Pancreatitis del surco, una entidad desafiante

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1 Pancreatitis del surco, una entidad desafiante Poster no.: S-0667 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: I. Carbonell Casañ, Y. Fernandez Nuñez, R. Revert Espí, D. P. Gomez Valencia, E. de la Vía Oraá, F. Delgado Cordón; Valencia/ ES Palabras clave: DOI: Inflamación, Colangiografía, Ultrasonidos, TC, RM, Páncreas, Abdomen /seram2014/S-0667 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 11

2 Objetivo docente La pancreatitis del surco (PS) es una forma poco común de pancreatitis crónica. El diagnóstico por imagen es complicado y algunos pacientes deben someterse a diagnósticos invasivos para descartar lesiones malignidas del territorio periampular. En el presente estudio se revisan los principales hallazgos radiológicos típicos de la PS en resonancia magnética (RM), Ecografía y tomografía computerizada (TC), con el fin de reconocer mejor esta entidad. Revisión del tema La pancreatitis del surco (PS) abarca el plano anatómico entre la cabeza del páncreas y el duodeno. Los síntomas de obstrucción duodenal y biliar se solapan con los de neoplasia de páncreas y a menudo conduce a un diagnóstico erróneo. Se han descrito dos tipos de PS: la forma "segmentaria", que consiste en el desarrollo de tejido cicatricial en el surco abarcando la cabeza del páncreas, y la forma "pura", que afecta al surco únicamente, respetando la cabeza del páncreas. La anatomía patológica revela tejido cicatricial en el surco pancreaticoduodenal, con preservación del parénquima pancreático en la forma pura y con afectación variable de la cabeza del páncreas en forma segmentaria La patogenia de la pancreatitis surco todavía no está clara. Varios factores, como el desarrollo de úlcera péptica, la resección gástrica, los quistes de pared duodenal, el páncreas heterotópico, y la obstrucción del conducto pancreático principal, están relacionados con el desarrollo de pancreatitis del surco. La pancreatitis paraduodenal (PP) es un término propuesto como categoría global que incluye a la PS, la distrofia quística de la pared duodenal y los quistes verdaderos de la pared paraduodenal, entidades que tienen características en común. Para la selección de casos, se revisó la base de datos de nuestro hospital y se reclutó a 15 pacientes con diagnóstico de PS o PP, hospitalizados entre enero del 2008 y diciembre del En nuestro estudio, la forma segmentaria fue la más frecuente frente a la forma pura. Los principales hallazgos de la PS en ecografía (US), tomografía computerizada (TC), resonancia magnética (RM) y en colangioduodenopancreatografía por resonancia magnética (CP-RM) se describen a continuación: Página 2 de 11

3 Ecográficamente, pliegues duodenales hiperecogénicos, gruesos y prominentes con capa muscular normal, quistes en la pared duodenal y el surco hipoecogénico, son los hallazgos más característicos. Otros hallazgos pueden ser una banda hipoecoica fina en el plano entre la cabeza pancreática y el duodeno, y una banda hiperecogénica o de ecogenicidad heterogénea en la parte dorsocraneal de la cabeza. El diagnóstico de PP no se puede hacer sólo mediante el estudio ecográfico. En estudio con TC los hallazgos característicos muestran atenuación de partes blandas en el surco pancreaticoduodenal, con o sin realce tardío, y pequeñas lesiones quísticas en la pared duodenal medial. Los hallazgos característicos en RM, son esenciales para el diagnóstico definitivo: Imagen que simula una masa: El hallazgo más característico en RM es una masa laminar entre la cabeza del páncreas y la curva en C de la segunda porción duodenal. La masa es hipointensa respecto al parénquima pancreático en las imágenes potenciadas en T1 y puede ser hipo, iso -, o ligeramente hiperintensa en las imágenes potenciadas en T2. Esta variación de señal en T2 se puede atribuir al momento de inicio de la enfermedad. La enfermedad subaguda muestra imágenes T2 más hiperintensas debido a la presencia de edema, y la enfermedad crónica tiene una señal más hipointensa debido a la presencia de fibrosis. En estudio dinámico con contraste se observa realce heterogéneo retardado y progresivo por la naturaleza fibrosa del tejido del surco. La mayoría de los adenocarcinomas de páncreas son relativamente hipovasculares y pueden presentar un carácter escirro por la presencia de tejido fibroso denso en la masa y los patrones de realce de contraste pueden ser similares en ambas entidades. Sin embargo, el cáncer suele tener una apariencia más redondeada y discreta. Cambios inflamatorios en el parénquima pancreático La hipointensidad en la cabeza pancreática o en toda la glándula en las imágenes potenciadas en T1, suele asociarse con la atrofia del parénquima y la dilatación ductal. Este hallazgo refleja la cronicidad de la inflamación, que lleva a la pérdida progresiva de las células glandulares, las proteínas, y el contenido lipídico de la glándula, que es sustituido por tejido fibroso. Algunos pacientes pueden presentar aumento de tamaño de la cabeza pancreática. En la forma pura, el páncreas está respetado y muestra discreta hiperintensidad de la señal en T1 como es habitual. Quistes Las lesiones quísticas están presentes tanto en el surco como en la pared duodenal, sobre todo en imágenes potenciadas en T2. La colangiopancreatoduodenografía por resonancia magnética (CP-RM) ayuda a s representar la relación entre el sistema ductal y los cambios quísticos duodenales. Página 3 de 11

4 Engrosamiento y/o estenosis de la pared duodenal La CP-RM y las reconstrucciones en planos transversales pueden mostrar la morfología duodenal y correlacionarla con el plano del surco. La evaluación duodenal es importante para diferenciar la pancreatitis del surco del cáncer de páncreas. El marcado engrosamiento parietal que provoca la inflamación duodenal no es una característica común en los tumores de la cabeza del páncreas. Obliteración del conducto biliar común Casi siempre se encuentra cierto grado de estenosis. Es característicamente regular en contraste con el aspecto abrupto y con morfología de "hombros", de la estenosis en los cánceres de páncreas. A veces la estenosis conduce a una discreta dilatación retrógrada de la vía biliar. Morfología del conducto pancreático principal El conducto pancreático principal suele mostrar un estrechamiento suave, regular y progresivo en la cabeza de la glándula, especialmente en la forma segmentaria de la enfermedad. En algunos pacientes se observan mayores grados de dilatación del conducto de Wirsung y ectasia ductal secundaria, en relación con importante componente de enfermedad inflamatoria crónica presente en el tejido del surco. Aumento del espacio entre páncreas, conducto biliar común y la luz duodenal en la CP-RM. Este hallazgo que no se ve comúnmente en los cánceres de páncreas, se observó en la mayoría de pacientes con pancreatitis del surco. Consideramos que es producido por una combinación de dos factores: la presencia de una lesión ocupante de espacio en el surco pancreatoduodenal y por un marcado engrosamiento de la pared duodenal. Vesícula biliar en forma de plátano Debido a que la pancreatitis del surco no se asocia generalmente con dilatación retrógrada de la vía biliar, la vesícula biliar tiende a estar distendida. Un dato curioso es la alta prevalencia de la vesícula biliar en "forma de plátano" en la CPRM, un hallazgo también común en los casos de pancreatitis crónica. Images for this section: Página 4 de 11

5 Fig. 1: Figura. 1 Dibujos esquemáticos de la pancreatitis del surco. A-Representa tejido fibrótico en el surco pancreaticoduodenal (forma pura) B-Representa tejido fibrótico que abarca también la cabeza del páncreas (forma segmentaria) Fig. 2: Figura. 2 Paciente de 56 años con dolor epigástrico y vómitos. En A y B hallazgos en ecografía: engrosamiento mural de la segunda porcióndel duodeno adyacente a la cabeza del páncreas, con alteración de las grasa adyacente como signos probables de Página 5 de 11

6 pancreatitis del surco (flechas blancas). C- Colangio-MR: ensanchamiento del espacio entre el duodeno y el conducto biliar común debido al engrosamiento mural duodenal (flecha blanca). Quistes hepáticos (flechas azules). Fig. 3: Figura. 3 Hombre de 41 años ingresado por deshidratación secundaria a 5-7 vómitos / día y dolor asociado epimesogástrico que irradia en cinturón, y mejora tras los vómitos. A- RM potenciada en T1: Aumento del tamaño y la intensidad de señal de la cabeza del páncreas. Quistes en el surco (flecha azul) y la segunda parte de la pared duodenal, que también está engrosada. Cambios inflamatorios en la grasa adyacente. B- CP-MR: quiste en la pared duodenal (flecha blanca), aumento del espacio entre duodeno y conducto biliar común debido al engrosamiento de la pared duodenal (flecha azul). C-RM potenciada en T1 con supresión grasa y contraste: Realce progresivo de tejido inflamatorio y fibrótico en el surco pancreático (círculo azul) Página 6 de 11

7 Fig. 4: Figura. 4: hombre de 47 años que acudió al servicio de urgencias con dolor epigástrico irradiado a ambos hipocondrios que se ha aumentado en los últimos 15 días. Pérdida de peso de (7-8 kg) durante los últimos 3 meses. A, B - RM potenciada en T1 con contraste y supresión grasa, y C, D- TC abdominal con contraste: afectación del surco pancreatoduodenal con sustitución por tejido de partes blandas de naturaleza fibrótica (flechas blancas) D-TC con contraste: lesión quística en la cabeza del páncreas en relación con pseudoquiste. (flecha azul) Página 7 de 11

8 Fig. 5: Figura 5. Mujer de 56 años con dolor abdominal en el flanco derecho irradiado a espalda. Hallazgos en TC con contraste: engrosamiento concéntrico de primera y segunda porción de la pared duodenal y tejido inflamatorio en el surco pancreatoduodenal (flechas blancas), con realce de la región ampular (flecha azul), asociando una ligera dilatación del colédoco y el conducto pancreático principal. Página 8 de 11

9 Fig. 6: Fig. 6 Ecografía del paciente de la figura 5 donde se objetiva engrosamiento concéntrico de la primera y segunda porción duodenal, y área hipoecogénica en región ampular Página 9 de 11

10 Fig. 7: Figura. 7 Estudio coronal turbo spin eco potenciado en T2 (A) y estudio coronal en eco de gradiente T2 con contraste y supresión grasa (B), las imágenes revelan una vesícula biliar en forma de plátano. Página 10 de 11

11 Conclusiones La PS es una forma rara de pancreatitis crónica con un curso con frecuencia agresivo y un diagnóstico diferencial con carácter de gravedad. El objetivo de esta exposición es dar a conocer los principales hallazgos de imagen de la PS, con el fin de expresar el diagnóstico y manejo correctos de esta entidad. Bibliografía Página 11 de 11