Linus Miller, D.O. Considera que este problema se debe a una lesión relacionada con el trabajo Do you consider this a work-related injury?

Transcripción

1 Nombre / Name de nacimiento / of Birth Sexo / Sex Quién le derivó a nuestro consultorio / Who referred you to our office? Otros médicos a los que visita / Other Physicians you see: Ocupación / Occupation: Lugar de trabajo: / Place of Employment Estado civil / Marital Status: Soltero/a / Single Casado/a / Married Separado/a / Separated Divorciado/a / Divorced Viudo/a / Widowed Cantidad de hijos / Number of Children RAZÓN DE LA VISITA DE HOY: / REASON FOR TODAY S VISIT Lo trataron por este problema anteriormente? Have you ever been treated for this problem before? Sí/ Yes No En caso afirmativo, por favor, especifique / If yes, please give details: Considera que este problema se debe a una lesión relacionada con el trabajo Do you consider this a work-related injury? Sí/ Yes No En caso afirmativo, indique la fecha de su lesión / If yes, date of injury: Por favor, describa su lesión / Please describe your injury: ALERGIAS Indique todas las alergias y reacciones conocidas / ALLERGIES List all known allergies and reactions: ANTEDECENTES MÉDICOS / MEDICAL HISTORY (Marque todas las opciones que correspondan / Check all that apply) Hipertensión (Presión arterial alta) / Hypertension (High Blood Pressure) Tuberculosis / TB (Tuberculosis) Otra artritis / Other Arthritis Accidente cerebrovascular / Stroke Neumonía / Pneumonia Gota / Gout Enfisema (COPD) o bronquitis Convulsiones / Seizures crónica / Emphysema (COPD) Or Osteoporosis/osteopenia / Chronic Bronchitis Osteoporosis/Osteopenia Migrañas / Migraines Anomalías cardíacas / Heart Enfermedad cutánea / Skin Abnormalities disease Anemia / Anemia Cáncer de pulmón / Lung cancer Insuficiencia cardíaca congestiva / Congestive Heart Failure Infarto agudo de miocardio (ataque cardíaco) / Myocardial Infarction (Heart Attack ) Coágulos de sangre/flebitis / Phlebitis/blood clots Anemia / Anemia Cáncer de mama / Breast cancer Enfermedad de la válvula mitral / Trastornos hemorrágicos / Mitral Valve Disease Bleeding disorder Cáncer de colon / Colon cancer Colesterol alto / High Cholesterol Depresión / Depression Cáncer de piel / Skin cancer Enfermedad de la arteria coronaria / Coronary Artery Ansiedad / Anxiety Disease Otro tipo de cáncer / Other cancer: Psiquiátrico / Psychiatric Varicela / Chicken Pox Pág. 1

2 Hipertiroidismo / Hyperthyroid Soplo cardíaco / Heart Murmur Sarampión / Measles Hipotiroidismo / Hypothyroid Enfermedad de la válvula cardíaca / Heart Valve Disease Paperas / Mumps Diabetes / Diabetes Palpitaciones cardíacas o arritmias / Heart Palpitations or Mononucleosis infecciosa / Arrhythmias Infectious Mono Úlcera péptica o estomacal / Stomach or Peptic Ulcer Fibrosis pulmonar / Pulmonary fibrosis Alergias, fiebre del heno / Allergies /Hay fever Enfermedad renal / Kidney Disease Cualquier otra enfermedad Urticaria o eczema / Hives or pulmonar no mencionada / Any other lung disease not Mentioned Eczema Apnea del sueño / Sleep Apnea Hernia hiatal/enfermedad por Transfusión de sangre / Blood reflujo gastroesofágico (GERD) / Hiatal hernia/gerd Transfusion Enfermedad hepática / Liver Infecciones de la vejiga / Cálculos biliares / Gallstones Disease Bladder Infections Hepatitis / Hepatitis Pancreatitis / Pancreatitis Hemorroides / Hemorrhoids VIH/SIDA / AIDS/HIV Colitis (colon no espástico) / Colitis (not spastic colon) Hernia / Hernia Enfermedad de transmisión sexual / Colon espástico o intestino irritable / Spastic colon or irritable Problemas de espalda / Back Sexually Transmitted Disease Bowel Problems Fiebre reumática / Rheumatic Fever Cálculos renales / Kidney stones Otro / Other: Cataratas / Cataract Infecciones renales / Kidney infections Otro / Other: Glaucoma / Glaucoma Artritis reumatoide / Rheumatoid arthritis Otro / Other: Asma / Asthma Osteoartritis / Osteoarthritis Otro / Other: EXCLUSIVAMENTE PARA HOMBRES / MEN ONLY: Problemas de próstata / Cáncer de próstata / Prostate Problems Prostate Cancer Cáncer de testículos / Cancer of the Testicles EXCLUSIVAMENTE PARA MUJERES / WOMEN ONLY: Cáncer de útero / Cáncer de cuello de Uterine Cancer útero / Cervical Cancer Prueba de Papanicolaou con resultado anormal / Abnormal Pap Smear Embarazos: Pregnancies Método anticonceptivo si corresponde / Method of Birth Control if Applicable: Partos: Deliveries Abortos espontáneos: Miscarriages de la última menstruación / of Last Menstrual Period: Cáncer de ovario / Ovarian Cancer Abortos: Abortions Podría estar embarazada / Could you be Pregnant? Sí/Yes No Otro historial médico / Other Medical History: ANTECEDENTES FAMILIARES / FAMILY HISTORY Indique en los espacios provistos a continuación los miembros de la familia que tengan antecedentes de: diabetes, enfermedad cardíaca, cáncer, enfisema, enfermedad renal, asma, tendencias hemorrágicas, anemia, epilepsia, glaucoma, presión arterial alta, gota, artritis, úlcera, accidente cerebrovascular, crisis nerviosa y enfermedad de vesícula biliar / Please indicate in the spaces below any family members with a history of diabetes, heart disease, cancer, emphysema, kidney disease, asthma, bleeding tendencies, anemia, epilepsy, glaucoma, high blood pressure, gout, arthritis, ulcer, stroke, nervous breakdown, gall bladder disease.. Pág. 2

