Unidad 2. Pubertad precoz y pubertad retrasada

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1 Unidad 2. Pubertad precoz y pubertad retrasada Raquel Corripio Collado: Unidad de Endocrinología Pediátrica. Hospital de Parc Taulí Sabadell. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona. Barcelona. España. Grupo de trabajo de Pubertad de la SEEP. Jacobo Pérez Sánchez: Unidad de Endocrinología Pediátrica. Hospital Parc Taulí Sabadell. Barcelona. España. INTRODUCCIÓN La pubertad constituye un periodo crítico del desarrollo en el que aparecen los caracteres sexuales secundarios y se adquiere la capacidad reproductiva. El evento central en el inicio de la pubertad es la reactivación en la liberación pulsátil del factor liberador de gonadotropinas hipotalámico (GnRH). La hormona luteinizante (LH) y la hormona foliculoestimulante (FSH) estimulan el crecimiento y la producción de hormonas y otros factores en los ovarios y los testículos. En los últimos años se ha avanzado mucho en el conocimiento de los factores que regulan las neuronas hipotalámicas secretoras de GnRH. La kisspeptina es un neuropéptido que fue reconocido en el año 2003 como el principal regulador neuroendocrino de las neuronas GnRH y, por tanto, del inicio puberal y de la función reproductora. Los factores genéticos explicarían el 50-80% de la determinación en el inicio puberal. Las diferencias étnicas y la concordancia en la edad de la menarquia ente madres e hijas aporta evidencia de la influencia genética. PUBERTAD NORMAL FEMENINA La edad de comienzo puberal en las niñas es variable y se correlaciona más con la maduración ósea que con la cronológica. Los cambios físicos puberales se definen con los estadios de Tanner. El botón mamario es el primer signo de la pubertad en niñas. El intervalo hasta la primera menstruación (menarquia) suele ser de 2-2,5 años. La menarquia es el momento en que culmina la pubertad femenina. Cerca del 95% de las niñas tienen algún signo puberal a los 12 años y el 99% a los 13 años. El pico de velocidad de crecimiento de la talla se produce en estadio mamario II-III. Tras la menarquia, que coincide con una edad ósea de 13 años y 6 meses, la niña aún crecerá 4-7 cm. La edad media de la menarquia es entre los años, por término medio a los 13 años. PUBERTAD NORMAL MASCULINA El crecimiento testicular hasta 4 ml de volumen es el primer signo de la pubertad en el varón y se presenta hacia los 11,5-12 años; se puede observar con el orquidómetro de Prader. Este se sigue de la pigmentación del escroto y del crecimiento del pene. Posteriormente aparece el vello pubiano. La aparición del vello axilar suele producirse hacia la mitad de la pubertad. El brote de crecimiento puberal es de media dos años más tardío que en niñas, alcanzando su máximo en estadio genital IV- V con cc de volumen testicular (normalmente con años) y da lugar a unos 13 cm de

