Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT) vs. Radioterapia conformada tridimensional en cáncer de próstata

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1 Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT) vs. Radioterapia conformada tridimensional en cáncer de próstata DOCUMENTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS Nro.82 PROGRAMA DE ASISTENCIA TÉCNICA CONVENIO ENTRE LA FACULTAD DE MEDICINA U.B.A. Y EL INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA LOS JUBILADOS Y PENSIONADOS (INSSJP) Diciembre 2014 Documento técnico

2 Equipo de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Prof. Dr. Andrés Pichon-Riviere Prof. Dr. Federico Augustovski Dr. Sebastián García-Martí Dra. Andrea Alcaraz Dr. Ariel Bardach Dr. Agustín Ciapponi Lic. Daniel Comandé Dra. Virginia Meza Dra. Analía Lopez Dra. Lucila Rey Ares Conflicto de interés: los autores han indicado que no tienen conflicto de interés en relación a los contenidos de este documento. Informe de Respuesta Rápida: este modelo de informe constituye una respuesta rápida a una solicitud de información. La búsqueda de información se focaliza principalmente en fuentes secundarias (Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias, revisiones sistemáticas y meta-análisis, guías de práctica clínica, políticas de cobertura) y los principales estudios originales. No implica necesariamente una revisión exhaustiva del tema, ni una búsqueda sistemática de estudios primarios, ni la elaboración propia de datos. Esta evaluación fue realizada en base a la mejor evidencia disponible al momento de su elaboración. No reemplaza la responsabilidad individual de los profesionales de la salud en tomar las decisiones apropiadas a la circunstancias del paciente individual, en consulta con el mismo paciente o sus familiares y responsables de su cuidado. Esta evaluación fue realizada por Docentes e Investigadores de la Maestría en Efectividad Clínica y del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), en el contexto del Programa de Asistencia Técnica incluido en el Convenio Específico entre la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (Maestría en Efectividad Clínica) y el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP). Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 2 de 28

3 RESUMEN Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT) vs. radioterapia conformada tridimensional en cáncer de próstata Introducción La radioterapia (RT) puede ser indicada como tratamiento radical del cáncer de próstata localizado (CPL) y localmente avanzado (CPLA), como terapia adyuvante y/o ante recidiva local o metástasis óseas. En pacientes con CPL y CPLA, el uso de altas dosis de radiación (> 70Gy) se ha asociado a menor riesgo de recaída bioquímica. La radioterapia tridimensional conformada (RTC-3D) surgió hace un tiempo como una técnica superadora de la RT convencional. La IMRT es propuesta como una alternativa a la RTC-3D, que permitiría administrar dosis altas con menores eventos adversos. Tecnología La IMRT es una forma de RTC-3D que mediante planificación y un colimador multiláminas, permite modular el número y dosis de los haces de radiación. Esto permite irradiar el tumor con mayores dosis, minimizando la radiación recibida por los órganos adyacentes. Objetivo Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de IMRT vs. RTC-3D en cáncer de próstata. Métodos Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas DARE, NHS EED en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Se realizó un esfuerzo adicional para rescatar aquellos estudios que se focalizan en los pacientes mayores de 65 años. Resultados Se seleccionaron seis revisiones sistemáticas (RS), cuatro estudios controlados, tres series de casos, tres evaluaciones económicas, tres evaluaciones de tecnología sanitaria, nueve guías de práctica clínica y nueve políticas de cobertura. Todos los estudios encontrados evaluaron pacientes con CPL o CPLA; no se identificaron estudios que comparen IMRT con RTC-3D en el resto de las indicaciones Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 3 de 28

4 propuestas. Se reportan los resultados más importantes: Sobrevida global: no hay estudios que hayan evaluado la sobrevida global con IMRT vs RTC-3D. Recaídas: Una RS publicada en 2010 identificó tres series de casos comparativas de IMRT vs RTC-3D que reportaban sobrevida libre de recaída bioquímica; solo una encontró una diferencia a favor de IMRT en pacientes con CPL (72,6% vs. 50,1%, p<0,01 ante riesgo intermedio y 60,2% vs. 35%, p=0,02 para alto riesgo), aunque esto podría ser explicado por el uso de mayores dosis y no por la IMRT. Dos estudios controlados no aleatorizados publicados en 2012, reportaron un menor requerimiento de nuevos tratamientos oncológicos luego de recibir IMRT vs RTC-3D (2,5 cada 100 personas año vs. 3,1; 6% a tres años con IMRT vs. 9% con RTC-3D). Toxicidad aguda: Independientemente de la RT utilizada, la mayoría de los pacientes tiene eventos adversos leves. Una cohorte prospectiva publicada en 2012, sobre 748 pacientes con CPL de intermedio riesgo reportó que la IMRT (n=257) se asociaba a menor riesgo de toxicidad gastrointestinal/urinaria aguda grado 2 o más comparado con RTC-3D (9,7 vs 15%, p=0,042). La RS mencionada, no identifica un beneficio claro a favor de un tipo de radioterapia. Toxicidad tardía: Independientemente de la RT utilizada, la frecuencia de eventos adversos grado 2 o más es baja. La cohorte anteriormente mencionada no encuentra diferencias en el riesgo de toxicidad gastrointestinal o urinaria tardía. En la RS, tres series reportan una menor toxicidad tardía gastrointestinal con IMRT (reducción absoluta de riesgo de 6-15%) y dos encuentran mayor toxicidad genitourinaria (aumento absoluto de riesgo de 8%). Los estudios controlados ya mencionados, reportan resultados contradictorios respecto a toxicidad genitourinaria y gastrointestinal. Uno de ellos, reporta menor riesgo de fractura de cadera con IMRT pero mayor riesgo de disfunción sexual. Varias GPC consideran que tanto la RTC-3D como la IMRT pueden ser utilizadas en esta neoplasia. Otras entidades sugieren que la IMRT debiera ser de elección cuando se utilicen dosis >70-74 Gy. Todos los financiadores de salud consultados de Estados Unidos coinciden en cubrir IMRT en pacientes con CPL. Algunos cubren también como adyuvancia o ante recidiva local. En Argentina, es obligatorio cubrir la RTC-3D (no IMRT). En países desarrollados, el costo de la IMRT llega a duplicar el de RTC-3D; en Argentina este costo se triplica. Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 4 de 28