3 Miembro de la familia / Family Member Edad si vive / Age if living Problemas de salud / Health Problems Edad en el momento de la muerte / Age at Time of Death Causa / Cause Padre / Father Abuelo paterno / Paternal Grandfather Abuela paterna / Paternal Grandmother Madre / Mother Abuelo materno / Maternal Grandfather Abuela materna / Maternal Grandmother Hermanos / Brothers ( Cuántos en total / How Hermanas / Sisters ( Cuántas en total / How Hijos / Sons ( Cuántos en total / How Hijas / Daughters ( Cuántas en total / How Otros miembros de la familia / Other family members ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS / SURGICAL HISTORY Marque todas las opciones que correspondan / Check all that apply: SÍ Colecistectomía (vesícula biliar) / Reemplazo de rodilla / Knee Cholecystectomy (Gallbladder) Replacement Apendicectomía / Appendectomy Reparación de la hernia / Hernia Repair Amigdalectomía / Tonsillectomy Marcapasos / Pacemaker Histerectomía / Hysterectomy Otra / Other: Mastectomía / Mastectomy Otra / Other: Reemplazo de cadera / Hip Otra / Other: Replacement SÍ Enumere lo mejor que pueda las veces que ha sido hospitalizado / Please list as best you can, any times that you have been hospitalized: Ejemplo: 1985, Presbyterian Hospital of Dallas, neumonía / Example: 1985 Presbyterian Hospital of Dallas Pneumonia Pág. 3

4 ANTECEDENTES SOCIALES / SOCIAL HISTORY Check all that apply / Check all that apply: Sus hábitos personales: Usted...? SÍ Your Personal habits: Do you? Fuma / Smoke Bebe alcohol / Drink Alcohol Utiliza drogas recreativas/intravenosas ilegales / Use recreational/intravenous street drugs NO en que dejó de hacerlo Quit Si su respuesta es afirmativa, qué cantidad?/ con qué frecuencia? / If Yes, how much/how often? MEDICAMENTOS / MEDICATIONS List all current medications, prescription and nonprescription (EXAMPLE: ASPIRIN, HERBALS, VITAMINS) List all current medications, prescription and nonprescription (EXAMPLE: ASPIRIN, HERBALS, VITAMINS): de inicio Medicamento / Medication Dosis / Dose Frecuencia / Frequency Start GESTIÓN DE LA SALUD / HEALTH MANAGEMENT: Por favor, Indique cuándo fue la última vez que se realizó los siguientes exámenes y si los resultados fueron normales/anormales / Please indicate when you last had each of the following exams and if the results were normal/abnormal: Exámenes odontológicos / Dental Exámenes oftalmológicos / Ophthalmology Prueba de estrés / Stress Test Colonoscopía (mayores de 50 años) / Colonoscopy (over age 50) Examen de heces para detectar sangre / Stool Test for Blood Anormal Abnormal Prueba de densidad ósea/dexa / Bone Density Test/DEXA Mamografía (mujeres) / Mammogram (female) Prueba de Papanicolau/pélvica (mujeres) / Pelvic/Pap Smear (female) Examen de las mamas (mujeres) / Breast Exam (female) Examen de antígeno prostático específico (PSA) (hombres) / PSA Exam (male) Anormal Abnormal Pág. 4

5 Radiografía de tórax / Chest X- ray Prueba cutánea de tuberculosis (PPD) / Tuberculosis Skin Test (PPD) Vacuna contra la neumonía / Pneumonia Shot Linus Miller, D.O. Examen de próstata/rectal (masculino) / Rectal/Prostate Exam (male) Vacuna contra el tétanos / Tetanus Shot Vacuna contra la gripe / Flu Shot Hepatitis A y B / Hepatitis A & B Vacuna contra el herpes / Vacuna/s de Gardasil (mujeres) / Gardisil Shot(s) (female) Shingles Shot Otro: / Other: Hace actividad física habitualmente / Do you exercise on a regular basis? Sí / Yes No Si su respuesta es afirmativa, cuánta actividad física hace y con qué frecuencia? / If so, how much and how often? Toma cafeína / Do you drink caffeine? Sí / Yes No Si su respuesta es afirmativa, cuánta actividad física hace y con qué frecuencia? / If so, how much and how often Siempre usa el cinturón de seguridad al conducir o andar en un vehículo / Do you always use your seatbelt when you drive or ride in a vehicle? Sí / Yes No OTROS PROBLEMAS MÉDICOS: Please list any other issues that you wish to discuss with the physician: Pág. 5

6 REVISIÓN DEL SISTEMA / SYSTEM REVIEW Instrucciones: Por favor, marque con un círculo las opciones siguientes que correspondan a su estado de salud RECIENTE Instructions: Please circle any of the following that apply to your RECENT health. Constitución / Constitution Fiebre / Fever Escalofríos / Chills Pérdida de peso / Weight Loss Malestar/fatiga / Malaise/Fatigue Diaforesis (sudoración) / Diaphoresis (sweating) Debilidad / Weakness Piel / Skin Sarpullido / Rash Comezón / Itching Condiciones cardiovasculares Cardiovascular Dolor en el pecho / Chest Pain Palpitaciones (latido rápido) / Palpitations (fast heart beat) Ortopnea (dificultad para respirar al estar acostado) / Orthopnea (Shortness of breath when laying flat) Claudicación (dolor en las pantorrillas al caminar) / Claudication (calf pain w/walking) Hinchazón en las piernas / Leg swelling Disnea paroxística nocturna (PND) (despertarse con dificultad para respirar) / PND (walking up w/shortness of breath) Tos / Cough Hemoptisis (expectoración de sangre) / Hemoptysis (coughing up blood) Producción de esputo / Sputum Production Dificultad para respirar / Shortness of breath Musculoesquelético Musculoskeletal Mialgias (dolores musculares) / Myalgias (Muscle Pains) Dolor de cuello / Neck Pain Dolor de espalda / Back Pain Dolor en las articulaciones / Joint Pain Caídas / Falls Endo/hema/alergia Endo/Heme/Allergy Hematomas/hemorragias producidos con facilidad / Easy bruise/bleed Alergias ambientales / Environmental Allergies Polidipsia (sed excesiva) / Polydipsia (excessive thirst) HENT (cabeza, oídos, nariz y garganta) / HENT Neurológico / Neurologic Dolores de cabeza / Headaches Sibilancias / Wheezing Mareos / Dizziness Pérdida de la audición / Hearing Gastrointestinal / Loss Gastrointestinal Hormigueo / Tingling Tinnitus (zumbido en los oídos) / Tinnitus (ringing in ears) Acidez / Heart Burn Temblores / Termor Dolor de oído / Ear Pain Náuseas / Nausea Cambios sensoriales / Sensory Change Secreción del oído / Ear Discharge Vómitos / Vomiting Cambios en el habla / Speech Change Hemorragia nasal / Nosebleeds Dolor abdominal / Abdominal Pain Debilidad focal / Focal Weakness Congestión / Congestion Diarrea / Diarrhea Convulsiones / Seizures Estridor / Stridor Dolor de garganta / Sore Throat Constipación / Constipation Sangre en las heces / Blood in Stool Pérdida de conciencia (desmayos) / LOG (passing out) Psiquiátrico / Psychiatric Eyes / Ojos Genitourinario / Genitourinary Ideas suicidas / Suicidal Ideas Disuria (dolor al orinar) / Dysuria Abuso de sustancias / Substance Visión borrosa / Blurred Vision (pain w/ urination) Abuse Visión doble / Double Vision Urgencia para orinar / Urgency Alucinaciones / Hallucinations Fotofobia (sensibilidad a la luz) / Nervioso/ansioso / Nervous/ Frecuencia / Frequency Photophobia (light sensitivity) Anxious Dolor en los ojos / Eye Pain Hematuria / Hematuria Insomnio / Insomnia Secreción de los ojos / Eye Pérdida de memoria / Memory Dolor en el flanco / Flank Pain Discharge Loss Enrojecimiento de los ojos Eye Redness Pág. 6

7 He leído todo el contenido precedente y estoy de acuerdo en que todas las respuestas SIN MARCA NO son síntomas que correspondan a mi estado de salud reciente / I have read all of the above and I agree that all UNMARKED responses are NOT symptoms that apply to my recent health. Por favor, firme / Please Sign: : Rev Pág. 7