2 diferencia en la talla final. Coincidiendo con estadio puberal III-IV, las mamas pueden aumentar de tamaño hasta en un 75% de varones de forma uni- o bilateral debido a un aumento en la producción de estrógenos por aromatización de la testosterona, con regresión espontánea en la mayoría de casos en dos años (ginecomastia puberal). AVANCE SECULAR EN EL INICIO PUBERAL Hasta mediados del siglo XX se ha reportado una disminución gradual en la edad de la menarquia en la mayoría de poblaciones industrializadas. En la década de 1990, dos estudios americanos volvieron a captar nuestra atención sobre nuevas tendencias seculares de la pubertad en las niñas y niños. Los estudios contemporáneos parecen sugerir ahora cambios similares en chicas europeas y, en menor medida, en los niños europeos. Aproximadamente el 5% de las niñas blancas tienen inicio del desarrollo mamario antes de los ocho años de edad. El grupo danés ha descrito un avance en la edad de la aparición de la telarquia de 12 meses, pero tan solo un avance de cuatro meses en la aparición de la menarquia. Este fenómeno sugiere una mayor prevalencia de telarquia gonadotropin-independiente. El inicio puberal puede estar disminuyendo en los niños, aunque en mucho menor medida que lo observado en las niñas. DEFINICIÓN DE PUBERTAD PRECOZ Se considera pubertad precoz (PP) la aparición de caracteres sexuales secundarios en niñas menores de ocho años (-2,5-3 DE) o niños menores de nueve años (-2,5-3 DE). Es una entidad rara y de claro predominio femenino (10:1). Los estudios americanos en los noventa desembocaron en que la Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society recomendara una reducción del límite de edad para la evaluación de la pubertad precoz en las niñas afroamericanas a seis años, y a siete años en las caucásicas. Sin embargo, la limitada evidencia en la que estas recomendaciones se basaban llevaron a cuestionarlas. Por otro lado, algunos autores postulan que en las niñas con telarquia más precoz la duración de la pubertad pudiera ser mayor. Además, los datos en niños eran insuficientes. Por tanto, sigue siendo válido evaluar a toda niña menor de ocho años y a todo niño menor de nueve años con sospecha de PP. Etiología de la pubertad precoz La aparición de caracteres sexuales secundarios puede venir dada por causas centrales o periféricas. Generalmente se hace una distinción entre gonadotropina-dependiente y gonadotropinaindependiente. La PP periférica (PPP) es una patología mucho más infrecuente que la PP central (PPC) y es secundaria a trastornos de origen genético o adquirido. Diagnóstico de pubertad precoz: clínica El inicio del desarrollo puberal antes de los ocho años en la niña y de los nueve en el niño definen la presencia precoz de la pubertad. Si es progresivo y con aumento en la velocidad de crecimiento apoya el diagnóstico de pubertad precoz verdadera o central.

3 Los datos de la historia clínica que nos serán útiles son: Anamnesis Motivo de consulta: Inicio de la telarquia/aumento en volumen testicular. Inicio de la pubarquia. Sangrado vaginal: sí, no, periodicidad. Cefalea u otros signos de hipertensión intracraneal. Antecedentes familiares: Talla y menarquia de la madre. Talla y pubertad del padre. Antecedentes de pubertad precoz. Antecedentes personales: Perinatales. Enfermedades previas. Historial de disruptores hormonales: medicamentos, fitoestrógenos y cremas de estrógenos. Exploración física Antropometría: peso, talla, índice de masa corporal (IMC), velocidad de crecimiento. Piel: manchas café con leche, estrías, acantosis. Focalidad neurológica y fondo de ojo. Palpación abdominal (masas abdominales). Estadio puberal de Tanner. Diagnóstico: laboratorio Las siguientes exploraciones hormonales son de utilidad en la niña/o con sospecha de pubertad precoz: Test de hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH): nos permite confirmar la activación del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal. Se administra 100 μg/m 2 intravenoso y se obtienen muestras a los 0, 20, 30 y 60 minutos. La presencia de un pico de LH por encima de un umbral nos hará sospechar una PPC. El umbral a partir del cual diagnosticar de pubertad precoz central ha sido motivo de amplio debate. Se admite internacionalmente como punto de corte valores situados entre 5-10 U/l; con gonadorelina estamos utilizando 7 U/l. Sin embargo, en niños menores de dos años se debe ascender el punto a 10, por la posible actividad gonadal en esa etapa de la vida. Por otra parte, en la actualidad no se considera útil el cociente LH/FSH. Gonadotrofinas basales: no existen claros valores basales que diferencien PP de prepuberal. Testosterona y 17-B-estradiol. Testosterona: valores mayores a 0,5 ng/ml son puberales. En la PP periférica estará aumentada y el test de LHRH será prepuberal. Estradiol: escasa

