Evolución de la fibrosis hepática en reclusos coinfectados por VIH y VHC que inician tratamiento con inhibidores de la proteasa potenciados

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1 Rev Esp Sanid Penit 2013; 15: Evolución de la fibrosis hepática en reclusos coinfectados por VIH y VHC que inician tratamiento con inhibidores de la proteasa potenciados P Saiz de la Hoya Zamacola, C Alía Alía, A Marco, A López Burgos, J de Juan Ramírez, A Herrero Matías, J Portilla Sogorb Servicios Médicos. C.P. Fontcalent, Alicante RESUMEN Objetivos: Analizar la evolución de la fibrosis hepática medida por elastografía y pruebas bioquímicas en reclusos coinfectados por VIH y VHC que han iniciado tratamiento antirretroviral con lopinavir/ritonavir u otros inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir. Métodos: Estudio prospectivo, observacional y multicéntrico. Se comprobó durante 48 semanas la evolución de la fibrosis hepática medida mediante elastografía de transición (FibroScan) y pruebas bioquímicas en población penitenciaria española coinfectada por VIH y VHC. Resultados: De los 94 pacientes incluidos, 54 (57,4%) fueron seguidos durante 48 semanas. En la semana 48, no hubo cambios significativos en el grado de fibrosis medida mediante FibroScan (8,1 kpa vs 8,3; p=0.20) o índice de FORNS (5,6 vs 5,1; p=0,50), aunque sí con el índice APRI (0.7 vs 0.6; p=0.05) y el índice FIB-4 (p=0,02). Cuando la medición se realizó en función del grado de fibrosis basal, se observó que el tratamiento redujo el porcentaje de pacientes con fibrosis basal de grado 3/4 (50% vs 15%; p=0,001), pero no hubo cambios en los que ya tenían basalmente grado 4 (20,4% vs 20,4%). Conclusión: Los reclusos coinfectados por VIH y VHC que inician tratamiento antirretroviral con lopinavir/ritonavir muestran una estabilización de la fibrosis hepática medida con FibroScan tras un ano de seguimiento. En conjunto, el tratamiento mejoró la fibrosis cuando la referencia de medición fue el índice APRI y el FIB-4, pero no con el índice FORNS o la elastografía. Palabras Clave: VIH; VHC; Terapia Antirretroviral Altamente Activa; Inhibidores de proteasas; Prisiones; Cirrosis hepática; Diagnóstico por Imagen de Elasticidad; Pruebas de función hepática. Fecha de recepción: Fecha de aceptación: INTRODUCCIÓN La mortalidad asociada a enfermedad hepática es la principal causa de muerte en pacientes infectados por el VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) en España 1, principalmente en asociación al grado de inmunodeficiencia, la edad del paciente y la coinfección por el virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC). El consumo de alcohol debe añadirse a estos factores, ya que puede complicar en gran medida la evolución de la enfermedad en este tipo de pacientes 2-3. El VHC y el VIH comparten las mismas vías de infección y así, la coinfección por VIH y VHC es muy común entre los usuarios de drogas intravenosas (UDI), que además frecuentemente ingresan en prisión. Se ha estimado que la prevalencia actual de infección por VIH en la población penitenciaria española es de 10,8% 4. De entre los pacientes infectados por VIH, el 85% también están infectados por el VHC 4, mientras que a su vez, el 40,5% de aquellos internos infectados por el VHC están coinfectados por el VIH 5. La tasa de coinfección por VIH y VHC entre los internos es de 9.5%, lo cual supone que más de

2 22 Rev Esp Sanid Penit 2013; 15: internos están actualmente coinfectados por ambos virus 4-7. La prevalencia de ambos virus en la población penitenciaria es entre 15 y 18 veces mayor que entre la población general 8. La progresión del daño hepático producido por la infección viene determinada por el grado de fibrosis. Hasta hace poco la presencia de fibrosis y su grado sólo podían determinarse mediante biopsia hepática, una técnica con limitaciones en relación a su disponibilidad, coste y seguridad, ya que aunque es una prueba diagnóstica que en general asocia pocas complicaciones, no está exenta de riesgo. La aparición de la elastografía de transición (FibroScan), una técnica de menor especificidad, pero más disponible, segura y barata, ha permitido la evaluación seriada de la progresión de la fibrosis tanto en pacientes monoinfectados 9 como coinfectados 10. Cuando a esta técnica se añaden los métodos bioquímicos de estimación del grado de fibrosis hepática (índices APRI, FORNS, etc.), cuya efectividad ha sido validada para población penitenciaria 11, se obtienen una serie de instrumentos diagnósticos no invasivos que permiten la determinación de la progresión de la fibrosis hepática con un compromiso menos de la comodidad del paciente 12. Son muchos los factores que se cree predicen la progresión de la fibrosis hepática; entre ellos, el uso de determinadas familias de antirretrovirales 13-19, aunque el grado de su verdadera implicación todavía no se conoce con absoluta certeza. Nuestro estudio se ha diseñado con el objetivo de ayudar a clarificar esta cuestión mediante la identificación de la progresión de la fibrosis hepática en pacientes coinfectados por VIH y VHC que han iniciado tratamiento antirretroviral con inhibidores de la proteasa y dos inhibidores análogos de los nucleósidos (AN). MATERIAL Y MÉTODOS El estudio FIBROHCEP (FIBROsis Hepática en Centros Penitenciarios) es un estudio prospectivo, observacional y multicéntrico llevado a cabo en 16 centros penitenciarios españoles a lo largo de 2008 y La progresión de fibrosis hepática se estudió en aquellos internos coinfectados por VIH y VHC que iniciaban terapia antirretroviral con inhibidores de la proteasa potenciados con Ritonavir y dos análogos de los nucleósidos. El periodo de seguimiento fue de 48 semanas. Los pacientes incluidos en dicho estudió cumplían los siguientes criterios de inclusión: A) mayoría de edad; B) infección por VIH; C) test del ARN 55 del VHC positivo; D)estancia prevista en prisión de al menos dos años; E) iniciación de tratamiento antirretroviral con IP+Ritonavir y dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (ITIAN); F) ausencia de necesidad de tratamiento para la Hepatitis C prevista durante el periodo de seguimiento; y G) realización de elastografía de transición basal (±3 meses desde el inicio del tratamiento) y a las 48 semanas. Los siguientes se consideraron criterios de exclusión: 1)embarazo; 2) existencia de otras causas posibles de hepatitis; 3) presencia de ascitis, hipertensión portal, encefalopatía hepática, peritonitis bacteriana espontánea o carcinoma hepatocelular; 4) evidencia de consumo de alcohol, drogas o medicamentos hepatotóxicos en el momento del estudio; 5) incapacidad, en opinión del investigador, para cumplir los requisitos del estudio. El objetivo principal de nuestro estudio fue analizar la progresión de la fibrosis hepática mediante pruebas no invasivas (elastografía de transición) en un periodo de 48 semanas en pacientes en tratamiento antirretroviral combinado (IP potenciado con Ritonavir y dos AN) seleccionados por el médico responsable del mismo. Además de la elastografía de transición, los índices bioquímicos de APRI, Forns y FIB-4 se utilizaron para calcular la progresión de la fibrosis. Los puntos de corte reconocidos internacionalmente 10, se utilizaron para evaluar el grado de fibrosis (FibroScan>12 o índice de APRI>2 para la fibrosis de grado 4; y FibroScan>9, índice de Forns>6.9, índice de APRI>1.5 o índice de FIB-4>3.25 para la fibrosis de grado 3/4). Las eficacias inmunológica y virológica del régimen pautado también se evaluaron mediante el recuento de linfocitos CD4 + (células/mm 3 ) y la carga viral plasmática de VIH (copias/ml) respectivamente. El estudio fue aprobado por el Comité Ético del Hospital General Universitario de Alicante. Todos los participantes recibieron una hoja de información que explicaba ampliamente el estudio y el correspondiente formulario de consentimiento informado. El análisis estadístico se realizó mediante el programa estadístico SPSS, versión Las variables cuantitativas paramétricas se describieron mediante la media y la desviación estándar (DS), mientras que para las variables cuantitativas no paramétricas, se utilizaron la mediana y los percentiles 25/75. El estudio comparativo se realizó a partir de los datos basales y los datos correspondientes a la semana 48 y se excluyeron aquellos individuos cuyos datos faltaban para la comparación de cualquiera de las variables analizadas.

