MORTALIDAD POR INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO EN EL CUERPO DE GUARDIA

Transcripción

1 MEDISAN 1999;3(4):10-16 Hospital Militar Dr. Joaquín Castillo Duany MORTALIDAD POR INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO EN EL CUERPO DE GUARDIA Dr. Nelson Arce Frómeta, 1 Dr. Arturo de Dios Lorente 2 y Dr.Orestes Rodríguez Arias. 3 Resumen Se investigó la mortalidad por infarto agudo del miocardio en el cuerpo de guardia del Hospital Militar Dr. Joaquín Castillo Duany de Santiago de Cuba durante el trienio , en una muestra de 43 fallecidos de uno y otro sexo. Se emplearon como fuentes de análisis las historias clínicas y los protocolos de necropsias. La validación de los resultados se hizo a través de prueba de significación estadística con una confiabilidad de 95 %. Se constató que la tasa de incidencia de esta afección tiene una tendencia al aumento, mientras que la de fallecimiento es decreciente. Predominó el sexo masculino y el grupo etáreo de 70 años y más; las principales formas clínicas fueron la insuficiencia ventricular izquierda y el dolor típico en el hombre, y en las mujeres las arritmias y la insuficiencia ventricular izquierda. El hallazgo necrópsico más relevante fue la aterosclerosis coronaria. Descriptores: SERVICIO DE URGENCIA EN HOSPITAL; INFARTO DEL MIOCARDIO/mortalidad; CAUSA DE MUERTE. El progreso en las condiciones de vida de la población tiene repercusión en el estado de salud y se conoce que al ser más industrializado un país las enfermedades crónicas se hacen más frecuentes. El análisis de la mortalidad permite conocer los progresos en la lucha contra las afecciones que representan las principales causas de muerte y además contribuye a valorar el nivel sanitario de la población Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en los países desarrollados; entre éstas, la cardiopatía isquémica y fundamentalmente el infarto agudo del miocardio (IMA) ocupa un lugar cimero, supone alrededor de un tercio de esta mortalidad. Más de personas mueren cada año en el mundo por enfermedades coronarias y 1,3 millones más padecen de infarto cardíaco no mortal. 1 1 Especialista de I Grado en MGIM y Medicina Interna. 2 Especialista de I Grado en Medicina Interna. 3 Especialista de I Grado en Endocrinología. Profesor Principal.

2 En los Estados Unidos cada año ocurren 1,5 millones de IMA, y la mortalidad por esta afección alcanza el 30 %. 2, 3 En Alemania, en una de cada dos muertes se constata la existencia de una enfermedad cardíaca, con una elevada tasa de 492,7 por habitantes, y en 1991 el IMA fue la principal causa de muerte. 4 Nuestro país no está exento de este problema de salud, la cardiopatía isquémica ocupó en 1959 el 4to lugar como causa de muerte y el 1ro a partir de Algunos estudios evidencian que la cardiopatía isquémica encabeza los registros de mortalidad de nuestra población, ya en 1990 la cifra de fallecidos por IMA ascendió a De fallecidos en el país durante 1995, 488 ocurrieron en la provincia Santiago de Cuba y dentro de estas defunciones el IMA alcanzó un 4to lugar (21,2 %). Por todo lo expresado decidimos determinar la mortalidad por esta entidad en el cuerpo de guardia de nuestro hospital durante 3 años y, a la vez, describir la tendencia a corto plazo de esta afección, precisar las principales formas clínicas, factores de riesgo y hallazgos necrópsicos más frecuentes. Métodos El universo estuvo conformado por los 219 pacientes atendidos en el cuerpo de guardia por IMA durante el trienio , y la muestra por 43 que fallecieron a causa de esta afección. La tasa de incidencia se determinó a través de la siguiente fórmula: Tasa de incidencia de IMA # de pacientes diagnosticados con esta afección en cuerpo de guardia = X # pacientes atendidos en cuerpo de guardia cada año Tasa de mortalidad por # de pacientes fallecidos por IMA IMA en el cuerpo de guardia = X 100 # de pacientes diagnosticados de IMA atendidos en cuerpo de guardia cada año Posteriormente se aplicó la razón de tasas y se determinó la diferencia porcentual. Se revisaron las historias clínicas de cada paciente y se precisaron las formas clínicas en cada caso sobre la base del cuadro clínico. Se determinaron los factores de riesgo en busca de antecedentes patológicos personales, hábitos tóxicos, obesidad, diabetes mellitus, hiperlipoproteinemias y se clasificaron en: Pacientes con un solo factor de riesgo. Pacientes con dos factores de riesgo. Con tres o más factores de riesgo. Los hallazgos necrópsicos se determinaron a través de los protocolos de necropsia de cada fallecido. Se aplicó la técnica de revisión documental a partir de la cual se confeccionó una planilla o formulario. Se creó una base de datos mediante el sistema de FOX base en una microcomputadora ACER-500+ y se utilizó el sistema MICROSTAT.

