CAPÍTULO Pilar Calvo, Luis Pablo Júlvez 1. INTRODUCCIÓN

Transcripción

1 CAPÍTULO 11. La prescripción CAPÍTULO 11.2 Manejo actual del tratamiento médico del glaucoma Pilar Calvo, Luis Pablo Júlvez 1. INTRODUCCIÓN El objetivo principal del tratamiento del glaucoma es mantener la función visual sin perjudicar la calidad de vida. Esto se logra a través de la vigilancia de la función visual: agudeza visual, campo visual y sensibilidad al contraste, etc. (1), de proporcionar educación y apoyo a los pacientes y, por supuesto, un adecuado tratamiento médico, láser, y/o quirúrgico, según proceda. En algunos casos, la observación sin tratamiento puede ser apropiado, en otros, la cirugía puede ser el tratamiento inicial (paciente joven con presión intraocular muy elevada y daño importante de la función visual). Tradicionalmente el manejo del glaucoma se ha basado en un modelo escalonado, inicialmente se empleaba el fármaco con el menor número y gravedad de potenciales efectos adversos, de forma progresiva este tratamiento iba dando predominancia a la necesidad de control de la enfermedad y menor a la potencial capacidad iatrogénica. La incapacidad o intolerancia del tratamiento farmacológico daba paso al tratamiento láser (trabeculoplastia) y si éste no era efectivo o no cumplía los criterios establecidos al tratamiento quirúrgico. La cirugía también se encuadraba en un esquema progresivo pasando de cirugías «poco agresivas» como esclerectomía profunda no perforante (EPNP) o microtrabeculectomía a la cirugía convencional primero sin antimetabolitos, luego con ellos y finalmente a las cirugías valvulares y ciclodestructivas. La experiencia clínica, avalada por numerosos estudios y publicaciones corrobora una actitud enérgica y decidida ante un diagnóstico de glaucoma: el descenso de PIO entre un 20 y un 50% es un factor fundamental para evitar la progresión de la enfermedad, más aun si el glaucoma se ha hecho perimétricamente evidente. La aparición de nuevos fármacos altamente efectivos, como los análogos de las prostaglandinas, y/o más respetuosos con la superficie ocular por la supresión o cambio en los conservantes, junto a las reiteradas evidencias sobre la necesidad de establecer unos criterios restrictivos en el tratamiento mediante trabeculoplastia, han forzado un cambio drástico en el manejo del tratamiento del glaucoma. 2. CONSIDERACIONES SOBRE LA CALIDAD DE VIDA El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) es a menudo una enfermedad asintomática, sobre todo en sus primeras etapas. Una vez hecho el diagnóstico, los pacientes generalmente se enfrentan a una terapia de por vida. En última instancia, el objetivo del tratamiento es disminuir o detener la progresión de la enfermedad, a la par que optimizar la calidad de vida del paciente. La evaluación de la calidad de vida en los pacientes con glaucoma es un área relativamente reciente de interés en la investigación sobre el glaucoma. Se ha demostrado que la pérdida del campo visual producido por el glaucoma afecta negativamente a la calidad de vida del paciente (2,3). Existen publicaciones sobre la dificultad de la adaptación a la luz y a la oscuridad y con las luces brillantes (4). Aproximadamente la mitad de estos pacientes mostraron preocu- 319

2 Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto pación o inquietud acerca de la posibilidad de la ceguera. Los pacientes con glaucoma tienen más dificultad de movilidad, y son propensos a las caídas y accidentes con vehículos de motor (2,5). El grado de deterioro funcional se correlaciona con la cantidad de pérdida de campo visual, aunque no es un hallazgo consistente en todos los estudios (6-9). El tratamiento para el glaucoma en sí mismo también puede tener un impacto negativo en la calidad de vida del paciente. El oftalmólogo debe esforzarse por elegir un adecuado método de tratamiento, con el menor impacto posible en la calidad de vida del paciente. 