3 Rev Esp Sanid Penit 2013; 15: Para determinar la existencia de diferencias y, dado que los mismos pacientes estaban siendo evaluados en diferentes momentos, se llevó a cabo un estudio de intervención antes-después (pre-post). Para ello, una vez que se había establecido la normalidad o no normalidad de la distribución de las variables mediante el test de Kolmogorov-Smirnov, se estudiaron los datos mediante el test de comparación de medias para dos muestras dependientes (test paramétrico) o el test de Wilcoxon (no paramétrico). Las variables cualitativas se compararon mediante el χ 2 de Pearson. Para las variables cualitativas u ordinales se utilizó la prueba de asociación lineal por lineal del χ 2. Se estableció como nivel de significación estadística en la prueba de hipótesis la p RESULTADOS Un total de 94 pacientes fueron incluidos en el estudio, de los cuales 89 (94.7%) eran hombres, con una edad media (±DS) de 39.2 años (±4.2 años). Del total de participantes, el 96.8% tenían antecedentes de consumo de drogas intravenosas; 80 (85.1%) no referían consumo enólico en el año anterior y del restante, sólo 4 (4.4%) referían consumir diez o más unidades de alcohol al mes; mientras que 2 pacientes presentaban otras causas de enfermedad hepática (lupus y hepatitis B; y 5 (5.4%) habían sido diagnosticados previamente de cirrosis. Otras características asociadas a las infecciones por VIH y VHC son descritas en la Tabla 1. Los inhibidores de la proteasa empleados en el tratamiento antirretroviral fueron los siguientes: lopinavir/ritonavir en 89 pacientes (94.7%), fosamprenavir/ritonavir en 4 pacientes (4.3%) y atazanavir/ Ritonavir en un caso (1.1%). Los ITIAN utilizados fueron Truvada (TDF+FTC) en el 64.9% de los pacientes, Kivexa (3TC+ABC) en el 24.5%, Combivir (AZT+3TC) en el 6.4% y otros, que no eran tratamientos combinados, en el resto de pacientes (4.3%). En el 35.5% de los pacientes se estaba administrando tratamiento concomitante con metadona. Además, el 66% de los pacientes tenían pautada algún tipo de medicación psiquiátrica y el 13.8% estaban recibiendo cotrimoxazol. En la evaluación basal el resultado medio (percentiles 25/75) del FibroScan de los 94 pacientes fue de 7.8 kpa (6,2/10,8), mientras que para los indicadores bioquímicos fue 0,7 (0,4/1,4) para el índice de APRI; 5,5 (4,1/7,1) para el de Forns; y 1,3 (0,9/2,49) para el FIB Se obtuvieron los siguientes datos en el análisis bioquímico basal para determinar el grado de fibrosis: APRI<0,5 Grado F0/F1; 35 pacientes (37,6%) APRI>1,5 Grado F3/F4; 21 pacientes (22,6) APRI>2 Grado 4; 12 pacientes (12,9%) Forns<4,2 Grado F0/F1; 27 pacientes (29,4%) Forns>6,9 Grado F3/F4; 25 pacientes (27,2%) FIB4<1,45 Grado F0/F1; 46 pacientes (54,1%) FIB4>3,25 Grado F3/F4; 13 pacientes (15,3%) Mediante el análisis conjunto de los métodos bioquímicos y del FibroScan se puede determinar que 45 pacientes (48,4%) tenían fibrosis de grado 3/4 en el momento del estudio y que 19 pacientes (20,4%) tenían una fibrosis de grado 4. La Tabla 2 muestra los resultados globales del FibroScan y de los indicadores bioquímicos en la determinación del grado de fibrosis. Mediante el análisis conjunto de los indicadores bioquímicos y del FibroScan junto con los puntos de corte predeterminados 10, para dicha evaluación fue posible