HOSPITAL Y CLÍNICAS DE LA UNIVERSIDAD DE ILLINOIS N. : LD 3.07 Chicago, Illinois FECHA: Junio de 2016 PÁGINA: 1 de 20

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1 PÁGINA: 1 de 20 N. : LD 3.07 FECHA DE APROBACIÓN: 15 de juni de 2016 FECHA DE VIGENCIA: 1 de juli de 2016 ASUNTO: Plítica de Asistencia Financiera para Pacientes N Asegurads en Illinis PROPÓSITO El prpósit de esta nrma es definir la plítica de asistencia financiera del hspital, especificand la frma en la que el Hspital y Clínicas de la Universidad de Illinis ("Hspital de la UI") determinará la respnsabilidad financiera ante emergencias y trs servicis médics necesaris prestads a ls pacientes n asegurads y para especificar cóm el Hspital de la UI determinará y aplicará ls descuents dispnibles de asistencia financiera para ls servicis prestads a ls pacientes n asegurads. DEFINICIONES Imprtes Generalmente Facturads/Descuents de ls Imprtes Generalmente Facturads: Descuent necesari para garantizar que ls gasts de atención pr Situacines Médicas de Emergencia u trs Servicis Médics Necesaris prprcinads pr el Hspital de la UI durante una visita ambulatria atención hspitalaria a persnas elegibles para la asistencia según esta plítica n sea mayr que el imprte generalmente facturad a las persnas que tienen Medicare segur cmercial que cubre dicha atención ("Imprtes Generalmente Facturads"). Atención de Beneficencia: Atención médica pr la que n se prevé la psibilidad de un pag ttal de ls cargs pr parte del paciente, la familia un tercer (210 ILCS 76/10 - Ley de Beneficis para la Cmunidad). Atención médica de emergencia: Atención médica que (según el criteri prfesinal del prveedr pertinente), de n brindarse, daría lugar a una grave amenaza para la salud, la psibilidad de una discapacidad significativa inclus la muerte (dentr de las 24 hras). Acción de Cbr Extrardinaria: Aquellas accines que el Hspital de la UI sól puede llevar a cab cntra un individu en referencia a la btención del pag de una factura pr la atención brindada después de que se han hech esfuerzs raznables para determinar si la persna es elegible para recibir asistencia financiera. Tales accines se definen más adelante en esta plítica. Nivel de Pbreza Federal: Niveles de pbreza que se actualizan periódicamente en el Registr Federal pr el Departament de Salud y Servicis Humans de ls Estads Unids cnfrme a l establecid en el incis (2) del Artícul 9902 de Títul 42 del Códig de ls Estads Unids. Plan Financier: Se refiere a cualquiera de ls siguientes ítems, a una cmbinación de ells, para asegurar el pag de ls cargs:

2 PÁGINA: 2 de 20 Segur adecuad y cmprbable u tra cbertura de tercers asignada al Hspital de la UI pr una persna autrizada; Un garante de una cuenta aceptable para el Directr Financier, la persna designada; La buena vluntad del paciente y/ la familia ( su representante) para slicitar prgramas de asistencia médica (incluidas las subvencines y tras fuentes de financiación); La buena vluntad del paciente y/ la familia ( su representante) para slicitar la cbertura de tercers dispnible a través de la Ley de Cuidad de Salud Asequible; Un acuerd de pag satisfactri pr parte del paciente, la familia y/ el representante para pagar ls gasts del Hspital de la UI; La revisión y aprbación de la elegibilidad para la atención de beneficencia, en parte en su ttalidad. Cargs Bruts: Preci cmplet establecid pr la atención médica que el Hspital de la UI cbra de frma cnsistente a ls pacientes antes de aplicar cualquier subsidi, descuent deducción cntractual. Este es también el nivel de cargs pr ls servicis que el Hspital de la UI establece cn el fin de permitir que su presupuest de ingress supere su presupuest de gasts, dad que si el pag de muchs pagadres estuviera a niveles insuficientes n se pdrían recuperar tds ls csts a partir de ls pacientes pagadres. Ls cargs incluyen cpags y deducibles. Residente de Illinis: Una persna que cuanta cn un lugar de residencia legal en el Estad de Illinis s. Mudarse a Illinis cn el únic prpósit de recibir ls beneficis de la atención médica n satisface el requisit de residencia en virtud de esta definición. Servici médic necesari: Cualquier servici del hspital para pacientes internads ambulatris, incluids ls prducts farmacéutics suministrs prprcinads pr un hspital a un paciente, baj el Títul XVIII de la Ley Federal de Seguridad Scial para ls beneficiaris cn la misma presentación clínica que el paciente n asegurad. Ls servicis médics necesaris n incluyen ningun de ls siguientes: (1) Ls servicis n médics, cm ls servicis sciales y de frmación prfesinal; (2) ls servicis médics que se cnsideran electivs, cm la cirugía csmética pr elección, per n así la cirugía plástica para crregir una desfiguración debid a una lesión, enfermedad, defect cngénit defrmidad. Atención médica sin carácter de emergencia: Atención médica que (según el criteri prfesinal del prveedr pertinente), de n brindarse, n daría lugar a una grave amenaza para la salud, ni a la psibilidad de una discapacidad significativa la muerte. Resumen en Términs Sencills: Declaración pr escrit, clara, cncisa y fácil de entender que ntifica a un individu sbre la Asistencia Financiera que frece el Hspital de la UI y que prprcina la siguiente infrmación: (i) una breve descripción de ls requisits de elegibilidad y la asistencia que frece esta plítica; (ii) un breve resumen sbre cóm slicitar la asistencia en virtud de esta plítica; (iii) una lista directa de una dirección de un siti web ( URL) y ubicacines físicas (que incluyen númers de