3. TERAPIA MÉDICA De nuevo es importante recordar que, si de algo existe evidencia en el manejo del glaucoma es que el descenso de la PIO previene la progresión de la enfermedad. Ensayos clínicos como The Collaborative Normal Tension Glaucoma Study (CNTGS) (10), Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS) (11), Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study (12), Ocular Hypertensive Treatment Study (OHTS) (13), y The Early Manifest Glaucoma Treatment Study (EMGT) (14), todos ellos mostraron evidencia científica que la reducción de la PIO reduce la tasa de progresión del glaucoma. Estudios como el OHTS (13) demostraron que un descenso del 20% de la PIO respecto a la basal disminuía el riesgo de progresión campimétrica del glaucoma. Otros son más exigentes, como como el EMGT (14) (reducción del 25% de la PIO), o el estudio AGIS (11), que demostró una disminución en la progresión del daño en el campo visual en pacientes con GPAA avanzado con PIOs <18mmHg Escalonamiento de la terapéutica médica En los últimos años el esquema tradicional ha dado paso a una orientación del tratamiento a las necesidades del paciente, según el grado de desarrollo de la enfermedad, edad y otras condiciones propias del ojo como el estado de la superficie ocular o patologías coexistentes. El tratamiento individualizado del glaucoma aporta ventajas para cada paciente. Se debe tener clara una PIO objetivo (15). Es fundamental hacer partícipe al paciente, previamente informado, de las decisiones acerca del control de su enfermedad. La elección de la modalidad terapéutica inicial debe ser realizada de forma individual para cada paciente. Debemos clasificar al paciente como normal, sospechoso o glaucoma leve, moderado o severo en función del examen del nervio óptico y campo visual (16). Aunque el tratamiento inicial para la mayoría de los pacientes es la medicación tópica, el tratamiento láser también puede ser considerado como primera opción; así como la cirugía (en casos con PIOs muy elevadas y daño muy avanzado en el nervio óptico). De modo general, en los pacientes afectos de glaucoma avanzado y con una esperanza de vida larga, se debería recomendar un tratamiento agresivo Monoterapia A la hora de seleccionar el tratamiento médico del glaucoma, de acuerdo con las pautas recomendadas por la Sociedad Europea de Glaucoma (EGS) (15), el glaucoma se debe intentar controlar con el menor número posible de fármacos. La monoterapia es, por tanto, la situación más aconsejable. Ventajas de la monoterapia (17): Favorece el cumplimiento terapéutico: establece pautas de tratamiento sencillas para el paciente y evita el efecto lavado si coinciden varios colirios al mismo tiempo. Reduce el impacto en la calidad de vida de los pacientes. Reduce el número de efectos secundarios: tanto de los diferentes principios activos como de los conservantes (si los tiene). Antes de prescribir la terapia inicial para el GPAA hay que tener en cuenta múltiples factores: eficacia del medicamento, efectos adversos oculares, coste, adhesión, cumplimiento y persistencia del tratamiento (15). Es muy importante 320

3 11.2. Manejo actual del tratamiento médico del glaucoma asegurarse de que el paciente es capaz de cumplir el tratamiento y mantenerlo. La introducción de las combinaciones fijas ha ayudado a mejorar el cumplimiento al reducir el número de instilaciones. Una vez iniciado, el tratamiento para el glaucoma suele ser permanente. Esto conlleva seguimiento médico también de por vida así como considerables gastos para el paciente. Antes de iniciar el tratamiento, debemos estar seguros del diagnóstico. Para establecer la eficacia del tratamiento seleccionado, una opción interesante es iniciar el tratamiento solamente en un ojo (ensayo terapéutico), generalmente en el más afectado (con la PIO más alta o más daño estructural o funcional), para así asegurarnos de la efectividad del tratamiento seleccionado. La PIO diferencial entre ambos ojos nos dará una mejor información sobre el efecto del tratamiento, con una menor influencia de las fluctuaciones diurnas de la PIO (15,18). Si la medicación seleccionada cumple nuestra PIO diana, podemos seguir con el tratamiento en ambos ojos. Si el tratamiento no reduce lo suficiente la PIO, o los efectos secundarios son intolerables para el paciente, repetiremos el test con otra medicación diferente. Durante años, los beta-bloqueantes tópicos fueron el tratamiento de elección para el glaucoma. Actualmente, sin tener en cuenta el coste, los análogos de las prostaglandinas se han situado en la mayoría de los pacientes con GPAA como el tratamiento de primera línea. Su efectividad hipotensora ha sido contrastada en múltiples estudios (19,20), con menor número de instilaciones que los beta-bloqueantes, mínimos efectos sistémicos y algunos efectos secundarios oculares (pigmentación iridiana, hiperemia conjuntival, crecimiento de pestañas, etc.). Con hasta un 30% en la reducción de la PIO basal, algunos pacientes pueden no responder a un análogo de las prostaglandinas pero sí a otro; así que antes de cambiar de familia de tratamiento, se puede probar otro análogo diferente. Latanoprost es capaz de reducir hasta un 25-30% la PIO en pacientes con PIOs entre mmhg, pero las reducciones de PIO pueden ser mayores si la PIO basal es > 24mmHg (21). Beta-bloqueantes, alfa-agonistas y agonistas colinérgicos pueden conseguir descensos tensionales de un 20-25%; mientras que los inhibidores de la anhidrasa carbónica un 10-20% Escenarios de la monoterapia Tras iniciar la monoterapia podemos encontrarnos diferentes escenarios (15,17): Tratamiento no efectivo/contraindicado/ efectos secundarios intolerables: iniciar otro fármaco en monoterapia de diferente familia farmacológica y valorar resultados. Tratamiento efectivo y buena tolerancia: continuar tratamiento. Tratamiento efectivo pero mala tolerancia/ efectos secundarios: sustituir el fármaco por otro con mejor perfil de seguridad, intentando que presente la misma eficacia hipotensora. Tratamiento parcialmente efectivo/buena tolerancia: Respuesta hipotensora adecuada, pero insuficiente para lograr la PIO objetivo: añadir 2.º fármaco o pasar a una combinación fija. Agotamiento del efecto obtenido: tras un periodo de buen control tensional puede aparecer un fenómeno de taquifilaxia. Por ello, ante un agotamiento del efecto obtenido, si existe un buen control de la enfermedad, deberemos siempre intentar un control con otra monoterapia antes de pasar al siguiente escalón terapéutico. Si la monoterapia no es suficiente, las combinaciones serían el siguiente escalón terapéutico. Si la monoterapia es parcialmente eficaz, otro agente con otro mecanismo de acción diferente podría añadirse. Para que esto resulte más fácil para el paciente a la hora de las instilaciones, diferentes agentes han sido formulados de forma conjunta: combinaciones fijas Combinaciones fijas En la práctica clínica habitual, es frecuente que necesitemos prescribir más de 1 medicación para alcanzar la PIO objetivo. En el OHTS (13), hasta un 40% de los pacientes utilizaron 2 321

4 Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto o más tratamientos para alcanzar la PIO diana a los 5 años de inicio del tratamiento. Todo esto provoca dificultades en la adherencia y persistencia al tratamiento. Por ello, en caso de multiterapia, las combinaciones fijas van a ofrecer múltiples ventajas en estos pacientes. Reducción en el número de medicamentos: ahorro económico (22). Reducción en el número instilaciones diarias: lo que supone menos riesgo de «efecto lavado». Reducción en la cantidad de conservantes, aumentando teóricamente la tolerabilidad. La filosofía de tratamiento siempre debe ser alcanzar la PIO objetivo con el número mínimo de agentes activos y de instilaciones, ya que será la única manera de mejorar la adherencia y la persistencia al tratamiento (15,23). A ello contribuyen las combinaciones fijas en glaucoma (24,25). Utilizar la menor concentración posible, combinar familias