4 sensibilidad por solapamiento entre PP y prepuberal; sin embargo, estará muy elevado en tumores ováricos y suprarrenales productores de estrógenos, en quistes ováricos aislados o asociados a síndrome de McCune-Albright. La hormona suprarrenal DHEA-S y la 17-OH-progesterona son útiles en la pubarquia precoz para descartar formas tardías de hiperplasia suprarrenal congénita (HSC), que en algunos casos genera de forma secundaria una PPC. Por otro lado, la DHEA-S por encima de 700 μg/dl en el niño prepuberal es altamente indicativa de tumor suprarrenal. -HCG: marcador tumoral útil en PP periférica con tamaño testicular menor de 4 ml en el que no se encuentra alteración suprarrenal (tumores germinales extragonadales: hígado, mediastino, cerebro). T4 libre y TSH: descartan hipotiroidismo primario, causa excepcional de pubertad precoz. Diagnóstico: exploraciones de imagen Edad ósea: el adelanto > 2 DE (un año) incrementa la sospecha de PP (si es valorada muy al inicio de la telarquia puede no presentarse aún). Ecografía pélvica: valora los efectos estrogénicos sobre útero y ovario. La longitud uterina > 3,5-4 cm, la relación cuerpo/cuello uterino > 1, la presencia de línea endometrial y el volumen ovárico > 1,5 cc apoyarían la activación del eje HH-ovárico. Además, valora en la PPP la presencia de tumores o quistes ováricos. Ecografía testicular: indicada en PP masculina con asimetría testicular. También en PP con elevación de testosterona y volumen testicular < 4 ml. Ecografía abdominal: útil en la valoración suprrarenal y para descartar tumor hepático productor de -HCG. Resonancia magnética (RM) hipotálamo-hipofisaria: aunque la PPC es en general idiopática en las niñas, un 10-20% de ellas y > 50% de los varones tienen una etiología orgánica subyacente. Además, debe realizarse en PPP en varones con sospecha de tumor cerebral productor de -HCG. Diagnóstico: resumen exploraciones complementarias Hay tres escalones en las exploraciones complementarias: Primer escalón: edad ósea, ecografía pélvica en niñas, test LHRH, 17-Bestradiol/testosterona, DHEA-S, 17-OH-progesterona. Segundo escalón: RM craneal. Tercer escalón: estudio genético en PPC idiopática cuando hay varios casos familiares. Diagnóstico diferencial de PP PP central o verdadera. PP periférica o pseudopubertad: las gónadas o glándulas suprarrenales secretan esteroides sexuales y los niveles de gonadotrofinas son bajos en el test GnRH. El tamaño testicular es < 4 cc o asimétrico por tumor.

5 Variantes de la normalidad: o Telarquia precoz: aparición de tejido mamario en niña antes de los ocho años sin activación del eje HH-gonadal ni aceleración en la edad ósea ni aumento en la velocidad de crecimiento. o Adrenarquia precoz: los andrógenos suprarrenales (dehidroepiandrosterona y su sulfato [DHEA-S]) comienzan a aumentar hacia los 6-8 años, proceso conocido como adrenaquia. La aparición de signos clínicos de activación suprarrenal (pubarquia, axilarquia, olor apocrino) antes de los ocho años en la niña y de los nueve en el niño constituye la adrenarquia precoz y requiere evaluación, aunque en general será idiopática. Evidencia reciente la liga a un aumento de riesgo cardiovascular. Menarquia precoz aislada: sangrado vaginal periódico en niñas de uno a nueve años, sin otros signos de desarrollo sexual. Etiología desconocida. Diagnóstico de exclusión: descartar McCune-Albright, tumores vaginales, cuerpo extraño en la vagina Tratamiento de la pubertad precoz En la PPC, los análogos de GnRH suprimirán la secreción endógena de gonadotrofinas, resultando en la regresión de los caracteres sexuales secundarios; en ocasiones tendrá un efecto positivo en la talla final. La indicación de tratamiento deberá individualizarse, así como la interrupción del mismo. Existen distintos preparados. En la PP periférica: Tratamiento de la causa subyacente de producción de esteroides gonadales (tumores, exógenos, quistes). En el caso de los quistes se propugna su aspiración por laparoscopia en caso de tamaño superior a 20 ml de volumen (3,2 cm de diámetro) para evitar la torsión ovárica. En los varones, la causa más frecuente de PPP es la HSC tardía por déficit de 21-hidroxilasa. El tratamiento con glucocorticoides puede estar indicado. Para el tratamiento del síndrome McCune-Albright se han utilizado dos grupos terapéuticos: inhibidores de la aromatasa e inhibidores del receptor de estrógenos, ambos con escasa eficacia. En la testotoxicosis se ha utilizado el ketoconazol para inhibir la síntesis de testosterona. En la actualidad no hay suficiente evidencia para recomendar otros fármacos. En ocasiones puede ser necesario asociar análogos de GnRH. Pronóstico La justificación principal por la que la PPC continúa siendo tema de debate en la literatura viene dada por su asociación a distintas comorbilidades. La talla y la afectación psicológica son las principales preocupaciones a corto-medio plazo, y el aumento en el riesgo cardiovascular y la asociación a neoplasia a largo plazo. En el caso de la PPP, el pronóstico depende de su causa.