3 PÁGINA: 3 de 20 habitación), dnde se pueda btener una cpia de esta plítica y de las Slicitudes de Asistencia Financiera; (iv) instruccines sbre cóm btener una cpia gratuita de la Plítica de Asistencia Financiera y la Slicitud pr crre; (v) infrmación de cntact (incluyend númers de teléfn y ubicación física, si crrespnde) de las ficinas departaments que pueden prprcinarle a un individu asistencia en el prces de Slicitud; (vi) las traduccines dispnibles; y (vii) una declaración que determine que ningún paciente elegible para la Asistencia Financiera deberá pagar un imprte mayr a ls Imprtes Generalmente Facturads. Elegibilidad Presuntiva: Ls criteris pr ls cuales se determina y utiliza la necesidad ecnómica de un paciente n asegurad para cnsiderar al paciente elegible para recibir la asistencia financiera del hspital sin mayr verificación. Paquetes de Servici Cn Ahrr: Cnsiste en un paquete de múltiples servicis trgads pr un únic preci cn descuent, de tal manera que el preci ttal sea menr que la suma de ls precis de tds ls servicis individuales que cmprenden el paquete de servicis. Paciente N Asegurad: Un paciente que n tiene cbertura de tercers de una cmpañía de segurs de salud, un plan de servicis de salud, Medicare Medicaid, y cuya lesión n es cmpensable a través de la indemnización pr accidente de trabaj, el segur de autmóvil u tr segur según l determinad y dcumentad pr el Hspital de la UI (210 ILCS 88/10 - Ley de Facturación Justa del Paciente, véase también 210 ILCS 89/5 - Ley de Descuent para el Paciente N Asegurad del Hspital). Atención médica urgente: Atención médica necesaria para una afección que n requiere atención médica urgente, per para la cual, en base a la cnveniencia médica, se debe prprcinar tratamient dentr de las 24 hras para prevenir que el estad del paciente empere. POLÍTICA Cm parte de la misión del Hspital de la UI para mejrar la salud de nuestrs pacientes y cmunidades, frecems una serie de prgramas de asistencia financiera para ayudar a ls pacientes cn sus csts de salud para ls servicis médics necesaris emergentes. En el Hspital de la UI, se trata a tds ls pacientes cn dignidad, independientemente de su capacidad de pag. Esta plítica define ls lineamients y criteris para tener derech a tds ls cmpnentes de ls Prgramas de Asistencia Financiera del Hspital de la UI. Cualquier ayuda financiera cncedida se aplicará a la respnsabilidad del paciente en cas de emergencia u trs servicis médics necesaris únicamente. Tds ls descuents que se describen a l larg de esta plítica se aplican a tds ls servicis médics necesaris prprcinads pr el Hspital de la Universidad de Illinis y la Universidad de Illinis en Chicag Physicians Grup asciad cn ls servicis prestads en el

4 PÁGINA: 4 de 20 Hspital de la Universidad de Illinis y las especialidades de sus prveedres. Se hace referencia a cualquier prveedr excluid en el Anex A de esta plítica. Tds ls descuents descrits en esta plítica excluyen ls artículs que se cnsideran cm Paquete de Servicis cn Ahrr, que ya tienen descuent. Si es aplicable algún paquete de servici cn ahrr, se le pedirá al paciente elegible para recibir la asistencia financiera cnfrme esta plítica que pague el menr de ls imprtes generalmente facturads (AGB, pr sus siglas en inglés) un preci de paquete al paciente. La Asistencia Financiera para trasplantes y servicis relacinads cn trasplantes n están cubierts pr esta plítica. Esta plítica tiene cm bjetiv cumplir cn el Artícul 501(r) del Códig de Impuests Interns, la Ley de Descuent para el Paciente N Asegurad del Hspital de Illinis ("Ley de Descuent"), la Ley de Facturación Justa del Paciente de Illinis ("Ley de Facturación") y las regulacines prmulgadas en virtud del mism, que deben ser interpretadas y aplicadas en cnfrmidad cn dichas leyes y reglaments. El Directr Financier ha establecid requisits relativs a las cndicines para la slicitud y descuents relacinads según esta plítica. El Directr Ejecutiv del Cicl de Ingress será respnsable de la ejecución de la plítica según ls requisits. Esta Plítica describe: Las definicines de ls términs utilizads en la plítica; Ls criteris de elegibilidad para la asistencia financiera, y si dicha asistencia incluye servicis cn descuent gratuits; La base para el cálcul de ls imprtes cbrads a ls pacientes; El métd de slicitud de ayuda financiera; Las accines de cbr que el Hspital de la UI puede llevar a cab en cas de falta de pag, incluyend accines civiles de cbr e infrmación a las agencias de infrmes crediticis del cnsumidr para ls pacientes que reúnen ls requisits para la ayuda financiera; y El enfque del Hspital de la UI frente a las determinacines de elegibilidad presuntiva y ls tips de infrmación que utilizará para evaluar la elegibilidad presuntiva. El Hspital de la UI cumplirá cn tdas las leyes federales, estatales y lcales, nrmas y reglaments aplicables a la cnducta descrita en esta plítica. Si la prestación de asistencia financiera se ve sujeta a requisits adicinales pertinentes a las leyes federales, estatales lcales, y dichas leyes impnen requisits más estricts que ls que se describen en esta plítica, entnces esas leyes regirán la frma en la que el Hspital de la UI administre su prgrama de asistencia financiera. El Hspital de la UI deberá presentar su Infrme Anual de Asistencia Financiera del Hspital u trs infrmes exigids pr la ley agencia reguladra.

5 PÁGINA: 5 de 20 Atención Médica de Emergencia El Hspital de la UI prprcinará, sin discriminación, la atención de Afeccines Médicas de Emergencia a las persnas independientemente de su capacidad para pagar pr la atención si sn elegibles para recibir Asistencia Financiera. El Hspital de la UI n debe invlucrarse en accines que desalientan a las persnas a slicitar atención pr Afeccines Médicas de Emergencia, incluyend entre tras las siguientes: Exigir el pag de un Paciente del Servici de Emergencias antes de recibir un recncimient médic el tratamient de las Afeccines Médicas de Emergencia; Permitir las actividades de cbr de deudas en el Servici de Emergencias en tras áreas del Hspital de la UI, cuand dichas actividades pdrían interferir cn la prestación, sin discriminación, de la atención para las Afeccines Médicas de Emergencia. Cnsulte la plítica TX 5.13 Ley de Tratamient de Emergencias Médicas y Trabaj de Part (EMTALA, pr sus siglas en inglés) para btener más infrmación sbre la Atención Médica de Emergencia. Criteris de Elegibilidad para ls Prgramas de Asistencia Financiera Ls Prgramas de Asistencia Financiera del Hspital dispnibles para ls pacientes n asegurads incluyen Atención de Beneficencia, Reclam pr Pérdida Catastrófica, y el Descuent para el Paciente N Asegurad (según la Ley de Descuent para el Paciente N Asegurad del Hspital ILCS 89). Atención de Beneficencia: La asistencia para la atención de beneficencia se prprcinará pr l general de frma prspectiva a mens que haya evidencia de una slicitud pendiente de ayuda pública y/ cbertura de incapacidad de la seguridad scial a la fecha de la slicitud. Se incentiva a ls pacientes sus garantes que deseen slicitar la asistencia de beneficencia a que presenten una Slicitud de Asistencia Financiera dentr de ls sesenta (60) días psterires a su alta servici ambulatri. Ls pacientes sus garantes pueden presentar una slicitud hasta dscients cuarenta (240) días después del primer estad de cuenta de la atención que se prestó lueg del alta. La elegibilidad para la atención de beneficencia será aprbada pr un máxim de un añ desde la fecha de slicitud, en dich mment el paciente deberá prprcinar infrmación financiera actualizada para su revisión cn el fin de cntinuar la elegibilidad. 1. La cnsideración para la elegibilidad de la Atención de Beneficencia se basa en ls siguientes criteris:

6 PÁGINA: 6 de 20 a) El paciente es un paciente n asegurad según la definición de esta plítica; y b) El paciente es un residente de Illinis en el mment de cmpletar la slicitud; y c) El paciente es un residente legal de ls Estads Unids; y d) El paciente recibe, está previst que reciba ha recibid un servici médic necesari cm se define y n está excluid en tr sentid pr esta plítica; y e) El paciente tiene un ingres familiar inferir al 400 % del nivel federal de pbreza; y f) El paciente cumple ls requisits de la Respnsabilidad del Paciente en virtud de esta plítica; O g) Se realiza una determinación de elegibilidad presuntiva. 2. Si el paciente n asegurad cumple cn ls requisits que establece el Hspital de la UI para el Cuidad de Beneficencia y el ingres brut de la familia del paciente n asegurad es inferir igual a: a) 0 a 200 % del nivel federal de pbreza, el descuent de la atención de beneficencia es igual al 100 % de ls cargs ttales (se descuenta la factura cmpleta). b) 201 a 300 % del nivel federal de pbreza, el descuent de la atención de beneficencia es igual al 90 % de ls cargs ttales. c) 301 a 400 % del nivel federal de pbreza, el descuent de la atención de beneficencia es igual al 80 % de ls cargs ttales. Ls pacientes asegurads, incluids ls pacientes que están fuera de la red están cubierts pr un prgrama de segur cn tr prveedr institución, n sn elegibles para recibir asistencia financiera cnfrme esta plítica. Para aquells pacientes que están asegurads, per sin embarg carecen de ls recurss financiers para pagar ls servicis del cuidad médic, el Hspital de la UI puede, a su criteri, prprcinar asistencia financiera a ls que de tr md cumplirían cn ls criteris de elegibilidad baj esta plítica. Reclams pr Pérdida Catastrófica: Ls pacientes n asegurads, según la definición de esta plítica, que reúnen ls requisits para el Cuidad de beneficencia, también sn elegibles para ls descuents adicinales en función de la cantidad ttal en dólares de la declaración calculada en gasts bruts. Esta dispsición se aplica a ls pacientes que n reúnen ls requisits para el 100 % del descuent y deben pagar el 90 %, 80 % u tr prcentaje de ls cargs del hspital. El reclam debe ser catastrófic - un reclam individual para cualquier paciente que tiene un sald que supera ls $ 50,000 lueg de ls descuents aplicables. La dispsición pr reclam catastrófic identifica una cantidad máxima a pagar en base a un prcentaje de ls ingress bruts anuales. El pag del reclam catastrófic n

7 PÁGINA: 7 de 20 superará el 25 % de ls ingress bruts anuales del paciente. El imprte a pagar se cnvierte en el menr de ls descuents regulares de beneficencia la dispsición pr pérdida catastrófica. El descuent adicinal, en su cas, se identificará cm beneficencia. El paciente debe slicitar ls descuents adicinales dispnibles en virtud de esta dispsición pniéndse en cntact cn un representante de alguna ficina de facturación cm se indica en el Anex C. Descuent pr Paciente N Asegurad: El Descuent pr Paciente N Asegurad está diseñad para prprcinar a ls pacientes n asegurads que cumplan cn cierts requisits, un descuent de ls gasts estándar del hspital. Esta dispsición se aplica a tds ls hspitales cn licencia en el Estad de Illinis y nrmaliza el cst final de la atención en tdas las institucines. El Descuent pr Paciente N Asegurad se debe slicitar para cada encuentr visita individual (cnfrme a l dispuest a cntinuación). La cnsideración para la elegibilidad del Descuent pr Paciente N Asegurad se basará en la aplicación de ls siguientes criteris: 1. El paciente es un paciente n asegurad según la definición de esta plítica; y 2. El paciente es/era un residente de Illinis al mment de brindarse la atención médica; y 3. El paciente recibió un servici médic necesari cm se define, que n está excluid pr esta plítica; y 4. El paciente ha slicitad un descuent dentr de ls 240 días del primer estad de cuenta de la atención que se prestó lueg del alta; y 5. El paciente tiene un ingres familiar inferir al 600 % del nivel federal de pbreza; y 6. El paciente cumple ls requisits de la Respnsabilidad del Paciente en virtud de esta plítica. Si el paciente n asegurad cumple cn ls requisits que establece el Hspital de la UI para el Descuent pr Paciente N Asegurad y el ingres brut de la familia del paciente n asegurad es inferir igual a: 1. 0 a 200 % del nivel federal de pbreza, el Descuent pr Paciente N Asegurad es igual al 100 % de ls cargs ttales (se descuenta la factura cmpleta) a 600 % del nivel federal de pbreza, el Descuent pr Paciente N Asegurad deberá ser cm mínim cherente cn el descuent basad en la Ley de Descuent para el Paciente N Asegurad (UPDA, pr sus siglas en inglés) y también deberá cumplir cn el requisit federal 501(r) del imprte generalmente facturad (AGB). El descuent puede cambiar anualmente en función del infrme de csts del hspital y del análisis del AGB. El mnt del descuent será el mayr descuent basad en el cst de la UPDA el descuent del AGB - tmándse la cifra que prprcine el mayr descuent

