Progresión de la HBP

Transcripción

1 MANEJO TERAPÉUTICO

2 Progresión de la HBP

3 Definición de progresión en HBP Aumento de volumen prostático Empeoramiento clínico: intensidad de los STUI y /o de la calidad de vida Deterioro en la tasa de flujo urinario Aumentan los episodios de RAO Aumentan la necesidad de cirugía Presencia de otras complicaciones OcConnell JD, N Eng J Med 1998; 338: Jacobsen SJ. J Urol 1996; 155: Roberts RO. J Urol 2000; 163:

4 Factores de progresión HBP Edad años Volumen prostático > 30 cc 40-50% Intensidad de los síntomas Moderados a graves Cifras de PSA > 1.5ng/ml

5 Evidencia del tratamiento farmacológico en HBP Exploración/ prueba complementaria Agentes Fitoterapéuticos Nivel de evidencia Grado recomendación No existen datos científicos fiables que avalen su utilidad Alfa-bloqueantes Ia A Inhibidores 5- -reductasa Ia A Combinación: 5- -reductasa + -Bloqueantes Ia A

6 Síntomas HBP leves (IPPSS<8) Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20) Síntomas HBP Graves (IPPSS>20) Sin criterios de progresión Con criterios de progresión: VP > II/IV (TR) o VP > 30cc y PSA 1,5 ng/ml REMITIR AL URÓLOGO Vigilancia expectante Medidas higiénico-dietéticas Consejos sobre estilo de vida Alfa-Bloqueantes o Inhib. de la 5α-reductasa Tratamiento en combinación Alfa-Bloqueantes + Inhib. de la 5 -reductasa Revisión anual: Mismo que estudio diagnóstico incial Revisión 1º mes: Valorar tolerancia/efectos adversos NO Revisión anual Cambios? Manejo según gravedad SI SI NO Revisión 3º mes: Valorar efectividdad Mejoría? Mala Tolerancia ó Reacciones Adversas? SI NO Valorar cambio de tto. o remitir al Urólogo REMITIR AL URÓLOGO Valorar cambio de tto. o remitir al Urólogo Revisión al año. (con las mismas pruebas)

7 Tratamiento médico de la HBP Síntomas HBP leves (IPPSS<8) Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20) Síntomas HBP Graves (IPPSS>20) Sin criterios de progresión Con criterios de progresión: VP > II/IV (TR) o VP > 30cc y PSA 1,5 ng/ml REMITIR AL URÓLOGO Vigilancia expectante Medidas higiénico-dietéticas Consejos sobre estilo de vida Alfa-Bloqueantes o Inhib. de la 5α-reductasa Tratamiento en combinación Alfa-Bloqueantes + Inhib. de la 5 -reductasa

8 Tratamiento médico de la HBP Estratificación del riesgo de progresión: Severidad de los síntomas Volumen prostático Niveles de PSA I-PSS Moderado a severo ( 8) Tacto rectal y/o ecografía Determinación analítica > II/IV ó > 30 cc 1,5 Evidencia científica disponible

9 Tratamiento médico de la HBP leve Síntomas HBP leves (IPPSS<8)

10 Tratamiento médico de la HBP moderada Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20) Sin criterios de progresión

11 Tratamiento médico de la HBP moderada Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20) Con criterios de progresión: VP > II/IV (TR) ó VP > 30cc y PSA 1,5 ng/ml Dutasterida con Tamsulosina

12 Alfabloqueantes

13 Características alfabloqueantes Fármaco Terazosina Wilt TJ. Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Númeno 2. Alfuzosina MacDonald R. Urology 2005;66:780-8 Doxazosina Wilt TJ, MacDonald R. Clin Interv Aging. 2006;1(4): Tamsulosina Wilt TJ, Mac Donald R, Rutks I. Cochrane Database Syst Rev Silodosina Schilit S. Clin Ther. 2009;31(11): Efectividad 1. Rápida mejoría sintomática 2. Flujo máximo: 1,5-3,2 ml 3. IPSS: 4-6 puntos 4. No tienen ningún efecto sobre el volumen prostático 5. No diferencias en mejoría clínica entre ellos Naslund MJ. Clin Ther. 2007;29(1): Roehrborn CG. Rev Urol. 2009;11(Suppl 1):S1-8

