Lesiones ocupantes de espacio hepáticas en Resonancia Magnética: un reto diario para el radiólogo

Transcripción

1 Ensayo iconográfico Lesiones ocupantes de espacio hepáticas en Resonancia Magnética: un reto diario para el radiólogo Diego Páez Granda, Sebastián Rivadeneira Rojas. Resumen Abstract El diagnóstico diferencial entre las lesiones ocupantes de espacio (LOEs) hepáticas es un reto diagnóstico al cual los radiólogos nos enfrentamos diariamente. El advenimiento de nuevas tecnologías imagenológicas ha permitido detectar con mayor frecuencia y caracterizar más eficazmente a estas lesiones, sin embargo su distinción no siempre es evidente. Conocer los grupos de pacientes con mayor riesgo de presentar cada tipo de lesión, reconocer el aspecto que adoptan las lesiones en las diferentes secuencias de resonancia magnética (RM) y familiarizarse con el comportamiento de la lesión ante la administración de contraste, son requisitos fundamentales que facilitan en muchos casos la distinción entre estas patologías. Los objetivos de este ensayo sonresumir las diferencias básicas en imágenes de resonancia magnética entre las The differential diagnosis of focal liver lesion (FLL) is a daily challenge for radiologists. The advances in new imaging technologies permitted the detection of these lesions with greater frequency and a more efficient characterization of them; however, the differentiation is not always evident. There are essential aspects that radiologists need to know to distinguish between the different pathologies: knowing the groups of patients with a higher risk of presenting each type of lesion, being able to recognize the appearance or aspect of the lesions at different sequences of magnetic resonance imaging (MRI), and becoming familiar with the evolution of the lesion after intravenous contrast administration. The purpose of this essay is to summarize the basic differences between the main focal hepatic lesions in magnetic resonance imaging, and to help junior radio- Datos de contacto: Diego Páez Granda. Hospital Univ. Virgen de la Arrixaca - Murcia, España. drdiegopaez@hotmail.com Recibido: 4 de julio de 2016 / Aceptado: 30 de setiembre de 2016 Received: July 4, 2016 / Accepted: September 30, Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

2 Páez Granda D. et al. Lesiones ocupantes principales lesiones focales hepáticasy relacionar al residente en formación con las características distintivas de cada una. logists become familiar with the distinctive characteristics of each group. Palabras clave: Lesión ocupante de espacio, hígado, Resonancia Magnética. Key words: Focal lesion, liver, Magnetic Resonance. Hallazgos imagenológicos Las metástasis hepáticas son las lesiones malignas más frecuentemente detectadas en el parénquima hepático. Se debe sospechar que la lesión es una metástasis sobretodo en pacientes con antecedentes neoplásicos. Los tumores primarios que metastatizan con mayor frecuencia al hígado son los del tubo digestivo, especialmente provenientes del colon (1). Las metástasis suelen ser hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 (2) (Figuras 1 y 2). Una excepción para esta regla son las que se originan en los melanomas o tumoresde componentes lipídicos, como los liposarcomas (2). Estas lesiones por su contenido de melanina y grasa respectivamente, suelen ser hiperintensas en T1 (2). En algunas ocasiones,la porción central de la lesión tiene unaspecto más oscuro. Este hallazgo es conocido como el signo del donut y es característico de las metástasis originarias de tumores colónicos (3). La hiperintensidad de T2 no es un hallazgo específico de metástasis, sin embargo, las podemos diferenciar de otras lesiones benignasen base a la intensidad del brillo en T2 (2). Habitualmente los quistes y los hemangiomas tienen una intensidad más elevada y homogénea en T2, en comparación con las lesiones malignas (2). Una excepción para esta regla son las metástasis mucinosas o de tumores hipervascularizados (2). En cuanto al realce con la administración de contraste, el comportamiento varía en relación con la estructura hipervascularizada o hipovascularizada de la lesión. Las metástasis hipervasculares suelen originarse de tumores endócrinos, tumores carcinoides y del carcinoma de células renales (4). Éstas se caracterizan Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016 por captar ávidamente el contraste en la fase arterial, realzando homogéneamente las de menor tamaño y de forma heterogénea las que miden más de 3 cm. Las metástasis hipovasculares que suelen ser secundarias al carcinoma colónicopresentan un leve realce periférico (3) (Figura 3). El comportamiento en la fase venosa de la exploración es muy variable, observándose algunas lesiones isointensas con respecto al parénquima, otras con un halo periférico de realce más evidente en las fases arteriales, o pueden presentar un realce difuso (2) (Figura 4). El Hepatocarcinoma (HCC) es el tumor primario más frecuente del hígado (1). Más del 90% de casos se originan en hígadoscirróticos, por lo que hay que considerar este diagnóstico especialmente en pacientes con este antecedente (5). En la progresión desde un nódulo de regeneración hepática a un nódulo displásico y posteriormente a Hepatocarcinoma, la lesión pierde la irrigación portal y adquiere un flujo arterial dependiente principalmente de la arteria hepática (6). El aspecto de éstas en Resonancia Magnética es extremadamente variado y depende del grado de evolución de la lesión. En las imágenes potenciadas en T1 suelen ser lesiones hipointesas, sin embargo no es infrecuente que adopten un aspecto isointenso o hiperintenso (2) (Figura 5). Un gran porcentaje de Hepatocarcinomas tiene grasa microscópica, por lo que perderán su señal en las imágenes en fase opuesta (7). Las imágenes potenciadas en T2 tampocopresentan características específicas, observándose lesiones hiperintensas, isointensas o hipointensas (2). La hipointensidad o isointensidad en T2 se relacionan con tumores bien diferenciados 4

