Invaginaciones intestinales en el adulto: hallazgos de imagen y correlación radiopatológica

Transcripción

1 Invaginaciones intestinales en el adulto: hallazgos de imagen y correlación radiopatológica Poster no.: S-1134 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: C. Rubio Hervás, A. Verón Sánchez, A. Díez Tascón, D. Mollinedo, E. Canales Lachén, M. Marti; Madrid/ES Palabras clave: Obstrucción /Oclusión, Neoplasia, Agudo, Cirugía, TC, Tracto gastrointestinal, Emergencia, Abdomen DOI: /seram2012/S-1134 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 29

2 Objetivo docente Describir e ilustrar los hallazgos de imagen asociados a las invaginaciones intestinales en el adulto Revisión del tema Las invaginaciones en el adulto son poco frecuentes, representando aproximadamente el 5% del total de invaginaciones y siendo la causa del 1% de las obstrucciones intestinales. Una invaginación se produce cuando un segmento de intestino se introduce dentro de la luz de un segmento contiguo más distal, con o sin grasa y vasos mesentéricos (Fig. 1 on page 5 y Fig. 2 on page 6). Se pueden clasificar acorde a su localización (enteroentérica, ileocólica, ileocecal o colocólica) o su etiología (benigna, maligna o idiopática). En el caso de los adultos podemos clasificarlas en base a la ausencia o la presencia de punto de arrastre, generalmente tumoral. La visualización de una invaginación sin punto de arrastre suele ser un hallazgo incidental, autolimitado y que no requiere tratamiento (Fig. 3 on page 7 y Fig. 4 on page 8). Síntomas que sugieren obstrucción intestinal (episodios agudos de dolor abdominal, náuseas, vómitos) o síntomas asociados a neoplasia (estreñimiento, pérdida de peso, melenas, masa abdominal palpable) son sugestivos de invaginación con punto de arrastre. En el intestino delgado son más frecuentes las invaginaciones sin punto de arrastre. Por lo general son segmentos cortos y de calibre pequeño. En el caso de que exista un punto de arrastre la causa suele ser benigna (lipoma, pólipo adenomatoso o divertículo de Meckel) o si es maligna metástasis, siendo el melanoma el tumor que con más frecuencia metastatiza al intestino (Fig. 5 on page 9, Fig. 6 on page 10 y Fig. 7 on page 11). En el intestino grueso más de la mitad de los casos de invaginación están en relación con lesiones malignas siendo el adenocarcinoma, los linfomas y las metástasis las causas subyacentes más comunes por orden de frecuencia. Se han descrito casos de invaginaciones colocólicas transitorias asociadas a tumor. Tanto en intestino delgado como en intestino grueso existen invaginaciones de causa idiopática secundarias a adhesiones postquirúrgicas o alteraciones en la motilidad intestinal. Página 2 de 29

3 Invaginaciones de intestino delgado 1. DIVERTÍCULO DE MECKEL Anomalía congénita del tracto gastrointestinal más frecuente (2%-3%). Complicaciones: hemorragia, obstrucción y diverticulitis. Se puede invaginar o invertirse hacia la luz sirviendo como punto de arrastre para una invaginación ileoileal o ileocólica. Hallazgos en TC: corazón central de atenuación grasa rodeado de un collar de atenuación partes blandas (Fig. 8 on page 26 y Fig. 9 on page 25). 2. LINFOMA Entidad frecuente (20%-40% de todos los tumores malignos de intestino delgado). Sintomatología: dolor abdominal, pérdida de peso, obstrucción y abdomen agudo. Linfomas de células T: - Placas ulceradas - Fibrosis/retracción en el intestino delgado PROXIMAL Linfomas de células B: - Masas anulares o polipoides - Masa en el intestino delgado DISTAL e ileon terminal Hallazgos en TC: - Adenopatías mesentéricas o retroperitoneales - Masas únicas o múltiples, a menudo grandes, o engrosamiento parietal nodular focal o difuso de un segmento lardo de intestino delgado (lo más habitual ileon terminal) - La pared es hipodensa (diagnóstico diferencial con patología intestinal inflamatoria/ infecciosa que curse con edema de pared) 3. MALFORMACIONES VENOSAS Página 3 de 29

4 Pueden debutar con sangrado, anemia o, si forman una masa, con invaginación. La localización más frecuente es el ciego, seguido de colon derecho y yeyuno. Paciente de edad avanzada con patología cardiovascular. En pacientes jóvenes buscar localizaciones atípicas (intestino delgado). 4. PÓLIPO FIBROIDE INFLAMATORIO También llamado tumor de Vanek (Vanek 1941). Típico de estómago, seguido de intestino delgado. Puede ulcerarse y originar sangrado gastrointestinal o ser causa mecánica de obstrucción, la invaginación es rara. La malignización es excepcional. 5. HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO El sarcoma de partes blandas más común en edade tardías. Más frecuente en extremidades, tronco y retroperitoneo, raro en órganos. Causa rara de invaginación. 6. OTROS (Fig. 10 on page 24, Fig. 11 on page 23 y Fig. 12 on page 22) Invaginaciones de intestino grueso Identificar causa subyacente no siempre fácil (excepto lipoma). Más de la mitad de los casos en relación con lesiones malignas: adenocarcinoma > linfoma > metástasis. Ileocólicas/ileocecales o colocólicas. Se han descrito casos de invaginaciones colocólicas transitorias asociadas a tumor. 1. ILEOCÓLICAS/ILEOCECALES Página 4 de 29

5 Adenocarcinoma (Fig. 13 on page 21, Fig. 14 on page 20, Fig. 15 on page 19, Fig. 16 on page 18, Fig. 17 on page 12, Fig. 18 on page 13, Fig. 19 on page 14, Fig. 20 on page 15, Fig. 21 on page 16, Fig. 22 on page 17 y Fig. 23 on page 27). Linfoma. Metástasis más frecuentes: melanoma - 2%-5% - I. delgado > estómago > I. grueso - Invaginaciones muy raras 2. COLOCÓLICAS Lipoma - Causa benigna más frecuente - Son los tumores benignos más frecuentes del colon - Origen submucoso, solitarios - Diagnóstico diferencial con grasa mesentérica - "Asintomáticos" Adenocarcinoma - Causa maligna más frecuente - Sangrado, obstrucción, masa abdominal Images for this section: Página 5 de 29

6 Fig. 1: TC abdómino-pélvico con contraste intravenoso en varón de 27 años con dolor recurrente en fosa iliaca izquierda (FII) en que se observa una invaginación enteroentérica. Se identifica un segmento de intestino delgado que se introduce en la luz de un segmento de intestino delgado más distal (punta de flecha). Además se acompaña de grasa y vasos mesentéricos (flecha). Página 6 de 29

7 Fig. 2: Corte axial de TC caudal al corte de la Fig. 1 en que se observa una invaginación enteroentérica en yeyuno proximal. Página 7 de 29

8 Fig. 3: En el estudio de tránsito gastrointestinal (TGI) con contraste baritado del mismo paciente se observó hipomotilidad del intestino delgado con abundantes secreciones retenidas sin observarse invaginación durante el estudio. Página 8 de 29

9 Fig. 4: En las placas tardías se demostró una invaginación transitoria en yeyuno proximal pasado el ángulo duodeno-yeyunal. Página 9 de 29

10 Fig. 5: Invaginación entero-entérica en paciente de 55 años con dolor abdominal. Se observan signos de obstrucción con dilatación de asas de yeyuno proximal al punto de la invaginación. Página 10 de 29

11 Fig. 6: Corte axial más caudal del mismo paciente que en Fig. 5. Existe una adenopatía de aspecto patológico adyacente a un asa de yeyuno dilatada, así como discreta trabeculación de la grasa mesentérica adyacente. Página 11 de 29

12 Fig. 7: Pieza quirúrgica de las Fig. 5 y 6. La anatomía patológica diagnosticó en el punto de arrastre metástasis de carcinoma pobremente diferenciado de célula grande con patrón inmunohistoquímico de origen renal. En las pruebas de imagen no se identificaron lesiones renales. Página 12 de 29

13 Fig. 17: Pieza quirúrgica de la misma paciente. La anatomía patológica diagnosticó adenocarcinomas múltiples de intestino delgado, bien diferenciados, sobre pólipos adenomatovellosos. A 12 cm del borde quirúrgico distal el tumor infiltraba serosa (pt4). Los ganglios linfáticos no presentaron lesiones histológicas significativas (pn0) y los bordes quirúrgicos estaban libres de afectación. Página 13 de 29

14 Fig. 18: Ecografía abdominal en mujer de 87 años con dolor abdominal. En la fosa iliaca derecha (FID) se identifica una masa con la clásica imagen "en rosquilla". Página 14 de 29

15 Fig. 19: En el estudio Doppler color de la misma paciente que en la Fig. 18 se identifica vascularización en el interior de la lesión. Página 15 de 29

16 Fig. 20: Misma paciente que en las Fig. 18 y 19. La ecografía muestra estructuras mediastínicas, en este caso una adenopatía (punta de flecha), en el interior de la lesión. Página 16 de 29

17 Fig. 21: TC abdómino-pélvico de la paciente anterior. Se confirma la invaginación ileocólica sospechada en la ecografía. El tumor que actúa como punto de arrastre se origina en ciego (flecha). Se identifica la adenopatía medida en la Fig. 20 (punta de flecha). La anatomía patológica fue de adenocarcinoma bien diferenciado de intestino grueso que infiltra muscular propia sobre tumor velloso (pt2). Los ganglios linfáticos estaban libres de infiltración tumoral (pn0). Página 17 de 29

18 Fig. 22: Invaginación ileocólica en varón de 79 años. Página 18 de 29

19 Fig. 16: Imagen intraoperatoria de la paciente anterior en la que observamos la invaginación ileocólica. Página 19 de 29

20 Fig. 15: Vasos mesentéricos invaginados (ver anotación Fig. 13). Página 20 de 29

21 Fig. 14: Grasa mesentérica invaginada (ver anotación Fig. 13). Página 21 de 29

22 Fig. 13: TC abdómino-pélvico con contraste intravenoso en mujer de 98 años. Se observa una invaginación ileocólica en la que se identifican muy bien los hallazgos descritos en las invaginaciones intestinales, el asa de intestino delgado invaginada (flechas), la grasa mesentérica (flecha hueca en Fig. 14) y los vasos mesentéricos (punta de flecha en Fig. 15). Página 22 de 29

23 Fig. 12: Mismo paciente que en las Fig. 10 y 11. Se identifica una adenopatía mesentérica de aspecto maligno que se informa de probable metástasis ganglionar (marca roja). Página 23 de 29

24 Fig. 11: Corte axial de TC del mismo paciente que en la Fig. 10. La anatomía patológica fue dada de carcinoma neuroendocrino bien diferenciado Grado 2 (pt3), con ganglios linfáticos (3) sin evidencia de infiltración tumoral (pn0) y bordes quirúrgicos libres de afectaciín. Página 24 de 29

25 Fig. 10: TC abdómino-pélvico en mujer de 46 años con dolor abdominal. Se observa una invaginación entero-entérica con una masa que realza tras la administración de contraste y que actúa como punto de arrastre. Página 25 de 29

26 Fig. 9: El resultado de la anatomía patológica de la pieza quirúrgica correspondiente al paciente de la Fig. 8 fue de invaginación ileal en colon ascendente con necrosis parietal y de adenomioma de páncreas ectópico en divertículo de Meckel invaginado. Página 26 de 29

27 Fig. 8: TC abdómino-pélvico con contraste intravenoso en paciente de 34 años con dolor en FID. Se observa una invaginación ileocecal causada por un divertículo de Meckel. Página 27 de 29

28 Fig. 23: Pieza quirúrgica del paciente de la Fig. 22. La anatomía patológica fue de adenocarcinoma moderadamente diferenciado de intestino grueso que infiltra submucosa, muscular propia y subserosa sin penetrar esta última y respetando bordes quirúrgicos (pt3). Se estudiaron 21 ganglios linfáticos sin evidencia de infiltración tumoral (pn0). Página 28 de 29

29 Conclusiones Cada vez se diagnostican más invaginaciones en la urgencia. La valoración adecuada de todos los signos nos permite diferenciar si la invaginación tiene o no punto de arrastre, disminuyendo el número de cirugías innecesrias. La TC juega un papel fundamental y hay que estar familiarizado con los hallazgos. Página 29 de 29