Intolerancia a la lactosa y otros azúcares

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Diego Juan José Campos Velázquez
hace 6 años
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1 Intolerancia a la lactosa y otros azúcares Dr. Francisco Alliende G. Unidad de Gastroenterología Infantil Departamento de Pediatría Clínica Alemana de Santiago-Universidad del Desarrollo 7º Simposio Coacel Reacciones adversas a los alimentos En qué estamos? Santiago, Mayo 2017

2 Objetivos: Repasar los conocimientos acerca de los mecanismos de absorción de carbohidratos y sus defectos Métodos diagnósticos de malabsorición/intolerancia: Clínica Prueba de aire espirado Prueba endovenosa Prueba genética Conducta terapéutica Conclusiones

3 Los H de C representan +/- el 50% de las calorías en una dieta occidental. Almidón 50% Sacarosa 30% Lactosa 6% Maltosa 1% Otros 12% (trealosa, glucosa, fructosa, sorbitol, celulosa, hemicelulosa y pectinas)

4 Digestión Almidón (50%) AMILOSA MALTOSA MALTOTRIOSA AMILOPECTINA a-amilasa MALTOSA MALTOTRIOSA DEXTRINAS LIMITES MALTO-OLIGOSACARIDOS (4-9 unidades de glucosa)

5 Digestión Sacarosa (30% de los H de C) SACARASA/ISOMALTASA

6 Digestión Lactosa (6 % de los H de C) Disacárido presente en la leche de los mamíferos como único H de C. Sintetizada en la glándula mamaria por acción de la Lactosa Sintetasa Concentración de lactosa: 7,2 g/100 ml 6,5 g/100 ml 4,7 g/100 ml 4,2 g/100 ml insignificante LACTASA

7 Digestión Maltosa (1 % d los H de C) GLUCOAMILASA SACARASA/ISOMALTASA

8 Digestión Trealosa Dímeros de glucosa con uniones a1,1

9 Digestión de los Hidratos de Carbono

Absorción Dado su gran tamaño, las hexosas obtenidas de la digestión de los H de C, son absorbidos valiendose de transportadores: Fructosa: difusión facilitada por un transportador (GLUT-5).

10 Absorción Dado su gran tamaño, las hexosas obtenidas de la digestión de los H de C, son absorbidos valiendose de transportadores: Fructosa: difusión facilitada por un transportador (GLUT-5). Glucosa y galactosa: transporte activo secundario que aprovecha el gradiente de Na ; 2Na:1GLU.(SGLT1). La salida de la GLU, GAL y FRU a través de la membrana basolateral está mediado por un transportador (GLUT2). J Walker-Smith 1999

11 Absorción Immunohistochemical localization of rat jejunal (A) GLUT5 and (B) GLUT2. Corpe 1999

12 The apical GLUT2 model of intestinal glucose absorption before (A) and after (B) a meal. H, hydrolase Absorción Diabetes 54: , 2005

13 Absorción Fructose is transported into the enterocyte by GLUT5. Exit of fructose is provided by GLUT2. The presence and relevance of GLUT2 and SGLT4 in the apical membrane and GLUT5 in the basolateral membrane are under debate. Ebert and Witt Molecular and Cellular Pediatrics (2016) 3:10 DOI /s

14 Malabsorción vs Intolerancia a carbohidratos Malabsorción: fenómeno patológico caracterizado por absorción deficiente. Se puede o no manifestar como intolerancia y es consecuencia de una ingesta en cantidad superior a la capacidad de ser hidrolizado y/o absorbido. Intolerancia: síndrome clínico caracterizado por dolor abdominal, diarrea, nauseas, flatulencia y/o meteorismo, tras la ingesta de un determinado carbohidrato que no fue absorbido.

