Detección y caracterización de lesiones hepáticas focales utilizando imagen por resonancia magnética

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1 Detección y caracterización de lesiones hepáticas focales utilizando imagen por resonancia magnética Detection and Characterization of Focal Hepatic lesions using Magnetic Resonance Imaging Luis G. Pulgarín * Jorge Andrés Delgado ** Nancy Toro * Juan F. Llano * Simón Rascovsky *** Palabras clave (DeCS) Resonancia magnética Hígado Hepatopatías Ke y w o r d s (MeSH) Magnetic resonance Liver Liver diseases Resumen Se realizó un estudio retrospectivo durante un año, desde junio de 2006 a junio de Se examinaron un total de diez tipos de lesiones focales hepáticas en 60 pacientes, con descripción de sus características por resonancia magnética (RM) utilizando secuencias de T1, T2 y T1 posgadolinio dinámica con supresión grasa y sin esta. Las lesiones se clasificaron en tumores benignos o malignos y se propuso un diagnóstico. Se hicieron diagnósticos específicos como quiste simple, absceso, hemangioma, hiperplasia nodular focal, carcinoma hepatocelular y colangiocarcinoma. Summary A retrospective one year study was performed from June 2006 to June A total of ten focal liver lesions in 60 patients were examined, describing their magnetic resonance (MR) characteristics, using T1, T2 and dynamic Gd-enhanced T1 weighted sequences with and without fat suppression. Lesions were classified into benign or malignant tumors and a diagnosis was proposed. Specific diagnoses such as simple cyst, abscess, hemangioma, focal nodular hyperplasia, hepatocellular carcinoma, and cholangiocarcinoma were reported. * Médico(a) radiólogo(a) del Instituto de Alta Tecnología Médica de Antioquia (IATM), Medellín, Colombia. ** Médico radiólogo. Director científico del Instituto de Alta Tecnología Médica de Antioquia (IATM), Medellín, Colombia. *** Coordinador de Investigación del Instituto de Alta Tecnología Médica de Antioquia (IATM), Medellín, Colombia Introducción La resonancia magnética (RM) ofrece una evaluación completa del hígado, incluidos el parénquima, su vasculatura y el sistema biliar (1). Este examen ofrece una caracterización tisular inalcanzable con otras modalidades de imágenes (2). La ausencia de radiación ionizante y la relativa falta de dependencia por parte del operador son ventajas adicionales sobre la tomografía computada (TC) y el ultrasonido (US), respectivamente. Las lesiones focales del hígado constituyen un reto diario en la práctica clínica y se pueden dividir en enfermedades benignas y malignas (1). Los métodos de imagen no invasivos pueden ser de utilidad en la detección y caracterización de estas lesiones. Técnica Se utilizó una máquina de RM superconductora de alto campo magnético (Philips Pulsar Intera 1.5 T; Eindhoven, Holanda) con bobina multicanal que cubría por completo el abdomen

2 superior. Se realizaron secuencias multiplanares Turbo SE T2 convencionales con respiración sostenida y con supresión selectiva de grasa (SPIR). También se tomaron secuencias eco de gradiente T1 en fase y fuera de fase, examen de alta resolución T1 volumétricas isotrópicas (THRIVE) y eco de gradiente T1 dinámica posgadolinio: tres dinámicos luego de la inyección manual de bolo de material de contraste a base de gadolinio (Gadopentato de dimeglumina: Magnevist; Bayer, Leverkusen, Alemania) a una dosis de 0,2 mmol/kg. El primer dinámico (arterial dominante) se obtiene antes de los 35 segundos luego de la inyección intravenosa de gadolinio, y la segunda y tercera fases (venosas portal y hepática o intersticial), a los 75 y 115 segundos, respectivamente. Discusión La RM ha demostrado tener una capacidad excelente no solamente para detectar, sino para diferenciar las lesiones focales del hígado (3). Las imágenes por RM 3D eco de gradiente T1 posgadolinio dinámicas permiten cortes muy delgados con contraste dinámico, supresión grasa y una relación señal-ruido alta para la evaluación de las lesiones hepáticas focales. artículos de investigación Un examen completo por RM para evaluar las lesiones focales del hígado incluye imágenes T1 con desvío químico (en fase y fuera de fase), T2 y T1 posgadolinio dinámicas, que muestran los patrones de realce característicos que pueden ser de utilidad para el diagnóstico de la mayoría de estas lesiones (2). Quiste simple Los quistes simples son las lesiones más comunes del hígado. Se presume que se presentan en el 2,5% de la población. Son más comunes en mujeres y su prevalencia aumenta con la edad. Casi siempre son asintomáticos. Son lesiones benignas del desarrollo que no se comunican con el árbol biliar. La teoría actual sugiere que los quistes verdaderos se originan de un tejido hamartomatoso (3). En RM son marcadamente hipointensos en T1, hiperintensos en T2 y no demuestran realce interno poscontraste (Figura 1). La pared es muy delgada o imperceptible. Tienen márgenes bien definidos y generalmente son ovalados o redondos. La presencia de paredes gruesas o de realce de sus componentes internos sugiere el diagnóstico de absceso hepático o de una neoplasia, más que de un quiste simple. Fig. 1. Quiste simple. Imágenes axiales T1 (a), T2 (b), T2 supresión grasa (c) y T1 posgodolinio dinámicas (d y e). Lesión microlobulada y ovoide, marcadamente hipointensa en T1 e hiperintensa homogénea en T2, que no realza con el gadolinio y que se localiza en el segmento IV A. Absceso Aproximadamente, el 20% de los abscesos hepáticos piógenos son criptogénicos. El 80% restante son secundarios a enfermedades de la vía biliar (colangitis), sepsis intraabdominal con diseminación de la infección por el sistema venoso portal (piliflebitis), focos extraabdominales de supuración (que alcanzan las bacterias del hígado a través de la circulación arterial), diseminación de infecciones contiguas en vísceras u órganos adyacentes, o secundarios a algún trauma abdominal penetrante o cerrado (3). En la RM, los abscesos generalmente tienen una intensidad de señal muy baja en T1 y una intensidad de señal muy alta en T2. La presencia de una cápsula de grosor variable que realza en las series T1 poscontraste ayuda a diferenciar los abscesos de los quistes hepáticos simples (Figura 2). Fig. 2. Absceso. Imágenes axial T1 (a), coronal T2 (b), axial T2 supresión grasa (c), axial T1 posgadolinio dinámicas (d) y coronal T1 posgadolinio (e). Lesión con cápsula gruesa e irregular, que es hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 y que realza con el gadolinio en forma anular, localizada en los segmentos IV A y B. Los abscesos hepáticos micóticos son infecciones por gérmenes oportunistas que ocurren en pacientes inmucomprometidos y que tienen una diseminación hematógena. Los microabscesos micóticos generalmente afectan el hígado, el bazo y, ocasionalmente, los riñones. Los abscesos por Cándida generalmente se observan como múltiples y pequeñas lesiones (menores de 5 mm) que tienen realce en anillo en las imágenes T1 posgadolinio. En las imágenes por RM pretratamiento se aprecian como nódulos redondeados menores de 1 cm de diámetro con mínima hipointensidad en Rev Colomb Radiol. 2008; 19(1):

3 T1, marcada hiperintensidad en T2 y sin realce en las imágenes contrastadas. En la fase subaguda luego del tratamiento, las lesiones están entre leve y moderadamente hiperintensas en T1 y T2, con realce en las imágenes T1 poscontraste. Generalmente, se aprecia un anillo oscuro alrededor de estas lesiones en todas las secuencias de pulso. Al terminar el tratamiento, las lesiones son mínimamente hipointensas en T1, iso a ligeramente hiperintensas en T2, moderadamente hipointensas en la fase temprana y mínimamente hipointensas en la fase tardía T1 poscontraste (3). Hemangioma Los hemangiomas ocurren aproximadamente en el 20% de la población adulta (2). Generalmente son hipointensos en T1 y marcadamente hiperintensos en T2 (particularmente en imágenes con TE largos). En las series T1 poscontraste muestran un realce nodular periférico temprano con realce centrípeto progresivo en las fases subsiguientes (Figura 3). Fig. 3. Hemangioma. Imágenes axiales T1 (a), T2 (b), T2 supresión grasa con gadolinio (c) y T1 posgadolinio dinámicas (d y e). Masa sólida hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, que realza en forma globular, centrípeta y progresivamente con el gadolinio, hasta llenarse prácticamente en la fase tardía y que se localiza en la periferia del segmento VIII. Hiperplasia nodular focal La hiperplasia nodular focal (HNF) es la segunda lesión hepática benigna más común (2). Ocurre más frecuentemente en mujeres adultas con una predilección de 2:1. En las imágenes por RM tiene una intensidad de señal que varía de ligeramente hipo a isointensa en T1 e iso a y ligeramente hiperintensa en T2. A diferencia del carcinoma hepatocelular de la variedad fibrolamelar, la cicatriz central de la HNF no es una cicatriz verdadera, sino que representa una agrupación de vasos sanguíneos, conductos biliares y algunas veces un área focal de cirrosis. Esta cicatriz central característicamente es hiperintensa en T2 (Figura 4). a b c d e f Fig. 4. Hiperplasia nodular focal. Imágenes axiales T1 (a), T2 (b), T2 supresión grasa (c), T1 posgadolinio dinámicas (d y e) y coronal T2 (f). Masa sólida de señal intermedia en T1 y en T2, que realza intensa y rápidamente con el gadolinio en la fase arterial dominante, con cicatriz central radiada, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, que se realza tardíamente con el gadolinio y se localiza en el segmento IV B. La ligera hiperintensidad en el T2 puede estar relacionada por la presencia de canales vasculares o de edema en toda la lesión. La HNF se irriga por el sistema arterial hepático y muestra un realce arterial dominante casi uniforme, con una intensidad de señal de la lesión similar a la del parénquima hepático adyacente. La cicatriz central tiene una intensidad de señal baja en la fase arterial temprana, pero se realza gradualmente para volverse relativamente hiperintensa con el resto de la lesión en la fase tardía (Figura 4). Carcinoma hepatocelular El carcinoma hepatocelular (CHC) es la neoplasia hepática maligna primaria más común (2). La cirrosis subyacente por alcoholismo, hepatitis (B y C) y la exposición a toxinas son los factores causales predominantes (3). Las pruebas de función hepática convencionales no son de utilidad en el diagnóstico del CHC, particularmente en pacientes cirróticos. La concentración sérica de la α-fetoproteína generalmente está elevada en los pacientes con CHC. En las imágenes por 2312 Detección y caracterización de lesiones hepáticas focales utilizando imagen por resonancia magnética, Pulgarín LG, Delgado JA, Toro N, Llano JF, Rascovsky S

4 RM, el CHC generalmente es hipointenso en T1 con respecto al parénquima hepático, aunque se pueden observar lesiones hiperintensas o áreas de hiperintensidades dentro de las lesiones hipointensas. Estas regiones hiperintensas en T1 dentro del CHC reflejan la presencia de grasa, cobre, proteína o hemorragia intralesional (2). En las imágenes de T2 el CHC generalmente es hiperintenso, aun cuando las lesiones bien diferenciadas pueden ser isointensas en relación con el parénquima hepático. artículos de investigación La mayoría de estas lesiones muestran un realce intenso en la fase arterial dominante T1 poscontraste (Figura 5). Es muy importante reconocer el CHC cuando todavía está pequeño, debido a que el tumor es muy agresivo y tiene un tiempo de duplicación muy rápido. Los CHC pequeños pueden aparecer como focos relativamente hiperintensos en el T2 en relación con el parénquima hepático adyacente. En el T1 pueden ser iso, hipo o hiperintensos en relación con el hígado. a b c d e f Fig. 5. Carcinoma hepatocelular. Imágenes axiales T1 (a), T2 (b) y T2 supresión grasa (c), coronal T2 (d) y axiales T1 posgadolinio dinámicas (e y f). Masa sólida heterogénea, de predominio hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, que realza en forma intensa, temprana y heterogénea con el gadolinio en la fase arterial dominante y que lava en la fase portal, localizada en el lóbulo derecho, con neoformación arterial y trombosis de la rama derecha de la porta, asociada con estigmas imaginológicos de cirrosis hepática e hipertensión portal con algunos focos de gamna-gandi en el bazo. La mayoría de los CHC pequeños muestran un realce intenso en la fase arterial dominante. El CHC grande puede tener un gran número de rasgos característicos como patrón en mosaico, cápsula tumoral, extensión extracapsular con formaciones de nódulos satélites, invasión vascular y diseminación extrahepática, que incluye metástasis ganglionares y a distancia (3). El patrón en mosaico se presenta por la confluencia de pequeños nódulos separados por finos tabiques y áreas necróticas dentro del tumor. Este patrón se aprecia con mayor frecuencia en las imágenes T2 que en las imágenes T1. En ambas secuencias el patrón de mosaico aparece como áreas de intensidad de señal variable, mientras que en las imágenes T1 poscontraste las lesiones realzan con un patrón heterogéneo durante la fase arterial dominante y durante las fases subsiguientes. Metástasis La enfermedad metastásica es la causa más común de lesiones hepáticas malignas. El hígado es el sitio más común de metástasis, luego de los ganglios linfáticos regionales. En series de autopsias de pacientes que han tenido tumores primarios, se observan metástasis hepáticas en el 50% de los casos (3). La detección y caracterización de las metástasis hepáticas en pacientes con tumores primarios es muy importante, porque pueden tener lesiones benignas que deben ser diferenciadas de las metástasis para evitar más trabajos diagnósticos innecesarios o errores en la estadificación del paciente. Las