el determinar que, de los 94 pacientes incluidos, 45 pacientes (48,4%) tenían una fibrosis de grado 3 o 4 (FibroScan>9, índice de Forns>6.9, índice de APRI>1.5 o índice de FIB-4>3.25) y que 19 pacientes (20,4%) tenían fibrosis de grado 4 (FibroScan>12 o índice de APRI>2). A las 48 semanas de seguimiento quedaban 54 pacientes (57,4%) de los 94 inicialmente incluidos en el estudio. Se precisó una variación del tratamiento con IP en 5 pacientes debido a intolerancia o efectos adversos. La tabla 3 muestra los cambios antropométricos y de los valores de laboratorio acontecidos en estos pacientes entre la evaluación basal y a las 48 semanas de seguimiento. En cuanto a los cambios globales en el grado de fibrosis (Tabla 4), la mediana de los resultados obtenidos mediante FibroScan fue de 8.1 kpa en el momento inicial y 8.3 kpa en la semana 48, sin diferencias estadísticamente significativas (p=0,20). Mediante la evaluación bioquímica, la mediana del grado de fibrosis varió con el índice APRI de 0,7 a 0,6 (p=0.05) y con el índice FIB-4 de 1,5 a 1,4 (p=0,02). Sin embargo, no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas con el índice de Forns (de 5,6 a 5,1; p=0,5). A pesar de ello, cuando la progresión se medió separadamente en base al grado de fibrosis basal, se observó que la terapia antirretroviral había reducido el número de pacientes con fibrosis de grados 3 y 4 (50% vs. 15%; p=0.001), pero no se demostró cambio

4 24 Rev Esp Sanid Penit 2013; 15: Tabla 1. Características de la población de estudio (n=94). Media ±SD Edad media Peso (kg) (n=93) Altura cm (n=90) Años infectado por VIH CD4 basal (al inicio de estudio) Años de tratamiento desde el primer tratamiento antirretroviral (n=90) Años infectado por VHC (n=90) 20 5 Mediana Percentil 25/75 Carga viral basal de VIH en copias/ml /81234 Carga viral basal de VHC en UI/ml (n=74) / n. % Sexo masculino UDI Consumo de alcohol>10 unidades/mes (previa inclusión) Cirrosis Diagnosticado de SIDA (n=79) CD4 nadir < Terapia antirretroviral (TAR) previa al estudio DS: Desviación estándar. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. VHC: virus de la Hepatitis C. UDI: usuario de drogas intravenosas. Tabla 2. Resultados basales de las pruebas de evaluación del grado de fibrosis Media DS Mediana Percentiles 25/75 FibroScan (n=75) /10.8 APRI (n=93) /1.4 FORNS (n=92) /7.1 FIB4 (n=85) /2.4 Los resultados sombrados indican que la prueba era la que mejor definía la variable independientemente de si tenía una distribución paramétrica o no. alguno en lo pacientes con fibrosis basal de grado 4 (20,4 vs. 20,4%) (Tabla 5). Se observó a su vez un incremento medio de 119 linfocitos CD4 + /mm 3 (p<0.0001), junto con una reducción de la mediana de la carga viral de VIH, que se redujo de copias/ml a 0 copias/ml. DISCUSIÓN El presente estudio no concluyó diferencias globales entre los resultados de la elastografía basal y al año de tratamiento antirretroviral con IP/Ritonavir (que constituía el objetivo principal), aunque la pér- 57

