ADENOMIOMATOSIS VESICULAR: Hallazgos ecográficos en escala de grises, Doppler y ecografía con contraste

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1 1 Adenomiomatosis vesicular Premiado con Certificado de Merito ADENOMIOMATOSIS VESICULAR: Hallazgos ecográficos en escala de grises, Doppler y ecografía con contraste ID e Poster: 2165 Sección: Abdomen Autores: Fontanilla Echeveste, Teresa; Garcia Roch, Carmen; Van den Brule Medina, Enrique; Reyero, Mª Prado; Salas, Clara; Pastrana Ledesma, Miguel Institucion: Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda OBJETIVO Describir los hallazgos ecográficos de la ADENOMIOMATOSIS VESICULAR (ADM) en 1. Ecografía basal 2. Doppler color y energía 3. Ecografía con contraste Para ello se analizan los resultados sobre 17 pacientes y se realiza una revisión bibliográfica. INTRODUCCIÓN La ADM es una patología vesicular adquirida que afecta fundamentalmente a la población adulta (edad media de 50 años), con predominio de mujeres en algunas series. En las series de autopsias tiene una prevalencia que oscila entre el 1 9%. La mayoría de los pacientes son asintomáticos y la ADM suele ser un hallazgo incidental. Al menos en el 50% de los casos se asocia a colelitiasis. La OMS clasifica la adenomiomatosis en el grupo de lesiones pseudotumorales vesiculares y la denomina HIPERPLASIA ADENOMATOSA (Tabla 1) Se caracteriza histologicamente por proliferación epitelial y de músculo liso. El epitelio se invagina a través de la muscular engrosada y forma senos o divertículos, los senos de Rokitanski Aschoff, que pueden llegar hasta la subserosa y a la serosa. Los senos pueden contener bilis, moco, barro, cristales de colesterol 1

2 2 Adenomiomatosis vesicular y cálculos. Además hay hiperplasia muscular que acompaña las invaginaciones (Figura 1). Según la localización y extensión de la afectación se distinguen tres formas (Figura 2): ADENOMIOMATOSIS FOCAL. De localización fúndica. La afectación es en forma crescente o de masa focal (adenomioma) ADENOMIOMATOSIS SEGMENTARIA. Engrosamiento anular del cuerpo (lo cual confiere a la vesícula una morfología en reloj de arena) o del cuerpo y fundus. Suele asociarse a estrechamiento de la luz vesicular en los segmentos afectos. ADENOMIOMATOSIS DIFUSA. Engrosamiento de toda la pared vesicular, con o sin estrechamiento de la luz. Aunque es una cuestión debatida, hasta la fecha no hay evidencia que sugiera que la ADM se asocie o favorezca la aparición de carcinoma. La trascendencia de esta patología desde el punto de vista radiológico es que puede confundirse con otras patologías que afectan a la vesícula biliar, entre ellas con el carcinoma vesicular. Tabla. Abajo, FIGURA 2. 2

3 3 Adenomiomatosis vesicular FIGURA 1. Corte de la pared vesicular (Imágenes cedidas por la Dra. Salas, Servicio de Anatomía Patológica). Flechas azules: en el espesor de la pared se observan focos de adenomiosis con presencia de seno de Rokitanski Aschoff (flecha negra). Se observa también infiltración inflamatoria y áreas de hemorragia, en relación con colecistitis crónica MATERIAL Y MÉTODOS ESTUDIO Se revisan de forma retrospectiva las exploraciones de 17 casos de adenomiomatosis (ADM) vesicular estudiadas mediante ecografía convencional, Doppler color y energía. En 7 de estos casos se realizó ecografía con contraste PACIENTES: 17 pacientes (11 mujeres, 6 hombres) con una edad media de 45 años. En 14 casos fue un hallazgo, en 3 casos existía sintomatología vesicular. 3

4 4 Adenomiomatosis vesicular BASES TÉCNICAS Los equipos utilizados fueron Sequoia y S2000 (Siemens), con: Sondas convex multifrecuencia con una frecuencia media de 4 Mhz, con armónicos. Todos los casos se estudiaron también mediante sondas lineales multifrecuencia con frecuencia media de 9 Mhz Programa CPS (Contrast Pulse Sequence) para las exploraciones con contraste Contraste ecográfico: Hexafluoruro de azufre (SONOVUE) en bolus intravenoso (dosis de 2,4 ml para la sonda convex, 4,8 ml para la sonda lineal) seguido de 10 ml de suero fisiológico en bolus. Todas las exploraciones se archivaron en RIS PACS y se revisaron con consenso por dos radiólogos con larga experiencia en ecografía. RESULTADOS LOCALIZACIONES Y TIPO: Focal. En todos los casos fue fúndica 13 casos (7 ADM crescente y 6 adenomiomas) (Figura 3) Segmentaria 3 casos (Figura 4) Generalizada un caso. En 4 casos de los clasificados como ADM fúndica existía una afectación generalizada leve además de la focal. ECOGRAFÍA BASAL En todos los casos la ADM se vió como áreas de engrosamiento parietal de ecogenicidad media, igual o menor a la de la mucosa con una distribución focal, segmentaria o generalizada; o como lesiones focales únicas fúndicas (adenomiomas). En 13 casos se vieron en su interior senos de Rokitanski como pequeñas áreas quísticas en el seno del engrosamiento, algunos de ellos con pequeño cuello. La demostración de senos de Rokitanski es el hallazgo más específico. Estos senos son difíciles de demostrar mediante TC, y se visualizan muy bien mediante RM. En 8 casos se vieron cristales de colesterol, como imágenes puntiformes ecogénicas en el seno del engrosamiento, con o sin artefacto en cola de cometa. Estos cristales ocupan algunos de los senos (éstos, en vez de aparecer quísticos, aparecen ecogénicos). En 4 casos coexistían litiasis. Este dato no coincide con el de la literatura, en la que la coexistencia con cálculos es más frecuente. Tres de los casos con litiasis se dieron en casos de ADM segmentaria, con atrapamiento de cálculos en el fundus en un caso. El otro caso de colelitiasis fue en la paciente con ADM difusa. 4

5 5 Adenomiomatosis vesicular FIGURA 3. Adenomiomatosis fúndica. Engrosamiento focal fúndico con senos de Rokitanski (flechas amarillas). Se observa también engrosamiento leve del resto de la pared (flecha azul) ECOGRAFÍA DOPPLER COLOR Y ENERGÍA En 6 casos se demostró vascularización arterial en las áreas de adenomiomatosis. (Figura 5) En el resto no se demostró, bien porque no se realizó Doppler, en el caso de lesiones muy típicas, o bien porque la vascularización existente era escasa o con un flujo no detectable por el sistema Doppler utilizado. En 3 casos se demostró artefacto de reverberación que fue útil para demostrar la presencia de cristales de colesterol (Figura 6) 5

6 6 Adenomiomatosis vesicular ECOGRAFÍA CON CONTRASTE Se realizó en 7 casos. En todos los casos se observó realce intenso difuso de la ADM, similar al de la mucosa vesicular, en fase arterial y portal, con lavado en fase tardía. Si los senos eran grandes (2 casos), podían distinguirse del resto como imágenes no captantes. Sin embargo, la mayoría de los senos, al ser muy pequeños, se distinguen mejor en la ecografía basal que en la ecografía con contraste, probablemente porque tras la administración de contraste se produce un fenómeno de "glare", que oscurece los senos. En tres casos se realizó RM, con muy buena correlación en dos casos, con visualización de los senos de Rokitanski como imágenes quísticas en secuencias potenciadas en T2. (Figura 7) En el otro caso el adenomioma era tan pequeño que resultó poco valorable en la RM. FIGURA 4. Adenomiomatosis segmentaria en cuerpo y fundus vesicular.a. Ecografía basal. Senos de Rokitanski con bilis( flecha azul) y con cristales de colesterol, con artefacto en cola de cometa. Colelitiasis.B. Ecografía con contraste. Realce de toda la pared. C. Corte axial ecografía basal. D. Imagen de RM en la que se demuestran los senos de Rokitanski 6

7 7 Adenomiomatosis vesicular FIGURA 5. A. Adenomiomatosis fúndica típica con cristales de colesterol (flecha amarilla) y engrosamiento leve del resto de la pared (flecha azul). B. La exploración Doppler energía muestra vascularización importante. 7

8 8 Adenomiomatosis vesicular FIGURA 6.A y B. Dos casos distintos de artefacto de reverberación en la exploración Doppler color (flechas) 8

9 9 Adenomiomatosis vesicular FIGURA 7.A.Ecografía basal. Adenomioma con sonda convex.b. Con sonda lineal se ven mejor los senos de Rokitanski (flechas amarillas).c Ecografía con contraste modo dual: realce de la pared (flecha azul). D La imagen de RM potenciada en T2 muestra la lesión (flecha blanca) con los senos de Rokitanski en su interior como pequeñas imágenes hiperintensas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se plantearon los siguientes diagnósticos diferenciales ADM frente a barro: La ecografía con contraste demostró realce en los dos casos de ADM en los que se plantearon dudas. ADM frente a carcinoma: (Figura 8) Dos casos de carcinoma en la ecografía con contraste se realzaron en fase arterial y lavaron rápido, en fase portal, a diferencia de la ADM que lavó en fase tardía. Sin embargo dos casos son pocos para sacar conclusiones. El diagnóstico por imagen se basó en otros signos ( engrosamiento parietal muy marcado e irregular nodular sin senos de Rokitanski, con afectación hepática en un caso y atrapamiento de cálculos en dos casos); y en los hallazgos de RM. 9

10 10 Adenomiomatosis vesicular ADM frente a colecistitis crónica. (dos casos) En un caso existían cristales de colesterol en el seno del engrosamiento que sugería ADM, sin embargo existía disrupción de la línea mucosa y afectación hepática con hiperemia en la exploración Doppler color y energía. (Figura 9) Otra posibilidad era carcinoma vesicular. Debido a las dudas diagnósticas, se realizó colecistectomía. El análisis histológico mostró ADM y colecistitis crónica. En el otro caso (Figura 10) se planteó la posibilidad de adenomiomatosis (entre otras) por ser la paciente asintomática, y por presentar imágenes que podrían corresponder a senos de Rokitanski. Además, la adenomiomatosis se puede confundir con otras entidades que producen engrosamiento de la pared vesicular. (Figura 11) FIGURA 8.Carcinoma vesicular. A. Engrosamiento parietal nodular en cuerpo y cuello vesicular que atrapa cálculos (flecha blanca). B. Se demuestra que no es barro porque está vascularizado. C y D Se observa realce en la ecografía con contraste. Flecha amarilla, pequeños vasos 10

11 11 Adenomiomatosis vesicular. FIGURA 9. ADM y colecistitis crónica (comprobado mediante colecistectomía) A.Adenomiomatosis fúndica, con engrosamiento de la pared más allá del fundus vesicular. (flecha negra) B.Sin embargo, hay una zona en la que la pared es indistinguible (flecha blanca) y se observa cristal de colesterol en el seno del parénquima hepático (flecha amarilla), así como hiperemia en la vesícula y perivesicular (en menor grado), todo lo cual hace sugiere afectación extravesicular y hace sospechar carcinoma vesicular. 11

12 12 Adenomiomatosis vesicular FIGURA 10. Colecistitis crónica (diagnóstico por colecistectomía). A. Colelitiasis y engrosamiento parietal o vesícula contraida con barro. B.La exploración Doppler color muestra vascularización importante, luego no es barro.la ecografía con contraste muestra realce importante de la pared engrosada en fase arterial (C) y pared iso o ligeramente hipocaptante más tardiamente. 12

13 13 Adenomiomatosis vesicular FIGURA 11. Diagnóstico diferencial: Varices perivesiculares en paciente hepatópata crónico. A. Las varices se pueden confundir con senos de Rokitanski (flecha amarilla). B. La exploración Doppler color muestra la naturaleza vascular de dichas imágenes. CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS Y DE MANEJO RADIOLÓGICO El hallazgo en ecografía de engrosamiento parietal vesicular (ya sea general, segmentario o focal) junto con la presencia de senos de Rokitanski con cristales de colesterol se puede considerar patognomónico de adenomiomatosis vesicular. Dada la benignidad de la entidad, no es necesario realizar otras pruebas de imagen. La presencia de vascularización Doppler arterial se da en la ADM y sirve para diferenciar barro de ADM, pero no es un signo específico, ya que también se da en el carcinoma vesicular y en la colecistitis. La ecografía con contraste permite confirmar que se trata de engrosamiento parietal o de lesión focal en aquellos casos sin apariencia típica en los que se puede plantear el diagnóstico diferencial con barro biliar, ya que el barro no realza, y la ADM sí. Puede ayudar también a definir mejor los límites de la afectación cuando en la ecografía basal la delimitación con el hígado se distinga con dificultad. Sin embargo, el patrón de realce no es específico de ADM. En casos seleccionados dudosos o de sospecha de carcinoma vesicular se recomienda realización de RM. Esta demuestra los senos de Rokitanski en el caso de ADM y valora la extensión local de la enfermedad en 13

14 14 Adenomiomatosis vesicular el caso de tratarse de patología neoplásica.también consigue un mapa completo de la vía mediante colangiorm. La TC puede ver el engrosamiento parietal vesicular, pero la presencia de senos de Rokitanski es más difícil de ver que en la ecografía y en la RM (Figura 12). La adenomiomatosis está descrita en la literatura como una de las causas de "vesícula caliente" en el PET y PET TC; observándose áreas de aumento de la actividad en las zonas de adenomiomatosis (Figura 13) FIGURA 12 a. Adenomiomatosis fúndica con senos de Rokitanski. B. Realce en ecografía con contraste. C. La TC muestra engrosamiento parietal fúndico. Los senos de Rokitanski son más difíciles de demostrar (flecha) 14

15 15 Adenomiomatosis vesicular FIGURA 13. Imagen PET con fusión con imágenes TC de una zona de adenomiomatosis fúndica que se manifiesta como una zona de aumento de actividad. CONCLUSIONES En la mayoría de los casos la adenomiomatosis vesicular tiene una apariencia ecográfica típica que permite hacer el diagnóstico de la misma y distinguirla de otras entidades sin necesidad de realizar otras técnicas de imagen. La ecografía es la técnica idónea para realizar el seguimiento. La ecografía tras la administración de contraste puede ser de utilidad en casos de diagnóstico diferencial con barro biliar y de dudas sobre si existe afectación perivesicular. 15