3 Se calcularon las frecuencias absolutas en el porcentaje como medida de resumen de variables cualitativas. Se aplicó la prueba estadística de Chi cuadrado no corregido. Resultados De los 219 atendidos en el cuerpo de guardia con IMA, 43 fallecieron, para una tasa de incidencia de la enfermedad de 58,6 por cada habitantes y una de mortalidad de 19,6 por cada 100 pacientes con este diagnóstico. La tasa de IMA en el trienio analizado ha tenido una tendencia al aumento, con 52,5 en 1995, 64,5 en 1996, y 57,8 en Sin embargo, a corto plazo la tasa de mortalidad por esta enfermedad tuvo una tendencia a la disminución, siendo en 1995 de 33,3, en 1996 de 15,1 y en 1997 de 12,8. Se aprecia una reducción de la mortalidad en 1996 con respecto a 1995 de 54,7 % y en 1997 de 61,6 %. Predominó el sexo masculino (62,7 %) y los mayores de 70 años. En la tabla 1 se aprecia que en los varones primó la insuficiencia ventricular izquierda y la arritmia (16,3 y 13,9 %, respectivamente); le sigue en orden de frecuencia el dolor típico y el síncope (11,6 y 9,3 %). En el sexo femenino prevalecieron las arritmias, seguidas por la insuficiencia ventricular izquierda -forma clínica más frecuente- y el síncope. En cuanto a los factores de riesgo (tabla 2), observe que la mayoría tenía tres o más(37,2 %), seguido por aquellos con dos y uno. En la tabla 3 se analizan las causas directas de muertes clínicas según el sexo en las pacientes fallecidos por IMA: la primera causa fue la arritmia con 65,1 %, posteriormente le siguió el edema agudo del pulmón (EAP) (23,3 %) y el choque cardiogénico (11,6 %). Con relación a los hallazgos necrópsicos, la ateromatosis coronaria severa ocupó el primer lugar (86,6 %), seguida en orden de frecuencia por el IMA, el edema pulmonar cardiogénico y el infarto antiguo del miocardio. Tabla 1. Pacientes atendidos por IMA según formas clínicas de la enfermedad y sexo Sexo/formas clínicas Masculino Femenino Total No. % No. % No. % Insuficiencia ventricular 7 16,3 3 6, ,3 izquierda Dolor típico 5 11,6 2 4,7 7 16,3 Síncope 4 9,3 3 6,9 7 16,3 Choque cardiogénico 2 4,7 2 4,7 4 9,4 Arritmia 6 13,9 4 9, ,3 Angina de pecho 3 6,9 2 4,7 5 11,6 Total 27 62, , X 2 = 38,72 p = 0, p < 0,05

4 Tabla 2. Fallecidos por IMA según sexo y número de factores de riesgo Sexo No. de factores de riesgo 1 factor 2 factores 3 factores Total No. % No. % No. % No. % Masculino 5 11, , , ,1 Femenino 3 6,9 6 13,9 3 6, ,9 Total 8 18, , , X 2 = 69,48 p = 0, p < 0,01 Tabla 3. Pacientes atendidos por IMA según sexo y causa de muerte clínica Causas de muerte Masculino Femenino Total No. % No. % No. % Arritmia 19 44,3 9 20, ,1 EAP 6 13,9 4 9, ,3 Choque C. 3 6,9 2 4,7 5 11,6 Total 28 65, , Fuente: Formulario X 2 = 29,31 Prob = 0, p < 0,05 Discusión Tras los indispensables éxitos alcanzados por nuestro país en la lucha contra las enfermedades infecciosas, comienzan a emerger las denominadas crónicas no transmisibles (ECNT) como causa importante de muerte. Actualmente 9 de las 10 primeras causas de muerte se deben a ellas. Nuestra provincia se ha visto afectada en los últimos años por estas afecciones, con un aumento progresivo de la tasa de incidencia y fallecimiento por IMA. 6 En 1995 de los fallecidos por infarto agudo del miocardio en el país, 488 ocurrieron en Santiago de Cuba. Como se puede apreciar las tasas de IMA en el trienio analizado tuvieron una tendencia al incremento. Para corroborar esto calculamos la diferencia porcentual de esta tasa y se obtuvo que la de 1997 aumentó con respecto a las de 1995 y 1996; sin embargo, a corto plazo la tasa de mortalidad por esta enfermedad tuvo una tendencia a la disminución. Estos resultados, quizás se deban a un rápido diagnóstico y seguimiento de los pacientes en el cuerpo de guardia. Fabré Salas, en su estudio (Mortalidad por cardiopatía isquémica en el cuerpo de guardia del Hospital Saturnino Lora. [Trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Cardiología]

5 Santiago de Cuba) encontró 55 fallecimientos por IMA, aunque no se calculó la tasa de incidencia de fallecidos. Otras investigaciones sobre este tema pero en sala de terapia intensiva de nuestro centro durante 1997, arrojaron que 48,6 % de los fallecidos varones tenían 70 años y más (Palacio Pérez, H. Letalidad por infarto agudo del miocardio en una unidad de cuidados intensivos. Estudio de dos años. [Trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Medicina Interna] Santiago de Cuba). En Canadá, Lowel 9 encontró que de pacientes estudiados por IMA, 77,7 % eran del sexo masculino. De todos los factores de riesgo, la edad es la variable predictiva de mayor peso en la mortalidad por IMA y tiene más correlación con la incidencia de cardiopatía isquémica, al menos entre los pacientes que han padecido infarto del miocardio entre los 30 y 65 años. 10 Es importante destacar que en nuestro estudio el grupo de asociación de tres factores de riesgo o más predominó la combinación de hipertensión arterial, tabaquismo y cardiopatía isquémica, seguida del primero y el segundo más obesidad con 11 y 3 casos, respectivamente. La gravedad de la aterosclerosis coronaria y la frecuencia de IMA aumenta progresivamente con los años y alcanza el clímax en la séptima y octava décadas de la vida. Muchos autores consideran que el IMA es una enfermedad de la edad media de la vida y su incidencia antes de los 40 años es baja y muy constante, oscilando entre 3-6 %. En cuanto al sexo, los varones tienen una predisposición neta, la proporción global entre uno y otro sexo es de 2:1. Este factor de riesgo biológico está reconocido a escala mundial, ya que la mayoría de los investigadores aceptan que los varones son más susceptibles a las manifestaciones clínicas de la arteriopatía coronaria que la mujer, antes de la menopausia, ya que se plantea que en éstas los estrógenos constituyen un factor de protección en la etapa reproductiva, pero después de esta etapa disminuyen estas diferencias entre los 11, 12 sexos. A pesar de los avances técnicos recientes en el diagnóstico del IMA, el interrogatorio y el examen físico siguen siendo la piedra angular para llegar al diagnóstico. La mayoría de los autores plantean que el % de los pacientes con IMA tienen antecedentes de síntomas prodrómicos, siendo el dolor el más frecuente. Se estima que el denominador común de las numerosas circunstancias que generan el dolor anginoso están en relación directa con la isquemia miocárdica, la cual ocasiona cambios metabólicos que estimulan los nervios cardiogénicos y excitan los receptores en las fibras miocárdicas, persistiendo en las regiones isquémicas, pero no necrosadas, lo cual fundamenta su desaparición poco tiempo después del infarto agudo. En el infarto del miocardio reciente el músculo cardíaco sufre fallas en la contractibilidad debido a la pérdida de segmentos previamente activos, cuando este defecto resulta considerable provoca mal funcionamiento del corazón y termina con una insuficiencia cardíaca congestiva o edema agudo del pulmón, pero cuando el fallo de bomba es muy grande, puede desencadenar un choque cardiogénico. Estas son las formas clínicas de mayor letalidad en el infarto agudo del miocardio. En numerosas investigaciones se ha demostrado que entre % de los IMA no mortales pasan inadvertidos para el paciente. Al aplicar el estadígrafo Chi cuadrado encontramos una probabilidad significativa p < 0,05, lo que nos permitió asegurar que la forma clínica más frecuente en nuestro medio es la insuficiencia ventricular izquierda, sobre todo en el sexo masculino,

6 mientras que en el femenino predominaron las arritmias. Salazar Reyes, et al, en un estudio similar a éste pero en una unidad de cuidados intermedios, hallaron que la variedad clínica que primó fue el dolor típico (83,72 %), y de ellos 12 fallecieron (12,79 %), seguido por EAP (6,98 %). 13 La suma de varios factores de riesgo implica un considerable aumento de la incidencia de afección coronaria y, por supuesto, de IMA; cuando concomitan dos factores de riesgo la vulnerabilidad se cuadriplica, y cuando existe uno solo éste se duplica. 14 Las primeras causas de muerte resultaron ser las arritmias y entre ellas la más frecuente fue la fibrilación ventricular seguida de la asistolia, le siguió el EAP y el choque cardiogénico, resultados que coinciden con los de otros autores. 14, 15 Finalmente hallamos que la tasa de incidencia por IMA aumentó en este trienio, mientras que las defunciones presentaron una tendencia a la disminución. Predominó el grupo etáreo de mayor edad y el sexo masculino. Como principales formas clínicas de la enfermedad se destaca la insuficiencia ventricular izquierda y el dolor típico en los hombres; mientras que en las mujeres, las arritmias y la insuficiencia ventricular izquierda. En los fallecidos predominó la asociación de más de dos factores de riesgo. Las arritmias y el edema agudo del pulmón constituyeron las causas directas de muerte clínica más frecuentes y el principal hallazgo necrópsico correspondió a la aterosclerosis coronaria severa. Abstract Mortality due to acute infarct of myocardium in the body emergency room of the Military Hospital Dr. Joaquín Castillo Duany from Santiago of Cuba was investigated during the triennium , in a sample of 43 deaths of one and another sex. Clinical histories and the protocols of autopsies were used as analysis sources. The validation of the results was made through a test of statistical significance with a reliability of 95%. It was verified that the rate of incidence of this affection has a tendency to the increase, while that of death is decreasing. Masculine sex and the age group with 7O years old or more were prevailing; the main clinical forms were the ventricular left failure and the typical pain in the man, and in the women the arrhythmias and the ventricular left failure. The most relevant necropsic finding was the coronary atherosclerosis. Headings: EMERGENCY SERVICE, HOSPITAL; MYOCARDIAL INFARCTION /mortality; CAUSE OF DEATH. Referencias bibliográficas 1. Reyes Sánchez RE. Infarto agudo del miocardio. Complicaciones y causas de muerte. Rev Cubana Med;1998: Pasternak RC, Braunwald E. Infarto agudo del miocardio. En: Harrison. Principios de medicina interna. Barcelona: Editorial Interamericana; 1994; vol 1:

7 3. Sobel Burton E. Infarto agudo del miocardio. En: Cecil RL. Tratado de medicina interna. México: Editorial Interamericana; 1994;vol 1: Akuter H. Trastornos del metabolismo lipídico y cardiopatía isquémica. 1993: Dueñas Herreras A, Nordet P. Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares. Rev Cubana Hig Epidemiol 1985;13: Cuba. Ministerio de Salud Pública. Anuario estadístico. La Habana: Dirección Nacional de Estadística; Cuba. Ministerio de Salud Pública. Anuario estadístico. La Habana: Dirección Nacional de Estadística; Cuba. Ministerio de Salud Pública. Anuario Estadístico. La Habana: Dirección Nacional de Estadística; Lowel H. Morbility and mortality of myocardial infarction in the Augsburn Monica Study Area 1985, 1986 and Rev Epidemiol Sant Pub 1990;38(5-6): Naylor C, Chen E. Population-Wide mortality trands among patients hospitalizad for acute myocardial infartion. The Ontario experience. 11. Georgels A, Widdeshouen I, De Ureades J, Dijkman L, Arbouw W, Veermar, et al. Has the Longtern prognosis of acute Miocardial infartion improved with the new treatment? Eurheart J 1995;16(supl 10): Pfeffer M, Moye L, Braunwald E, Basta L, Brownw, Cuddy Th, et al. Selection bias in the use of thrombolytic therapy in acute myocardial infartion. JAMA 1996: Salazar Reyes J. Mortalidad por infarto agudo en una unidad de cuidados intermedios. Rev Cubana Med 1997;36(2): Serra César M. Infarto agudo del miocardio. Opciones diagnóstico y terapéuticas actuales. Buenos Aires: Editorial Interamericana; 1994;1-3: Bernard J. Acute miocardial infartion. En: Stein J.H. Internal Medicine. Sta De. St. Louis: Editorial Mosby; 1994: Dr. Nelson Arce Frómeta. Hospital Militar. Punta Blanca s/n, Santiago de Cuba.