MINUTA EJECUTIVA FONDO DE MODERNIZACIÓN DE LA GESTIÓN PÚBLICA 2009 SUPERINTENDENCIA DE SALUD

Transcripción

1 MINUTA EJECUTIVA FONDO DE MODERNIZACIÓN DE LA GESTIÓN PÚBLICA 2009 SUPERINTENDENCIA DE SALUD Elaborada por la Dirección de Presupuestos en base al Informe Final de la propuesta Reclamo en Línea: Implementación de un Sistema de Gestión de Reclamos a través de Internet adjudicada y elaborada por la Superintendencia de Salud en el marco del Fondo de Modernización de la Gestión Pública Al ser una propuesta elaborada por terceros, los juicios contenidos en el informe son de responsabilidad de quienes elaboraron la propuesta y no necesariamente representan la visión de la DIPRES. SEPTIEMBRE 2009

2 MINUTA EJECUTIVA N 08 1 FONDO DE MODERNIZACIÓN DE LA GESTIÓN PÚBLICA Antecedentes Nombre de la Propuesta: Reclamo en Línea: Implementación de un Sistema de Gestión de Reclamos a través de Internet Servicio Público sujeto del mejoramiento: Superintendencia de Salud Elaborada por: Superintendencia de Salud. Monto estimado del proyecto: M$ en Problema de Gestión Identificado a. Proceso de gestión que aborda la propuesta. La resolución de conflictos entre los usuarios, cotizantes y/o beneficiarios de las aseguradoras de salud (Isapres y Fonasa) en materias de incumplimiento de garantías explicitas en salud (GES), bonificaciones, procesos de adecuación, entre otros. El proceso general de reclamos consta de 3 etapas: presentación, tramitación y resolución de los conflictos, las que se vinculan al Subdepartamento de Reclamo Administrativo, al Subdepartamento de Reclamo Arbitral y a las Agencias Regionales de la Superintendencia, todos ellos encargados de conocer, tramitar y resolver los conflictos. Los ciudadanos que requieren presentar reclamos, antecedentes complementarios, recursos u otros documentos deben concurrir personalmente a las dependencias de la Superintendencia 2 o enviarlos por correo regular. La resolución de conflictos puede realizarse mediante tres procesos: mediación 3, resolución de reclamo administrativo 4 o resolución de reclamo arbitral 5. La Superintendencia recibió y tramitó reclamos en 2008 (un 30% más que el año anterior), de ellos (90%) fue resuelto dentro del año. Los plazos máximos de resolución de reclamos administrativos y arbitrales establecidos por normas de la Superintendencia son de 90 y 180 días, respectivamente. Estos plazos en 2008 fueron alcanzados en un 89% y 84% de los casos, respectivamente. b. Problema Identificado El problema definido es la dificultad de acceso que enfrentan los beneficiarios del sistema de salud en el país, al momento presentar un reclamo a la Superintendencia de Salud. 1 Esta minuta ha sido elaborada por la Dirección de Presupuestos en base al Informe Final de la propuesta Reclamo en Línea: Implementación de un Sistema de Gestión de Reclamos a través de Internet adjudicada por la Superintendencia de Salud en el marco del Fondo de Modernización de la Gestión Pública Al ser una propuesta elaborada por terceros, los juicios contenidos en el informe son de responsabilidad de quienes elaboraron la propuesta y no necesariamente representan la visión de la DIPRES. 2 Las oficinas regionales de la Superintendencia se ubican sólo en las capitales regionales. 3 Mediación: Proceso previo, voluntario y alternativo de menor duración y complejidad que las otras opciones de resolución de reclamos. Consta de dos etapas: Pre mediación (invitación a participar) y mediación (reunión para establecer acuerdos). En caso de no llegar a acuerdo, se prosigue con el proceso de resolución de reclamos. 4 Resolución de reclamo administrativo: Proceso a cargo de un profesional de la Superintendencia, quien recopila antecedentes, resuelve el conflicto y notifica a las partes. Consta de 5 etapas: formación de expediente, estudio y prueba, resolución, cumplimiento y recursos. 5 Resolución de reclamo arbitral: Proceso en modo de juicio a cargo de un abogado de la Superintendencia, quien recopila antecedentes, emite una sentencia respecto al conflicto y valida una resolución con el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, para luego notificar a las partes. Consta de 5 etapas: discusión, prueba, fallo, cumplimiento y recursos. 1

3 Un estudio determinó que existe un bajo contacto entre la ciudadanía y la Superintendencia 6, siendo el sitio web el único medio de contacto que ha aumentado su participación en el último año; dicho estudio identificó además, que la cualidad peor evaluada de la Superintendencia de Salud (en la cual se ubica por debajo de COMPIN, Fonasa, Minsal, entre otras) es la accesibilidad y cercanía. En base al análisis de encuestas y datos de presentación y tramitación de reclamos, se identifican las variables principales que explicarían la dificultad de acceso: 1) Institucional y opinión pública: En materia de reclamos, según la encuesta antes mencionada, los beneficiarios encuestados que dicen recurrirían a la Superintendencia si no recibieran respuesta de su aseguradora serían: 31% de los usuarios de Isapres y 19% de los usuarios de Fonasa. Interpretándose esto como un desconocimiento de la ciudadanía respecto a la función de la Superintendencia. Cabe señalar, que existe una diferencia significativa en la cobertura por tipo de aseguradora de salud en cuanto a beneficiarios, la población beneficiaria de Fonasa es aproximadamente 4,5 veces mayor que la población beneficiaria de Isapres, sin embargo sólo el 12% del total de reclamos tramitados en la Superintendencia en 2008 corresponden a beneficiarios Fonasa 7. 2) Proceso de gestión de reclamos, las principales restricciones de acceso del proceso actual son: a. Entrega de documentación sólo durante el horario de funcionamiento de las oficinas de la Superintendencia en las capitales regionales, constituye una restricción de acceso a los usuarios en relación a las aseguradoras, que pueden entregar antecedentes a las Superintendencia las 24 horas del día. b. Imposibilidad que los reclamantes puedan aportar documentación a través de la Internet, lo que afectaría la gestión de los servicios de atención presencial y telefónica, que deben destinar tiempo a resolver dudas o recibir antecedentes relacionados con la tramitación de reclamos administrativos y arbitrales (se recibieron en atenciones presenciales y telefónicas asociadas a la tramitación de reclamos). c. Todas las notificaciones hacia los usuarios son hechas por correo certificado, ya que las normas así lo exigen 8. Esto ha provocado que cada año un 4% de los reclamos no fuese recibido por los usuarios Propuesta de Solución a. Objetivo de Gestión: Diseñar e implementar un sistema de gestión de reclamos a través de Internet, que permita mejorar el acceso y acercar los servicios prestados por la Superintendecia a un mayor número de ciudadanos pertenecientes a Fonasa e Isapres. 6 Estudio de opinión realizado por Criteria Research, (estudio cuantitativo probabilístico, basado en entrevistas en hogares, seleccionados mediante muestreo estratificado con asignación semiproporcional por sexo, tramo etario, nivel socioeconómico, sistema de salud y región, a realizado a 1728 usuarios de FONASA e ISAPRES abiertas, residentes en todas las regiones del país en enero 2009.), indica que sólo un 3% de los encuestados han recurrido a la Superintendencia, dentro de ellos un 78% acudió personalmente, un 11% llamó por teléfono, un 21% visitó la web y un 5% envió carta. 7 De los reclamos presentados ante Fonasa, sólo el 4,5% es tramitado en segunda instancia por la Superintendencia mientras que de los reclamos presentados a las Isapres, cerca del 40% es tramitado en segunda instancia por la Superintendencia. 8 Ley N de 2003 Ley de procedimiento administrativo y DFL N 1 SEGPRES 2001 fija texto refundido, coordinado y sistematizado de la Ley Nº Esta situación genera que en casos de zonas alejadas de las capitales regionales, aisladas o extremas, cambios de domicilios, domicilios mal informados o ausencia de alguien que reciba la correspondencia, las notificaciones no puedan ser entregadas, afectando la oportunidad de la respuesta al ciudadano, y afectando su posibilidad de apelar a resoluciones desfavorables o de estar informado debidamente en caso de un resultado positivo. 2

4 b. Descripción de la solución al problema de gestión identificado. Las variables institucionales y de opinión pública, están siendo abordadas por la Superintendencia a través de campañas publicitarias que buscan informar a la población de sus derechos en materia de salud, y fortalecer su función fiscalizadora en materias de salud. Por lo cual el proyecto Reclamo en Línea complementará lo anterior, potenciando y aumentando las vías de acceso que presenta el proceso de gestión de reclamos (presentación, tramitación y resolución de reclamos), mediante la generación de un nuevo canal que permita la presentación, entrega de antecedentes y seguimiento del estado de reclamos on-line. En base a estos antecedentes, el diseño preliminar de la solución contempla: Incorporar tecnología que permita la acreditación de usuarios 10 para presentar reclamos, aportar antecedentes y conocer la documentación que compone su expediente de tramitación 11. Mejorar procesos de tramitación interna y gestión de las unidades involucradas, optimizando los recursos humanos y tecnológicos disponibles. Mejorar el Portal Web Institucional 12, incorporando una herramienta de consulta del estado de tramitación de los reclamos, entrega de nuevos antecedentes y notificaciones. Incorporar a todas las aseguradoras de salud a la tramitación de reclamos administrativos y arbitrales mediante el Sistema de Gestión Electrónica de Expedientes. c. Componentes de la propuesta La propuesta no identificó componentes para la solución. d. Etapas de implementación de la propuesta de solución 2010 Diseño y Licitaciones 2011 Implementación, Plan Piloto y Régimen e. Recursos solicitados: Sistema de Reclamo en Línea Requerimientos (En miles de $ 2009) 2010 Etapa I Diseño y Licitaciones Definición y desarrollo del servicio de reclamo en línea Proceso de licitación y de adquisición de soporte tecnológico Etapa II Implementación, Plan Piloto y Régimen Sin estimar Total Dado que las materias de los reclamos que presentan los ciudadanos son en temas de salud, se debe resguardar su privacidad y certificar que quien presente el reclamo sea efectivamente la persona afectada. 11 Se refiere a la necesidad de lograr la acreditación y enrolamiento de los usuarios al nivel de seguridad y confiabilidad que tiene por ejemplo el Servicio de Impuestos Internos. 12 La implementación de este proyecto implica reformular el acceso al portal, de manera de facilitar la entrada a los distintos links del servicio y facilitar el acceso a información. 3

5 4. Resultados esperados a. A nivel Institucional Mejorar y aumentar las vías de contacto ofertados a los ciudadanos por parte de la Superintendencia de Salud. b. A nivel de los usuarios/clientes/beneficiarios Permitir una integración real de los distintos servicios que entrega la Superintendencia (Atención presencial, telefónica, consultas Web, etc.), los cuales deberán estar estrechamente vinculados y comunicados para permitir que el usuario conozca, comprenda, utilice y se familiarice con la posibilidad de interactuar con la institución por una vía no tradicional. Mejorar gradualmente la calidad y oportunidad de las respuestas, ajustándolas a la necesidad de los usuarios de estar permanentemente informados respecto al avance de sus reclamos, los tiempos involucrados y las fases de resolución en que se encuentran. 4