farmacológicas con mecanismos de acción diferentes y evitar efectos secundarios, tanto sistémicos como locales, son características de la combinación ideal. Como norma general, si la PIO diana requiere una reducción mayor del 30-35% de la PIO basal, o para alcanzar la PIO diana es necesario más de un agente terapéutico, una combinación fija podría ser el tratamiento seleccionado (26-28) Tratamiento médico máximo Con múltiples agentes activos en cada familia farmacológica, hay muchísimas combinaciones posibles de diferentes tratamientos para el glaucoma. El concepto de tratamiento médico máximo ha evolucionado mucho. Aunque la eficacia hipotensora de las combinaciones es inferior a la eficacia de cada principio activo utilizado por separado, la adición de más de 2 medicamentos raramente aporta beneficios. Añadiendo un tercer o cuarto agente, podemos obtener una respuesta satisfactoria inicial, pero la probabilidad de éxito disminuye considerablemente con el paso del tiempo (30-32). En pacientes con riesgo alto o moderado de pérdida de función visual, que están utilizando 2 ó 3 principios activos, deberíamos valorar la posibilidad de láser o cirugía. 4. PROGRESIÓN A PESAR DEL TRATAMIENTO Si se confirma la progresión de la enfermedad con la PIO en rango adecuado, debemos revisar otros factores de riesgo: paquimetría, uso de esteroides (tópicos o sistémicos), hipotensión nocturna, etc. También puede ser posible que la PIO objetivo no fuera suficiente para evitar la progresión y necesitemos reajustarla. Nuestra actuación ante la progresión de la enfermedad debe ser diferente para cada paciente, en dependencia de lo que signifique dicha progresión. Habrá que tener en cuenta distintos aspectos antes de preguntarse cual es el siguiente paso (añadir tratamiento tópico, láser, cirugía ) (16): Estado del ojo adelfo. Estado basal de la enfermedad. Salud general del paciente y esperanza de vida. Necesidades visuales del paciente. BIBLIOGRAFÍA 1. Graham SL, Drance SM, Chauhan BC, Swindale NV, Hnik P, Mikelberg FS, et al. Comparison of psychophysical and electrophysiological testing in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1996; 37: Noe G, Ferraro J, Lamoureux E, Rait J, Keeffe JE. Associations between glaucomatous visual field loss and participation in activities of daily living. Clin Experiment Ophthalmol Dec; 31(6): Altangerel U, Spaeth GL, Rhee DJ. Visual function, disability, and psychological impact of glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 2003; 14: Janz NK, Wren PA, Lichter PR, Musch DC, Gillespie BW, Guire KE. Quality of life in newly diagnosed glaucoma patients: The Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study. Ophthalmology 2001; 108: Haymes SA, Leblanc RP, Nicolela MT, Chiasson LA, Chauhan BC. Risk of falls and motor vehicle collisions in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 48: Sherwood MB, Garcia-Siekavizza A, Meltzer MI, Hebert A, Burns AF, McGorray S. Glaucoma s impact on quality of life and its relation to clinical indicators. A pilot study. Ophthalmology 1998; 105:

5 11.2. Manejo actual del tratamiento médico del glaucoma 7. Nelson P, Aspinall P, Papasouliotis O, Worton B, O Brien C. Quality of life in glaucoma and its relationship with visual function. Glaucoma 2003; 12: Kobelt G, Jonsson B, Bergström A, Chen E, Lindén C, Alm A. Cost-effectiveness analysis in glaucoma: what drives utility? Results from a pilot study in Sweden. Acta Ophthalmol Scand 2006; 84: Parrish RK 2nd, Gedde SJ, Scott IU, Feuer WJ, Schiffman JC, Mangione CM, et al. Visual function and quality of life among patients with glaucoma. Arch Ophthalmol 1997; 115: Collaborative normal tension glaucoma study group. Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal tensión glaucoma and patiens with therapeutically reduced intraocular pressures. Am J Ophthalmol 1998; 126: The AGIS Investigators. The Advanced Glaucoma Intervention Study: The relationship between control onf intraocular pressure and visual field deterioration. Am J Ophthalmol 2000; 130: Musch DC, Gillespie BW, Niziol LM, Lichter PR, Varma R; CIGTS Study Group. Intraocular pressure control and long-term visual field loss in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study. Ophthalmology Sep; 118(9): Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, Johnson CA, Keltner JL, Miller JP, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 2002; 120: Bengtsson B, Leske MC, Hyman L, Heijl A; Early Manifest Glaucoma Trial Group. Fluctuation of intraocular pressure and glaucoma progression in the early manifest glaucoma trial. Ophthalmology Feb; 114(2): European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma, 3rd Edition Available on-line at Canadian Ophthalmological Society Glaucoma Clinical Practice Guideline Expert Committee; Canadian Ophthalmological Society. Canadian Ophthalmological Society evidence-based clinical practice guidelines for the management of glaucoma in the adult eye. Can J Ophthalmol. 2009; 44 Suppl 1: S Castillo A, García Feijóo J, Martínez de la Casa JM, García Sánchez J. Tratamiento médico combinado. In: García Sánchez J, Honrubia López F. Actualización en el tratamiento del glaucoma. Madrid. Sociedad Española de Oftalmología. 2003; Realini T, Fechtner RD, Atreides SP, Gollance S. The uniocular drug trial and second-eye response to glaucoma medications. Ophthalmology 2004; 111: Lachaine J, Hodge WG, Steffensen I, Murray C, Barnes D, Foerster V, et al. Prostaglandin analogues for ophthalmic use: a cost-effectiveness analysis. Can J Ophthalmol 2008; 43: Vass C, Hirn C, Sycha T, Findl O, Sacu S, Bauer P, et al. Medical interventions for primary open angle glaucoma and ocular hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2007; 4: CD Denis P, Baudouin C, Bron A, Nordmann JP, Renard JP, Rouland JF, et al. First-line latanoprost therapy in ocular hypertension or open-angle glaucoma patients: a 3-month efficacy analysis stratified by initial intraocular pressure. BMC Ophthalmol. 2010; 10: Ventura MP. Cost considerations of the new fixed combinations for glaucoma medical therapy. J Clin Pharm Ther. 2005; 30(3): Olthoff CMG, Schouten JS, van de Borne BW, Webers CA. Noncompliance with Ocular Hypotensive Treatment in patients with Glaucoma or Ocular Hypertension An Evidence-based Review. Ophthalmology 2005; Vol 1, 12: Winfield AJ. A study of the causes of non-compliance by patients prescribed eyedrops. Br. J. Ophthalmol 1990; 74: Sleath B. Patient-Reported Behavior and Problems Using Glaucoma Medications. Ophthalmology 2006; 113: García-Feijoó J, Sáenz-Francés F, Martínez-de-la-Casa JM, Méndez-Hernández C, Fernández-Vidal A, Calvo-González C, et al. Comparison of ocular hypotensive actions of fixed combinations of brimonidine/timolol and dorzolamide/timolol. Curr Med Res Opin Jul; 26(7): Polo V, Larrosa JM, Ferreras A, Borque E, Pablo LE, Honrubia FM. Effect on diurnal intraocular pressure of the fixed combination of latanoprost 0.005% and timolol 0.5% administered in the evening in glaucoma. Ann Ophthalmol (Skokie) Fall-Winter; 40(3-4): Teus MA, Miglior S, Laganovska G, Volksone L, Romanowska-Dixon B, Gos R, et al. Efficacy and safety of travoprost/timolol vs dorzolamide/timolol in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension. Clin Ophthalmol. 2009;3: Epub 2009 Nov Fechtner RD, Realini T. Fixed combinations of topical glaucoma medications. Curr Opin Ophthalmol. 2004; 15: Fechtner RD, Singh K. Maximal glaucoma therapy. J Glaucoma. 2001; 10: S Neelakantan A, Vaishnav HD, Iyer SA, Sherwood MB. Is addition of a third or fourth antiglaucoma medication effective? J Glaucoma 2004; 13: Goñi FJ; Brimonidine/Timolol Fixed Combination Study Group. 12-week study comparing the fixed combination of brimonidine and timolol with concomitant use of the individual components in patients with glaucoma and ocular hypertension. Eur J Ophthalmol Sep-Oct; 15(5):

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