CÁNCER DE MAMA INVASOR: CORRELACIÓN HISTOPATOLÓGICA CON LOS DIFERENTES SUBGRUPOS MOLECULARES SEGÚN LA IHQ (RE, RP Y HER-2 NEU)

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1 CÁNCER DE MAMA INVASOR: CORRELACIÓN HISTOPATOLÓGICA CON LOS DIFERENTES SUBGRUPOS MOLECULARES SEGÚN LA IHQ (RE, RP Y HER-2 NEU) Autores: Carola Allemand 1, Claudio Lorusso 1, Roberto Orti 1, Francisco Corrao 1, Liliana Zamora 1, Héctor Guixa 1, Florencia Ilzarbe 1, Karina Pesce 1, Jorge Piccolini 1, Alejandra Wernicke 2, Gustavo Izbizky 3, Sebastián Gogorza 1 1 Servicio de Ginecología del Hospital Italiano de Buenos Aires 2 Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Italiano de Buenos Aires 3 Servicio de Obstetricia del Hospital Italiano de Buenos Aires PREMIO AL MEJOR TRABAJO DE GINECOLOGÍA, SOGIBA 2013 RESUMEN Introducción Los diferentes subgrupos de cáncer de mama parecen tener no sólo características morfológicas distintas, sino también diferentes características biológicas. Materiales y métodos Estudio de cohortes retrospectivo de todos los pacientes diagnosticados y tratados por cáncer de mama invasor (Estadios I a III) en forma consecutiva durante el período de enero de 2007 a diciembre de 2011 en el Hospital Italiano de Buenos Aires. Se recolectó la información sobre la edad al diagnóstico, el tipo y el grado histológico, el estado ganglionar, el tamaño tumoral, el componente intraductal extensivo, la invasión linfovascular y la inmunohistoquímica (receptores hormonales y HER2). Se los separó en cuatro subgrupos según la combinación de RH y HER2: Luminal A, Luminal B (HER2+), HER2 y triple negativo (TN). La correlación entre la histopatología y los diferentes subgrupos moleculares se evaluó mediante la prueba exacta de Fisher y un modelo de regresión logística. Resultados De 960 pacientes, se diagnosticaron 977 canceres, el 81% fue Luminal A; el 7,4%, Luminal B; el 3%, HER2 y el 8,3%, TN. El 60% correspondió al tipo histológico Ductal NOS. Teniendo como referencia al subgrupo Luminal A, la distribución de los tipos histológicos fue significativamente diferente entre los diferentes subgrupos. Los tipos histológicos distintos al Ductal NOS se observaron con mayor frecuencia en los subgrupos Luminales A y B. El compromiso axilar, el grado histológico GIII y la presencia de invasión linfovascular fue significativamente mayor entre los subgrupos Luminal B, HER2 y TN. El tamaño tumoral fue significativamente mayor en los TN. Y por último, con relación al componente intraductal extensivo, este fue más significativo en el subgrupo HER2. Conclusión La aproximación mediante inmunohistoquímica a los distintos subtipos moleculares parece correlacionarse con los factores pronósticos histopatológicos tradicionales. Carola Allemand Sección de Patología Mamaria del Servicio de Ginecología del Hospital Italiano de Buenos Aires carola.allemand@hospitalitaliano.org.ar INTRODUCCIÓN El cáncer de mama invasor es una enfermedad heterogénea en su forma de presentación y su curso clínico, así como en el comportamiento de sus diferentes tipos patológicos 1.