6 Pronóstico en pacientes con PPC tratados con análogos de GnRH El aumento de talla final esperado es de 3-12 cm (no en > 8 años) y: Es peor si la edad ósea es muy avanzada. Preserva potencial de talla diana (> 75%). Talla final > 150 cm en más del 90% de las niñas. La talla final es mayor en tratadas que en no tratadas. La talla final mejor en las menores de seis años de edad. Parece clara la reversibilidad de la supresión presentándose la menarquia a los 1,2 años de media, así como la preservación en la fertilidad. El tratamiento puede generar per se sobrepeso. La adquisición de masa ósea final no parece afectarse. PUBERTAD RETRASADA Definición de retraso puberal La pubertad retrasada es la ausencia de cambios puberales en una edad de 2-2,5 DE superior a la edad media en la que se inician en la población general. Para definir la edad normal de inicio de la pubertad clásicamente se han usado los estudios de Tanner iniciados en 1948: en el niño lo define el aumento del volumen testicular por encima de 3 ml, y se da a una edad entre 9 y 14 años, y en niña el desarrollo mamario, a una edad de presentación entre 8 y 13 años. Por lo tanto, se considera pubertad retrasada cuando el niño no ha adquirido un volumen testicular de 4 ml a los 14 años y la niña no presenta desarrollo mamario a los 13 años de edad cronológica. También se considera una variante del retraso puberal la pubertad detenida: pubertad que se ha iniciado pero no progresa, y en cinco años no ha completado el desarrollo. El retraso constitucional del crecimiento y la pubertad (RCCP) Es una variante del crecimiento y desarrollo normal que consiste en el inicio de la pubertad más allá de la media de la población. Presenta un patrón de crecimiento característico en el que se observa una escasa ganancia de talla en edades prepuberales (coincidiendo con el pico puberal de la mayoría de los compañeros) y un pico de crecimiento tardío cuando la mayor parte de la población está llegando a talla final. En la mayoría de los casos se asocia a preocupación por la talla y el infantilismo en comparación con los compañeros. Esta situación se ve agravada en los casos de talla familiar baja.

7 Cuando la pubertad en el RCCP se demora más allá de los 13 años en niñas y 14 en niños, respectivamente, lo definimos como de pubertad retrasada. Aun así, no hay ninguna patología subyacente y se ha de distinguir de los escasos casos en los que el retraso puberal se debe a una causa patológica. Características clínicas del RCCP La pubertad no se retrasa más allá de la edad cronológica de 16 años en niñas y 18 años en niños. El inicio de la pubertad se corresponde mejor con la edad ósea (aproximadamente 11 años en mujeres y 12 años en varones). La edad ósea está retrasada el mismo grado que el retraso de la pubertad. El crecimiento prepuberal disminuye en la edad en la que debería iniciar pubertad. Hasta que no se inicia la pubertad, hormonalmente es difícil de distinguir el RCCP del déficit de gonadotropinas. Cuando se inicia la pubertad, la progresión puberal y el crecimiento avanzan a ritmo normal. Alcanzan la talla familiar. No hay patología subyacente. En un 50% de casos existe historia familiar de RCCP. Etiología La causa más frecuente es el RCCP, aunque también puede ser la manifestación inicial de una patología grave: RCCP. Hasta un 50-60% de las causas de pubertad retrasada. Diagnóstico de exclusión. Hipogonadismo hipogonadotropo funcional (20%). Pérdida de peso o enfermedades crónicas que impiden un desarrollo normal hasta que se soluciona la causa subyacente. Hipogonadismo hipogonadotropo permanente. En un 10% de los niños y un 20% de las niñas puede detectarse un déficit orgánico de gonadotropinas (aisladas o combinadas) por patología hipotalámica o hipofisaria. Hipogonadismo hipergonadotrópico (10% de niños, 25% de niñas). Problema gonadal, se detecta fácilmente por elevación de gonadotropinas en el momento de inicio puberal. Anamnesis En la mayoría de los casos la pubertad retrasada es una variante de la normalidad, pero también puede ser la manifestación enfermedad grave.