5 Rev Esp Sanid Penit 2013; 15: dida de pacientes (40 en un año) y la decisión de no continuar el estudio por ese motivo pueden haber influido en la incapacidad del estudio para definir dichas diferencias. Sin embargo, sí se observaron reducciones significativas en los índices bioquímicos de fibrosis hepática tales como el índice APRI y el FIB-4, a pesar de que dichos cambios no se observaron en el índice de Forns. Debería considerarse de todas formas que el Tabla 3: Características de los pacientes (n=54) en la evaluación basal y a las 48 semanas con comparación de variables Variables: Media basal (IC95%) Media a la semana 48 (IC95%) Diferencia de medias Significación (p) Peso (kg) 70.2 (67.1 to 72.9) 72.3 (68.3 to 74.3) 2.1 ( 0.3 to 4.4) IMC (kg/m 2 ) 23.3 (22.4 to 23.9) 24.1 (22.8 to 24.5) 0.8 ( 0.1 to 1.7) Circunferencia abdominal (cm) 85.9 (83.5 to 88.6) 86.6 (83.4 to 89.6) 0.7 ( 0.8 to 2.2) CD4 (células/ml) (223.3 to 313.9) (329.1 to 434.5) (73.4 to 164.4) < Índice de Quick 88.9 (72.5 to 93.0) 91.5 (84.6 to 96.9) 2.6 ( 2.0 to 7.1) GGT (88.9 to 341.9) 84.2 (20.0 to 176.5) 32.1 ( 57.2 to 7.0) Albúmina 4.2 (1.7 to 7.3) 4.4 (3.5 to 4.7) 0.2 ( 0.3 to 0.7) Glucosa 91.0 (81.2 to 97.8) 92.6 (85.8 to 95.7) 1.6 ( 6.7 to 9.9) Colesterol HDL 34.5 (20.7 to 39.3) 39.6 (25.2 to 52.8) 5.1 ( 0.05 to 10.2) Colesterol total (120.8 to 222.2) (138.3 to 207.2) 21.5 (6.9 to 36.0) Colesterol LDL 91.8 (46.9 to 151.5) 93.6 (82.1 to 111.4) 1.8 ( 7.8 to 11.4) IMC: índice de masa corporal, GGT: gama glutamil transpeptidasa, HDL: lipoproteínas de alta densidad (siglas en inglés), LDL: lipoproteínas de baja densidad (siglas en inglés). Variables analíticas Mediana basal (P 25, P 75) Mediana a la semana 48 (P 25, P 75) Significación (test de Wilcoxon) Carga viral de VIH (232,5 y 65040,5) 0 (0 y 29,8) <0,0001 Carga viral de VHC (453000,0 y ,5) ,5 (331165,0 y ,5) 0,005 AFP 2,9 (1,6 y 4,7) 4,2 (1,4 y 5,5) 0,556 AST 53,0 (29,0 y 93,0) 41,0 (33,0 y 55,0) 0,712 ALT 58,0 (43,0 y 128,0) 51,0 (34,0 y 59,0) 0,515 Bilirrubina total 0,6 (0,5 y 0,7) 0,7 (0,5 y 0,8) 0,054 Fosfatasa alcalina 75,0 (74,0 y 135,0) 98,0 (72,0 y 132,0) 0,580 Triglicéridos 122,0 (106,0 y 195,0) 152,0 (113,0 y 207,0) <0,0001 AFP: alfa-fetoproteína, ALT: alanina aminotransferasa, AST: aspartato aminotransferasa. 58

6 26 Rev Esp Sanid Penit 2013; 15: Tabla 4. Comparación de los resultados obtenidos mediante FibroScan y métodos bioquímicos en la evaluación basal y en la semana 48 (n=54) Variable: Mediana basal (P 25, P 75) Mediana a la semana 48 (P 25, P 75) Significación (test de Wilcoxon) FibroScan 7,8 (6,2 y 10,8) 8,3 (6,2 y 16,2) 0,203 Índice APRI 0,7 (0,4 y 1,4) 0,6 (0,3 y 0,9) 0,056 Índice FIB-4 1,3 (0,9 y 2,4) 1,4 (0,9 y 2,0) 0,022 Índice Forns 5,5 (4,1 y 7,1) 5,1 (4,6 y 5,6) 0,5 (0,07 a 0,9) Tabla 5. Comparación de los grados de fibrosis en la evaluación basal y en la semana 48 medidos mediante pruebas bioquímicas y elastografía (n=54)afp: alfa-fetoproteína, ALT: alanina aminotransferasa, AST: aspartato aminotransferasa. Grado de fibrosis % basal (n) (IC95%) % semana 48 (IC95%) P Pacientes con un Grado 3* Grado 3: 50 (27) Otros: 27 (50) ( ) Grado 3:27.8 (15) Otros: 62.2 (39) ( ) Pacientes con un Grado 4** Grado 4: 20.4 (11) Otros: 79.6 (43) (10.6 a 33.5) Grado 4:20.4 (11) Otros:79.6 (43) (10.6 a 33.5) NS *Se considera que los pacientes tienen una fibrosis grado 3 cuando FibroScan>9, índice de Forns>6,9, índice de APRI>1,5 o índice de FIB-4>3,25 según los criterios de corte reconocidos internacionalmente 10, 20-23, **Se considera que los pacientes tienen una fibrosis grado 4 cuando FibroScan>12 o índice de APRI>2 según los criterios de corte reconocidos internacionalmente 10, 20-23, momento de la medida, en comparación con el grado de fibrosis basal, se observó que el tratamiento antirretroviral había reducido el porcentaje de pacientes con fibrosis de grado 3 y 4 (50% vs. 15%; p=0,001), aunque no se observó cambio alguno en aquellos pacientes con fibrosis de grado 4 en la evaluación basal (20,4 vs. 20,4%). Estos resultados se asemejan a los concluidos por otros estudios llevados a cabo sobre población no penitenciaria, con pacientes coinfectados por el VIH y el VHC La coinfección por VIH y VHC empeora el curso histológico de la hepatitis y aumenta el riesgo de su progresión a cirrosis. La carga viral de VHC (ARN/ UI) afecta a esta situación, con un empeoramiento de la progresión cuando la cantidad de ARN viral circulante es mayor. Se había sugerido ya previamente que cuando se inicia la terapia antirretroviral altamente activa (TARAA) los niveles de ARN del VHC caen debido a una mejorada respuesta inmune. Sin embargo, esta hipótesis es controvertida dado que algunos estudios no han encontrado reducciones de la carga viral plasmática del VHC en asociación con la iniciación de la TARAA. De hecho, dichos cambios podrían deberse a otros factores tales como la fluctuación natural del ARN viral con el transcurso del tiempo, la gravedad de la disfunción hepática, niveles variables de la viremia por VIH, el cumplimiento terapéutico o el consumo de alcohol En nuestro estudio, se observó una reducción significativa en los niveles de carga viral del VHC (Tabla 3) un año después del inicio de la TARAA. Estos datos parecen consistentes con los concluidos por otros estudios que evalúan el impacto de los IP en pacientes coinfectados por VIH y VHC después de seis meses de tratamiento. En uno de esos estudios se señala que el ARN de VHC era de 3 a 4 veces menor que en pacientes que no habían recibido el tratamiento 24. Otro estudio, llevado a cabo sobre 112 pacientes coinfectados tratados durante 24 59

7 Rev Esp Sanid Penit 2013; 15: meses con IP potenciados con Ritonavir, concluyó que el 29% de los pacientes mostraba incrementos significativos en la carga viral de VHC mientras que el 22% mostraba una reducción de la misma y el 60% no presentaba cambios significativos 25. Parece posible que la terapia antirretroviral actúa, al menos en algunos casos, como un factor protector contra la progresión de la fibrosis hepática 26. Es por esta razón por la que los pacientes con tratamiento antirretroviral experimentan una reducción de la mortalidad en general así como en asociación a causas hepáticas 27, dada la reducida progresión de la cirrosis y niveles menores de hepatotoxicidad Es importante señalar el alto porcentaje de resultados indefinibles (aquellos no indicativos de un grado de fibrosis en particular) obtenidos tanto mediante elastografía como mediante indicadores bioquímicos. Dichos resultados sugieren que estos métodos, a pesar de ser válidos, podrían ser mejorados, especialmente en lo concerniente a la determinación de grados intermedios de fibrosis hepática. En términos de resultados de laboratorio, nuestro estudio ha demostrado una reducción no significativa de las cifras de ALT y AST pero una reducción significativa de GGT. Esto podría correlacionarse