2 Estos tumores se pueden clasificar de varias maneras, de acuerdo con el tipo histológico o de acuerdo con el tipo molecular basado en la expresión de los diferentes marcadores tumorales. La clasificación molecular ha sido desarrollada sobre la base de los perfiles de expresión génica del carcinoma ductal de tipo NOS 2. Aunque la expresión génica es considerada el gold standard para definir los subtipos moleculares, existen algunos esquemas de clasificación basados en la expresión de marcadores evaluados por inmunohistoquímica que se aproximan a las subclases descriptas por el perfil génico del microarray. El objetivo de este estudio fue evaluar los diferentes subgrupos moleculares según la inmunohistoquímica (IHQ) analizando la expresión de los receptores de estrógenos (RE), los receptores de progesterona (RP) y el HER2 en los carcinomas de mama, y analizar las diferencias respectos al tipo y grado histológico, el tamaño del tumor, la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos, el componente intraductal extensivo y, por último, la invasión linfovascular en una serie de pacientes tratados por cáncer de mama en una misma institución. MATERIALES Y MÉTODOS Estudio de cohortes retrospectivo de todos los pacientes diagnosticados y tratados por cáncer de mama invasor (Estadios I a III) en forma consecutiva durante el período de enero de 2007 a diciembre de 2011 en el Hospital Italiano de Buenos Aires. Se recolectó información sobre la edad al diagnóstico, y los distintos factores histológicos pronósticos y predictivos tradicionales como: tamaño tumoral, el estado ganglionar, tipo histológico, grado histológico, presencia de componente intraductal extensivo, invasión vascular y linfática, y la expresión de receptores hormonales (estrógeno y progesterona) y del HER2 según los estándares propuestos por las guías publicadas por la American Society for Clinical Oncology (ASCO) y el College of American Pathologists (CAP) publicadas en 2007 para el HER2 y en el 2010 para los receptores hormonales de estrógeno y progesterona 17, 18. Los tumores se consideraron positivos para receptores hormonales en caso de resultado positivo para al menos un receptor. La expresión de HER2 se evaluó mediante IHQ e hibridación in situ fluorescente (FISH) en caso de un HER2 equívoco por IHQ (2++).

3 A través del análisis inmunohistoquímico utilizado actualmente en los informes de anatomía patológica, cuatro subtipos de cáncer de mama se definen según la combinación: Luminal A si es RE+, RP+ y HER2-; Luminal B (HER2+) si RE+, RP+ y HER2+; HER2 si RE-, RP- y HER2+, y por último, el subgrupo Triple negativo (TN) si RE-, RP- y HER2-. Las muestras fueron procesadas rutinariamente y se fijaron en forma inmediata en formol aldehído al 10% en un período de 12 a 36 h, según cada caso. Fueron examinados de acuerdo con las directrices estándar, con especial énfasis en el muestreo de los ganglios linfáticos y el tamaño tumoral. Los diferentes tipos histológicos se clasificaron de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud, la gran mayoría de ellos como ductal tipo NOS y se reconocieron al menos 17 tipos especiales histológicos tales como: lobulillar, mucinoso, papilar, tubular, entre otros 19. El grado histológico se evaluó de acuerdo con el score de Nottingham, modificación del sistema de Bloom-Richardson. Todos los tumores se estadificaron de acuerdo con la clasificación TNM de la AJCO, edición Nº 7. Analizamos las características histopatológicas de los diferentes subgrupos (Luminal A, Luminal B, HER2, y TN), así como el tipo histológico (comparando el subtipo Ductal NOS con los otros subtipos), el tamaño del tumor (<21 mm y >20 mm), el compromiso axilar (pn0 y pn1-2-3), el grado histológico (G1, G2, G3), la presencia o ausencia del componente intraductal extensivo (CIE) y de la invasión linfovascular (ILV). Se compararon los diferentes grupos tomando como referencia al subgrupo Luminal A; se calculó el valor de p y se utilizó la prueba de la χ 2, para analizar las diferencias. El análisis estadístico se llevó a cabo con el paquete estadístico Stata 10.0 (StataCorporation, 4905 Lakeway Drive, College Station, Tx, 77845, USA). RESULTADOS Durante el período de estudio se diagnosticaron y trataron 977 cánceres de mama invasor. Diez y siete pacientes presentaron carcinomas bilaterales al momento del diagnóstico. La edad media al momento del diagnóstico fue de 60 años (rango años); el 74% (740) de los pacientes eran mayores de 50 años. La gran mayoría de los canceres se presento en mujeres (950), y solo el 1% (10) de sexo masculino. De los 977 canceres diagnosticados, 792 fueron Luminal A (81%); 73 fueron Luminal B (7,4%); 30 del HER2 (3%) y 82 TN (8,3%).

