Plan de Cuidados Enfermeros por Procesos Asistenciales: HOSPITALIZACIÓN

Transcripción

1 Página 1 de 17 INDICE 1. DEFINICIÓN 2. POBLACIÓN DIANA: 3. PLAN DE CUIDADOS: 4. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (N.A.N.D.A.) 5. INTERVENCIONES ENFERMERAS (N.I.C.) 6. RESULTADOS (N.O.C.) 7. INTERVENCIONES ENFERMERAS INDIRECTAS Y ADMINISTRATIVAS

2 Página 2 de DEFINICIÓN. La Hospitalización genera en el paciente/familia diversos problemas por desconocimiento del medio hospitalario, separación con su entorno habitual, preocupación por su proceso de enfermedad y por los cambios laborales, sociales y familiares que puede desencadenar su situación. Por todo ello es preciso ofrecer una atención integral desde el momento del ingreso con el objeto de facilitar su adaptación, fomentar su participación y garantizar su comodidad y seguridad. 2. POBLACIÓN DIANA: Pacientes que ingresan en las Unidades de Hospitalización general. 3. PLAN DE CUIDADOS: Identifica la actividad enfermera derivada de las necesidades alteradas en el Proceso Hospitalización, desde la llegada del paciente/familia a la Unidad de Cuidados, mediante la identificación de los Diagnósticos de Enfermería y actividades generales y/o comunes que van dirigidas a controlar los riesgos, garantizar la información interprofesional y facilitar el encuentro entre el paciente/familia con el sistema de asistencia sanitaria especializada. 4. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (N.A.N.D.A.) Ansiedad relacionada con amenaza de cambio en el estado de salud y el entorno Conocimientos deficientes relacionados con desconocimiento de los recursos para obtener la información Deterioro del patrón del sueño relacionado con factores ambientales 5. INTERVENCIONES ENFERMERAS (N.I.C.) Cod Asesoramiento Cod Disminución de la ansiedad Cod Potenciación de la seguridad Cod Enseñanza: proceso de enfermedad Cod Planificación del alta Cod Manejo ambiental: confort

3 Página 3 de RESULTADOS (N.O.C.) Cod Control de la ansiedad Busca información para reducir la ansiedad (140204) Mantiene la concentración (140212) Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad (140215) Escala Nunca manifestado (1) Raramente manifestado (2) En ocasiones manifestado (3) Manifestado con frecuencia (4) Constantemente manifestado (5) Cod Conocimiento: proceso de la enfermedad Descripción del proceso de la enfermedad (180302) Descripción de los factores de riesgo (180304) Descripción de los signos y síntomas (180306) Descripción del curso habitual de la enfermedad (180307) Descripción de las precauciones para prevenir complicaciones (180311) Escala Ninguno (1) Escaso (2) Moderado (3) Sustancial (4) Extenso (5) Cod Sueño Patrón del sueño (000403) Despertar a horas apropiadas (000410) Escala Extremadament e comprometido (1) Sustancialmente comprometido (2) Moderadamente comprometido (3) Levemente comprometido (4) No comprometido (5) 7. INTERVENCIONES ENFERMERAS INDIRECTAS Y ADMINISTRATIVAS: Cod Cuidados de enfermería al ingreso Cod Identificación de riesgos Cod Control de infecciones Cod Manejo ambiental Cod Documentación Cod Informe de turnos Cod Transcripción de órdenes

4 Página 4 de 17 DESCRIPCIÓN DE LAS INTERVENCIONES (N.I.C.) Asesoramiento Utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus seres queridos para fomentar o apoyar la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales. Actividades: Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. Demostrar simpatía, calidez y autenticidad. Establecer la duración de las relaciones de asesoramiento. Establecer metas. Disponer la intimidad para asegurar la confidencialidad. Proporcionar información objetiva, según sea necesario y si procede. Favorecer la expresión de sentimientos. Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno. Practicar técnicas de reflexión y clarificación para facilitar la expresión de preocupaciones. Pedir al paciente/ser querido que identifique lo que puede/no puede hacer sobre lo que le sucede. Ayudar al paciente a que realice una lista de prioridades de todas las alternativas posibles al problema. Identificar cualquier diferencia entre el punto de vista del paciente y el punto de vista del equipo de cuidadores acerca de la situación. Determinar cómo afecta al paciente el comportamiento de la familia. Expresar oralmente la discrepancia entre los sentimientos y conducta del paciente. Revelar aspectos seleccionados de las experiencias propias o de la personalidad para dar autenticidad v confianza, si resulta oportuno.

5 Página 5 de 17 Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes, y reforzarlos. Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades, si procede. Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados. Reforzar nuevas habilidades. Desaconsejar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentre bajo un estrés severo Disminución de la ansiedad Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. Actividades: Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad. Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente. Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. Animar a los pacientes a permanecer con el niño, si es el caso. Proporcionar objetos que simbolicen seguridad. Mantener el equipo de tratamiento fuera de la vista. Escuchar con atención. Reforzar el comportamiento, si procede. Crear un ambiente que facilite la confianza. Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

6 Página 6 de 17 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones. Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad. Controlar los estímulos, si procede, de las necesidades del paciente. Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados. Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente. Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación. Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Potenciación de la seguridad Intensificar el sentido de seguridad física y psicológica de un paciente. Disponer un ambiente no amenazador. Mostrar calma. Permanecer con el paciente para fomentar su seguridad durante los períodos de ansiedad. Presentar los cambios de forma gradual. Discutir los cambios que se avecinen (una transferencia de sala) antes del suceso. Evitar producir situaciones emocionales intensas. Proporcionar un chupete al bebé, si procede. Coger al niño o bebé, si es el caso. Facilitar la permanencia del padre/madre con el niño hospitalizado. Facilitar el mantenimiento de los rituales habituales del paciente a la hora de irse a la cama.

7 Página 7 de 17 Animar a la familia a que proporcione objetos personales para el uso o disfrute del paciente. Escuchar los miedos del paciente/ familia. Fomentar la exploración de la oscuridad, si procede. Explicar al paciente/familia todas las pruebas y procedimientos. Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera. Ayudar al paciente/familia a identificar los factores que aumentan el sentido de seguridad. Ayudar al paciente a identificar las respuestas habituales a su capacidad de resolución de problemas. Ayudar al paciente a utilizar las respuestas de capacidad de resolución de problemas que han resultado con éxito en el pasado Enseñanza: proceso de enfermedad Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico. Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico. Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso. Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede. Describir el proceso de la enfermedad, si procede. Identificar las etiologías posibles, si procede. Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, si procede. Evitar las promesas tranquilizadoras vacías.

8 Página 8 de 17 Proporcionar información a la familia/ser querido acerca de los progresos del paciente, según proceda. Proporcionar información acerca de las medidas de diagnóstico disponibles, según resulte adecuado. Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad. Describir el fundamento de las recomendaciones del control/terapia/tratamiento. Describir las posibles complicaciones crónicas, si procede. Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/ minimizar los efectos secundarios de la enfermedad, si procede. Enseñar al paciente medidas para controlar/ minimizar síntomas, si procede. Remitir al paciente a los centros/ grupos de apoyo comunitarios o locales, si se considera oportuno. Reforzar la información suministrada por los otros miembros del equipo de cuidados, si procede. Instruir al cuidador/familiar sobre los cambios en el estilo de vida y medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios de la enfermedad, si procede. (*) Planificación del alta Preparación para trasladar al paciente desde un nivel de cuidados a otro dentro o fuera del centro de cuidados actual. Ayudar al paciente/familiar/ser querido a preparar el alta. Colaborar con el médico, paciente/familiar/ser querido y demás miembros del equipo sanitario en la planificación de la continuidad de los cuidados.

9 Página 9 de 17 Coordinar los esfuerzos de distintos profesionales sanitarios para asegurar un alta oportuna. Identificar la comprensión de los conocimientos o habilidades necesarios por parte del paciente y del cuidador principal para poner en práctica después del alta. Identificar lo que debe aprender el paciente para los cuidados posteriores al alta. Observar si todo está listo para el alta. Comunicar al paciente los planes de alta, si procede. Registrar los planes respecto del alta del paciente en el gráfico. Ayudar al paciente/ familiar/ ser querido en la planificación de los ambientes de apoyo necesarios para proveer los cuidados fuera del hospital. Fomentar los cuidados de sí mismo. Comunicar a los trabajadores sociales del Centro, si procede, que el paciente/familia va a precisar, al alta, apoyo de un cuidador u otros recursos sociales.(*) Cumplimentar y entregar Informe de Continuidad de Cuidados al paciente/familia, si procede.(*) Remitir el Informe de Continuidad de Cuidados al siguiente nivel de cuidados, si procede.(*) Manejo ambiental: confort Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima. Limitar las visitas. Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.

10 Página 10 de 17 Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes. Proporcionar una cama limpia, cómoda. Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso. Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío. Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos. Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, en lo posible. Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona. Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, tablillas inmovilizadoras para la parte dolorosa del cuerpo). Ajustar horarios de administración de medicación, técnicas y cuidados, en lo posible, teniendo en cuenta periodos de reposo/sueño.(*) Intervenciones Indirectas y Administrativas Cuidados de enfermería al ingreso Facilitar el ingreso del paciente en un centro sanitario. Presentarse a sí mismo. Disponer una intimidad adecuada para el paciente/familia/seres queridos, en lo posible. Orientar al paciente/ familia/ seres queridos en el ambiente más próximo.

11 Página 11 de 17 Orientar al paciente/familia/seres queridos en las instalaciones del centro. Abrir historia. Realizar la valoración psicosocial de ingreso. Proporcionar al paciente el Documento de Derechos del Paciente. Facilitar la información pertinente por escrito. Mantener la confidencialidad de los datos del paciente. Establecer los diagnósticos de cuidados de enfermería. Comenzar la planificación del alta. Poner en práctica precauciones de seguridad, si es el caso. Notificar al médico el ingreso y estado del paciente. Obtener las órdenes del médico sobre los cuidados a efectuar al paciente. Realizar la valoración de necesidades al ingreso, según el modelo de cuidados.(*) Identificar al paciente, según está establecido en el Centro (brazalete, cabecero...). (*) Informe de turnos Intercambio de información esencial de cuidados de pacientes con otro personal de cuidados al cambiar el turno. Revisar los datos demográficos pertinentes, incluyendo nombres, edades y números de habitación. Identificar las quejas y razones principales del ingreso, si procede. Resumir lo importante del historial pasado de salud, si es necesario. Identificar los diagnósticos médico y de cuidados clave, si procede. Identificar los diagnósticos médico y de cuidados resueltos, si procede.

12 Página 12 de 17 Presentar la información de forma sucinta, centrándose en los datos recientes e importantes necesarios para el personal que asume la responsabilidad de los cuidados. Describir el régimen de tratamiento, incluyendo la dieta, terapia de líquidos, medicamentos y ejercicios. Identificar las pruebas de laboratorio y de diagnósticos que deban completarse en las próximas 24 horas. Revisar los resultados recientes de las pruebas de diagnóstico y de laboratorio pertinentes, si procede. Describir los datos de estado de salud, incluyendo signos vitales y los signos y síntomas presentes durante el turno. Describir las Intervenciones de Enfermería llevadas a cabo. Describir la respuesta del paciente y de la familia a las Intervenciones de Enfermería. Resumir los progresos en las metas fijadas. Resumir los planes de alta, si procede Identificación de riesgos Análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos para la salud y asignación de prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o grupo de personas. Instaurar una valoración rutinaria de riesgos mediante instrumentos fiables y válidos. Revisar el historial médico y los documentos del pasado para determinar las evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores.

13 Página 13 de 17 Mantener los registros y estadísticas precisos. Identificar al paciente que precisa cuidados continuos. Identificar al paciente con circunstancias sociales únicas que complican un alta oportuna y eficiente. Determinar la presencia y calidad del apoyo familiar. Determinar el estado educativo. Determinar el nivel de funcionamiento pasado y actual. Determinar la presencia/ausencia de necesidades vitales básicas. Determinar el cumplimiento con los tratamientos médicos y de cuidados. Planificar las actividades de disminución de riesgos, en colaboración con el individuo/grupo. Determinar los recursos institucionales para ayudar a disminuir los factores de riesgo Control de infecciones Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos. Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos. Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos, si procede. Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes. Poner en práctica precauciones universales. Fregar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede. Afeitar y preparar la zona, si procede, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía. Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de líneas centrales a pie de cama.