5 Conclusiones La calidad de la evidencia encontrada es baja por la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados que comparen IMRT vs RTC-3D. La misma sugiere que la IMRT podría asociarse a menor recurrencia bioquímica, menor requerimiento de nuevos tratamientos oncológicos y menor riesgo de toxicidad GI tardía, aunque estos resultados deberían confirmarse con estudios bien diseñados y controlados. De existir esta diferencia, la misma sería pequeña en términos absolutos. A su vez, la IMRT también podría asociarse a una mayor frecuencia de toxicidad GU y disfunción sexual. Los individuos mayores de 65 años se encuentran adecuadamente representados en los estudios incluidos. En Argentina, la IMRT triplica el costo de la RTC-3D. La incertidumbre acerca de sus beneficios en términos oncológicos y la gran diferencia de costos, limitan su utilización en forma masiva en nuestro país.de ser utilizada, podría estar más justificado en pacientes con riesgo de recaída elevado, en los que dosis altas (>74 Gy) podrían reducir el riesgo de recidiva. No se encontró evidencia que respalde su utilización en casos de adyuvancia, tratamiento de rescate y/o pacientes con metástasis óseas. Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 5 de 28

6 1. CONTEXTO CLÍNICO El cáncer de próstata (CP) es una enfermedad prevalente a nivel mundial, constituyendo en la población masculina de nuestro país, la segunda causa de muerte oncológica, con una incidencia estimada de 44 nuevos casos cada habitantes. 1-2 Se estima que en Argentina esta neoplasia explica años de vida perdidos por muerte prematura o discapacidad (DALY s), siendo el 89% explicados por mortalidad precoz. 3 En Estados Unidos se estima que para el 2014, habrá nuevos casos de CP y muertes por esta causa. Esta neoplasia es el diagnóstico oncológico en hombres más frecuente en dicho país (sin tener en cuenta los tumores malignos de piel), siendo la segunda causa oncológica de muerte en dicha población. En este país, la tasa de mortalidad ha disminuido un 3,1% por año desde 2006 a El riesgo de presentar este tumor aumenta con la edad; más del 60% de todos los casos de CP son diagnosticados en individuos mayores de 65 años, siendo la casi totalidad de los mismos observados luego de los 50 años. 30 al 40% de las autopsias en los hombres mayores de 50 años (50% en mayores de 75 años) presentan evidencia histológica de CP. También la historia familiar aumenta la incidencia de esta neoplasia; la predisposición genética podría explicar el 5-10% de todos los casos. Otros factores de riesgo descriptos son la presencia de obesidad y el alto consumo de carnes y/o lácteos. 4 El diagnóstico de esta neoplasia puede ser realizado ante sospecha clínica por síntomas compatibles o por el rastreo de próstata con antígeno prostático específico (PSA). Este rastreo de cáncer ha sido ampliamente difundido a partir de los años noventa. Sin embargo, estudios recientes no han podido demostrar que esta intervención se asocie a una reducción de la mortalidad. 5-8 La historia natural del CP comprende tres etapas: el CP localizado (limitado a la glándula); el CP localmente avanzado (el tumor atraviesa la cápsula prostática y se extiende a las vesículas seminales y a los tejidos periprostáticos) y el CP diseminado (el tumor se extiende a los ganglios linfáticos pélvicos y/o produce metástasis a distancia, principalmente óseas). Para su estadificación clínica se utiliza la clasificación TNM (tumor-nodo linfático-metástasis) elaborada por el Comité Conjunto Estadounidense sobre Cáncer (American Joint Committee on Cancer, AJCC) (Anexo 1). Según esta clasificación los tumores T1 y T2 son considerados localizados Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 6 de 28

7 mientras que los tumores T3 y T4 son referidos como localmente avanzados, siempre que no presenten ganglios regionales ni metástasis a distancia. La clasificación histológica se hace según la escala de Gleason, en la que se evalúa del 1 al 5 el grado de diferenciación de los patrones histológicos presentes en el tejido analizado. La escala tendrá un resultado de 2 a 10, en donde a menor puntaje, mayor diferenciación del tumor con mejor pronóstico y menor riesgo de progresión (Anexo 1). De acuerdo con el estadío tumoral, el puntaje de la escala de Gleason y el valor de PSA, los tumores pueden ser clasificados según el riesgo de recurrencia de la siguiente manera: o Bajo riesgo: T1-T2a con un Gleason 2-6 y un valor de PSA <10ng/ml (tumores localizados) o Riesgo intermedio: T2b-T2c o Gleason de 7 o un PSA 10-20ng/ml (tumores localizados) o Riesgo elevado: T3a o Gleason 8-10 o PSA >20ng/ml o Muy alto riesgo: T3b-T4 Entre las modalidades de tratamiento actual para el CP se encuentran la observación controlada o expectante, la cirugía (prostatectomía radical), la radioterapia (radiación externa y braquiterapia) y el bloqueo hormonal. La selección de los mismos dependerá del estadío tumoral, riesgo de recurrencia, expectativa de vida y preferencias del paciente En dicha decisión debe tenerse en cuenta que la mayoría de los tumores tiene una progresión lenta, falleciendo la mayoría de los pacientes por causas no relacionadas al tumor y que los tratamientos tienen importante morbilidad asociada. La radioterapia externa es una opción terapéutica en el tratamiento radical de CP localizado y localmente avanzado. También puede ser indicado como terapia adyuvante en pacientes prostatectomizados de alto riesgo y como terapia de rescate en pacientes que luego de la cirugía tienen PSA elevado sin evidencia de metástasis. Además, puede ser útil en el tratamiento de las metástasis óseas por esta enfermedad. 10 La técnica más frecuentemente utilizada en pacientes no metastásicos es la Radioterapia Conformada Tridimensional (RTC-3D), la cual realiza una planificación del tratamiento en base a imágenes tomográficas, permitiendo una representación tridimensional de los volúmenes del paciente. Para ello, al paciente se le realiza una tomografía computada en la posición en la que va a ser irradiado. Con la información brindada por esta técnica de imágenes, se delimitan el volumen blanco (conformado Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 7 de 28

8 por el volumen del tumor en forma macroscópica sumado a un margen local de posible enfermedad subclínica) y los órganos en riesgo (tejidos normales cuya sensibilidad a la radiación y su localización vecina al tumor deben ser tenidos en cuenta para la planificación y dosis a administrar). Con esta información, se genera una representación tridimensional de los volúmenes del paciente y se realiza una planificación del tratamiento adaptado a cada caso, seleccionando diferentes parámetros como son el número de haces, su ángulo de 2. LA TECNOLOGÍA La IMRT 11 es una forma avanzada de radioterapia conformada en tres dimensiones que mediante una compleja planificación previa y la adición de un colimador multiláminas al acelerador linear, permite modular el número de haces de radiación y la dosis a administrar por cada uno de ellos. Para ello, en primer lugar el paciente es evaluado por imágenes en la posición en la que se va a realizar el tratamiento para poder planificarlo. Estos datos son trasferidos al sistema de planificación tridimensional en el que se establecen objetivos de dosis: se delimitan las dosis mínimas y máximas admisibles en el volumen blanco de tratamiento y las restricciones de dosis para los diferentes órganos en riesgo. Luego, se prioriza la obtención de unos u otros objetivos y se inicia un cálculo iterativo hasta conseguir el plan óptimo de tratamiento. Así, esta planificación calcula como modular la dosis total para conseguir la distribución que mejor se adapte a los objetivos del cálculo inicial. A esto se lo denomina planificación inversa. Posteriormente, los equipos de tratamiento deberán ser capaces de modular la intensidad calculada y administrarla correctamente. Para ello, al acelerador lineal se le debe agregar un colimador multiláminas. El tratamiento va a tener varios haces de radiación, en los que cada uno tendrá una dosis diferente para conseguir la fluencia de dosis planificada (a diferencia de la RTC-3D en donde todos los haces tendrán la misma intensidad.) Esta modulación se traduce en la posibilidad de irradiar el tumor con mayores dosis, minimizando la radiación recibida por los órganos adyacentes. Se postula que esto se traduciría en mayores beneficios en términos oncológicos y menor toxicidad. Variantes de IMRT: Un factor muy importante a tener en cuenta en la planificación y administración posterior de IMRT es el movimiento de los órganos. Las técnicas más nuevas de IMRT han sido diseñadas para minimizar los efectos de estos movimientos. Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 8 de 28

9 Esto incluye la IMRT guiada por imágenes (en donde el movimiento de los órganos es visualizado y corregido en tiempo real) y tomoterapia. 15 Escalamiento de dosis: Antes del advenimiento de la radioterapia conformada, las dosis utilizadas en próstata eran de 64 Gy en fracciones de 2 Gy. Sin embargo, varios estudios aleatorizados han demostrado que el escalamiento de dosis (76-80 Gy) reduce el riesgo de recaída bioquímica a años, aunque por el momento no se ha demostrado efectos en la sobrevida global. 14 En los Estados Unidos la IMRT ha tenido una gran aceptación, reemplazando en gran parte al uso de RTC-3D en pacientes con CP. Un estudio publicado en 2012 sobre la utilización de estas técnicas en pacientes con CP pertenecientes a Medicare, reporta que entre 2001 y 2007 el uso de RTC-3D disminuyó un 90%, mientras que el de IMRT aumentó más de un 1000% para esta indicación. 16 En Argentina, esta técnica no ha sido incorporada al Programa Médico Obligatorio 12, a diferencia de la RTC-3D en la que existe obligación de cobertura. Sin embargo, el valor de la IMRT puede ser recuperado por la seguridad social a través del Sistema de Recupero Único (SUR) OBJETIVO El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de Radioterapia de Intensidad Modulada vs. Radioterapia Conformada tridimensional en pacientes con cáncer de próstata. 4. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, CRD, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (Prostatic Neoplasms[Mesh] OR Prostate Neoplas*[tiab] OR Prostatic Neoplas*[tiab] OR Prostate Cancer[tiab] OR Prostatic Cancer[tiab]) AND (Radiotherapy, Intensity-Modulated[Mesh] OR Intensity-Modulated[tiab] OR IMRT[tiab]) con el siguiente filtro: (Systematic Review[tiab] OR Meta-Analysis[pt] OR Meta- Analys*[tiab] OR "Cochrane Database SystRev"[ta] OR Metaanalysis[tiab] OR Metanalysis[tiab] OR (MEDLINE[tiab] AND Cochrane[tiab]) OR Guideline[pt] OR Practice Guideline[pt] OR Guideline*[ti] OR guide line*[tiab] OR Consensus[tiab] OR Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 9 de 28

10 Randomized Controlled Trial[pt] OR Random*[ti] OR Controlled Trial*[tiab] OR Control Trial*[tiab] OR Technology Assessment[tiab] OR HTA[tiab] OR (Review[ti] AND Literature[ti])). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, meta-análisis, estudios clínicos aleatorizados y controlados, guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnologías sanitarias, evaluaciones económicas y políticas de cobertura de otros sistemas de salud (cuando estaban disponibles). Asimismo se incluyó solo aquellas series de casos que reportaran resultados oncológicos relevantes como mortalidad o sobrevida libre de enfermedad, con un seguimiento mayor a dos años y más de 100 pacientes incluídos. Para identificar estas series de casos, se revisaron citas bibliográficas de los estudios incluídos y se efectuó una nueva búsqueda utilizando el siguiente filtro (Case serie*[tiab] OR case report*[tiab]). Se realizó un esfuerzo adicional para rescatar aquellos estudios que se focalizan en los pacientes mayores de 65 años. 5. RESULTADOS Se seleccionaron seis revisiones sistemáticas, cuatro estudios controlados publicados luego de la fecha de búsqueda de la última revisión, tres series de casos, tres evaluaciones económicas, tres evaluaciones de tecnología sanitaria, nueve guías de práctica clínica, recomendaciones e informes de sociedades científicas publicados en los últimos siete años, nueve políticas de cobertura. No se encontró ningún estudio que reporte la efectividad y seguridad de la IMRT en pacientes con indicación de radioterapia de adyuvancia o rescate y/o en pacientes con metástasis óseas. Tampoco se encontraron estudios que comparen IMRT con otros tipos de tratamiento como prostatectomía y conducta expectante. a) Revisiones sistemáticas: Hummel y col.18 publicaron en el año 2010 una revisión sistemática (RS) sobre el uso de IMRT en pacientes con CP como terapia radical. Incluyeron trece estudios publicados hasta mayo 2009 (ocho estudios completos, cinco resúmenes) en los que se comparaban series de casos de pacientes tratados con IMRT vs. RTC-3D. No identificaron ningún estudio aleatorizado ni tampoco estudios que compararan la IMRT con prostatectomía. Seis de los estudios incluyeron solo pacientes con CP localizado, mientras que los dos restantes analizaron el uso de IMRT en individuos con CP localmente avanzado. Tres de los estudios fueron series recolectadas en forma retrospectiva pero contemporánea entre sí, tres estudios incluyeron series Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 10 de 28

11 recolectadas en forma retrospectiva comparadas con controles históricos y los dos restantes fueron series prospectivas comparadas con controles históricos. Muchos de los controles históricos provenían de series de casos de más de una década atrás, siendo el tiempo de seguimiento de los pacientes que recibieron RTC-3D generalmente mayor. El riesgo de sesgo encontrado en estos estudios fue intermedioalto: los controles en muchos casos no fueron comparables al grupo tratamiento (Ej. diferencias en escala de Gleason, niveles de PSA y/o tamaño del tumor; distintos tratamientos adyuvantes recibidos), no siendo ajustados los resultados en muchos casos por estas características. Los resultados no pudieron ser presentados en metanálisis debido a la heterogeneidad presente entre los estudios: diferencias en los tratamientos (volumen blanco, dosis administrada, fraccionamiento, posicionamiento del paciente), población seleccionada, tiempo de seguimiento y definición de los resultados a medir. Ningún autor reportó sobrevida global y/o libre de enfermedad clínica. Solo uno de los tres estudios que analizó sobrevida libre de enfermedad a 5 años medida por recurrencia bioquímica (aumento de PSA), encontró una diferencia significativa en este aspecto en pacientes con riesgo intermedio y alto de recurrencia (72,6% con IMRT vs. 50,1% con RTC-3D, p<0,01 y, 60,2% vs. 35% p=0,02, respectivamente). Sin embargo, en este último estudio la dosis administrada con IMRT fue más alta que la de RTC-3D, pudiendo esto explicar en parte los resultados. No se encontraron reportes de muertes relacionadas con el tratamiento ni neoplasias secundarias, aunque el tiempo de seguimiento para este último evento adverso en general fue menor a diez años. La toxicidad gastrointestinal aguda fue generalmente leve, encontrándose controversias en los resultados respecto al posible beneficio de alguna de las técnicas (dos de los estudios reportaron diferencias a favor de RTC3D, uno encontró beneficios con IMRT y dos no encontraron diferencias entre ambas técnicas.) Similares resultados se observaron al analizar la toxicidad genitourinaria aguda: los eventos adversos reportados de este tipo fueron en su mayoría leves, encontrándose solo diferencias a favor de RTC-3D en un solo estudio. Los tres estudios restantes que reportan este resultado, no encuentran diferencias significativas. En el caso de la toxicidad tardía gastrointestinal, tres de los estudios reportan un beneficio estadísticamente significativo a favor de IMRT el cual oscila en una reducción absoluta de riesgo de eventos adversos grado 2 o más de 8-15%. Los otros tres estudios que analizaron este resultado no encontraron diferencias entre ambas técnicas. Dos de los estudios que reportan toxicidad tardía genitourinaria encuentran beneficios con la RTC-3D (reducción del riesgo absoluto en una de las series del 8%), Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 11 de 28

12 mientras que los otros tres no encuentran diferencias entre ambas. Debe destacarse que a largo plazo la toxicidad es frecuente (en algunas series la toxicidad GI llega al 47% y la GU al 56%), aunque en la mayoría de los casos es leve a moderada. Bauman y col. 19 publican en 2012 una revisión sistemática que analiza el rol de la IMRT en pacientes con CP localizado o localmente avanzado. Para ello, efectúan una búsqueda sistemática de la literatura hasta marzo 2009, incluyendo 11 estudios: 2 estudios aleatorizados de aceptable calidad metodológica (n=178) y 9 cohortes retrospectivas con varias limitaciones metodológicas (n=4381). Cabe aclarar que los dos primeros estudios aleatorizaron dosis diferentes de radioterapia y no IMRT vs RTC-3D. Sin embargo, en uno de ellos el médico tratante decidía si efectuar RTC-3D o IMRT, pudiendo compararse estos resultados. En el resto de las cohortes se comparó IMRT vs RTC-3D. Ninguno de los estudios incluidos analizó si existen diferencias en la sobrevida global entre ambas técnicas. Solo dos de los estudios reportaron resultados oncológicos: un estudio retrospectivo (n=416) encuentra menor riesgo de recaída bioquímica con IMRT (ausencia de recaída 74,1% con IMRT vs. 60,4% con RTC3D, p=0,0001), mientras que otro estudio con 78 pacientes no encontró diferencias significativas en la probabilidad de ausencia de recaída bioquímica (70% con IMRT vs. 61% con RTC3D p=0,3) y en la probabilidad de sobrevida libre de enfermedad (90% vs. 72% respectivamente p=0,07). Seis estudios (n=2541 individuos) analizaron el riesgo de toxicidad GI aguda con ambas técnicas, encontrando cuatro de ellos diferencias significativas (en general a favor de IMRT) (n=2025). Dos estudios reportaron una reducción de la toxicidad GI grado 2 o más que osciló entre 17,7% y 41%. Dos estudios reportaron menor toxicidad rectal con IMRT, mientras que otro encontró menor riesgo con RTC-3D. Siete estudios (n=3955 individuos) analizaron el riesgo de toxicidad GI tardía, reportándose en cuatro estudios retrospectivos un menor riesgo con IMRT (n=3333). A modo de ejemplo, la cohorte retrospectiva con mayor número de pacientes incluidos (n=1571) reportó un riesgo de toxicidad GI tardía global a 10 años de 5% con IMRT vs. 13% con RTC3D (p=0,001). Otra serie con 1471 pacientes reportó menor riesgo de toxicidad GI grado 2 o más a 3 años (6,2% con IMRT vs 10,4% con RTC-3D p=0,009). Seis (n=2541 individuos) y cinco estudios (n=3714 individuos) analizaron la toxicidad genitourinaria aguda y tardía respectivamente. Solo un estudio con 1571 pacientes reportó una diferencia significativa a favor de RTC-3D (toxicidad aguda con IMRT 37% Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 12 de 28

13 vs. 22% con RTC-3D, p=0,001; toxicidad crónica 20% con IMRT vs. 12% con RTC-3D, p=0,01). El resto de los estudios, no encontró diferencias entre ambas técnicas. Statfurt y col. 20 publican en 2010 una RS en la que evalúan la información disponible de IMRT en diferentes tipos de tumores. En el caso de cáncer de próstata, identifican 26 estudios (ninguno de ellos aleatorizado). Cinco de ellos, reportan no encontrar diferencias significativas en el control del tumor. 14 de ellos, analizan la toxicidad GI tardía encontrando en 7 estudios diferencias a favor de IMRT. La toxicidad GI tardía grado 2 o más promedio entre las cohortes que recibieron IMRT fue de 6% vs. 15% con RTC-3D. Solo un estudio reportó diferencias en la toxicidad GU tardía grado 2 o más, favoreciendo a la RTC-3D (20% a 10 años con IMRT vs. 12% con RTC-3D). Debe aclararse que en este estudio, los pacientes sometidos a IMRT recibieron mayor dosis de radiación. Veldeman y col. 21 publicaron en 2008 una revisión sistemática sobre el uso de IMRT. En relación a CP, hallaron 16 series de casos comparativas. Si bien algunos estudios muestran un beneficio de la IMRT en términos de control bioquímico de la enfermedad a 5 años en pacientes de riesgo intermedio y alto, otros muestran que no hay diferencia con otros comparadores en términos de sobrevida libre de enfermedad bioquímica. La mayor parte de los estudios reportados muestran beneficios en cuanto a los efectos adversos, con una disminución significativa de los efectos tóxicos gastrointestinales. No se observaron diferencias en los dos estudios que reportaron resultados sobre calidad de vida. Wilt y col. 22 publicaron en 2008 una revisión sistemática sobre los diferentes tratamientos de CP localizado. En esa revisión se hace mención sólo a tres series de casos de baja calidad metodológica en los que se reportaron resultados de eficacia y seguridad de la IMRT y RTC-3D. Las mismas no observan diferencias significativas entre ambas técnicas de radioterapia en términos de sobrevida libre de progresión bioquímica, recidivas, aparición de metástasis y/o calidad de vida. Murray y col. 23 publican en 2014 una RS con el objetivo de evaluar el riesgo de tumores secundarios luego de radiación prostática. Para ello incluyen 19 registros, 21 series de casos institucionales y 7 series de casos de otro tipo. La mayoría de los pacientes recibieron radioterapia convencional o tridimensional; solo dos series incluyeron pacientes que recibieron IMRT. Globalmente, se ha encontrado un mayor riesgo de segundas neoplasias luego de irradiación prostática, aunque el riesgo sería pequeño (1 en 220 a 290 pacientes; 1 en 70 en pacientes con seguimiento mayor a 10 años). La evidencia es insuficiente para determinar si las técnicas más modernas Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 13 de 28

14 como RTC-3D y/o IMRT tienen ventajas respecto a este riesgo, pero las dos series de casos incluidas con IMRT no encuentran un mayor riesgo de segundos tumores con este tipo de radiación comparado con realizar cirugía o con el riesgo reportado para la población general. El primer estudio es una cohorte publicada en 2011, en la que se compara 2120 pacientes que recibieron radioterapia (n=1060) o cirugía (n=1060). De los pacientes irradiados, un 36% recibió radioterapia bidimensional y un 29% recibió RTC-3D o IMRT. El uso de radioterapia convencional se asoció a un mayor riesgo de segundas neoplasias (HR 1,76 IC95% 1,3-2,4), no observándose esta asociación con el uso de RTC-3D o IMRT (HR 0,8 IC95% 0,55-1,2). El segundo estudio es una serie de casos de 897 pacientes irradiados, la mayoría con IMRT. Al compararse el riesgo de segundas neoplasias a 5 años, con el riesgo reportado en la población general, no se encontraron diferencias significativas. Tampoco se encontró diferencias al compararse un subgrupo de estos pacientes irradiados con 1348 que recibieron prostatectomía. b) Estudios controlados no aleatorizados Michalsky y col. 24 publican en 2013 los resultados de una rama proveniente un estudio aleatorizado en el que se compara el uso de 70 Gy (dosis estándar) vs 79 Gy mediante uso de radioterapia conformada en pacientes con cáncer de próstata temprano de riesgo intermedio. El tipo de radioterapia es elegida por el centro tratante. Estos autores reportan los resultados de toxicidad de la rama de 79 Gy, comparando el uso de IMRT con RTC-3D de forma no aleatorizada. Se incluyeron 768 pacientes con cáncer de próstata localizado de riesgo intermedio que recibieron IMRT (n=257) o RTC-3D (n=491). La edad promedio de los pacientes que recibieron IMRT fue de 71 años (mínimo 50 años, máximo 83 años), mientras que los individuos que recibieron RTC-3D presentaban edad promedio de 69,8 (mínimo 50 años, máximo 88 años). El uso de IMRT se asoció con una reducción del riesgo de toxicidad aguda urinaria o gastrointestinal grado 2 o más (9,2% vs 15 %, p=0,042), manteniéndose esta diferencia al ajustarse por edad > 70 años y raza. No se observaron diferencias en el riesgo de eventos agudos grado 3. Los efectos adversos más frecuentes fueron diarrea, proctitis, disuria, aumento de la frecuencia urinaria y retención. En el seguimiento a 3 años, el riesgo de toxicidad gastrointestinal grado 2 o más gastrointestinal también fue menor con IMRT (15,9% vs 22%, p=0,039), dejando de ser esta diferencia significativa al ajustar por raza y edad (p=0,077). Se observó una tendencia no significativa en el riesgo de eventos adversos genitourinarios grado 3 o más (5,1% vs 2,6%, p=0,09). No se observaron diferencias en el riesgo de toxicidad urinaria tardía. Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 14 de 28

15 Sheets y col. 25 publican en 2012 un estudio de cohorte retrospectivo en el que analizan la morbilidad y el control de la enfermedad, en pacientes con cáncer de próstata no metastásico que hubieran recibido distintos tipos de radioterapia. Para ello identificaron desde el registro de cáncer de la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y resultados finales (SHEER) y Medicare, 6666 individuos tratados con IMRT (seguimiento de 44 meses) y 6310 con RTC-3D (seguimiento de 64 meses) entre 2002 y 2006, comparando luego sus consumos en Medicare posteriores al tratamiento radiante. Todos los pacientes eran mayores de 65 años (un 43% era mayor de 75 años). El uso de IMRT ascendió desde 0,15% en el año 2000 a 95,9% en el año 2008.En el análisis multivariado, los hombres tratados con IMRT tenían menor probabilidad de haber recibido un nuevo tratamiento para el cáncer (2,5 cada 100 personas año vs. 3,1; RR 0,81 IC 95% 0,73-0,89) y haber sido diagnosticados de morbilidad GI (13,4 cada 100/personas año con IMRT vs. 14,7 con RTC-3D; RR 0,91 IC 95% 0,86-0,96) y fractura de cadera (0,8 cada 100 personas año vs. 1, RR 0,78 IC 95% 0,65-0,93). Sin embargo, presentaban mayor riesgo de tener disfunción sexual (5,9 cada 100 personas año vs. 5,3 RR 1,12 IC 95% 1,03-1,2). Los autores no analizan diferencias en sobrevida. Algunas limitaciones metodológicas como no conocer si los grupos eran comparables en variables pronósticas como el valor del PSA, limitan la validez de estos resultados. Jacobs y col. 26 publican en 2012 un estudio controlado en el que comparan el uso de IMRT con RTC-3D en pacientes con cáncer de próstata. Para ello, utilizan la base de datos de SEER- Medicare para identificar todos los pacientes mayores de 65 años que fueron diagnosticados con cáncer de próstata entre 2001 y 2007 y que hubieran recibido IMRT (n=19847) o RTC-3D (n=16644) dentro del año del diagnóstico. Aproximadamente el 40% de los individuos era mayor de 75 años. Al analizar los pacientes con un seguimiento mayor a tres años, se observó que los individuos tratados con IMRT requerían menos tratamientos para una recurrencia (6% con IMRT vs. 9% con RTC-3D, p<0,01), pero más tratamientos para una complicación intestinal (22% con IMRT vs. 18% con RTC-3D, p<0,001) o genitourinaria (8% con IMRT vs. 6% con RTC3D, p<0,001). Estos resultados fueron ajustados por edad, raza, comorbilidades, nivel socioeconómico, estadío tumoral y puntaje de Gleason. Matzinger y col. 27 reportan en el año 2009 los resultados de toxicidad aguda de 791 pacientes menores de 80 años sometidos a radioterapia por cáncer de próstata localizado de intermedio-alto grado. Los mismos pertenecían a un estudio en el que se aleatorizó a los individuos a recibir radioterapia con o sin terapia hormonal adyuvante. La selección del tipo de radioterapia quedó a cargo de las instituciones participantes al Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 15 de 28

16 igual que la dosis requerida. Así, 652 pacientes recibieron RTC-3D (30% 70 Gy, 57% 74 Gy y 23% 78 Gy) y 139 IMRT (20% 74 Gy, 80% 78 Gy). Debe destacarse que los autores no reportan cuan comparables eran ambos grupos, lo cual limita los resultados. No hubo diferencias en la toxicidad aguda genitourinaria grado 2 o más (46,7% con IMRT vs. 40,6% con RTC-3D) ni en la toxicidad gastrointestinal grado 2 o más (19,4% con IMRT y 18,9% con RTC-3D). No se reportó ningún caso de toxicidad grave (grado 4). c) Series de casos: Vora y col. 28 publican en 2013 una serie de casos de 391 pacientes con cáncer de próstata localizado, tratados con IMRT guiada por imágenes. La dosis media recibida fue de 75,6 Gy (rango de 70,2 Gy a 77,4 Gy); 53,6% recibió deprivación hormonal asociada. La edad media de los pacientes incluidos fue de 75 años. La mayor fortaleza de esta serie es el largo tiempo de seguimiento, con una mediana de 7,5 años. A 9 años, la sobrevida global fue del 80% mientras que la tasa de control bioquímico fue de 77,4% en pacientes con bajo riesgo de recurrencia, 69,6% ante riesgo intermedio y 53,3% en pacientes de alto riesgo. La tasa de recidiva local y a distancia fue de 5% y 8,6% respectivamente. Al final del seguimiento ningún paciente tenía toxicidad gastrointestinal grado 3 o más y solo un 0,7% tenía toxicidad urinaria grado 3 o más. Alicikus y col. 29 publican en 2011 el seguimiento a 10 años de 170 pacientes que recibieron IMRT a dosis 81 Gy por cáncer de próstata localizado. El tiempo promedio de seguimiento fue de 99 meses y la edad promedio de los individuos fue de 69 años (rango años). La tasa de sobrevida libre de enfermedad medida por PSA fue de 81% para el grupo de bajo riesgo, 78% para el de riesgo intermedio, y 62% para el de riesgo alto. La tasa de sobrevida libre de metástasis fue de 100%, 94% y 90%, respectivamente. La mortalidad específica a 10 años para cada subgrupo de riesgo fue de 0%, 3% y 14%. La probabilidad de desarrollar toxicidad tardía GU a 10 años grado 2 fue de 11% y 5% para grado 3. El riesgo de toxicidad GI tardía a 10 años grado 2 y 3, fue de 2% y 1% respectivamente. De Meerleer y col. 30 publican en 2007 una serie de casos con 133 pacientes con cáncer de próstata no metastásico (20 individuos con tumores de bajo grado, 70 con riesgo intermedio y 43 de alto grado) sometidos a IMRT con Gy. La edad promedio fue de 69 años (rango años). A tres años de seguimiento, la sobrevida libre de enfermedad fue de 88%, mientras que a 5 años fue de 83% (100% en los pacientes con tumores de bajo grado, 94% en los de riesgo intermedio y 74% para los de alto riesgo). La sobrevida global a 5 años fue de 96%, no observándose Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 16 de 28

17 defunciones relacionadas al cáncer de próstata. Con un seguimiento promedio de 36 meses, la toxicidad tardía GI grado 2 y grado 3 reportada fue de 17% y 1% respectivamente, mientras que la GU fue de 19% y 3% respectivamente. La duración promedio de estos eventos adversos fue de 6 meses. d) Evaluaciones económicas: Hummel y col. 30 publican en 2012 un estudio sobre el costo-efectividad del tratamiento radiante con IMRT comparado con RTC-3D, desde la perspectiva del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido. En base a la incertidumbre existente en la literatura acerca de la diferencia de efectividad y seguridad de ambas técnicas, construyen 4 escenarios para un hombre de 70 años con cáncer de próstata localizado, en los que varían el riesgo de recaída bioquímica y la probabilidad de toxicidad GI tardía. La información acerca de la efectividad y seguridad de ambas técnicas fue analizada desde una revisión sistemática. La tasa de descuento utilizada para los años de vida ajustados por calidad (QUALY) y costos fue de 3,5%, siendo el horizonte temporal la defunción del paciente. La intervención fue costo-efectiva solo cuando se asumió diferencias en la probabilidad de sobrevida libre de recaída bioquímica. Así, cuando esta diferencia fue pequeña (7%), al igual que la diferencia en el riesgo de toxicidad GI (1%), la IMRT presentó un cociente de costo-efectividad (ICER) de 5295 libras por QUALY ganado. Cuando la diferencia en la sobrevida libre de recaída fue mayor (11%), la IMRT fue más efectiva y menos costosa, siendo una intervención dominante (mayor ganancia en sobrevida y calidad de vida a un menor costo) En los casos en que se asumió que no había diferencias en la sobrevida libre de enfermedad, pero menor riesgo de toxicidad con IMRT, la intervención no fue costoefectiva (ej. con una diferencia en toxicidad del 15% a favor de IMRT, el ICER fue de libras por QUALY), siendo el modelo muy sensible a la severidad y duración de la toxicidad GI y a la diferencia de costos entre la RTC-3D y la IMRT (ej. el modelo sería costo-efectivo si el costo adicional de la IMRT fuera un 20% menos, pero sería claramente no costo-efectivo con un costo incremental por QUALY de libras si la diferencia en el riesgo de toxicidad GI fuera solo del 5%) Yong y col. 31 publican en 2012 un estudio sobre la costo-efectividad de la IMRT desde la perspectiva del Servicio de Salud de Canadá. Para ello, realizan un análisis de Markov sobre el uso de IMRT o RTC-3D en un paciente de 70 años con cáncer de próstata localizado que recibe más de 70Gy. Se asumió que la efectividad de las Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 17 de 28

18 intervenciones era la misma, con menor riesgo de toxicidad GI aguda y tardía con IMRT. El horizonte temporal fue la defunción del paciente, utilizando una tasa de descuento para costos y QUALY del 5%. La IMRT resultó ser costo-efectiva, con un ICER de dólares canadienses por QALY. Cuando se realizó un escenario en el que las dosis recibidas con IMRT eran mayores, reduciendo el riesgo de recaída bioquímica, la IMRT fue más efectiva y menos costosa (intervención dominante). El Instituto para la Revisión Clínica y Económica 32 en 2007 efectúa un análisis económico con el fin de evaluar la costo-efectividad de la IMRT respecto a la RTC-3D en pacientes con cáncer de próstata localizado. Para ello construyen un modelo de Markov en el que la diferencia entre las dos técnicas está dada por la toxicidad GI, no habiendo diferencias en el riesgo de recaída bioquímica ni en el desarrollo de segundas neoplasias. Con ambos tipos de técnicas, la radiación recibida fue estimada en Gy. El horizonte temporal fue hasta la muerte del paciente, calculando los costos desde la perspectiva del pagador y utilizando una tasa de descuento de 3% para QUALY y costos. El ICER calculado para este escenario fue de U$S , siendo esta intervención claramente no costo-efectiva. 5.1 Guías de práctica clínica La guía de práctica clínica de la Red Nacional del Cáncer de los Estados Unidos de 2014 (del inglés, National Comprehensive Cancer Network) 10 menciona tanto la IMRT como la RTC-3D para el tratamiento de cáncer de próstata, aunque destaca que la primera tendría menor toxicidad gastrointestinal y podría requerir menor cantidad de tratamientos de rescate en algunos estudios, a cambio de un mayor costo. Ante dosis mayores a 78 Gy sugiere emplear radioterapia guiada por imágenes. Recomiendan que en pacientes con tumores de riesgo bajo, la dosis empleada sea de 75,6-79,2 Gy en fracciones convencionales. En cambio, en pacientes con riesgo intermedio o alto, sugieren dosis hasta 81 Gy ya que proveen un mejor control de la enfermedad por valores de PSA. En las guías de diagnóstico y tratamiento del Cáncer de Próstata publicadas por el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE su sigla del inglés, National Institute for Health and Clinical Excellence) del , se recomienda la radioterapia radical como una opción de tratamiento en pacientes con cáncer de próstata localizado con riesgo intermedio-alto. En este caso, sugieren utilizar dosis superiores a 74 Gy, con técnicas que permitan optimizar la dosis recibida por el tumor y minimicen los riesgos de daño de los tejidos sanos (no se hace mención Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 18 de 28

19 específicamente a IMRT). En el caso de tumores localmente avanzados recomiendan radioterapia pelviana en los casos que haya más de un 15% de probabilidades de compromiso ganglionar y el paciente reciba radioterapia + tratamiento hormonal. No especifican técnica radiante a utilizar. La guía de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO, su sigla del inglés European Society for Medical Oncology) 33 publicada en 2013, recomienda que de realizar radioterapia, se utilice utilizar algún tipo de radioterapia conformada para reducir los eventos adversos (nivel de evidencia I, Fuerza de la recomendación A). Pese a que menciona la IMRT como una opción para reducir la radiación de tejido normal, el nivel de evidencia y la fuerza de recomendación que sostiene esta afirmación es mucho menor (nivel de evidencia III, fuerza de recomendación B). La Asociación Europea de Urología 15 publica en 2012 una guía sobre el rastreo, diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata localizado. En ella, sugiere que la IMRT (con o sin guía por imágenes) debiera ser el patrón de oro del tratamiento radiante y que todos los centros que no posean esta modalidad, deberían tener un plan para introducirla como rutinaria en el tratamiento definitivo con radiación. El Panel de Expertos de indicaciones de IMRT con la colaboración del Programa de Cuidado del Cáncer de Ontario 19,34 publicó en 2012 una guía de Práctica clínica basándose en los resultados de la revisión sistemática efectuada por el mismo grupo. En ella recomiendan la utilización de IMRT por sobre RTC-3D cuando se requieran dosis mayores a 70 Gy, argumentando que ante dosis similares la IMRT sería al menos igual o más efectiva que la RTC-3D en términos de toxicidad GI y GU. Concluyen además que la evidencia es por el momento insuficiente para recomendar IMRT o RTC-3D en pacientes que reciban radioterapia adyuvante postoperatoria. La Sociedad Americana de Urología en su guía del abordaje del paciente con cáncer de próstata localizado, actualizada en , menciona que la IMRT permite administrar mayores dosis de radioterapia en forma precisa y localizada reduciendo las complicaciones asociadas. Sin embargo no realiza ninguna recomendación acerca de cuál debe ser la técnica de radioterapia externa de elección en estos pacientes. El grupo de la Facultad de Radiación Oncológica de Australia y Nueva Zelanda 36 publicó en 2010 un consenso para el tratamiento con radioterapia externa en cáncer de próstata. Concluyen que la RTC-3D debiera ser considerada el mínimo estándar para administrar radioterapia externa, reservando la IMRT para los casos en que no se pueda reducir la dosis a recibir en los órganos adyacentes mediante RTC-3D. Argumentan esta recomendación basados en la menor toxicidad gastrointestinal tardía Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 19 de 28

20 reportada por la IMRT en estudios retrospectivos y la posibilidad de aumentar las dosis sin el consecuente aumento de eventos adversos. En la guía de práctica clínica publicada por el Ministerio de Sanidad y Consumo de España 37 en 2008 se recomienda el uso de IMRT en pacientes con tumores localizados de riesgo intermedio o alto, argumentando la posibilidad de administrar con esta técnica dosis superiores a 78 Gy con menor riesgo de eventos adversos. En tumores de bajo grado, esta terapéutica no ofrecería beneficios respecto a la RTC-3D. En pacientes con tumores localmente avanzados también es de elección la IMRT. Estas recomendaciones se basan en las conclusiones efectuadas por un Análisis de Tecnología de la Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia del 2005 que concluye que no hay evidencia acerca de diferencias en la efectividad de IMRT vs. RTC-3D, pero la primera se asociaría a menor riesgo de toxicidad rectal grado 2-3 y mejor calidad de vida en el aspecto sexual. La Sociedad Francesa de Radioterapia Oncológica 38 en sus guías de 2007, menciona tanto la RTC-3D como la IMRT como técnicas disponibles para irradiar la próstata. 5.2 Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias Una Evaluación de Tecnología Sanitaria publicada en 2012 por la Autoridad en Salud del Estado de Washington y realizada por el Centro de Políticas basadas en Evidencia de la Universidad de Portland (Oregon) 39 analiza la efectividad y seguridad de la IMRT respecto a la RTC-3D en distintos tipos de neoplasias efectuando una revisión sistemática de la literatura. En el caso de cáncer de próstata, encuentra 3 RS y 7 estudios de cohorte en los que se analiza la efectividad entre ambas técnicas. Reporta que en base a baja calidad de evidencia no existen diferencias entre ambas técnicas en la sobrevida libre de recaída bioquímica a 30 meses, pero que podría haber una diferencia significativa a los 60 meses. También existe baja calidad de evidencia que sugiere menores tasas de recidivas tumorales con IMRT. Dos cohortes de baja calidad reportan resultados heterogéneos en la calidad de vida de los pacientes, no pudiéndose obtener conclusiones en este aspecto. Respecto a la toxicidad, evidencia de baja calidad sugiere que la IMRT tendría menor riesgo de eventos adversos GI agudos y tardíos, sin diferencias en la toxicidad GU. Evidencia de baja calidad metodológica también sugiere que los pacientes sometidos a IMRT tendrían menor riesgo de fractura de cadera pero mayor riesgo de disfunción eréctil. Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 20 de 28

21 El grado de evidencia que respalda la costo-efectividad de esta intervención en Estados Unidos es muy baja. Una evaluación de Tecnología Sanitaria publicada en 2007 por el Centro de Conocimiento del Cuidado de la Salud Belga 40 concluye que independientemente de la neoplasia a tratar, se requiere de un seguimiento a más largo plazo de los pacientes que han recibido IMRT a fin de poder confirmar si existe algún beneficio en términos de sobrevida en los pacientes tratados con IMRT comparado con las técnicas de radioterapia externa y evaluar el riesgo de neoplasias secundarias con esta técnica. Para el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata con radioterapia a dosis altas recomiendan utilizar RTC-3D o IMRT. Una Evaluación de Tecnología Sanitaria publicada en 2007 por el Instituto para la Revisión Clínica y Económica 32 sobre IMRT en cáncer de próstata concluye que a dosis de Gy no hay diferencias entre RTC-3D e IMRT respecto a sobrevida global, sobrevida libre de enfermedad, toxicidad GU y disfunción sexual. La única diferencia estaría dada por la toxicidad GI en la que debiera tratarse a 10 pacientes para evitar un caso de proctitis moderada a severa. Sin embargo, el modelo económico realizado sugiere que el costo incremental por este beneficio es muy alto, no siendo una intervención costo-efectiva. 5.3 Políticas de cobertura En la República Argentina, el Programa Médico Obligatorio 12 de la Superintendencia de Servicios de Salud, no contempla la cobertura de la IMRT en el tratamiento del cáncer de próstata, aunque sí tiene obligación de cobertura la RTC-3D en este tipo de pacientes. Sin embargo, tanto la IMRT como la RTC-3D tienen recupero por el Sistema Único de Recupero (SUR) en casos de pacientes que pertenezcan a la seguridad social. Para el recupero de IMRT, el paciente debe cumplir los siguientes requisitos: o Tumor localizado (ausencia de extensión del tumor a ganglios linfáticos o metástasis a distancia), T1 N0 M0. o Buen estado general del paciente o Edad no mayor a 65 años En el caso de RTC-3D no se solicitan otros criterios más allá de la presencia de cáncer de próstata. El monto a reintegrar por IMRT es de AR$ por única vez, mientras que la RTC- 3D se recupera a un valor de AR$ Evaluación de Tecnologías Sanitarias Pág. 21 de 28