4 En la Tabla I se describen las diferentes características histopatológicas de nuestra población. El carcinoma Ductal tipo NOS fue el más frecuente (60% del total), seguido por el lobulillar (19%), el ductolobulillar (4,9%), el micropapilar (4,1%), el tubular (3,3%), mucinoso (2,4%), papilares (2,1%) y subtipos tipos muy raros, como el medular y el metaplásico (2%). Los tumores fueron G1 (bien diferenciado) en 96 casos (9,8% del total); G2 (moderadamente diferenciado) en 501 (51,4%) y G3 (mal diferenciado) en 376 (38,6%). Alrededor del 82,6% (803) de los tumores eran menores de 20 mm. El 33,12% (314) de los pacientes presentó compromiso axilar al momento del diagnóstico. Solo el 15,6% de los carcinomas presentaron invasión venosa tumoral y el 17,3% presentaba componente intraductal extensivo. En la Tabla II se describe el análisis de las diferentes características comparando cada subgrupo con el Luminal A. En relación con el tipo histológico, el Ductal NOS fue el más frecuente, pero en el subgrupo Luminal A y en el B, los otros tipos histológicos representaron porcentajes mayores al compararlos con los subgrupos HER2 y TN (p=0,038; p=0,018). Teniendo en cuenta al tamaño tumoral, el subgrupo TN presentó en forma significativa más frecuentemente tumores mayores a los 2 cm (p=0,000). Tanto el compromiso axilar como el grado histológico GIII (o mal diferenciado) y la presencia de invasión linfovascular fueron significativamente mayores entre los subgrupos diferentes al Luminal A. El modelo de regresión logística mostró que la probabilidad de pertenecer al subgrupo Luminal A es mayor para los tipos histológicos diferentes que el tipo Ductal NOS, cuando el tamaño del tumor es menor a 20 mm, cuando no hay compromiso axilar, el grado histológico no es GIII y ante la ausencia de ILV. DISCUSIÓN Los marcadores inmunohistoquímicos, como los receptores hormonales y el HER2, se han considerado predictivos y pronósticos, y existen varios estudios que han evaluado los diferentes perfiles de tumores a través de su expresión combinada 3-5. Tabla I. Características histopatológicas del Registro de cáncer de mama del HIBA desde el

5 Total (977) Luminal A 792 (81%) Luminal B 73 (7,4%) HER2 30 (3%) TN 82 (8,3%) EDAD 960 (17 ca bilateral) EDAD < (22%) 168 (21,21%) 25 (34,25%) 11 (36,67%) 17 (20,73%) EDAD > (74%) 611 (77,15%) 47 (64,38%) 19 (63,33%) 65 (79,27%) HISTOLOGÍA Ductal NOS 587 (60%) 462 (58,63%) 44 (60,27%) 23 (76,67) 58 (71,60%) LOBULILLAR 193 (19%) 176 (22,22%) 9 (12,33%) 3 (10%) 5 (6,17%) DUCTOLOBULILLAR 48 (4,9%) 42 (5,30%) 5 (6,85%) 1 (1,23%) MUCINOSO 24 (2,4%) 22 (2,78%) 1 (1,37%) 1 (1,23%) TUBULAR 33 (3,3%) 32 (4,04%) 1 (1,37%) PAPILAR 21 (2,1%) 20 (2,53%) 1 (1,23%) MICROPAPILAR 41 (4,1%) 25 (3,16%) 11 (15,07%) 2 (6,67%) 3 (3,70%) MEDULAR 2 (0,2%) 1 (0,13%) 1 (1,23%) OTROS 27 (2,7%) 12 (1,52%) 2 (2,74%) 2 (6,67%) 11 (13,58%) COMPROMISO AXILAR 948 (29 axilas no evaluadas) AXILA NEGATIVA (pn0) 634 (66,87%) 541 (70,3%) 36 (52,17%) 11 (36,67%) 46 (57,50%) AXILA POSITIVA (pn1,2,3) 314 (33,12%) 228 (29,6%) 33 (47,83%) 19 (63,33%) 34 (42,50%) GRADO HISTOLÓGICO G1 96 (9,8%) 91 (11,5%) 4 (5,56%) 0 (0) 1 (1,2%3) G2 501 (51,4%) 458 (57,97%) 22 (30,68%) 4 (13,33%) 17 (20,9%) G3 376 (38,6%) 241 (30,51%) 46 (63,89%) 26 (86,67%) 63 (77,7%) TAMAÑO (MM) < (82,6%) 604 (76,26%) 48 (65,75%) 23 (76,67%) 44 (53,66%) > (21,3%) 188 (23,74%) 25 (34,25%) 7 (23,33%) 38 (46,34%) CIE AUSENTE 803 (82,6%) 664 (84,05%) 57 (80,28%) 13 (43,33%) 69 (85,19%) PRESENTE 169 (17,3%) 126 (15,9%) 14 (19,72%) 17 (56,67%) 12 (14,81%) ILV AUSENTE 821 (84,3%) 698 (88,35%) 48 (66,67%) 18 (60%) 57 (70,37%) PRESENTE 152 (15,6%) 92 (11,65%) 24 (33,33%) 12 (40%) 24 (29,63%) Recientes estudios demostraron que el análisis de los marcadores por IHQ en diferentes series van desde el 34% al 91% 6,7. En nuestro registro nos encontramos con los tres marcadores realizados en forma rutinaria en casi el 100% de los informes anatomopatológicos. En nuestra serie, el subgrupo más frecuente fue el Luminal A, seguido por el TN 8. Esto se debe a que en nuestra casuística no se incluyó la evaluación del Ki-67 y, por lo tanto, el subgrupo Luminal B representa aquellos casos que expresan los receptores

6 hormonales y el HER2. Se ha sugerido que el Ki-67 es un biomarcador candidato a definir el subgrupo Luminal B, aunque existe controversia en la definición del corte 9. De acuerdo con estudios recientes, nuestro análisis mostró una asociación significativa de los subgrupos de cáncer de mama según IHQ en relación con los tipos histológicos, el grado histológico de diferenciación, el compromiso axilar, el tamaño tumoral y la presencia de invasión linfovascular 10. Los pacientes Triple negativos y HER2 tienden a ser más jóvenes 11 a diferencia de los Luminal A y Luminal B. En nuestro estudio, esta asociación se confirmó solo en el subgrupo HER2. Con relación a los diferentes tipos histológicos de cáncer de mama, estos no sólo tienen distintas características morfológicas, sino también distintas presentaciones clínicas e implicaciones pronósticas 12. Algunos estudios han evaluado las diferencias en las características clínicas y patológicas del tumor según los tipos histológicos. Para definir un tratamiento, la identificación de los tipos histológicos, particularmente en el cáncer de mama Luminal A, es relevante 13. En nuestra casuística, el tipo histológico Ductal NOS es el más frecuente, y en aquellos subgrupos que no expresan los receptores hormonales como el HER2 y el TN, esta diferencia es mayor. En cambio, en los subgrupos Luminal A y B, son más frecuentes los otros tipos histológicos, como los tipos lobulillares, tubulares, papilares y mucinosos 14. Debido a la limitación en el tamaño de la muestra en los tipos histológicos de cáncer de mama diferentes al tipo Ductal NOS, se necesitan estudios más grandes para evaluar el impacto de la caracterización molecular. Nuestros datos demostraron que el subgrupo Luminal A tiende a ser diagnosticado en una etapa más temprana, sobre todo cuando se los compara con los subgrupos TN y HER2, que en general se presentan con axilas comprometidas y mayor frecuencia de ILV presente. Por otra parte, se encontró que en el subgrupo TN los tumores mayores de 20 mm son más frecuentes. Estos resultados justifican el pronóstico más favorable del subgrupo Luminal A 15. En nuestro estudio, igualmente, no evaluamos el pronóstico. Nuestros datos sugieren que el análisis inmunohistoquímico puede ser útil para refinar el conocimiento histopatológico 16. Tabla II. Análisis de las diferentes características comparando cada subgrupo con el Luminal A.

7 Luminal A 792 (81%) Luminal B 73 (7,4%) HER2 30 (3%) TN 82 (8,3%) HISTOLOGÍA Ductal NOS 462 (58,33) 44 (60,27) 23 (76,67) 58 (71,60) Otros 330 (41,67) 29 (39,73) 7 (23,3) 23 (28,40) p=0,747 p=0,038 P=0,018 TAMAÑO (MM) < (76,26) 48 (65,75) 23 (76,67) 44 (53,66) > (23,74) 25 (34,25) 7 (23,33) 38 (46,34) P=0,054 p=0,959 p=0,000 AXILA NEG 541 (70,3) 36 (52,17) 11 (36,67) 46 (57,50) POS 228 (29,6) 33 (47,83) 19 (63,33) 34 (42,50) p=0,002 p=0,000 p=0,021 GRADO HISTOLÓGICO G1 91 (11,5) 4 (5,56) 0 (0) 1 (1,23) G2 458 (57,97) 22 (30,68) 4 (13,33) 17 (20,9) G3 241 (30,51) 46 (63,89) 26 (86,67) 63 (77,7) p=0,000 p=0,000 p=0,000 CIE AUSENTE 664 (84,05) 57 (80,28) 13 (43,33) 69 (85,19) PRESENTE 126 (15,9) 14 (19,72) 17 (56,67) 12 (14,81) P=0,421 p=0,000 P= 0,78 ILV AUSENTE 698 (88,35) 48 (66,67) 18 (60) 57 (70,37) PRESENTE 92 (11,65) 24 (33,33) 12 (40) 24 (29,63) p=0,000 P=0,000 p=0,00 CONCLUSIÓN La aproximación mediante inmunohistoquímica a los distintos subtipos moleculares parece correlacionarse con los factores pronósticos histopatológicos tradicionales. REFERENCIAS 1. Anderson WF y cols. Comparison of age distribution patterns for different histopathologic types of

8 breast carcinoma. Cancer Epidemiol Biomarkers 2006; 15(10): Weigelt B, Van t Veer LJ, Peterse JL y cols. Refinement of breast cancer classification by molecular characterization of histological special types. J Pathol 2008; 216: Lund MJ y cols. Age/race differences in HER2 testing and in incidence rates for breast cancer triple subtypes. Cancer 2010; 116(11): Bauer KR y cols. Descriptive analysis of estrogen receptor (ER)-negative, progesterone receptor (PR)-negative, and HER2-negative invasive breast cancer, the so-called triple-negative phenotype. A population-based study from the California Cancer Registry. Cancer 2007; 109: Fernandes CMR y cols. Coordinated of ER, PR and HER2 define different prognostic subtypes among poorly differentiated breast carcinomas. Histopathology 2009; 55: Spitale A y cols. Breast cancer classification according to immunohistochemical markers: clinicopathologic features and short-term survival analysis in a population-based from the South of Switzerland. Ann Oncol 2009; 20: Millikan RC, Perou CM y cols. Epidemiology of basal-like breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2008; 109(1): Millar EKA y cols. Prediction of local recurrence, distant metastases, and death after breastconserving therapy in early-stage invasive breast cancer using a five-biomarker panel. J Clin Oncol 2009; 27: Cheang MC, Perou CM y cols. Ki-67 index, HER2 status, and prognosis of patients with luminal B breast cancer. J Natl Cancer Inst 2009; 101: Yang XR y cols. Differences in risk factors for breast cancer molecular subtypes in a populationbased study. Cancer Epidemiol Biomark Prev 2007; 16(83): Carey LA, Perou CM y cols. Race, breast cancer subtypes, and survival in the Carolina Breast Cancer Study. JAMA 2006; 295: Weigelt R y cols. Histological and molecular types of breast cancer: is there a unifying taxonomy. Nat Rev Clin Oncol 2009; 6(12): Colleoni M, Viale G y cols. Outcome of special types of luminal breast cancer. Annals Oncol 2012; 23(6): Li CI y cols. Clinical characteristics of different histologic types of breast cancer. Br J Cancer 2005; 93: Caldarella A y cols. Female breast cancer status according to ER, PR and HER2 expression: a population based analysis. Pathol Oncol Res 2011; 17(3): Simpson PT y cols. Breast pathology: beyond morphology. Sem Diagn Pathol 2010; 27: Wolff AC, Hammond ME, Schwartz JN y cols. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer. Arch Pathol Lab Med 2007; 131(1): Hammond ME, Hayes DF, Dowsett M y cols. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for Immunohistochemical testing of estrogen

9 and progesterone receptors in breast cancer (unabridged version). Arch Pathol Lab Med 2010; 134 (7):e48-e Tavassoli FA, Devilee P (eds.). Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs. World Health Organization Classification of Tumours, Vol. 5. Lyon, France: IARC Press