15 Intolerancia a la lactosa

Clasificación etiológica de hipolactasia Primaria Secundaria Congenita Del desarrollo Deficiciencia hereditaria de lactasa o hipolactasia tipo adulto Rara en lactantes 20% en niños < 5a Producida por

16 Clasificación etiológica de hipolactasia Primaria Secundaria Congenita Del desarrollo Deficiciencia hereditaria de lactasa o hipolactasia tipo adulto Rara en lactantes 20% en niños < 5a Producida por daño intestinal Produce prolongación de GEA especialmente en niños desnutridos Extremadamente rara Intolerancia a leche materna y fórmulas habituales Defecit relativo de lactasa en el pretermino menor de 34 sem edad gestacional Tambien afecta a otras disacaridasas LACTASA Heyman MB, et al. Pediatrics. 2006;118(3):

17 Deficiencia primaria de lactasa Patrón de desarrollo (regulado transcripcionalmente) de la expresión de la lactasa en humanos y otros mamíferos. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2007

18 Deficiencia primaria de lactasa Lactasa MCM6 Factor de transcripción (en exceso) T: potente estimulador del factor de transcripción C: incapaz de estimular el factor de transcripción, resultando en una baja actividad del gen LPH Gastroenterology 125:1686, 2003

19 Deficiencia primaria de lactasa En el 65-80% de la población mundial la lactasa está genéticamente programada para disminuir paulatinamente su actividad desde los 4-5 años En casi el 100% de la población asiática En no más del 3% de los Europeos nor-occidentales

20 Deficiencia primaria de lactasa En Chile: El 57% de la población hispana está genéticamente programada para disminuir su actividad lactasa desde los 4-5 años En el 88% de la población mapuche En el 42% de escolares de Santiago se encontró hipolactasia Porcentaje de hipolactasia por grupo etario Estudio descriptivo de corte transversal en una muestra de niños y adolescentes de 7 a 18 años pertenecientes a 6 establecimientos educacionales de la Región Metropolitana de NSE medio, alto y bajo. (n = 326) Morales E. BMJ Open 2011;1:e doi: /bmjopen Cruchet S. Rev Chil Nutr Vol. 40, Nº3, 2013

21 Deficiencia secundaria de lactasa Diarrea Etiología primaria: Rotavirus y otros enteropatógenos Enf Celiaca Enf Crohn Alergia Alimentaria y otras inmunológicas Fermantecion bacteriana de lactosa no digerida, produce gas and acidosis Injuria mucosa intestino delgado Aumento de la osm intestinal perdida de electrolitos y agua Pérdida de células epiteliales que contienen lactasa Deficiencia de lactasa secundaria y malaabsorcion de lactosa Reemplazo por células inmaduras(sin lactasa) Duggan C, Nurko S. J Pediatr. 1997;131(6): Heyman MB, et al. Pediatrics. 2006;118(3):

22 Deficiencia secundaria de lactasa Enfermedad Celíaca

23 Intolerancia a la fructosa

Malabsorción de Fructosa JPGN 2014;58: 498 501-222 pacientes de 2-19 años estudiados en forma protocolizada por DAC, con resultado negativo - Test de aire espirado con Fru: 1 g/kg max: 25 g.

24 Malabsorción de Fructosa JPGN 2014;58: pacientes de 2-19 años estudiados en forma protocolizada por DAC, con resultado negativo - Test de aire espirado con Fru: 1 g/kg max: 25 g. Incremento 20 ppm respecto de la basal = malabsorción - Prueba (+) en 121 (54,5%) - Dieta baja en Fru supervisada por Nutricionista - Resolución de síntomas en 112/121 pacientes (76,9%) Conclusions: Fructose intolerance/malabsorption is common in children with recurrent/functional abdominal pain and a low-fructose diet is an effective treatment.