14 Página 14 de 17 Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV, drenajes, sondas... Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada. Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informarse de ellos al cuidador. Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones. Mantener técnicas de aislamiento establecidas ante enfermedades transmisibles y/o pacientes inmunodeprimidos. (*) Informar al paciente/familia de las técnicas de aislamiento establecidas, si procede.(*) Utilizar equipos de protección individual durante la manipulación de material infeccioso -bata, gorro, mascarilla, guantes-, según proceda. (*) Utilizar equipos estériles para la realización de técnicas invasivas, según las indicaciones de los protocolos del Centro. (*) Cambiar los sitios de línea IV periférica y de línea central, apósitos y sistemas de acuerdo a los protocolos del Centro.(*) Manejo ambiental Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos. Crear un ambiente seguro para el paciente. Acompañar al paciente en las actividades realizadas fuera de la sala, si procede. Facilitar una sonda suficientemente larga que permita libertad de movimientos, si procede. Proporcionar una habitación individual, si está indicado. Individualizar las restricciones de visitas para que se adapten a las necesidades del paciente o de la familia/ser querido.

15 Página 15 de 17 Permitir que la familia/ser querido se queden con el paciente. Educar al paciente y a las visitas acerca de los cambios y precauciones, de forma que no interrumpan inadvertidamente el ambiente planificado Documentación Registro de los datos pertinentes del paciente en una historia clínica. Registrar los hallazgos en la valoración, completos en registros iniciales. Registrar las valoraciones de cuidados, diagnósticos de enfermería, intervenciones de enfermería y los resultados de los cuidados proporcionados. Cumplir los estándares de la práctica para la documentación en el centro. Utilizar el formato estandarizado, sistemático y necesario del centro. Utilizar formularios estandarizados según esté indicado por las normativas autonómicas y estatales. Anotar las valoraciones y las actividades de cuidados mediante los formularios/hojas de informes específicos de la institución. Registrar todas las entradas, lo antes posible. Evitar la duplicación de información en registros. Registrar fecha y hora precisas de los procedimientos. Describir las conductas del paciente de manera objetiva y precisa. Registrar las valoraciones en curso, según sea el caso. Registrar la respuesta del paciente a las intervenciones de enfermería. Registrar que el médico ha sido informado de los cambios en el estado del paciente. Registrar las desviaciones de los resultados esperados, según tengan lugar. Registrar el uso de medidas de seguridad, si procede.

16 Página 16 de 17 Registrar la conducta específica del paciente, utilizando las palabras exactas del mismo. Registrar la implicación de los seres queridos, si procede. Registrar las observaciones de las interacciones familiares y del ambiente del hogar, si procede. Registrar la resolución /estado de los problemas identificados. Resumir el estado del paciente a la conclusión de los servicios de cuidados. Guardar la confidencialidad del registro. Utilizar los datos de la documentación como garantía de calidad v acreditación. Firmar los registros, una vez cumplimentados, así como los tratamientos administrados por orden médica, técnicas, actividades y cuidados realizados. (*) Transcripción de órdenes Transferencia de información de las hojas de órdenes al sistema de documentación y planificación de cuidados del paciente. Asegurarse de que la hoja de órdenes se adjunta a la identificación del paciente. Asegurarse de que la hoja de órdenes está en la hoja de gráficos correcta del paciente. Asegurarse de que las órdenes están redactadas o confirmadas por un cuidador titulado. Repetir la orden verbal al médico para asegurar la exactitud. Evitar aceptar órdenes verbales de otros cuidadores. Asegurarse de que las órdenes están documentadas, según protocolo del centro antes de su consideración. Clarificar las órdenes confusas o ilegibles.

17 Página 17 de 17 Evaluar la conveniencia de las órdenes y garantizar que se provee toda la información necesaria. Consultar con un farmacéutico o médico cada vez que aparezcan dudas acerca de un fármaco o sobre una dosis prescrita que no sea familiar. Registrar cualquier desacuerdo con una orden médica después de discutir la orden con el médico y un supervisor. Informar a los miembros del equipo de cuidados que hay que iniciar el tratamiento. (*) Actividades incorporadas que no constan en la N.I.C. y que se estiman necesarias. Edición 1ª Elaborado por: Isabel Rubio Gómez Revisado y aprobado por: Comisión de Planes de Cuidados Marzo 2005