8 Una historia clínica detallada y una buena exploración física puede poner en evidencia ciertas características que dirijan la investigación hacia una etiología en concreto. De esta manera se pueden evitar muchas exploraciones complementarias innecesarias y costosas. La anamnesis ha de recoger información sobre: Gestación, parto y eventos neonatales. Patrones y curva de crecimiento. Enfermedades previas médico-quirúrgicas crónicas, autoinmunitarias o endocrinológicas y sus tratamientos. Traumatismos craneales o genitales. Desarrollo psicomotor, capacidad olfativa y visual. Hábitos alimentarios y de ejercicio. Historia familiar de retraso puberal, edad de desarrollo puberal parental. Talla parental. Historia de infertilidad o anosmia en la familia, consanguinidad. El objetivo es identificar aquellos síntomas de alerta que nos orienten a una posible etiología. Exploración física El primer paso es confirmar que la pubertad no se ha iniciado: valorar el estadio de Tanner y el volumen testicular mediante el orquidómetro de Prader. La curva de crecimiento es un estudio clave, ya que el patrón de crecimiento del RCCP es característico, y el RCCP es la causa más habitual de pubertad retrasada. La exploración física completa a la anamnesis en la búsqueda de etiologías causantes de pubertad retrasada. Entre otros datos, se han de recoger: - Estadio de Tanner y volumen testicular. - Signos de infravirilización: criptorquidia, micropene - Peso, talla, velocidad de crecimiento. - Rasgos faciales. - Exploración del tiroides. - Exploración abdominal. - Exploración neurológica y campos visuales. - Sentido del olfato. La detección de signos de alerta nos ha de orientar hacia una posible etiología. Exploraciones complementarias iniciales Edad ósea Ayuda en la predicción de la talla final para aconsejar al paciente y la familia. En el RCCP, la edad ósea suele ser menor de 11 años en niñas y menor de 13 años en niños (el desarrollo puberal y los niveles hormonales concuerdan con la edad ósea).

9 Ecografía pélvica El volumen ovárico mayor de 2 ml y la longitud uterina mayor de 35 mm son indicadores de inicio puberal inminente. Es una técnica difícil de interpretar y explorador-dependiente. Esteroides gonadales Una testosterona total superior a 0,5 ng/ml o un estradiol superior a 20 pg/ml habitualmente sugiere inicio puberal. Valores inferiores indican pubertad no iniciada, ya sea por retraso o por hipogonadismo. Diagnóstico etiológico: hipergonadotrópicos y funcionales La mayoría de retrasos puberales obedecen a retrasos constitucionales. Habitualmente la anamnesis y la exploración física no aportan datos reveladores y debemos decidir qué estudios de laboratorio realizar. Gonadotropinas basales En primer lugar, se debe descartar el hipogonadismo hipergonadotrópico. Una elevación de FSH y LH basales indica un fallo gonadal. Cuando las gonadotropinas son bajas no se puede distinguir entre un hipogonadismo o un retraso constitucional. Analisis generales y hormonales en sangre Para detectar aquellos casos de hipogonadismo hipogonadotropo funcionales secundarios a enfermedades crónicas o endocrinológicas se deben hacer estudios de despistaje. El tratamiento de la enfermedad de base llevará al inicio de la pubertad. Algunos artículos ponen en duda la utilidad de estos estudios de manera rutinaria, dado que los casos diagnosticados de hipogonadismo hipogonadotropo funcional tenían síntomas previos de la enfermedad subyacente que se podían haber diagnosticado con la historia clínica y en los casos asintomáticos los resultados de estas determinaciones no han aportado nuevos diagnósticos. Diagnóstico etiológico: hipogonadotropo frente a RCCP Una vez descartados el hipogonadismo hipergonadotropo y el funcional, es difícil diferenciar entre el hipogonadotropo permanente y el RCCP. Entre las pruebas a realizar destacan: Inhibina B Valores de inhibina B inferiores a 35 pg/ml con volumen testicular menor de 4 ml se asocian a hipogonadismo hipogonadotropo.

10 Hormona antimulleriana En niñas, valores de hormona antimulleriana mayores de 110 pmol/l se han asociado a RCCP. Parece ser un buen marcador de reserva ovárica. Test de estimulación con gonadotropinas (GnRH) Hay picos mayores de LH en el RCCP, sobre todo con análogos (nafarelina y triptorelina). Valores de corte entre 2,8 y 7,2 U/l. Test de estimulación con gonadotropina coriónica humana (HGC) Las pautas van desde los tres a los 19 días y con diferentes dosis. En los RCCP se observa un pico mayor de testosterona (entre 1 y 2,75 ng/ml), las pautas largas son más discriminatorias. En todos ellos los valores de corte han sido variables e inconsistentes, con gran solapamiento entre grupos. La combinación de varios podría mejorar el resultado. Estudios específicos Cariotipo Con FSH y LH elevadas (hipogonadismo hipergonadotropo) se debe realizar un cariotipo ya las causas más frecuentes son el síndrome de Klinefelter y el síndrome de Turner, aunque no observemos características dismórficas típicas. Estudios moleculares En hipogonadismos con alguna característica sindrómica puede ser útil el análisis genético. Pero como análisis de rutina o para diferenciar las etiologías de los retrasos puberales cuando no hay otras manifestaciones, no está recomendado. Resonancia magnética cerebral Útil en el caso de sospecha de hipogonadismo hipogonadotropo o si se sospecha una lesión intracraneal. Es una exploración complementaria de segunda línea. En el caso de hacerla es importante estudiar la presencia de bulbos olfatorios. Tratamiento del RCCP Ante la duda entre RCCP y hipogonadismo hipogonadotropo es prudente un periodo de observación entre 6 y 12 meses para esperar el inicio de la pubertad. En muchos casos este periodo de observación puede ser perjudicial para el niño. Se pueden sentir aislados socialmente por ser más bajos y más inmaduros y causar problemas de autoestima importantes. En este caso puede estar indicada la estimulación del inicio puberal. Se puede iniciar el tratamiento en niños a partir de 14 años con niveles de testosterona prepuberales (< 50 ng/dl) y en niñas a los 13 años. La pauta a seguir es:

11 Esteroides sexuales, según si es niño o niña, 3-6 meses. Evaluar cambios puberales durante 3-6 meses. Repetir dosis 3-6 meses más. Si a los 12 meses de estimulación no inicia la pubertad, considerar un hipogonadismo y proceder con el estudio y tratamiento del mismo. Tratamiento de los hipogonadismos Si después de 6-12 meses no se observa pubertad, se completará estudio del hipogonadismo hipogonadotropo y se debe iniciar tratamiento inductor de la pubertad (si no se ha iniciado previamente). En el niño se inicia con testosterona intramuscular 50 mg durante 28 días con incrementos cada seis meses hasta llegar a la dosis del adulto en tres años. Existen diferentes preparados de testosterona, pero no hay datos para inducción pubertad con estos preparados. En la niña el tratamiento de tratamiento de primera elección es el estradiol natural y la vía más fisiológica la transdérmica. Los parches permiten una mejor dosificación y es la forma más recomendada de inducción puberal en niñas. PUNTOS CLAVE Se considera pubertad precoz y requiere evaluación la aparición de caracteres sexuales secundarios en niñas menores de ocho años o niños menores de nueve años. En la niña, la pubertad precoz central suele ser idiopática. En los niños será de origen orgánico más frecuentemente. El test de LHRH es el patrón oro para diferenciar la PP central de la periférica. La velocidad de crecimiento aumentada y la edad ósea acelerada apoyan el diagnóstico de PP. Es preciso realizar una RM de HH en todo paciente con PPC. El tratamiento con análogos de GnRH para PPC debe ser individualizado. La suspensión del tratamiento se realiza utilizando edad cronológica, edad ósea y velocidad de crecimiento como criterios. El retraso constitucional del crecimiento y la pubertad es una variante de la normalidad que constituye la causa más frecuente de pubertad retrasada. La anamnesis y la exploración física son claves para la orientación etiológica de la pubertad retrasada y permiten ahorrar exploraciones innecesarias.

12 Mediante el análisis de gonadotropinas descartamos el hipogonadismo hipergonadotropo y con analíticas generales el hipogonadismo funcional. No hay ninguna prueba que nos permita diferenciar el hipogonadismo hipogonadotropo del retraso constitucional. Ante una sospecha de retraso constitucional del crecimiento y la pubertad la actitud más correcta es la observación 6-12 meses, pero si hay afectación psicológica se puede iniciar un tratamiento estimulador.