metástasis hepáticas se pueden clasificar de acuerdo con el patrón de realce en las siguientes categorías: hipervasculares y hipovasculares y casi isovasculares (2). Metástasis hipervasculares: los tumores de las células de los islotes, el melanoma, el cáncer de tiroides y el tumor carcinoide son los tumores primarios más comunes que producen metástasis hipervasculares hepáticas. La mayoría tiene señal alta en las imágenes T2; sin embargo, se observan mejor durante la fase arterial dominante de la secuencia 3D eco de gradiente T1 posgadolinio dinámica (Figura 6). Fig. 6. Metástasis. Imágenes axiales T1 (a), T2 (b), T1 supresión grasa (c), T1 posgadolinio (d) y T1 supresión grasa posgadolinio (e). Lesión sólida, marcadamente hipointensa en T1 e hiperintensa homogénea en T2, con anillo hiperintenso en T1 supresión grasa, que realza con el gadolinio en forma intensa y heterogénea, localizada en el segmento IV A. Rev Colomb Radiol. 2008; 19(1):

5 Metástasis hipovasculares: los carcinomas de colon, pulmón, próstata, gástrico y de células transicionales son los tumores primarios más comunes con metástasis hipovasculares al hígado. Estas lesiones metastásicas generalmente muestran baja intensidad de señal en T1 (iso a hiperintensas en T2) y con realce tardío en las imágenes poscontraste. Ocasionalmente demuestran un realce anular temprano. Tumor carcinoide primario del hígado Los tumores carcinoides primarios del hígado son extremadamente raros. Cuando se identifican, se debe excluir primero una metástasis de un sitio primario extrahepático (4). Son ligeramente más comunes en mujeres que en hombres de edad media. Los síntomas y signos frecuentes incluyen dolor abdominal y masa palpable en el epigastrio. Las características por imagen consisten generalmente en una masa hepática solitaria (con varios y pequeños nódulos satélites o sin estos) que puede alcanzar un diámetro hasta de 25 cm. La masa puede ser sólida (60%), mixta (25%) o de predominio quística (15%) (4), así como ser hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, con realce periférico en las imágenes T1 poscontraste (Figura 7). Fig. 7. Tumor carcinoide primario del hígado. Imágenes axiales T1 (a), T2 (b) y T1 posgadolinio dinámico (c), y coronales T2 (d) y T1 posgadolinio (e). Grandes masas seudoencapsuladas, heterogéneas, con contenido hemorrágico en diferentes fases evolutivas, tabiques internos con áreas necróticas y presencia de cicatrices, de señal heterogénea y de predominio hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, que realza en forma heterogénea y de predominio periférico con el gadolinio, localizadas en los lóbulos derecho e izquierdo. Conclusión La imagen por RM multisecuencial y las adquisiciones dinámicas T1 posgadolino se desempeñan bastante bien en la clasificación de las lesiones focales hepáticas y son buenas en la mayoría de los casos para definir un diagnóstico específico. Un examen completo por RM en la evaluación de las lesiones focales del hígado incluye imágenes T1 con desvío químico (en fase y fuera de fase), secuencias T2 e imágenes 3D eco de gradiente T1 dinámicas poscontraste. Estas últimas son excelentes y ofrecen información sobre diferentes patrones de realce que pueden ser utilizados para diagnosticar o, al menos, estrechar el diagnóstico diferencial de la mayoría de las lesiones. Agradecimientos Este estudio fue desarrollado con la colaboración de todo el grupo de radiólogos y tecnólogos del Instituto de Alta Tecnología Médica de Antioquia (IATM). Referencias 1. Baeder T, Salamah A, Semelka R. Focal liver lesions. In: Edelman R, Hesselink J, Zlatkin M, editors. Clinical magnetic resonance imaging. 3rd ed. Vol. 2. Philadelphia: Saunders; p Braga L, Semelka R, Armao D. Liver. In: Semelka R, editor. Abdominal-pelvic MRI. 2nd ed. New York: Wiley-Liss; p Elsayes KM, Narra VR, Yin Y, Mukundan G, Lammle M, Brown JJ. Focal hepatic lesions: diagnostic value of enhancement pattern approach with contrast-enhanced 3D gradient-echo MR imaging. Radiographics. 2005;25(5): Scarsbrook A, Ganeshan A, Statham J, Thakker R, Weaver A, Talbot D, et al. Anatomic and functional imaging of metastatic carcinoid tumors. Radiographics 2007;27(2): Correspondencia Luis Germán Pulgarín Instituto de Alta Tecnología Médica de Antioquia (IATM) Carrera 50 Nº Medellín, Colombia lgpulga@gmail.com Recibido para evaluación: 28 de enero de 2008 Aceptado para publicación: 25 de febrero de Detección y caracterización de lesiones hepáticas focales utilizando imagen por resonancia magnética, Pulgarín LG, Delgado JA, Toro N, Llano JF, Rascovsky S