8 PÁGINA: 8 de 20 para el paciente n asegurad pr ls servicis en virtud de esta plítica. 3. El Hspital de la UI puede extender el Descuent pr Paciente N Asegurad a aquells cn un ingres brut familiar mayr a 600 % del nivel federal de pbreza, evaluand cada cas en particular. Se hace referencia del descuent actual aplicable al Descuent pr Paciente N Asegurad y el descuent del AGB para ls niveles federales de pbreza del 201 al 600 % cm se mencina en esta sección de la plítica, en el Anex B de esta plítica. Si el paciente n asegurad cumple cn ls requisits establecids pr el Hspital de la UI tant para el cuidad de beneficencia cm para el Descuent pr Paciente N Asegurad en virtud de esta plítica, el paciente n asegurad puede slicitar el prcentaje de descuent más alt dispnible cnfrme esta plítica y sbre la base de ls niveles federales de pbreza. Para ser elegible para que el Descuent pr Paciente N Asegurad se aplique a ls cargs psterires, el paciente n asegurad deberá infrmar al Hspital de la UI en ls encuentrs psterires que el paciente ha recibid previamente servicis de salud del Hspital de la UI y que se determinó que era elegible para el prgrama de asistencia financiera de Descuent pr Paciente N Asegurad en virtud de esta plítica. Elegibilidad Presuntiva Un paciente n asegurad se cnsiderará presuntamente elegible para el Descuent pr Paciente N Asegurad y n necesitará prprcinar infrmación financiera más allá de la prueba de ingress si el paciente demuestra un más de las siguientes cndicines: 1. Sin hgar; 2. Fallecid sin bienes; 3. Presenta incapacidad mental, sin nadie que actúe en nmbre del paciente; 4. Elegibilidad para Medicaid, per n en la fecha del servici para servicis n cubierts; 5. Inscripción en ls siguientes prgramas de asistencia para persnas de bajs ingress que tienen criteris de elegibilidad iguales pr debaj del 200 % de ls niveles de ingres de pbreza federal: a) Prgrama de Nutrición para Mujeres, Bebés y Niñs (WIC, pr sus siglas en inglés); b) El Prgrama Asistencial de Nutrición Suplementaria (SNAP, pr sus siglas en inglés); c) El Prgrama de Desayun y Almuerz Gratis de Illinis; d) El Prgrama de Asistencia de Energía para Hgares cn Bajs Ingress (LIHEAP, pr sus siglas en inglés); e) La inscripción en un prgrama rganizad basad en la cmunidad,

9 PÁGINA: 9 de 20 que garantiza el acces a la atención médica que evalúa y registra ls estads financiers de bajs ingress cm un criteri de membresía; f) Recepción de la asistencia prestada pr ls servicis médics. Si el paciente n asegurad se cnsidera presuntamente elegible, el Descuent pr Paciente N Asegurad se aplicará tan prnt cm sea psible después de la recepción de ls servicis de atención médica y antes de la emisión de cualquier recib pr dichs servicis, siempre que el Hspital de la UI cuente cn la infrmación dispnible antes de la facturación. Las fuentes de infrmación que se utilizan para identificar la elegibilidad presuntiva incluyen una slicitud de ayuda financiera, infrmación para fundamentar una de las categrías de elegibilidad presuntiva, elegibilidad u tras fuentes de dats dispnibles al Hspital de la UI. Para garantizar que el Hspital de la UI aplique el Descuent pr N Asegurad tan prnt cm sea psible después de que ls servicis hayan sid recibids pr el paciente y antes de la emisión de dicha factura, el paciente debe dar avis al Hspital de la UI de la Elegibilidad Presuntiva y dcumentación cmplementaria tan prnt cm sea psible, preferiblemente durante el prces de Slicitud de Asistencia Financiera. En la medida en que dicha infrmación de elegibilidad se encuentre dispnible sin previ avis del paciente, el Hspital de la UI utilizará dicha infrmación para slicitar la Elegibilidad Presuntiva. El Hspital de la UI también slicitará la Elegibilidad Presuntiva para ls servicis en las situacines dnde el paciente prprcine avis y dcumentación cmplementaria lueg de que haya cmenzad el prces de facturación. El cst de la atención sbre ls descuents establecids en el Descuent pr Paciente N Asegurad se identificará cm beneficencia. Cálcul de ls Imprtes Cbrads a ls Pacientes Ls descuents entre ls Prgramas de Asistencia Financiera pueden variar. Sin embarg, en tds ls Prgramas de Asistencia Financiera, ls cargs que el Hspital de la UI cbra pr la atención de Afeccines Médicas de Emergencia u tr Servici Médic Necesari según la definición de esta plítica a las persnas elegibles para el Prgrama de Asistencia Financiera cn ingress anuales inferires iguales a 600 % del Nivel de Pbreza Federal aplicable n pdrán ser superires a ls imprtes generalmente facturads a las persnas que tienen segur de salud que cubre dichs servicis ("Descuent del Imprte Generalmente Facturad"). El Hspital de la UI determina el imprte generalmente facturad (AGB) para ls pacientes cubierts pr esta plítica multiplicand sus cargs pr cualquier emergencia u tra atención médica necesaria que prprcina pr cierts prcentajes utilizand el métd de revisión de ls antecedentes del Servici de Impuests Interns cm se describe en Treas. Reg (r)-5. El métd de antecedentes analiza un períd reciente de 12 meses de reclams permitids para determinar el índice de pag real que Medicare y las aseguradras privadas permiten de frma clectiva. El bjetiv es garantizar que el descuent aplicad a ls pacientes elegibles para la asistencia financiera sea igual mayr que el descuent aplicad a pacientes cn segur. Ls

10 PÁGINA: 10 de 20 pacientes pueden aprender más acerca de este cálcul slicitar una explicación pr escrit del métd utilizad, pniéndse en cntact cn un Asesr Financier mediante la infrmación de cntact que aparece en el Anex C de este dcument. Se hace referencia al descuent actual aplicable al Descuent de ls Imprtes Generalmente Facturads cm se detalla en esta sección de la plítica en el Anex B de esta plítica. Según la legislación de Illinis, el mnt máxim que el Hspital de la UI puede cbrarle a ls pacientes n asegurads según la definición de esta plítica es del 25 % de ls ingress familiares, analizand un perid de cbr de dce meses. El períd de 12 meses sbre el que se basa el mnt máxim cmienza en la primera fecha en la que un paciente n asegurad recibe servicis del Hspital de la UI que se cnsideran cm elegibles para la asistencia baj esta plítica. Slicitud de Asistencia Financiera El Hspital de la UI se cmprmete a ayudar a ls pacientes a cmprender las Plíticas Financieras en mayr medida y en la slicitud de ls psibles prgramas de tercers para cmpensar ls csts relacinads cn ls servicis médics necesaris, ver LD 1.01 Declaración de Objetivs - Hspital de la Universidad de Illinis. El Hspital de la UI prprcinará Asesres Financiers para ayudar al paciente a cmpletar el prces de slicitud para el prgrama que resulte más adecuad para él. Est incluye ayudar a ls pacientes a cmpletar el prces de slicitud de asistencia financiera. Respnsabilidades del Paciente: Esta plítica requiere la cperación del paciente n asegurad cm una cndición para recibir la asistencia; ver RI 2.01 Derechs y Respnsabilidades del Paciente. Esta cperación incluye, per n se limita a, l siguiente: El paciente n asegurad debe cperar cn el Hspital de la UI, prprcinand infrmación sbre la cbertura de tercers. Si el Hspital de la UI determina que existe una base raznable para creer que el paciente puede tener derech a dicha asistencia, el paciente debe clabrar en la slicitud para la cbertura de tercers que pueda estar dispnible para pagar pr la atención médica necesaria del paciente n asegurad, incluyend la cbertura de un segur de salud, un plan de servici de atención médica, Medicare, Medicaid, KidCare, FamilyCare, segur de autmóvil, indemnización pr accidente de trabaj, u tr segur dispnible según la Ley de Cuidad de Salud Asequible. Si el paciente es elegible para la cbertura de tercers, el paciente n asegurad debe btener y mantener la cbertura que pueda estar dispnible. En cas de que el paciente experimente dificultad para hacer ls pags de las primas requeridas para mantener la cbertura, el paciente debe ntificar al Hspital de la UI de frma inmediata para discutir psibles slucines u pcines de financiación. El paciente n asegurad debe prprcinarle al Hspital de la UI la infrmación financiera y cualquier tra infrmación slicitada para determinar la elegibilidad para la ayuda financiera. Se debe recibir la infrmación que respalde ls materiales de la

11 PÁGINA: 11 de 20 slicitud dentr de ls 240 días del primer estad de cuenta de la atención que se prestó, lueg del alta. La infrmación prprcinada pr el paciente debe incluir la identificación del slicitante (pr ejempl, una tarjeta de identificación emitida pr el estad), ls ingress, incluyend ls salaris bruts mensuales, salaris e ingress sin relación de dependencia; ingress n derivads de salaris incluyend la pensión alimenticia, manutención de hijs, beneficis de jubilación, dividends, intereses e ingress de cualquier tra fuente; númer de persnas a carg en el hgar; númer de persnas a carg en el hgar sbre la base de la declaración de impuests federales; y tra infrmación financiera para determinar el estad del paciente, incluyend ls activs y pasivs. Se le pdría slicitar dcumentación de respald, cm pr ejempl, talnes de cheques, declaracines de impuests, histrial creditici, para respaldar la infrmación brindada, y se mantendrá junt cn la evaluación cmpleta. Si el slicitante n tiene infrmación específica que respalde ls ingress la dimensión del hgar, el slicitante debe pnerse en cntact cn un asesr financier cm se identifica en el Anex C para discutir qué tra infrmación se puede presentar para respaldar la slicitud. Pr l general, el paciente n asegurad una persna que actúe en su nmbre debe slicitar la asistencia del Hspital de la UI. Sin embarg, el Hspital de la UI tiene absluta discreción para identificar ls cass específics para las necesidades ptenciales de beneficencia basándse en la infrmación financiera e infrmación adicinal dispnible para la rganización. El paciente n asegurad que tiene una bligación de pag cn el Hspital de la UI debe cperar cn el Hspital de la UI para establecer y cumplir cn un plan financier. El paciente n asegurad que firme en acuerd de plan financier infrmará a la entidad aprpiada de facturación del Hspital de la UI de frma inmediata sbre cualquier cambi en las circunstancias que le impidan cumplir cn el plan financier. El paciente n asegurad debe ntificar al Hspital de la UI sbre cualquier cambi en la situación financiera que pudiese descalificar al paciente para recibir la asistencia financiera. Un paciente n asegurad que n cumpla cn sus respnsabilidades en virtud de la sección de Respnsabilidades del Paciente de esta plítica pdría recibir una factura pr parte del Hspital de la UI y estaría sujet a las actividades de cbr cnsistentes cn las plíticas y prácticas de facturación y cbr de la rganización para ls pacientes que n reúnen ls requisits para la asistencia en virtud de la presente plítica. Cualquier paciente que n cumpla cn un plan financier puede recibir una factura y estaría sujet a las actividades de cbr cnsistentes cn las plíticas y prácticas de facturación y cbr del hspital pr el remanente de la factura lueg de la aplicación de cualquier descuent de asistencia financiera. Prces de Slicitud Para slicitar asistencia financiera, un paciente debe cmpletar el frmulari de slicitud de asistencia financiera del Hspital de la UI. El individu prprcinará tds ls dats de respald requerids para verificar la elegibilidad, incluyend la dcumentación que demuestre ls ingress.

12 PÁGINA: 12 de 20 Las cpias de la slicitud de asistencia financiera e instruccines se encuentran dispnibles en la siguiente dirección web mediante la slicitud de una cpia en persna en cualquiera de las áreas de admisión registr de pacientes del Hspital de la UI, slicitand una cpia gratuita pr crre cntactand a un asesr financier del Hspital de la UI. Ver Anex C para btener infrmación de cntact. Se anima a ls pacientes sus garantes que deseen slicitar asistencia financiera a que presenten una Slicitud de Asistencia Financiera de frma prspectiva dentr de ls sesenta días (60) días siguientes a su alta. Ls pacientes sus garantes pueden presentar una slicitud hasta dscients cuarenta (240) días a partir de la fecha de su primer estad de cuenta lueg del alta del Hspital de la UI, sin embarg, las cuentas pueden estar sujetas a una Acción de Cbr Extrardinari (ECA, pr sus siglas en inglés) que se define en esta plítica cient veinte (120) días después de haber recibid su primer estad de cuenta lueg del alta. Ls pacientes sus garantes que presenten una slicitud incmpleta recibirán una ntificación escrita sbre la deficiencia de la slicitud de parte del Hspital de la UI incluyend infrmación relativa a la infrmación adicinal necesaria e infrmación de cntact de un asesr financier. La slicitud estará pendiente durante un períd de cuarenta y cinc (45) días a partir de la fecha en la que se envía la ntificación. El Hspital de la UI suspenderá cualquier ECA que se define en esta plítica hasta que la slicitud esté cmpleta, el paciente n subsane las deficiencias en su slicitud en el períd asignad. Prces de Decisión El Hspital de la UI infrmará a ls pacientes garantes de ls resultads de su slicitud, mediante la entrega al paciente garante de una Determinación de Asistencia Financiera pr escrit dentr de ls treinta (30) días de haber recibid la slicitud cmpleta y tda la dcumentación requerida. Si a un paciente garante se le cncede un mnt menr que el de la asistencia cmpleta pr beneficencia y el paciente garante prprcina infrmación adicinal para su recnsideración, el Hspital de la UI pdrá mdificar la Determinación de Asistencia Financiera previa. Si un paciente garante pretende apelar la Determinación de Asistencia Financiera, deberá presentar una slicitud pr escrit, junt cn la dcumentación de respald, ante la Unidad de Gestión de ls Cass Financiers cm se identifica en el Anex C para una revisión/recnsideración adicinal pr parte del Directr Financier Designad. Respnsabilidades de Facturación y Cbr del Hspital de la UI El Hspital de la UI realizará esfuerzs raznables para btener del paciente su representante infrmación que certifique si el segur de salud privad públic el patrcini pueden cubrir ttal parcialmente ls gasts de la atención prestada al paciente, incluyend, per sin limitarse,

13 PÁGINA: 13 de 20 la cbertura de un segur de salud, un plan de servici de atención médica, Medicare, Medicaid, KidCare, FamilyCare, segur de autmóvil, la cmpensación del trabajadr, u tr segur dispnible baj la Ley de Cuidad de Salud Asequible. El Hspital de la UI n iniciará ninguna Acción de Cbr Extrardinari (ECA) antes de hacer esfuerzs raznables para determinar si un paciente es elegible para recibir la asistencia financiera baj la póliza. Si un paciente n asegurad ha slicitad la asistencia financiera del Hspital de la UI y está cperand cn las dispsicines señaladas en la sección Respnsabilidades del Paciente de esta plítica, el Hspital de la UI su cesinari servici de facturación n deberán slicitar la acción de cbr cntra el paciente n asegurad hasta que se tme una determinación sbre la elegibilidad para la asistencia financiera del paciente n asegurad. Si un paciente n asegurad cumple cn un plan financier que ha sid aceptad pr el Hspital de la UI, éste n deberá slicitar la acción de cbr cntra el paciente n asegurad. El Hspital de la UI n diferirá ni negará el cuidad sbre la base de la falta de pag de facturas anterires. El Hspital de la UI y sus agencias de cbr de tercers pueden iniciar una Acción de Cbr Extrardinari (ECA) en cntra de un paciente su garante, de acuerd cn esta Plítica y la 26 C.F.R (r). Las ECA pueden incluir l siguiente: Prprcinar infrmación adversa sbre el paciente su garante a las agencias de infrmes crediticis del cnsumidr agencias de crédit. Las accines que requieren de un prces legal judicial, incluyend per sin limitarse a: Iniciar una acción civil en cntra de un paciente su garante Embargar ls salaris de un paciente garante Cmpensar trs pags que se le deban el paciente garante pr el Estad de Illinis a través del Sistema Cntrladr de Cmpensación Cuand sea necesari realizar tal acción, el Hspital de la UI y sus agencias de cbr de tercers se cmprmeten a realizar actividades de cbr justas, respetusas y transparentes. Antes de participar reanudar cualquier acción de cbr extrardinaria (except el aplazamient la denegación del cuidad debid a la falta de pag de facturas derivadas de la atención previa), el Hspital de la UI emitirá un avis pr escrit que (i) describa las actividades específicas de cbr que pretende iniciar ( reanudar), (ii) establezca una fecha límite para el inici de dicha(s) acción(es) ( reanudación), y (iii) incluya un resumen de esta plítica, en términs sencills. En relación cn el inici de la ECA, el Hspital de la UI también realizará un esfuerz raznable para ntificar verbalmente al paciente acerca de la plítica de asistencia financiera y cóm el paciente puede slicitar asistencia mediante el prces de slicitud. El Hspital de la UI n puede iniciar actividades de cbr antes de ls 30 días desde la fecha en que se emite el Avis de Iniciación de la ECA, ya sea pr crre regular crre electrónic (si así l autriza el paciente/garante). N se pdrá iniciar ninguna acción de cbr extrardinaria hasta pr l mens 120 días después

14 PÁGINA: 14 de 20 de que el Hspital de la UI entregue su primer estad de cuenta después del alta. Ls pacientes garantes que actualmente estén sujets a una ECA que n hayan slicitad previamente la Asistencia Financiera pueden slicitar la asistencia hasta dscients cuarenta (240) días siguientes a la fecha de su primer estad de cuenta después del alta del Hspital de la UI. El Hspital de la UI y sus agencias de cbr de tercers suspenderán cualquier ECA vigente sbre un paciente su garante, mientras que se esté prcesand y cnsiderad una Slicitud. Si se aprueba la slicitud, se revertirá la ECA previa. Reemblss Ls pacientes elegibles para la asistencia en virtud de la presente Plítica que hayan remitid el pag al Hspital de la UI en exces de su respnsabilidad de paciente para el cuidad incluid en la Slicitud serán alertads del pag en exces tan prnt cm sea raznable después de su descubrimient, dada la naturaleza del pag en exces. Ls pacientes cn un sald pendiente de cualquier entidad del Hspital de la UI en una cuenta separada que n sean elegibles para la asistencia baj esta plítica recibirán su reembls aplicad al sald pendiente. Ls pacientes que n tengan un sald pendiente cm se ha descrit anterirmente recibirán un reembls de su pag en exces tan prnt cm sea técnicamente psible cm requiere la ley. Cnfidencialidad El Hspital de la UI respeta la cnfidencialidad y dignidad de sus pacientes y entiende que la necesidad de slicitar asistencia financiera puede ser un asunt delicad. El persnal del Hspital de la UI prprcinará acces a la infrmación relacinada cn la asistencia financiera sól a aquells directamente invlucrads en el prces de determinación y cumplirá cn tds ls requisits de la Ley de Prtabilidad y Respnsabilidad de Segurs Médics (HIPAA, pr sus siglas en inglés) para el manej de la infrmación médica persnal. Divulgación de la Plítica El Hspital de la UI dará a cncer ampliamente su prgrama de asistencia financiera dentr de la cmunidad a la que sirve. A tal fin, el Hspital de la UI tmará las siguientes medidas, entre tras accines determinadas cm aprpiadas pr el Hspital de la UI, para asegurarse de que ls miembrs de la cmunidad estén al tant del prgrama y tengan acces a esta plítica y ls dcuments relacinads. El Hspital de la UI pndrá una cpia de esta plítica a dispsición de la cmunidad mediante su publicación en la siguiente dirección web junt cn cpias de la slicitud de asistencia financiera que se pdrán descargar, y un resumen de esta plítica en términs sencills. El Hspital de la UI pndrá a dispsición cpias en papel de la Plítica de Asistencia

15 PÁGINA: 15 de 20 Financiera (FAP, pr sus siglas en inglés), el frmulari de slicitud de la FAP y un resumen de esta plítica en términs sencills, dispnibles baj petición y sin carg algun, en el siti web del hspital, pr crre y en la sala de emergencia y áreas de admisión/registr en el Hspital de la UI para cualquier miembr de ls rganisms públics reglamentaris. El Hspital de la UI ntificará e infrmará a ls miembrs de la cmunidad acerca de esta plítica y de cóm dónde btener más infrmación sbre el prces de slicitud y las plíticas, así cm cpias de ls materiales. La ntificación se hará de una manera raznablemente calculada para llegar a aquells miembrs de la cmunidad que sn más prpenss a requerir la asistencia financiera del Hspital de la UI. Deberá tener en cuenta ls idimas primaris de ls residentes de ls servicis a la cmunidad del Hspital de la UI, así cm trs atributs de la cmunidad y el Hspital de la UI. El Hspital de la UI deberá ntificar e infrmar a las persnas que reciben atención del hspital sbre el prgrama de asistencia financiera de las siguientes maneras: El Hspital de la UI frecerá una cpia en papel del resumen en términs sencills del prgrama de asistencia financiera a ls pacientes cm parte del prces de admisión alta. El Hspital de la UI pdrá prprcinar cualquier ntificación escrita pr vía electrónica a cualquier individu que indique que prefiere recibir cmunicacines pr vía electrónica. Cada estad de cuenta para las cuentas de pag autmátic incluirá un avis visible pr escrit sbre el Prgrama de Asistencia Financiera que cntenga infrmación de cntact sbre cóm slicitar la asistencia financiera, así cm el siti web direct para el prgrama de asistencia financiera. El Hspital de la UI ntificará e infrmará a ls visitantes acerca de este prgrama a través de la exhibición pública visible en lugares diseñads para atraer la atención de ls visitantes. La plítica de asistencia financiera, la slicitud para la asistencia financiera y el resumen de esta plítica en términs sencills se brindará en Inglés y estará traducid a cualquier tr idima que se cnsidere cm el idima principal de la minría de hasta 1000 individus el 5 pr cient del servici a la cmunidad pr el Hspital de la UI las pblacines que pdrían verse afectadas tener algún tip de víncul cn el Hspital de la UI. Prcedimient Descripción del Prces de Slicitud A. Pacientes internads prgramads y cass de cirugía 1. El funcinari de registr determinará el estad financier del paciente (incluyend la presencia de un plan financier existente) durante el prces de registr/verificación previ a la admisión. Si el paciente n tiene segur, se le infrmará del requisit de depósit de pag autmátic. Se requiere el ttal del depósit cm máxim 3 días hábiles antes

16 PÁGINA: 16 de 20 de la fecha de admisión/prcedimient. 2. Si el paciente es incapaz de pagar la ttalidad del depósit antes de ls 3 días hábiles previs a la fecha de admisión/prcedimient, y n cuenta cn un plan financier, se derivará al paciente a un Asesr Financier para desarrllar un plan financier. Una vez que se determine el plan, el Asesr Financier ntificará al persnal de admisión. 3. Si el paciente se niega a desarrllar un plan financier: a) El Asesr Financier ntificará al persnal de admisión. b) El persnal de admisión ntificará al prveedr a carg de las admisines. c) El prveedr a carg de las admisines: 1) Prprcinará al paciente infrmación sbre pcines alternativas de tratamient fuera del Hspital de la UI. Se iniciarán ls prcedimients de cbr de rutina para btener la cmpensación pr ls servicis prestads; 2) Se apelará el cas ante el Directr Médic. B. Prcedimients Prgramads para Pacientes Ambulatris y Cnsultas 1. El funcinari de registr/planificadr determinará el estad financier del paciente (incluyend la presencia de un plan financier existente) a la hra de prgramar su prcedimient. 2. Si el paciente n tiene segur, se le infrmará el mnt de depósit de pag autmátic para el servici slicitad. Se requiere el depósit al mment del servici. 3. Si el paciente es capaz de pagar sól una parte del ttal del depósit al mment del servici, y n cuenta cn un plan financier, se derivará al paciente a un Asesr Financier para desarrllar un plan financier. 4. Si el paciente es incapaz de pagar pr l mens una parte del depósit al mment del servici, se reprgramará el prcedimient/visita lueg de cnsultar cn el prveedr. Sin embarg, si en el juici clínic del prveedr, se debe prceder cn la visita debid a la cntinuidad de la atención u tra necesidad clínica, se cntinuará cn la visita cm estaba prevista, y se derivará al paciente a un Asesr Financier para desarrllar un plan financier. 5. Si el paciente se niega a desarrllar un plan financier, se le ntificará al prveedr y el prveedr a carg de la admisión prprcinará al paciente infrmación sbre pcines alternativas de tratamient ajenas al Hspital de la UI. Se iniciarán ls prcedimients de cbr de rutina para btener la cmpensación pr ls servicis prestads. 6. En el cas de que un médic, debid a su evaluación prfesinal de la cndición médica del paciente, n esté de acuerd cn la denegación de ls servicis que n se cnsideren de emergencia, cn base en la impsibilidad de establecer un plan financier la n adhesión a un plan establecid de cnfrmidad cn esta plítica, se remitirá el cas para su revisión y dispsición final al Directr Médic, cn el asesramient del Directr Financier, y cualquier tra persna que el

17 PÁGINA: 17 de 20 médic cnsidere aprpiada. C. Atención Brindada 1. Existen cass en ls que la atención ya se ha brindad y facturad al paciente. Si se ha brindad atención a un paciente n asegurad y el paciente slicita un descuent, el servici de facturación respnsable cm se identifica en el Anex C revisará el sistema de facturación para determinar si ya se ha aplicad un descuent de asistencia financiera. De ser así, sól un descuent se aplica y el paciente n es elegible para ls descuents duplicads (cnsulte la sección de Reclams pr Pérdida Catastrófica de esta plítica cn esa única excepción). Si el paciente desea recibir un descuent mayr, se derivará al paciente a un Asesr Financier para slicitar el cuidad de beneficencia. 2. Si n se han aplicad trs descuents, el servici de facturación respnsable cm se identifica en el Anex C verificará si el paciente n asegurad es elegible para el Descuent pr Paciente N Asegurad baj esta plítica. 3. Si es elegible para el Descuent pr Paciente N Asegurad, se aplicará el descuent y se le trgará al paciente una pción de reembls. Referencias Plítica de Gestión y Prcedimients del Hspital LD1.01 Declaración de Objetivs - Hspital de la Universidad de Illinis RI 2.01 Derechs y Respnsabilidades del Paciente TX 5.13 Ley de Tratamient de Emergencias Médicas y Trabaj de Part (EMTALA, pr sus siglas en inglés) LD 3.06 Depósits para la Atención Médica Electiva Prgramada Ley de Descuent para el Paciente N Asegurad del Hspital de Illinis [210 ILCS 89/] Ley de Facturación Justa del Paciente de Illinis [210 ILCS 88/] Artícul 501(r) del Códig de Impuests Interns Ley Federal de Seguridad Scial [42 U.S.C. 1395dd] Anexs Anex A: Lista de Prveedres Excluids Anex B: Descuents aplicables a la Ley de Descuent para el Paciente N Asegurad y al Descuent al Imprte Generalmente Facturad (AGB, pr sus siglas en inglés) Anex C: Infrmación de Cntact Rescisión Ener de 2014 Nviembre de 2012 Nviembre de 2009 Marz de 2007 Diciembre de 2004 Prpietari de la Plítica - Directr Ejecutiv, Cicl de Ingress

18 PÁGINA: 18 de 20 Anex A: Prveedres Excluids de la Plítica de Asistencia Financiera Tds ls descuents que se describen a l larg de esta plítica se aplican a tds ls servicis médics necesaris definids pr esta plítica prprcinada pr el Hspital de la Universidad de Illinis y la Universidad de Illinis en Chicag Physicians Grup asciad cn ls servicis prestads en el Hspital de la Universidad de Illinis y las clínicas de sus prveedr. Las prácticas de facturación y ls descuents asciads al Prgrama de Asistencia Financiera del Hspital de la UI prprcinadas en el Hspital de la Universidad de Illinis y las clínicas de sus prveedres n se aplican a ls siguientes médics, departaments servicis médics. Pr l tant, cualquier hnrari prfesinal de tra índle relacinad cn ls mencinads estarían excluids de la plítica. La lista de excluids deberá ser revisada y actualizada al mens cada tres meses. Scheck & Siress (prestación de equips rtésics, prtésics u rtpédics para pacientes ambulatris) UI Health Ambulatry Pharmacies (prestación de servicis farmacéutics para pacientes ambulatris) El Anex A se actualizó pr última vez el 15 de juni de 2016

19 PÁGINA: 19 de 20 Anex B: Descuent en relación cn el prgrama de asistencia financiera del Hspital de la UI aplicable al Descuent pr Paciente N Asegurad y al Descuent al Imprte Generalmente Facturad % del Nivel de Pbreza Federal = 100 % de Descuent sbre ls gasts % del Nivel de Pbreza Federal = 70 % de Descuent sbre ls gasts El Anex B se actualizó pr última vez el 15 de juni de 2016

20 PÁGINA: 20 de 20 Anex C: Infrmación de Cntact de la Plítica de Asistencia Financiera Siti web: Pr preguntas sbre Asistencia Financiera, pr favr, póngase en cntact cn: Unidad de Gestión de Cass Financiers Hspital de la Universidad de Illinis 1740 W. Taylr Street, Rm 1155 (M/C 778) Chicag, IL Teléfn: Fax: Crre electrónic: Pr preguntas sbre facturación póngase en cntact cn: Servicis del Hspital Hspital de la Universidad de Illinis Departament de Cntabilidad de Pacientes 809 S. Marshfield Avenue, 9 th Flr M/C 732 Chicag, IL Teléfn: Fax: Crre electrónic: billinf@uic.edu Servicis Prfesinales Grup Médic de la Universidad de Illinis A la atención de Wlctt, Wd and Taylr, Inc. 200 W. Adams, Suite 225 Chicag, IL Teléfn: Fax: (Wlctt, Wd and Taylr, Inc. frece asistencia sbre la facturación para tds ls UIPG, except ls Departaments de Patlgía y Psiquiatría) El Anex C se actualizó pr última vez el 15 de juni de 2016 Grup Médic de la Universidad de Illinis Departament de Patlgía A la atención de Kellisn & Cmpany 4925 Galaxy Parkway, Suite U Cleveland, OH Teléfn: Crre Electrónic: inf@kellisn.cm Grup Médic de la Universidad de Illinis Departament de Psiquiatría 912 S. Wd Street Chicag, IL Teléfn: