos, crear un entorno seguro): Instituir una cultura de seguridad del paciente: cultura justa, educativa y no punitiva pero que no fomente la irresponsabilidad. Reducir la incidencia de incidentes y eventos adversos. Crear o fomentar un entorno seguro de la atención. Educar, capacitar, entrenar y motivar el personal para la seguridad del paciente

11 Sistema de reporte Confidencialidad Estructura funcional, equipo de trabajo. Homologación de conceptos Estrategias de difusión y entrenamiento

12 Integración con otras políticas y procesos institucionales Como se va a construir una alianza con al paciente y su familia. Como se integra con los procesos asistenciales. Definición de los recursos dispuestos para la implementación de la política

13 SEGUNDA ACTIVIDAD: Construya el esbozo de una política de seguridad en el primer nivel

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15 Medición de la percepción de seguridad Sistemas de reporte del evento adverso Acompañamiento de la alta Dirección Sensibilización y Capacitación CULTURA DE SEGURIDAD Análisis de causa de Eventos Adversos

16 Revisión de la caja de herramientas

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18 Identificación de indicios PROCESOS SEGUROS Construcción de Barreras de Seguridad Gestión de Riesgos

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20 APROBACIÓN Esta Guía Técnica se obtuvo con la participación de 291 profesionales de 111 instituciones, provenientes de 44 ciudades del país. Fue aprobada por el Consejo Técnico de la Unidad Sectorial de Normalización como la Guía Técnica en Salud 001 el día 4 de marzo de 2010

21 Propósito de la Guía Brindar a las instituciones recomendaciones técnicas, para la operativización e implementación práctica de los mencionados lineamientos en sus procesos asistenciales, recopila una serie de prácticas disponibles en la literatura médica que son reconocidas como prácticas que incrementan la seguridad de los pacientes

22 PROPÓSITO Guiar a todas las instituciones cobijadas por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud para que implementen la política institucional de seguridad del paciente, aunque las recomendaciones de esta guía también pueden ser implementadas por las instituciones de salud que están exentas del SOGC en Colombia o del mundo

23 APLICABLE A: Prestadores hospitalarios. Prestadores ambulatorios. Prestadores independientes. Entidades administradoras de planes de beneficios

24 4 ASPECTOS DE LA SEGURIDAD DE PACIENTES Obtener procesos institucionales seguros Incentivar prácticas que mejoren la actuación de los profesionales Obtener procesos asistenciales seguros Involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad

25 AMBITO DE APLICACIÓN Las recomendaciones de esta Guía son recomendaciones de voluntaria aplicación por los actores del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, sin embargo, algunas de estas recomendaciones se adoptarán como estándares de habilitación o como estándares de acreditación

26 TERCERA ACTIVIDAD Clasifique en el papel periódico las buenas prácticas aplicables a la baja complejidad: Procesos institucionales seguros, procesos asistenciales seguros, mejoramiento de la actuación de profesionales e involucramiento de los usuarios y familias Mencione al menos dos buenas prácticas para la baja complejidad que sienta que faltan Indique cual de las buenas prácticas seleccionadas deben ser obligatorias

27 SEGURIDAD DE PACIENTES EN HABILITACIÓN 13 Buenas prácticas de seguridad de pacientes podrán quedar dentro del Sistema Único de Habilitación: Contar con un Programa de Seguridad del Paciente que provea una adecuada caja de herramientas para la identificación y gestión de eventos adversos Monitorización de aspectos relacionados con la seguridad del paciente Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos

28 Buenas prácticas de seguridad de pacientes podrán quedar dentro del Sistema Único de Habilitación Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos Prevención de escaras o ulceras por presión (decúbito) Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales

29 Seguridad de Pacientes en Habilitación Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusión sanguínea Reducir el riesgo de la atención de pacientes con enfermedad mental Atención segura del binomio madre hijo Mejoramiento de la comunicación entre las personas que atienden y cuidan a los pacientes Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de consentimiento informado

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31 PAQUETE INSTRUCCIONAL Es un conjunto de estrategias, modelos o metodologías con instrumentos necesarios para garantizar la aplicabilidad de las buenas prácticas de seguridad de pacientes. Cuentan con un proceso técnico de simplificación, para la transferencia del conocimiento a los usuarios finales

32 PAQUETES INSTRUCCIONALES

33 CONTENIDO Fundamentación y sustentación teórica de las buenas prácticas de seguridad de pacientes Dos temas Claves Estrategias metodológicas para desarrollar la formación de los colaboradores de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud

34 SUSTENTACIÓN TEÓRICA Se enfoca en el desarrollo de destrezas en el análisis de causa con énfasis en el protocolo de Londres

35 Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos Facilitar la investigación clara y objetiva de los incidentes o eventos adversos Es un proceso de reflexión sistemático y bien estructurado que tiene mucha más probabilidad de éxito que aquellos métodos basados en tormenta de ideas casual o en sospechas basadas en valoraciones rápidas de expertos

36 PAUTAS EN LA INVESTIGACION DEL EVENTO ADVERSO En una falla se producen una serie de eventos concatenados que condujeron al resultado adverso. La identificación de una desviación obvia con respecto a una buena práctica es apenas el primer paso de una investigación profunda. Cuando el proceso investigativo se aborda de manera sistemática el personal entrevistado se siente menos amenazado. Promover un ambiente de apertura que contrastan con los tradicionales basados en señalamientos personales y asignación de culpa.

37 PAUTAS EN LA INVESTIGACION DEL EVENTO ADVERSO La metodología propuesta tiene que desligarse, hasta donde sea posible, de procedimientos disciplinarios y de aquellos diseñados para enfrentar el mal desempeño individual permanente La inculpación no debe ser el punto de partida, es necesario que se realice en un ambiente abierto y justo.

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39 Modelo Explicativo Del Queso Suizo Del Dr. James Reason

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41 MODELO ORGANIZACIONAL DE INCIDENTES DE JAMES REASON

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43 MODELO ORGANIZACIONAL DE INCIDENTES DE JAMES REASON Durante el análisis de un incidente cada uno de estos elementos se considera detalladamente y por separado Se comienza por las acciones inseguras y las barreras que fallaron, hasta llegar a la cultura y procesos organizaciones.

44 ACCION INSEGURA Conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud, usualmente por acción u omisión de miembros del equipo. En un incidente pueden estar involucradas una o varias acciones inseguras. Las acciones inseguras tienen dos características esenciales: 1. La atención se aparta de los límites de una práctica segura. 2. La desviación tiene al menos el potencial directo o indirecto de causar un evento adverso para el paciente.

45 IDENTIFICACION DE ACCIONES INSEGURAS Y FACTORES CONTRIBUTIVOS

46 ATRIBUTOS EN EL ANÁLISIS DE CAUAS PROBABILIDAD NIVEL IMPACTO NIVEL 1 BAJA: Es muy poco factible que el hecho se presente. 1 BAJO: Si el hecho llegara a presentarse tendría bajo impacto para el usuario 2-3 MEDIA: Es factible que el hecho se presente. 2-3 MEDIO: Si el hecho llegara a presentarse tendría impacto medio en el usuario. 4-5 ALTA: Es muy factible que el hecho se presente. 4-5 ALTO: Si el hecho llegara a presentarse, tendría alto impacto en el usuario.

47 FORMULACION DE ACCIONES DE MEJORA

48 PRACTICAS SEGURAS EN LA ATENCIÓN DEL BINOMIO MADRE - HIJO

49 ACTORES PRINCIPALES Profesional de enfermería, medicina, nutrición y rehabilitación, así como a los auxiliares de enfermería, camilleros y todo el personal que participa directamente durante el servicio de atención.

50 OBJETIVOS Detectar errores o fallas en la atención del Binomio madre-hijo. Identificar los factores contributivos que favorecen la ocurrencia de Atención Segura del Binomio Madre Hijo, en la atención del paciente. Conocer barreras de seguridad que favorecen la atención segura del binomio madre-hijo. Implementar buenas prácticas para prevenir eventos adversos y contribuir a una atención segura del Binomio Madre Hijo.

51 ESTADISTICAS Según la UNICEF, la tasa de mortalidad materna en América Latina y el Caribe es de 190 muertes por cada nacidos vivos. El país de mayor mortalidad es Haití (1000 x ), el de menor es Chile (23 x ), Colombia presenta una mortalidad intermedia (110 muertes por nacidos).

52 ACCIONES INSEGURAS

53 EJERCICIO COMPARTIDO Realizaremos una espina de pescado compartida sobre la primera acción insegura en la atención del binomio madre hijo: No atención por problemas administrativos

54 ACTIVIDAD A REALIZAR Realice el análisis de causa con el protocolo de Londres y determine las barreras de seguridad a implementar

55 RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN Definir Políticas institucionales donde se establezca los requisitos que deben cumplir los profesionales para la atención del binomio madre hijo, desde la etapa preconcepcional, prenatal, parto y postparto. Definir políticas institucionales de coordinación con los Aseguradores y otras IPS de diferente nivel para garantizar la remisión de los pacientes.

56 RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN Atender oportuna e integralmente al recién nacido desde la sala de partos. Identificar al recién nacido de alto riesgo Conocer y aplicar los principales protocolos de manejo en neonatología Asegurar un traslado óptimo a otra unidad Normas de seguridad institucional Verificar con lista de chequeo si se dispone de los insumos necesarios para el manejo inicial de las emergencias obstétricas (kits para el manejo de la emergencia obstétrica)

57 RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN Verificar con lista de chequeo que se cuenta con todos los insumos y dispositivos necesarios para la atención del parto. Elaborar partograma a toda materna en trabajo o labor de parto Transmisión efectiva de la información dentro del equipo de atención

58 RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN Lista de Chequeo para garantizar una vigilancia estricta de la mujer en el postparto inmediato, para equipos médicos y de enfermería, según estado

59 Segunda buena práctica para la seguridad de pacientes

60 A QUIEN VA DIRIGIDA A todo el personal profesional de enfermería, médicos, terapeutas, bacteriólogos, nutricionistas y trabajadores sociales y, así como a los radiólogos, auxiliares de enfermería, de laboratorio, camilleros y todo el personal que participa directamente durante el servicio de atención hospitalaria al paciente dentro de la institución

61 OBJETIVOS Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias relacionadas con la identificación de pacientes, para que no se presenten errores en la atención y disminuir así la posibilidad de ocurrencia de eventos adversos relacionados

62 QUÉ ESTÁ PASANDO? Una causa importante de la generación de incidentes es la tendencia a resumir ubicaciones, nombres completos y características de los pacientes. Ejemplo: el niño de la 1021, o la diabética que ingresó hace un rato

63 ACCIONES INSEGURAS

64 ACTIVIDAD A REALIZAR Realice el análisis de causa con el protocolo de Londres y determine las barreras de seguridad a implementar

65 RECOMENDACIONES DE LA OMS Énfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atención sanitaria de verificar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientes correctos con la atención correcta Fomenten el uso de al menos dos identificadores para verificar la identidad de un paciente en el momento de la admisión o de la transferencia

66 RECOMENDACIONES DE LA OMS Estandarizar los enfoques para la identificación del paciente entre los distintos establecimientos dentro de un sistema de atención sanitaria. Proporcionar protocolos claros para identificar pacientes que carezcan de identificación o con el mismo nombre

67 RECOMENDACIONES DE LA OMS Fomentar la participación de los pacientes en todas las etapas del proceso. Proporcionar protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del paciente durante los procesos Fomentar el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demás muestras en presencia del paciente.

68 RECOMENDACIONES DE LA OMS Incorporar una capacitación sobre procedimientos de control y verificación de la identidad de un Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta identificación de los pacientes

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70 A QUIEN VA DIRIGIDA A todo el personal profesional de enfermería, químicos, farmacéuticos y médicos, así como a los regentes de farmacia auxiliares de enfermería y de farmacia, que participan directamente durante el servicio de atención hospitalaria al paciente dentro de la institución

71 EVIDENCIA Los errores relacionados con medicamentos constituyen la principal causa de eventos adversos en los hospitales, representando un 19.4% del total de lesiones que producen discapacidad o muerte Los eventos adversos relacionados con la medicación, un 40% estaban relacionados con la administración de medicamentos

72 ACCIONES INSEGURAS

73 ACTIVIDAD A REALIZAR Realice el análisis de causa con el protocolo de Londres y determine las barreras de seguridad a implementar

74 RECOMENDACIONES Mejoras en la comunicación con los pacientes son otras formas importantes de reducir el potencial de error Establecer el sistema de dispensación, distribución y utilización de medicamentos más seguro y efectivo de acuerdo con las características del hospital

75 RECOMENDACIONES La utilización de tamaños de letra mezclada (mayúsculas y minúsculas) al escribir (por ej., DOPamina en comparación con DoBUTamina Organizar y realizar información de medicamentos dirigida a la solución de problemas farmacoterapéuticos. Llevar a cabo actividades clínicas, en colaboración con el resto del equipo asistencial, con el fin que cada paciente reciba el tratamiento farmacológico adecuado

76 RECOMENDACIONES Listas de control para la medicación de alto riesgo (citostáticos, anticoagulantes, opioides, insulina, soluciones de electrolitos con potasio, magnesio, sodio o fosfato) Comprobar la prescripción y la etiqueta del fármaco dispensado por el servicio de farmacia y que ambas estén claramente escritas

77 CARACTERÍSTICAS DE LOS PAQUETES INSTRUCCIONALES

78 CARACTERÍSTICAS Organización por paquetes instruccionales o por módulos Condición teórico práctica de la formación Aplicación de metodologías activas de formación Comprensión y valoración de los social y ambiental

79 MODELO La formación basada en problemas Impulsada por acciones orientadoras del docente El desarrollo de aprendizajes autónomos, potenciados por el trabajo de equipos Mediación de didácticas activas Utilización de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación

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81 AGENDA DE SESIÓN DE CLASE 1. Generar la Captar la expectativa Plantear explicaciones atención

82 TÉCNICAS DIDACTICAS ACTIVAS

83 TÉCNICAS DIDACTICAS ACTIVAS