14 Alfabloqueantes: Uroselectividad Fármaco Selectividad por receptores Alfa 1A/ Alfa 1B Alfa 1A/Alfa 1D Terazosina 0,3 1,8 Alfuzosina 0,5 1,4 Doxazosina 0,6 1,8 Tamsulosina 6,3 12 Silodosina Kenny BA et al. Br J Pharmacol. 1996;118: Forray C et al. Mol Pharmacol. 1994;45: Schilit S. Clin Ther. 2009;31(11): Yoshida M. Expert Opin Investig Drugs. 2007;16(12):

15 Efectos adversos de alfabloqueantes Astenia/fatiga Hipotensión ortostática Rinitis/ congestión nasal Vértigo/mareo Trastornos eyaculatorios Disfunción eréctil Menos efectos secundarios a mayor uroselectividad Síndrome Iris flácido en cirugía de cataratas

16 5-ARI

17 Inhibidores de la 5-alfa reductasa Disminuye el volumen prostático: 20%-30% a los 6 meses, 40% a los 9 meses Más eficaces en volumen 30 cc Mejoría síntomática: 3-7 puntos en IPSS Mejoría flujométrica: 1,9-2,2 ml flujo max. Mejorar la calidad de vida Tacklind J. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD Naslund MJ, Clin Ther. 2007;29(1): Roehrborn CG et al Urol 63:709-15,2004; Debruyne F et al, Euro Urol 2004;46: Keam SJ, Scott LJ. Drugs. 2008;68(4): Nickel JC. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31 S39

18 Inhibidores 5 alfa reductasa 50% de reducción del riesgo de retención urinaria de reducción de la necesidad de cirugía en comparación con el placebo de reducción en el PSA en 6 meses Roehrborn CG. J Urol. 2004;171(3): McConnell JD, N Engl J Med Feb 26;338(9): Keam SJ. Drugs. 2008;68(4): Nicke JC.. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31 S39. Fenter TC. Am J Manag Care. 2008;14(5 Suppl 2):S154-9.

19 Efectos secundarios en la esfera sexual de 5-ARI a corto y largo plazo Disminución de libido Disfunción eréctil Ginecomastia (aumento en el tamaño y/o sensibilidad mamaria) Disminución del volumen eyaculado La incidencia de efectos adversos tiende a disminuir a lo largo del tiempo, con excepción de la ginecomastia que se mantiene en el tiempo (< 2%) Wilt TJ, MacDonald R, Hagerty K, Schellhammer P, Kramer BS. The Cochrane Library, 2008 Issue 3.

20 Inhibidores de la 5-alfa reductasa No estudios comparativos: finasteride vs dutasteride Con respecto a placebo: no parecen existir diferencias a largo plazo en términos de mejoría clínica, reducción del riesgo de progresión de los síntomas y en los perfiles de eventos adversos y coste No diferencias significativas en la mejoría del volumen prostático (al año) Dutasteride ha mostrado beneficio en próstatas mayores 30 cc, no así el finasteride Dutasterida parece producir un alivio sintomático más rápido Nicke JC. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31 S39. Naslund M. Am J Manag Care. 2008;14(5 Suppl 2):S Fenter TC. Am J Manag Care. 2007;13(suppl 1):S23-S28.

21 Terapia combinada: albabloqueante + 5-ARI

22 Magnitud del beneficio Tiempo Tratamiento combinado: 5-ARI + Alfabloqueante Alfabloqueantes 5-ARI Mejoría de los síntomas y del flujo Inicio rápido de la mejorìa sintomática (< 1 er mes) Prevención de la progresión a corto plazo Beneficio sintomático importante Reducción del volumen prostático Mantenimiento de la reducción del VP Prevención del riesgo de progresión a largo plazo: RAO y /o necesidad de cirugía Magnitud del beneficio Tiempo Madersbacher S et al. Eur Urol 2004;46: Roehrborn C et al. J Urol 2008;179: Roehrborn C, Heaton J. Eur Urol Suppl 2006;5:716 21

23 Tratamiento combinado de la HBP Estudio PREDICT alfabloqueante CombAT Resultados 4 Años 2010 Estudio VA-COOP Estudio MTOPS Debruyne et al. Eur Urol 1998;34: Lepor et al. New Engl J Med 1996;335:533 9 Kirby et al. Urology 2003;61: McConnell et al. New Engl J Med 2003;349: Roehrborn CG. BJU Int. 2008;101 Suppl 3:17-21 Roehborn C.y cols.eur. Urol., 57:

24 Estudios de combinación previos Fármacos ALFIN 1 VA Co-op 2 PREDICT 3 MTOPS 4 Alfuzosina Terazosina Doxazosina Doxazosina Finasteride Finasteride Finasteride Finasteride Placebo Placebo Placebo VP medio basal (cc) AUA-SI media basal Pacientes (n) Duración (años) Resultados: No beneficios (síntomas, Qmax) combinación vs monoterapia. Sin datos disponibles a largo plazo Reducción del riesgo complicaciones 1 Debruyne et al. Eur Urol 1998;34: Lepor et al. New Engl J Med 1996;335: Kirby et al. Urology 2003;61: McConnell et al. New Engl J Med 2003;349: Millán F. Actas Urol Esp 2005; 29 (8):

25 MTOPS: aportaciones El primer estudio que demostró beneficio de la terapia combinada en cuanto a riesgo de progresión de la enfermedad (entendida como empeoramiento Si clínico o como aparición de complicaciones, a largo plazo (4 años) Estudio de varones con HBP Además de cambios en la sintomatología y en el Qmax Estudio de Los beneficios clínicos de la combinación eran varones con mayores en HBP con volúmenes HBP prostáticos en riesgo moderados (25-39 cc) o grandes (>40 de cc) progresión y con mayores cifras de PSA McConnell et al. New Engl J Med 2003;349: Roehrborn CG et al. J Urol 2008;179:616 21

26 MTOPS. Conclusiones La combinación proporcionó una mayor mejoría significativa en la sintomatología y flujo máximo al 4º año, no en el primer año Doxazosina, finasteride y la combinación reducen el riesgo de progresión clínica general de la BPH frente a placebo La combinación y el finasteride fueron eficaces en disminución de complicaciones en términos de incidencia RAO y necesidad de cirugía, frente a monoterapia con Alfabloqueantes

27 Estudio CombAT

28 CombAT: Principales criterios de inclusión Varones 50 años de edad Diagnóstico de HBP mediante historia y TR IPSS 12 Volumen prostático 30 cc PSA sérico 1,5-10,0 ng/ml Criterios de progresión Siami et al. Contemp Clin Trials, 28 (2007);

29 Screening Estudio CombAT Simple-ciego Doble ciego Tamsulosina 0.4mg Placebo Run-in 4 semanas Dutasterida 0.5 mg Seguimiento Seguridad Combinación Prescreen Cribado Inicio M24 Visitas cada 3 m M48 Seguimiento (Final del TTo + 16 semanas) Objetivos primarios IPSS 2 años Siami et al. Contemp Clin Trials, 28 (2007); RAO Cirugía 4 años

30 CombAT a 4 años: mejoría de los Síntomas Síntomas irritativos y de vaciado Roehrborn CG et al. J Urol 2008;179:616 21; Roehrborn CG et al. Eur Urol 2010;57:

31 Change (units) Mejoría superior de la calidad de vida con combinación vs tamsulosina (Medida por el Índice de impacto de la HBP) Cambio medio ajustado desde la situación basal 0-0,5 0 0 Tamsulosina Dutasterida Combinación -1-1,5-1 -1,2-1,4-1,5-1,5-1,6-1,4-1,6-1,2-1,2-1,2-1,6-1,5-1,4-1,3-1,3-1,3-1,4-1,4-1,5-1,6-1,8-1,5-1,7-1,8-1,8-1,8-1,8-1,8-1,8-1,8-1,8-1,7-1,7-2 -1,8-1, ,5-3 -2,1-2,1-2,2-2,2-2,2-2,2-2,1-2,2-2,2 p<0.008 combinación vs.tamsulosina p<0.003 combinación vs.dutasterida Mes CombAT a 4 años

32 Pacientes (%) CombAT : Tiempo hasta el primer episodio RAO o cirugía relacionada con HPB Combinación Dutasterida Tamsulosina Reducción Relativa del Riesgo comb vs. tamsulosina = 65.8% (95% CI: 54.7, 74.1%) Reducción Relativa del Riesgo comb vs. Dutasterida = 19.6% (95% CI: -10.9, 41.7%) No diferencias significativas Mes Estudio RAO Cirugía HBP RAO ó Cirugía Incidencia Combinación 36/1610 (2.2%) 38/1610 (2.4%) 67/1610 (4.2%) Incidencia Dutasteride 56/1623 (3.5%) 44/1623 (2.7%) 84/1623 (5.2%) Incidencia Tamsulosina 126/1611 (7.8%) 109/1611 (6.8%) 191/1611 (11.9%) Roehrborn et al Eu Urol 57 (2010)

33 Reacciones Adversas más frecuentes en 4 años ( 1% of Pacientes) % of Pacientes Combo N = 1610 DUT N=1623 TAM N = 1611 Disfunción eréctil 9% 7% 5% Ejaculacion retrógrada 4% <1% 1% Disminución Líbido 4% 4% 2% Trastorno Ejaculación 3% <1% <1% Disminución Vol Semen 2% <1% <1% Perdida de la Libido 2% 1% 1% Vértigo 2% <1% 2% Ginecomastia 2% 2% <1% Mastodinia 1% <1% <1% Sensibilidad mamaria 1% 1% <1% Roehrborn et al Eu Urol, 2010; 57:

34 Estudio CombAT. conclusiones Varones de alto riesgo: síntomas moderados a graves, volumen prostático >30 de ml y PSA >1.5 ng/ml Reduce un 66% el riesgo de RAO o de cirugía frente a la monoterapia con tamsulosina Fue significativamente superior a cualquier monoterapia en la mejoría de los síntomas, antes de los 2 años (a los 3 vs dutasterida, a los 9 meses vs tamsulosina). Esta mejoría fue incrementada frente a la tamsulosina y mantenida frente a dutasterida hasta el 4º año El perfil de seguridad y tolerabilidad de la combinación es consistente con los conocimientos de seguridad de las monoterapias

35 Recomendaciones de tratamiento HBP según PSA semfyc, SEMERGEN, SEMG, AEU. Criterios de progresión: síntomas moderados, VP > II/IV (TR) o VP > 30cc y PSA 1,5 ng/ml Consider offering a combination of an alpha blocker and a 5-alpha reductase inhibitor to men with bothersome moderate to severe LUTS and prostates estimated to be larger than 30 g or a PSA level greater than 1.4 ng/ml 5a-reductase inhibitors should be offered to men who have moderate-to-severe LUTS and enlarged prostates (> 40 ml) or elevated PSA concentrations (> μg/l). 5a-reductase inhibitors can prevent disease progressionwith regard to RAO and need for surgery. Guias NICE, Lower urinary tract symptoms, The management of lower urinary tract symptoms in men. Pg

36 Actuación terapéutica Miguel Pedro HBP HBP Gravedad moderada Gravedad moderada Criterios de progresión de la enfermedad: si Combinación Af+5-ARI Criterios de progresión de la enfermedad: no Alfabloquentes

37 Que actuación terapéutica le parece más adecuada con estos 2 pacientes? Miguel Juicio clínico Hiperplasia benigna benigna Gravedad moderada Criterios de progresión de la enfermedad: si Combinación Af+5-ARI Pedro Juicio clínico Hiperplasia benigna benigna Gravedad moderada Criterios de progresión de la enfermedad: no Alfabloquentes

38 Consider offering an anticholinergic as well as an alpha blocker to men who still have storage symptoms after treatment with an alpha blocker alone. LUTS en el varón Predominan LUTS de vaciado LUTS de llenado + vaciado Predominan LUTS de llenado α-bloqueantes Antimuscarínicos nicos Combinación α-bloqueantes + antimuscarínicos nicos Persistencia LUTS llenado tras 4-6 semanas

39 FármacoS empleados en el tratamiento de STUI en VARÓN: anticolinérgicos antimuscarínicos Debe optarse por un tratamiento combinado entre alfa-bloqueantes y antimuscarínicos ante síntomas mixtos, tras excluir razonablemente un origen obstructivo severo (incluidos los casos de HBP con un volumen prostático significativo y residuos posmicionales 200 ml) (NDE: 2, GDR: A) La combinación de antimuscarínicos y alfa-bloqueantes ha demostrado ser más efectiva que la monoterapia para mejorar la sintomatología y mejorar la calidad de vida de los varones con LUTS de vaciado, con un perfil de seguridad elevado, sin producirse un incremento en las tasas de retención aguda de orina (NDE: 2) Los resultados del estudio NEPTUNE, presentados en el congreso de la EAU de 2012, han mostrado que la asociación de dosis fijas de 0,4 mg de tamsulosina OCAS y 6 mg de solifenacina es más eficaz que tamsulosina OCAS en monoterapia en la mejora de los parámetros de llenado y calidad de vida en varones con STUI de llenado y síntoma de vaciado. Tratamiento de LUTS en el hombre. (11)