3 Lesiones ocupantes Páez Granda D. et al. (2) (Figura 6). Un nódulo en un hígado cirrótico con realce en fase arterial y eliminación en fase venosa, es específico de HCC. La ausencia de estas dos características descarta el diagnóstico con alto grado de certeza (2). Sin embargo, y debido al proceso gradual de progresión desde nódulo a HCC explicado previamente, el comportamiento ante la administración de contraste puede ser muy distintos entre diferentes HCC. De manera general,se debe mencionar que los HCC de pequeño tamaño realzan intensamente y en forma homogénea en la fase arterial, mientras que los de mayor tamaño suelen realzar de forma heterogénea (2) (Figura 7). En las fases venosas tardíasde la administración de contraste,suelen observarse como lesionesisointensas o hipointensas con respecto al parénquima circundante (2) (Figura 8). Una característica que nos permite diferenciar en algunas ocasiones a los Hepatocarcinomas de otras lesiones, es la presencia de una cápsula fibrótica, hipointensa en T1 y T2, con realce en las fases venosas portales y tardías luegode la administración delcontraste (8) (Figuras 7 y 8). Figura 1. Resonancia magnética hepática potenciada en T1, corte axial. Paciente femenino de 45 años con antecedente de neoplasia de colon. Se observa una lesión redondeada hipointensa localizada en el segmento VIII. Las lesiones metastásicas, salvo pocas excepciones, suelen ser hipointensas en T1. Figura 2. Resonancia magnética hepática potenciada en T2, corte sagital. Mismo paciente del caso anterior. Se observa la misma lesión redondeada en el segmento VIII, hiperintensa. Las metástasis son hiperintensas en T2. La intensidad del brillo es menor en comparación con las lesiones benignas. 4 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

4 Páez Granda D. et al. Lesiones ocupantes Figura 3. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste intravenoso, fase arterial precoz, corte axial. Mismo paciente del caso anterior. Leve realce periférico de la lesión. Las metástasis hepáticas de las neoplasias colónicas son hipovasculares por lo que en caso de presentar realce, éste es leve y periférico. Figura 4. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste intravenoso, fase venosa portal, corte axial. Mismo paciente del caso anterior. El realce periférico es más evidente. Las metástasis hipovasculares suelen captar el contraste en anillo, hallazgo más evidente en fases venosas. Figura 5. Resonancia magnética hepática potenciada en T1, corte axial. Paciente masculino de 56 años con antecedente de cirrosis alcohólica. Hígado de aspecto cirrótico, con bordes irregulares. Múltiples lesiones hiperintensas en T1, la de mayor tamaño se localiza en el segmento IV. La hiperintensidad en T1 de las lesiones de Hepatocarcinomas se relaciona con la presencia de hierro, proteínas, lípidos y/o glicógeno. Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre

5 Lesiones ocupantes Páez Granda D. et al. Figura 6. Resonancia magnética hepática potenciada en T2, corte axial. Mismo paciente del caso anterior. En esta secuencia, las lesiones son isointensas con respecto al tejido circundante. La isointensidad o hipointensidad en imágenes potenciadas en T2 se relaciona con Hepatocarcinomas bien diferenciados. Figura 7. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste, fase arterial precoz, corte axial. Mismo paciente del caso anterior. Las lesiones captan contraste ávida y homogéneamente. La del segmento IV, muestra una cápsula fibrosa periférica hipointensa que no capta contraste en las fases arteriales precoces. El comportamiento en las fases dinámicas de administración de contraste de los HCC varía dependiendo del estadio de evolución de la lesión. Sin embargo, una lesión que capta contraste en la fase arterial sobre un hígado cirrótico será, con un alto índice de certeza, un Hepatocarcinoma. El hallazgo de la cápsula hipointensa en fases arteriales es útil para diferenciar esta lesión de otras en casos dudosos. Figura 8. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste en una fase venosa portal, corte axial. Mismo paciente del caso anterior. Las lesiones son isointensas con respecto al parénquima. La cápsula periférica capta sutilmente contraste. En las fases venosas el realce también varía mucho, sin embargo, suele ser menor que en la fase arterial. 48 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

6 Páez Granda D. et al. Lesiones ocupantes Los Hemangiomas Hepáticos son las lesiones benignas hepáticas más frecuentemente observadas (1). El diagnóstico suele realizarse ante un hallazgo incidental en pruebas de imagen realizadas por otros motivos (9). Tienen un tamaño variable y cuando alcanzan un diámetro igual o mayor de 6 cm son considerados gigantes (2) (Figura 9). En las imágenes ponderadas en T1 son hipointensos, mientras que en T2 se presentan como lesiones con una gran hiperintensidad (2) (Figuras 10 y 11). El brillo observado en T2 es mucho mayor y más homogéneo que el de las metástasis, lo que permite diferenciarlas (2). Sin lugar a dudas, el comportamiento de estas lesiones ante las fases dinámicas tras la administración de contraste intravenoso es la característica más útil en la diferenciación de los Hemangiomas de otras LOES Hepáticas. En las fases tempranas de la administración de contraste, se observa un realce nodular periférico incompleto (2) (Figuras 12 y 13). Es importante diferenciar este tipo de captación con la de aspecto anular completo que adquieren las lesiones malignas, especialmente las metástasis. Las lesiones más pequeñas pueden adoptar un aspecto homogéneo (2). En las fases venosas tardías, el contraste nodular progresa centrípetamente, sin repletar completamente el interior de la lesión (2) (Figuras 14 a 18). La Hiperplasia Nodular Focal (HNF) es la segunda lesión benigna hepática más frecuente y suele presentarse en mujeres jóvenes asintomáticas (2). En la RM se presentan como lesiones isointensas o ligeramente hipointensas en secuencias potenciadas en T1, e isointensas/ligeramente hiperintesas en las potenciadas en T2 (10) (Figuras 19 y 20). Luego de la administración de contraste,se comportan comolesiones hipervasculares, realzando ávida y homogéneamente en fases arteriales (2) (Figura 21). En fases venosas tempranas, lalesión es isointensa con respecto al parénquima hepáticoy, en las fases más tardías, presenta un discreto realce homogéneo (2) (Figura 22 y 23). Hasta en un 70% de los casos se puede observar una cicatriz central, que es hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 (Figuras 24 y 25). Este hallazgo no realza en las fases arteriales y captasutilmente el contraste en las fases venosas tardías (2, 11) (Figuras 26 y 27). Figura 9. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste, fase arterial precoz. Paciente de 39 años con antecedentes de dolor epigástrico recurrente. Se observa una lesión hipointensa con leve realce periférico incompleto. En una paciente adulta joven, con escasa sintomatología, y ante una lesión con estas características morfológicas, se debe considerar el diagnóstico de Hemangioma Gigante. Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre

7 Lesiones ocupantes Páez Granda D. et al. Figura 10. Resonancia magnética hepática potenciada en T1, corte axial. Paciente de 29 años, asintomática. Se observa una lesión hipointensa en el lóbulo hepático izquierdo. Figura 11. Resonancia magnética hepática potenciada en T2, corte axial. Misma paciente del caso anterior. La lesión del lóbulo hepático izquierdo tiene una gran hiperintensidad homogénea. Por el momento, los hallazgos no son específicos, sin embargo, esta intensidad de brillo en T2 permite considerar una lesión de etiología benigna. Figura 12. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste, fase arterial precoz, corte axial. Misma paciente del caso anterior. Se observa un característico realce nodular periférico. El comportamiento de los hemangiomas luego de la administración de contraste es la característica más útil para considerar este diagnóstico. Esta paciente fue diagnosticada de hemangioma por el realce de la lesión en ésta y fases posteriores (siguientes imágenes). Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

8 Páez Granda D. et al. Lesiones ocupantes Figura 13. Resonancia magnética hepática de la paciente diagnosticada de Hemangioma Gigante observada previamente. Esta imagen corresponde a fases más tardías de la administración de contraste. Presencia un realce periférico incompleto. Es importante siempre distinguir el realce incompleto del hemangioma, distinto a la captación anular completa de las lesiones malignas. Figura 14. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste, corte axial, fases venosas precoces. Paciente con Hemangioma Hepático del lóbulo izquierdo observado en imágenes previas. Leve aumento de realce en fases venosas. Figura 15. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste, corte axial, fases venosas tardías. Paciente con Hemangioma Hepático del lóbulo izquierdo observado en imágenes previas. Llenado progresivo de la lesión. Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016

9 Lesiones ocupantes Páez Granda D. et al. Figura 16. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste, corte axial, fases venosas tardías. Paciente con Hemangioma Hepático del lóbulo izquierdo observado en imágenes previas. Continúa el llenado progresivo de la lesión que no llega a ser completo. Figura 17. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste, corte axial, fases venosas precoces. Paciente con Hemangioma Gigante observado en imágenes previas. Leve aumento de realce en fases venosas. El llenado progresivo incompleto es característico de los hemangiomas. Figura 18. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste, corte axial, fases venosas tardías. Paciente con Hemangioma Gigante observado en imágenes previas. Leve aumento de realce en fases tardías, sin replecionar totalmente a la lesión. Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

10 Páez Granda D. et al. Lesiones ocupantes Figura 19. Resonancia magnética hepática potenciada en T1, corte axial. Paciente femenina de 35 años, asintomática. No se observan alteraciones en el parénquima hepático (lesión isodensa). Fue diagnosticada de Hiperplasia Nodular Focal en base a los hallazgos detectados en otras secuencias de RM (ver las siguientes imágenes). Figura 20. Resonancia magnética hepática potenciada en T2, corte axial. Misma paciente que en el caso anterior. Se observa una lesión ligeramente hiperintensa en el lóbulo hepático derecho. Los hallazgos por el momento son inespecíficos (ver siguientes imágenes). Figura 21. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste intravenoso, fase arterial precoz. Misma paciente que en el caso anterior. La lesión del lóbulo hepático derecho capta ávidamente el contraste. Las lesiones de Hiperplasia Nodular Focal característicamente captan ávidamente el contraste en fases arteriales tempranas. Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre

11 Lesiones ocupantes Páez Granda D. et al. Figura 22. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste intravenoso, fase venosa precoz. Misma paciente que en el caso anterior. La lesión es isointensa con respecto al parénquima circundate. La isointenidad en fases venosas tempranas es una característica de la HNF. Figura 23. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste intravenoso, fase venosa tardía. Misma paciente que en el caso anterior. La lesión capta contraste en fases tardías. Este hallazgo típico de la HNF es secundario a la composición fibrosa de la lesión. Figura 24. Resonancia magnética hepática potenciada en T1, corte axial. Paciente femenina de 32 años, asintomática. Se observa una lesión isodensa en el segmento IV. En la porción central tiene una imagen hipodensa atribuible a cicatriz central. El diagnóstico fue de Hiperplasia Nodular Focal. La cicatriz central no siempre está presente en las lesiones de HNF, sin embargo, su presencia ayuda al diagnósitco de esta lesión. Su intensidad en T1/T2 y el comportamiento tras la administración de contraste permite diferenciarla de otras lesiones cicatrizales. 4 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

12 Páez Granda D. et al. Lesiones ocupantes Figura 25. Resonancia magnética hepática potenciada en T2, corte axial. Misma paciente que en el caso anterior. La lesión es ligeramente hiperintensa. La cicatriz central es hiperintensa en esta secuencia. Figura 26. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste intravenoso, fase arterial. La lesión capta ávidamente contraste. La cicatriz central no capta contraste. Figura 27. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste intravenoso, fase venosa. La lesión es isodensa con respecto al parénquima circundante. La cicatriz central capta sutilmente el contraste. Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016

13 Lesiones ocupantes Páez Granda D. et al. Conclusión La revisión bibliográfica nos demuestra que el aspecto imagenológico de las lesiones hepáticas focales es muy variado. La diferenciación entre las distintas patologías inicia en el momento de analizar al paciente, en base a sus datos demográficos, edad, sexo y sus antecedentes clínicos. El obtener unos datos clínicos antes de observar las imágenes nos permite orientar el diagnóstico de una forma mucho más precisa. Las características que el radiólogo debe describir y notarson el aspecto de la lesión en las imágenes potenciadas en T1 y T2, sin olvidar determinar el comportamiento de la lesión en las fases dinámicas luego de la administración de contraste intravenoso. Actualmente en varios centros hospitalarios se utilizan contrastes hepato específicos, cuya revisión se encuentra fuera de los límites de esta revisión. Sin embargo debemos conocer que el comportamiento de la lesión en fases más tardías tras la utilización de estos medios de contrastees una característica más que nos ayudará a distinguir las lesiones. La utilización adecuada de la resonancia magnética en sus distintas secuencias nos permitirá en muchas ocasionessospechar con un alto índice de seguridad el diagnóstico, sin necesidad de otras pruebas invasivas. Bibliografía 1- Webb R, Brant W, Major N. Fundamentos de TAC Body. Editorial Marbán, Madrid (España); Siegelman E. Resonancia magnética. Tórax, abdomen y pelvis. Editorial Panamericana, Buenos Aires (Argentina); Povedano I, Andía E, Merino M, Martínez D, Sánchez A, Martínez M. El hígado en el paciente oncológico. Metástasis y cambios postratamiento. SERAM; Acceso en la web: 2 de julio de Del Cura JL, Pedraza S, Gayete A. Radiología Esencial SERAM. Editorial Panamericana, Madrid (España); Del Val A, Ortiz P, López A, Moreno-Osset E. Tratamiento del carcinoma hepatocelular. An Med Interna 2002; 19 (10): Choi J, Lee J, Kim S, Yoon J,Bek J, Han J, Choi B. Hepatocelullar carcinoma: Imaging Patterns on Gadoxetic Acid-enhanced MR Images and Their Value as an Imaging Biomarker. Radiology 2013; 267 (3): Siegelman E, Chauan A. MR Characterization of Focal Liver Lesions Pearls and Pitfalls. MagnReson Imaging Clin N Am; 2014 (22): Digumarthy S, Dushyant S, Sanjay S. MRI in detection of hepatocellular carcinoma (HCC). Cancer Imaging 2005; 5(1): Benavides C, Garcia C, Rubilar P,Covacevich S,PeralesC,Ricarte F, Stock R. Hemangiomas Hepáticos. Rev Chil Cir 2006; 58 (3): Martínez A, Valenzuela J, Gómez M. Hiperplasia nodular focal, diagnóstico por imagen: Caso radiológico. Acta Médica Grupo Ángeles 2015; 13(2): Martín J, Tejero M, García I, Franco S, Laherrán E. Hiperplasia Nodular Focal en una mujer joven. An Med Interna 2006; 23 (2): 99. Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes