Prótesis total de rodilla. Valoración funcional y satisfacción personal del paciente a los cinco años

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1 ORIGINAL Prótesis total de rodilla. Valoración funcional y satisfacción personal del paciente a los cinco años E. PAGÈS, J. IBORRA, N. JOU, P. MORANTA, S. RAMÓN y A. CUXART Sección Secuelas Osteoarticulares. Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario de Traumatología y Rehabilitación Vall d Hebron Hospitals. Barcelona. Resumen. Objetivo: El objetivo de este estudio ha sido determinar el nivel funcional de los pacientes intervenidos de prótesis total de rodilla en nuestro medio a los cinco años de dicha intervención, valorando individualmente el dolor, la marcha, las actividades de la vida diaria y la satisfacción personal. Asimismo hemos intentado identificar las variables responsables o asociadas a una satisfacción personal mala o regular. Pacientes y métodos: Se ha realizado un estudio prospectivo que incluye 311 pacientes que fueron intervenidos de prótesis total de rodilla entre 1988 y Posteriormente fueron trasladados al Servicio de Rehabilitación para realizar tratamiento médico rehabilitador en régimen de hospitalización. Para la recogida de datos utilizamos el cuestionario modificado de la British Orthopaedic Association. La encuesta de valoración funcional y de satisfacción personal se realizó a los cinco años de la cirugía. Se ha realizado un análisis de regresión logística múltiple para identificar las variables responsables o asociadas a una satisfacción personal mala o regular. Resultados: La mayoría de pacientes portadores de la prótesis a los cinco años presentaron un buen resultado en cuanto a balance articular [extensión media -2,6º (±5,9) y flexión media 97,89º (±17)], dolor inexistente o ligero (88,5%), y perímetro de marcha de al menos un kilómetro (73,57%). La satisfacción personal fue excelente o buena en el 75,4% del total de pacientes. En el análisis multivariable sólo el dolor (OR=8,16; IC 95%=3,59-18,5) y las ayudas para la marcha (OR=2,52; IC 95%=1,41-4,49) son factores determinantes de tener una satisfacción personal regular o mala en los pacientes portadores de la prótesis a los cinco años. Palabras clave: Prótesis total de rodilla. Resultado funcional. Satisfacción personal. TOTAL KNEE PROSTHESIS. FUNCTIONAL ASSESSMENT AND PERSONAL SATISFACTION OF THE PATIENT AT FIVE YEARS Summary. Objective: The objective of this study has been to determine the functional level of the patients operated on for total knee prosthesis in our environment at five years of the intervention, individually assessing pain, gait, activities in daily life and personal satisfaction. In addition, we have attempted to identify the variables responsible for or associated to poor or fair personal satisfaction. Patients and methods: A prospective study including 311 patients who were operated on for total knee prosthesis between 1988 and 1993 was carried out. The patients were then transferred to the Rehabilitation Service to receive inpatient medical rehabilitation treatment. To gather the data, we used the modified questionnaire of the British Orthopaedic Association. The survey of functional assessment and personal satisfaction was performed at five years of the surgery. A multiple logistic regression analysis was performed to identify the variables that were responsible for or associated to poor or fair personal satisfaction. Results: Most of the patients with a prosthesis at five years presented a good result in regards to joint balance [mean extension -2.6º (± 5.9) and mean flexion 97.89º (± 17)], non-existent or mild pain (88.5%), and gait perimeter of at least one kilometer (73.57%). Personal satisfaction was excellent or good in 75.4% of all the patients. In the multivariable analysis, only pain (OR=8.16; CI 95%= ) and aids for gait (OR=2.52; CI 95%= ) are determining factors for fair or poor personal satisfactions in those patients using a prosthesis at five years. Key words: Total knee prosthesis. Functional result. Personal satisfaction. INTRODUCCIÓN Trabajo recibido el 13-IX-99. Aceptado el 8-VI-00. Actualmente, la sustitución protésica de la rodilla alcanza resultados clínicos, funcionales y de supervi-

2 4 A LOS CINCO AÑOS vencia del implante equiparables a los obtenidos en la prótesis total de cadera. El éxito del resultado depende de la selección del paciente, la técnica, el diseño de los componentes, el tratamiento rehabilitador y la prevención de las complicaciones (1, 2). El número total de prótesis total de rodilla sigue aumentando y se estima que en España se realizan aproximadamente artroplastias cada año (3). Las indicaciones para la colocación de una artroplastia total de rodilla han permanecido constantes durante las últimas tres décadas y son: el dolor incapacitante de la rodilla, la alteración funcional, la evidencia radiológica de artritis o artrosis significativa (afectación de dos o más compartimentos de la articulación) y el fracaso de las medidas de tratamiento conservador (1). Los resultados funcionales y el grado de satisfacción de los pacientes intervenidos de prótesis total de rodilla (PTR) han mejorado sustancialmente en los últimos años. El objetivo de este estudio ha sido determinar el nivel funcional de los pacientes intervenidos de PTR en nuestro medio a los cinco años de dicha intervención, valorando individualmente el dolor, la marcha, las actividades de la vida diaria (AVD), y la satisfacción personal. Asimismo hemos intentado identificar las variables responsables o asociadas a una satisfacción personal mala o regular. PACIENTES Y MÉTODOS Se ha realizado un estudio prospectivo iniciado en noviembre de 1988 y finalizado en diciembre de 1998, que incluye 311 pacientes que fueron intervenidos de prótesis total de rodilla, primaria y de revisión, por diferentes cirujanos del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología de nuestro Hospital en el período comprendido entre 1988 y Posteriormente todos ellos fueron trasladados al Servicio de Rehabilitación para realizar tratamiento médico rehabilitador en régimen de hospitalización. En el estudio fueron incluidos 311 pacientes, 28 de los cuales fueron intervenidos de las dos rodillas, a siete se les colocó inicialmente una prótesis primaria y posteriormente volvieron a entrar en el estudio al ser reintervenidos recambiándose la prótesis en el período de tiempo analizado, y finalmente 25 pacientes no se han localizado en el control final a los cinco años, lo que suponen 321 prótesis al inicio del estudio. Para la recogida de datos utilizamos el cuestionario modificado de la British Orthopaedic Association (4) en el que se detallaron las siguientes variables: edad, sexo, etiología, intervenciones previas, PTR previa, índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet al ingreso hospitalario, tipo de prótesis (diseño, rótula, fijación), tratamiento rehabilitador, tiempo total de estancia hospitalaria, tiempo de ingreso en la planta de rehabilitación, balance articular, valgo y varo registrados en el preoperatorio, al alta hospitalaria y a los cinco años, balance muscular al alta hospitalaria y a los cinco años, complicaciones y mortalidad. La encuesta de valoración funcional y de satisfacción personal se realizó a los cinco años de la cirugía. Para establecer la relación deseable entre el peso y la talla utilizamos el índice de Quetelet (índice de masa corporal que se obtiene de la relación peso(kg)/ talla(m) 2. Utilizamos las categorías recientemente definidas por la OMS de bajo peso<18,5; ideal 18,5-24,9; preobesos 25,0-29,9; obeso clase I 30,0-34,9; obeso clase II 35,0-39,9 y obeso clase III>40 kg/m 2 (5). En todos los casos, la prótesis utilizada fue del tipo bicondílea por deslizamiento (prótesis total condilar). En función del diseño de los componentes clasificamos los tipos de prótesis en las que conservan el ligamento cruzado posterior (estándar), las que lo sacrifican con sustitución (estabilizada posterior) y las de revisión (semiconstreñida). También establecemos tres categorías en función del tipo de fijación de los componentes protésicos mayores femoral y tibial: prótesis no cementadas, aquellas en las que se utilizan elementos porosos, prótesis cementadas, se cementan los dos componentes mayores, y prótesis híbridas, si sólo se cementa uno de los dos componentes. El anclaje del componente patelar no se utilizó para establecer categorías. El tratamiento rehabilitador se inició en todos los pacientes durante el postoperatorio, según la pauta estándar de fisioterapia: una hora al día, cinco días a la semana. Se instruyó también a la realización de ejercicios de automovilización de flexo-extensión y de ejercicios isométricos de la musculatura extensora y flexora de rodilla. También se realizó la reeducación de las AVD, las transferencias y la marcha con carga parcial progresiva. Cuantificamos en días la estancia hospitalaria total desde el ingreso en el hospital hasta el momento del alta y diferenciamos el período de ingreso en el servicio de rehabilitación. Ningún paciente estudiado en esta serie siguió realizando tratamiento fisioterápico en régimen ambulatorio en nuestro servicio o en cualquier otro después del alta hospitalaria. Recogemos las complicaciones durante el acto quirúrgico, en el postoperatorio inmediato y a lo largo de los cinco años de seguimiento. Para la medición del balance articular utilizamos el goniómetro manual estándar (Alimed Inc, Dedham, Mass) según la técnica habitual (6) y para el balance muscular la escala de cero a cinco (7).

3 A LOS CINCO AÑOS 5 En la valoración funcional estudiamos de forma aislada tres parámetros: dolor, marcha y actividades de la vida diaria. El dolor tiene una cotación del uno al cuatro en sentido creciente, valorando su intensidad, la necesidad de analgésicos y la limitación de la actividad diaria del paciente. La marcha viene definida por la cuantificación de la cojera, las ayudas a la marcha, el perímetro y el tiempo de marcha. Para valorar las AVD utilizamos dos parámetros: la capacidad para subir y bajar escaleras, valorando las ayudas precisas, y la capacidad para utilizar asientos de altura habitual, especificando la necesidad de ayuda de extremidades superiores (tabla 4). Esta valoración funcional sólo se realizó en los pacientes vivos y portadores de la prótesis a los cinco años de la intervención. Por último, la satisfacción personal proporciona la opinión del paciente sobre su estado actual respecto a la situación preoperatoria, y está categorizada en excelente (100% de mejoría), buena (50% de mejoría), regular (igual al preoperatorio) y mala (peor que en el preoperatorio). En este caso, y teniendo en cuenta que esta variable puede reflejar el resultado final, se incluyeron todos los pacientes, asumiendo que los casos perdidos en el seguimiento (pacientes fallecidos y prótesis revisadas) tenían el peor resultado. El análisis de los datos se ha realizado mediante el paquete de programas estadísticos BMDP (University of California Press. Berkeley, CA. 1985). La variable balance muscular se ha transformado en una variable continua para facilitar el tratamiento estadístico. En una primera fase se describen los datos: las variables cuantitativas mediante la media y la desviación estándar si siguen una distribución normal y con la mediana y el rango en caso contrario. Las variables cualitativas mediante el porcentaje de distribución de cada una de las categorías. El estudio de la asociación de las variables cualitativas se ha realizado mediante la prueba de la Ji al cuadrado. La comparación de medias se ha realizado mediante las pruebas t de student o U de Mann-Withney según la variable siguiese o no una distribución normal. Se ha realizado un análisis de regresión logística múltiple paso a paso (stepwise) hacia delante, por el método MLR (maximun likelihood ratio) para estudiar que variables están asociadas con una satisfacción personal mala o regular (variable dependiente), ajustando por el efecto de las demás, en los pacientes portadores de la prótesis a los cinco años de seguimiento. Las variables independientes son las que han resultado significativas en el análisis bivariable. Los resultados se presentan mediante la Odds Ratio y su intervalo de confianza al 95%. El nivel de significación estadística aceptado ha sido de p<0,05. TABLA 1. Análisis descriptivo PTR* (N=321): Generalidades. Edad (años) Pacientes (%) <50 10 (3,11) (12,46) (23,67) (28,35) (23,36) (8,41) >80 2 (0,62) Media de edad (años) 66,7 (±7,6; límites 22-87) Sexo Hombre 78 (24,30) Mujer 243 (75,70) Etiología Artrosis 290 (90,34) Artritis (A. Reumatoidea,...) 31 (9,66) Intervenciones previas No 251 (78,20) Osteotomía tibia 37 (11,53) PTR 20 (6,23) Otras 13 (4,04) Índice de Masa Corporal (IMC) Bajo peso (<18,5) 1 (0,31) Peso ideal (18,5-24,9) 30 (9,35) Preobesos (25,0-29,9) 153 (47,66) Obesos clase I (30,0-34,9) 120 (37,38) Obesos clase II (35,0-39,9) 17 (5,29) Obesos clase III (>40) IMC medio 29,3 (±3,4; límites 18,1-37,6) *PTR: Prótesis total de rodilla. IMC: Índice de masa corporal. RESULTADOS La media de edad fue de 66,7 (±7,6) años y la relación hombre/mujer de 1/3. La artrosis fue la etiología más frecuente como causa de la intervención, y el 21,8% habían sido intervenidos previamente en alguna ocasión de la rodilla sustituida. El IMC medio fue de 29,3 (±3,4) (tabla 1). El tipo de prótesis más frecuente fue la que conservaba el ligamento cruzado posterior, con recambio patelar y cementada (tabla 2). El tiempo medio de estancia, la evolución del balance articular y muscular medio de rodilla y la alineación de las extremidades inferiores se detallan en la tabla 2. En la tabla 3 se describen la frecuencia general de complicaciones (que incluye los casos de retirada de prótesis) y la mortalidad. Las complicaciones médicas más frecuentes son la trombosis venosa profunda (5,61%), el tromboembolismo pulmonar (2,18%) y la hemorragia digestiva alta (1,24%); la complicación pre-

4 6 A LOS CINCO AÑOS TABLA 2. Análisis descriptivo PTR (N=321): Tipo de prótesis, tiempo de estancia hospitalaria y de ingreso en rehabilitación, evolución del balance articular, alineación extremidades inferiores y evolución del balance muscular. Tipo prótesis Pacientes (%) Diseño LCP* conservado (estándar) 285 (88,79) LCP sacrificado y sustituido (estabilizada posterior) 16 (4,98) De revisión (semiconstreñida) 20 (6,23) Sustitución rotuliana No 279 (86,92) Sí 42 (13,08) Fijación Elementos porosos 1 (0,31) Cementación 244 (76,01) Híbrida 76 (23,68) Tiempo total de estancia hospitalaria (días) 39,9 (±15; límites 10-99) Tiempo de ingreso en la planta de rehabilitación (días) 24,9 (±11,9; límites 4-85) Evolución balance articular medio Preoperatorio AH** 5 año rodilla (grados) Extensión 6,3 (±8) 6,2 (±7,1) 2,6 (±5,9) Flexión 100,5 (±18,5) 90 (±13,4) 97,89 (±17) Alineación extremidades inferiores (grados) Valgo 16,1 (±6,9) 5,9 (±5,7) 3,4 (±5) Varo 11,9 (±5) 1,1 (±3,6) 1,6 (±3,7) Evolución balance muscular medio Cuádriceps 3,5 (±0,5) 3,9 (±0,4) Flexores rodilla 3,6 (±0,5) 4,0 (±0,4) *LCP: Ligamento cruzado posterior. **AH: Alta hospitalaria. PTR: Prótesis total de rodilla. operatoria más frecuente es la lesión-estiramiento del nervio ciático poplíteo externo (1,86%). Las complicaciones quirúrgicas más frecuentes en el postoperatorio inmediato son las relacionadas con la herida operatoria (8,41%) y las subluxaciones o luxaciones de rótula (3,73%). Por último y a lo largo de los cinco años de evolución, las complicaciones más frecuentes son las subluxaciones o luxaciones de rótula (6,54%), la descementación (5,92%), la infección (3,74%) y el dolor de causa desconocida (3,42%). Se detalla el resultado de la valoración funcional a los cinco años de la intervención de los pacientes portadores de prótesis y la satisfacción personal del total de los casos intervenidos en la tabla 4. TABLA 3. Análisis descriptivo PTR (N=321): Complicaciones, mortalidad. Complicaciones Sí, médicas 43 (13,39%) Sí, quirúrgicas 122 (38,0%) 1 complicación 89 (27,72%) >1 complicación 33 (10,28%) Retirada prótesis 28 (8,72%) Mortalidad 32 (9,96%) PTR: Prótesis total de rodilla. En el análisis multivariable observamos que el aumento de un punto en la escala del dolor y en la escala de ayudas para la marcha supone aumentar en 8,16 y 2,52 veces respectivamente la probabilidad de tener una satisfacción personal regular o mala en los pacientes portadores de la prótesis a los cinco años de la intervención (tabla 5). DISCUSIÓN Actualmente, los resultados de las técnicas sustitutivas totales de rodilla utilizando artroplastias condilares son predecibles, siempre y cuando la técnica de realización, la selección de los pacientes y el plan de rehabilitación postoperatorio sean los adecuados (8). Los objetivos fundamentales de la sustitución protésica de la rodilla son aliviar el dolor, conseguir un arco articular funcional y dar al paciente la máxima independencia en las actividades de la vida diaria (9). En cuanto al alivio del dolor, como en el trabajo de Hawker G et al (10), en esta serie un elevado número de pacientes portadores de la prótesis a los cinco años presentan un resultado satisfactorio con una franca reducción del dolor preoperatorio. La sustitución protésica significó en el momento del alta hospitalaria una reducción de la flexión de la rodilla en relación con el preoperatorio, pero a los cinco años de evolución los pacientes intervenidos alcanzan un balance articular medio en flexión similar al del preoperatorio y el déficit de extensión se ha reducido a menos de la mitad. El balance articular medio alcanzado en esta serie, aun siendo 5º inferior al resultado medio del meta-análisis de Callahan et al (2) permite al individuo de edad avanzada de los países occidentales (11-13) realizar la gran mayoría de las actividades de la vida diaria. Se consideran necesarios para la marcha normal un mínimo de 65º, para subir y bajar escaleras 95º y para levantarse de una silla baja 105º (13). La frecuencia de complicaciones en este estudio es inferior a la de Máñez et al (14), pero es bastante su-

5 A LOS CINCO AÑOS 7 TABLA 4. Análisis descriptivo PTR: Resultado valoración funcional (N=261) y satisfacción personal (N=321) a los cinco años. Dolor 1. Ninguno 148 (56,70%) 2. Ligero, no compromete la actividad normal ni el sueño 83 (31,80%) 3. Moderado, limita la actividad normal, necesita usar analgésicos 26 (9,96%) 4. Intenso, limitación importante 4 (1,53%) Marcha Cojera Ayudas 1. No 136 (52,10%) 1. No 140 (53,64%) 2. Ligera 72 (27,58%) 2. Bastón ocasional 71 (27,20%) 3. Moderada 45 (17,24%) 3. Bastón casi siempre 34 (13,03%) 4. Grave 8 (3,06%) 4. 2 bastones 16 (6,13%) 5. Andador 6. No marcha Perímetro Tiempo 1. Ilimitado (>1 km) 126 (48,27%) 1. Superior a 60 min 121 (46,36%) 2. 6 manzanas (hasta 1 km) 66 (25,28%) min 70 (26,82%) manzanas (hasta 500 m) 57 (21,84%) min 57 (21,84%) m 1 (0,38%) min 7 (2,68%) 5. Domicilio 5. Domicilio 6 (2,30%) 6. Incapaz 6. Incapaz AVD Escaleras Sedestación y levantarse de la silla 1. Normal 28 (10,72%) 1. Con facilidad 164 (62,83%) 2. Barandilla, bastón, ambos 220 (84,29%) 2. Con dificultad 78 (29,88%) 3. Imposible 19 (7,28%) 3. Sólo con ayuda de las extremidades superiores 19 (7,28%) Transporte público 1. No 102 (39,08%) 2. Sí 159 (60,92%) Satisfacción personal 1. Excelente (100% mejoría) 200 (62,30%) 2. Buena (50% mejoría) 42 (13,09%) 3. Regular (igual preoperatorio) 12 (3,74%) 4. Mala (peor preoperatorio) 67 (20,87%) PTR: Prótesis total de rodilla. perior a la descrita en el meta-análisis de Callahan et al (2). Quizá una explicación de este hecho sería que la muestra está en cierta manera sesgada, ya que como hemos dicho estos pacientes fueron intervenidos por el Servicio de Cirugía Ortopédica y posteriormente fueron trasladados a nuestro Servicio, y en los primeros años del período de tiempo en que fueron operados, los pacientes que se trasladaban en muchas ocasiones podían ser precisamente los que ya presentaban alguna complicación y requerían una rehabilitación en cierta manera más cuidadosa, controlada o intensiva. Además al ser el nuestro un hospital monográfico, la muestra de este estudio es un porcentaje probablemente pequeño del número total de PTR intervenidas en el mismo a lo largo de un año. Como en otros estudios (1, 2, 15-18), el reemplazo articular consigue resultados satisfactorios en términos de marcha e independencia en las AVD. A pesar de la nada desdeñable tasa de complicaciones de esta serie, la tercera parte de los pacientes valoran satisfactoriamente el tratamiento a los cinco años por cuanto comporta una mejoría funcional clara frente a la situación preoperatoria. Por orden de importancia, el incremento de un punto en la escala de dolor y en la escala de utilización de ayudas para la marcha, está relacionado de forma muy significativa con la insatisfacción del paciente. Los resultados de la PTR a los cinco años de la cirugía, asumiendo que los pacientes fallecidos y los

6 8 A LOS CINCO AÑOS TABLA 5. Estudio inferencial bivariable y multivariable de los factores asociados con regular o mala satisfacción personal a los cinco años (N=261). Estudio Estudio bivariable (v. cuantitativas) bivariable (v. cualitativas) 1. Sexo NS 1. Edad NS 2. Estabilidad p<0, Balance 3. Balance 2. articular 2. muscular 2. Extensión NS 2. Cuádriceps p<0, Flexión p<0, Flexores rodilla p<0, Valgo p<0, Dolor p<0, Varo p<0, Cojera p<0, IMC* NS 6. Ayudas p<0, Perímetro p<0, Tiempo p<0, Escaleras p<0, Sedestación p<0, Transporte p<0, público 12. Complicaciones p<0, cinco años Estudio Multivariable Odds Ratio Intervalo de confianza 1. Dolor 8,16 3,59-18,5 2. Ayuda 2,52 1,41-4,49 *IMC: Índice de masa corporal. NS: No significativo. casos de retirada de la prótesis tenían el peor resultado, se constatan como satisfactorios por el paciente en el 75% de los casos. BIBLIOGRAFÍA 1. Harris WH, Sledge CB. Total hip and total knee replacement. N Engl J Med 1990;323: Callahan CM, Drake BG, Heck DA, Dittus RS. Patient outcomes following tricompartmental total knee replacement. JAMA 1994;271: Cuxart A, Pagès E, Iborra J. Tratamiento rehabilitador de la gonartrosis. Sesión trimestral servicio de rehabilitación. Hospital de traumatología y rehabilitación. Vall d Hebron Hospitals. Barcelona (comunicación personal); Binazzi R, Soundry M, Mestriner LA, Insall JN. Knee arthroplasty rating. J Arthroplasty 1992;7: International Obesity Task Force. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of WHO consultation on obesity, Geneva, 3-5 June Geneva: WHO; Norkin CC, White DJ. Measurement of joint motion: a guide to goniometry. Filadelfia: FA Davis; Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Muscles: Testing and function. 4 th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; Insall JN. Results of total knee arthroplasty. En: Insall JN, Windsor RE, Scott WN, Kelly MA, Aglietti P, eds. Surgery of the knee. 2 nd ed. New York: Churchill Livingstone; p Meléndez M, Cuxart A, Iborra J, Jou N. Prótesis total de rodilla. Valoración funcional y tratamiento rehabilitador. Estudio preliminar. Rehabilitación (Madr) 1992;26: Hawker G, Wright J, Coyte P, Paul J, Dittus R, Croxford R, et al. Health-related quality of life after knee replacement. Results of the knee replacement patient outcomes research team study. J Bone Joint Surg Am 1998;80: Anouchi YS, McShane M, Kelly F Jr., Elting J, Stiehl J. Range of motion in total knee replacement. Clin Orthop 1996;331: Kim JM, Moon MS. Squatting following total knee arthroplasty. Clin Orthop 1995;313: Ryu J, Sayto S, Yamamoto K, Sano S. Factors influencing the postoperative range of motion in total knee arthroplasty. Bull Hosp Joint Dis 1993;53: Mañez I, Girona G, Cuello E, Cervera J, Beseler R, Ashi SA. Estudio retrospectivo de las complicaciones en 87 prótesis totales de rodilla. Rehabilitación (Madr) 1997; 31: Duffy GP, Trousdale RT, Stuart MJ. Total knee arthroplasty in patients 55 years old or younger. Clin Orthop 1998;356: Stern SH, Insall JN. Posterior stabilized prosthesis: results after follow-up of nine to twelve years. J Bone Joint Surg Am 1992;74: Laskin RS. Total condilar knee replacement in patient who have rheumatoid arthritis: a ten year follow-up study. J Bone Joint Surg Am 1990;74: Maloney WJ, Schurman DJ. The effects of implant design on range of motion after total knee arthroplasty: total condylar versus posterior stabilized total condylar designs. Clin Orthop 1992;278: Correspondencia: Esther Pagès Bolíbar Sección Secuelas Osteoarticulares Servicio de Rehabilitación Hospital Universitario de Traumatología y Rehabilitación Vall d Hebron Hospitals P. Vall d Hebron n.º Barcelona