con la administración de la TARAA, pero parece más probable que se relacione con el periodo de abstinencia alcohólica que uno esperaría en el contexto penitenciario. Otras alteraciones, tales como incrementos en el nivel de triglicéridos y colesterol plasmático, parecen estar en relación con la administración de los IP, capaces de alterar el perfil lipídico Además, y como se esperaría, los pacientes mostraron una mejoría inmunológica y virológica durante las 48 semanas de tratamiento con TARAA. De todas formas debemos recordar que nuestro estudio no se diseñó con el propósito de demostrar la eficacia del tratamiento y que la muestra estudiada es enormemente heterogénea e incomparable a otras. Por tanto, los datos obtenidos son sólo indicativos a este respecto, ya que están sujetos a sesgos significativos. Una de las principales limitaciones del estudio es el elevado número de pacientes perdidos durante el seguimiento (42,6%). La pérdida se debe a que en España las estancias en prisión tienden a ser breves, especialmente en aquellos casos de prisión provisional- como algunos de nuestros participantes- y también a la frecuente transferencia de internos de una prisión a otra, lo cual dificulta el seguimiento de los pacientes. En un estudio llevado a cabo en un centro penitenciario con estas características se observó que sólo el 31,5% de los pacientes estudiados permanecían en prisión 24 semanas más tarde Para finalizar, en nuestro estudio, a las 48 semanas de seguimiento, el tratamiento con IP (principalmente lopinavir) redujo el porcentaje de pacientes con fibrosis de grado 3/4, mientras que no se detectaron cambios en los pacientes con fibrosis de grado 4. En general, la terapia antirretroviral mejoró el grado de fibrosis medido con los índices APRI y FIB-4, pero no con el índice de Forns o la elastografía. No obstante, el poco tiempo disponible para el seguimiento puede haber limitado las observaciones relativas al grado de fibrosis. Debería recomendarse por tanto, la realización de estudios con muestras mayores y periodos más largos de seguimiento para poder confirmar o modificar las presentes conclusiones. CORRESPONDENCIA Pablo Saiz de la Hoya Zamacola Servicios Médicos C. P. Fontcalent Polígono de la Vallonga, s/n Alicante (Alicante) pabloshz@coma.es AGRADECIMIENTOS El presente estudio ha sido realizado por los siguientes miembros del GEISESP: JM Almenara (Valencia); JJ Antón Basanta (Granada); I Faraco (Sevilla); J García-Guerrero (Castellón); G Jiménez-Galán (Madrid); R. Moreno (Madrid); R. Planella (Lérida); J Quinonero (Murcia); A. Da Silva (Barcelona); C Sole (Barcelona); F. Sternberg (Madrid); C López-Urcelay (Cantabria); V Ferrer (Orense); F Ruiz (Granada) REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Weber R, Sabin CA, Friis-Moller N, Reiss P, El- Sadr WM, Kirk O, et al. Liver-related deaths in persons infected with the human immunodeficiency virus: the D:A:D study. Arch Intern Med 2006; 166: Mendes LS, Nita ME, Ono-Nita SK, Mello ES, da Silva LC, Alves VA, et al. Prognostic Factors for progression of liver structural lesions in Chronic Hepatitis C. World J Gastroenterol 2008; 14(16): Siu L, Foont J, Wands JR. Hepatitis C Virus and Alcohol. Semin Liver Dis 2009; 29(2):

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