25 Malabsorción de Fructosa Pruebas de aire espirado realizadas en niños, Laboratorio de Fisiología Digestiva CAS; PAE-Fru (+) 42 (68%)

Malabsorción de Fructosa - 4% de las calorías en una dieta occidental - Se presenta en la dieta como monosacárido o formando parte de la sacarosa (GLU-FRU) o de

26 Malabsorción de Fructosa - 4% de las calorías en una dieta occidental - Se presenta en la dieta como monosacárido o formando parte de la sacarosa (GLU-FRU) o de carbohidratos mas complejos (oligosacáridos, polisacáridos) - Fuentes naturales principales: frutas, verduras y miel - Fuente artificial principal: jarabe de maíz

27 Jarabe de Maíz - Resultado de la búsqueda en USA de endulzantes alternativos tras conflicto con Cuba (proveedor de azúcar de caña) en los años 60 - Almidón de maíz enriquecido con fructosa

hasta 55% - Aumento dramático de la ingesta de Fru en los últimos años

28 Jarabe de Maíz - Alto poder endulzante, potenciador de percepción de dulzor de otros azucares, bajo costo - Inicialmente 45% Fru; actualmente hasta 55% - Aumento dramático de la ingesta de Fru en los últimos años (endulzante de alimentos y bebidas, en alimentos dietéticos y para diabéticos)

29 Malabsorción de Fructosa - La expresión del GLUT 5 en el intestino aumenta con la edad, después del destete y frente a dietas ricas en Fru. - Lactantes: expresión fisiológicamente disminuida de GLUT 5 - Adulto: incapacidad de inducir mayor expresión de GLUT 5 - Rango de absorción adultos sanos: 5-50 g (50 g de Fru equivalen a 7 manzanas) - Un 50% de la población adulta sería incapaz de absorber una carga de más de 25 g/día - Consumo promedio en USA y Holanda: 50 g/día - No hay evidencia de una menor expresión y/o actividad del GLUT-5 y GLUT-2 - Pendiente estudio genético (secuenciación) en pacientes bien seleccionados Jones 2013 Douard 2013 Vos 2008 Sluik 2015 Ebert 2012

30 Sobre-ingesta crónica de Fructosa KHK = fructokinasa Douard 2013

31 Trealosa Presente en hongos, algas, hemolinfa de insectos Intolerancia descrita en Groenlandia (8% de la población con déficit de trealasa) Montalto. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013

32 Otros H de C Deficiencia congénita de Sacarasa-Isomaltasa: autosómico-recesivo; responsable de la hidrólisis de 100% de la sacarosa Deficiencia de Glucoamilasa: no constituye problema clínico Malabsorción de Glucosa-Galactosa: autosómicorecesivo; defecto en el transportador SGLT-1

33 Diagnóstico Hidrógeno HdeC H 2 O H 2 O HdeC H 2 O Fermentación bacteriana H 2, CH 4, CO 2 Ac Gr CC H 2 O Ac Gr CC H 2, CH 4, CO 2 H 2 O HdeC Intolerancia: dolor abdominal, distensión, meteorismo, nauseas y vómitos. 3.

34 Diagnóstico

35 Tratamiento Manejo dietario del aporte del H de C problemático Suplemento enzimático

36 Intolerancia a lactosa Lácteos sin lactosa Suplemento enzimático

37 Intolerancia a lactosa Efecto del suplemento enzimático Dosis lactosa = 25 g Dosis lactasa = 1 comp masticado previo ingesta de lactosa Hidrógeno Metano Hidrógeno Metano E

38 Intolerancia a fructosa Aliment Pharmacol Ther 2012; 36:

39 Conclusiones La malabsorción de H de C es una condición frecuente y se puede presentar con dolor abdominal, diarrea, nauseas, flatulencia y/o meteorismo La aproximación diagnóstica es clínica. Se recomienda confirmar con exámenes de laboratorio 1 El tratamiento consiste en disminuir la ingesta del H de C problema, idealmente bajo supervisión por nutricionista El suplemento enzimático es una alternativa práctica y efectiva para el tratamiento de intolerancia a lactosa La ingesta elevada y crónica de Fructosa es nociva para la salud no solo por aumentar la probabilidad de producir malabsorción e intolerancia si no también por sus consecuencias metabólicas

40 1 Gracias

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