DIABETES Y GESTACIÓN.

Transcripción

1 DIABETES Y GESTACIÓN. Meritxell Faura poy. Residente Ginecología a y Obstetricia. Hospital Materno-Infantil de Badajoz. Ginecología. HMI. Badajoz 2009-

2 DEFINICIÓN. N. La diabetes mellitus (DM) es la enfermedad médica m que con mayor frecuencia coincide con la gestación. La gran mayoría a de los casos (90%) corresponde a diabetes gestacional (DG), que es la alteración n del metabolismo de los glúcidos que aparece o se reconoce por primera vez durante la gestación. Esta definición n es independiente de que pudiera existir previamente, de las semanas de gestación n en el momento del diagnóstico, de que se requiera insulina para su control o de que persista después s del embarazo. La diabetes pregestacional (DPG) es la que ya existía antes del embarazo. Ginecología. HMI. Badajoz 2009-

3 PATOGENIA DE LA DG. Se incrementan las necesidades de insulina de forma progresiva durante la gestación n debido a las mayores demandas energéticas para que se produzca el incremento ponderal. Además s se segregan hormonas maternas y placentarias antagonistas de la insulina (lactógeno placentario, prolactina, progesterona y cortisol) que provocan resistencia periférica rica a la insulina, aumentando el riesgo de hipoglucemia de ayuno e hiperglucemia postpandrial. La falta absoluta o relativa de insulina en la madre produce un mayor transporte de nutrientes al feto, que estimula la secreción n de insulina fetal responsable de su excesivo crecimiento y tendencia a alteraciones metabólicas tras el nacimiento. Ginecología. HMI. Badajoz 2009-

4 CLASIFICACIÓN. DIABETES MELLITUS TIPO I: Patogenia generalmente autoinmune (puede asociarse a otras enfermedades). Reserva pancreática ausente o disminuida. Diagnóstico preferente en la edad juvenil (< 30 años). a Hábito magro y tendencia a la cetosis. Tratamiento con insulina imprescindible. Ginecología. HMI. Badajoz 2009-

5 CLASIFICACIÓN. DIABETES MELLITUS TIPO 2: Patogenia no autoinmune. Reserva pancreática insulínica nica conservada. Habitualmente sobrepeso u obesidad y no tendencia a la cetosis. Tratamiento pregestacional con dieta y ejercicio,, acompañado ado o no de fármacos orales y/o insulina. Ginecología. HMI. Badajoz 2009-

6 REPERCUSIONES DE LA DIABETES EN LA GESTACIÓN. EN EL EMBRIÓN: Mayor riesgo de abortos. Malformaciones cardíacas acas (de 2 a 5 veces incrementadas). Malformaciones esqueléticas. Defectos del tubo neural. - Depende del control de la glucemia pregestacional y en el primer trimestre (organogénesis). nesis). - La hiperglucemia induce la aparición n de radicales libres oxidantes que son embriotóxicos. - El screening del primer trimestre (b-hcg, AFP, edad) tiene menos sensibilidad para el sd. de Down por disminución n de la Ginecología. AFP. HMI. Badajoz 2009-

7 REPERCUSIONES DE LA DIABETES EN LA GESTACIÓN. EN EL FETO: Mayor riesgo de prematuridad (+/- polihidramnios e infecciones). Muerte intraútero tero. Retraso del crecimiento (insuficiencia placentaria por vasculopatía). a). Macrosomía secundaria al hiperinsulinismo (lo más m s frecuente). Retraso madurez pulmonar (SDRRN). Ginecología. HMI. Badajoz 2009-

8 REPERCUSIONES DE LA DIABETES EN LA GESTACIÓN. EN EL NEONATO: Hipoglucemias por hiperinsulinismo fetal secundario a hiperglucemias maternas (más frecuente). Hipomagnesemia y consecuentemente hipocalcemia (hipoparatiroidismo funcional transitorio) Policitemia (por eritropoyesis extramedular) Hiperbilirrubinemia. Ginecología. HMI. Badajoz 2009-

9 REPERCUSIONES DE LA DIABETES EN LA GESTACIÓN. EN LA MADRE: Hipertensión arterial inducida en del embarazo (15%). Hidramnios (poliuria fetal). Infecciones vulvovaginales y urinarias que pueden provocar APP. Ginecología. HMI. Badajoz 2009-

10 REPERCUSIONES DE LA DIABETES EN LA GESTACIÓN. EMBRIÓN FETO NEONATO MADRE Abortos. Malformaciones: -Cardíacas. acas. -Esqueléticas. -Tubo neural. Retraso madurez pulmonar: SDRRN -Alt. crecimiento: Macrosoma (parto distócico y asfixia perinatal). CIR Alt. Metabólica: Hipoglucemia. Hiperbilirrubinemia. Policitemia. Otras: Miocardiopatía hipertrófica fica. HTA. Infecciones. APP. Hidramnios. -Muerte intraútero tero -Prematuridad Ginecología. HMI. Badajoz 2009-

11 REPERCUSIONES DE LA GESTACIÓN N EN LA DIABETES La gestación n tiene efecto diabetógeno por la secreción n de hormonas contrainsulares y por los cambios metabólicos licos,, por lo que puede actuar como desencadenante de la DG o agravante de la DPG. La gestación n puede favorecer la progresión n de las complicaciones microvasculares de la DPG, especialmente la retinopatía proliferativa. Las infecciones y el mal control metabólico inducen cetosis con frecuencia. Ginecología. HMI. Badajoz 2009-

12 DIAGNÓSTICO DE DIABETES EN LA GESTACIÓN DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA: Test de O`Sullivan: : tras una sobrecarga oral de 50 g de glucosa, independientemente del ayuno de la gestante, se considera positivo si la glucemia es mayor o igual a 140 mg/dl, una hora después. s. Se recomienda su práctica a todas las gestantes entre la semana 24 y 28 de embarazo. Presencia de factores de riesgo en pacientes asintomáticas: ticas: Obesidad. Antecedentes familiares o antecedentes personales de glucosuria o intolerancia a los HC. Glucemias basales entre mg/dl. Infecciones repetidas. Antecedentes obstétricos tricos de riesgo (fetos macrosómicos, micos, malformados, abortos de repetición, feto muerto sin causa, hidramnios y preeclamsia) Gestante mayor de 35 años. a Realizar el test de O`Sullivan en la 1ª 1 visita obstétrica. trica. Síntomas de hiperglucemia: Ginecología. poliuria, HMI. Badajoz polidipsia y polifagia (3P).

13 DIAGNÓSTICO DE DIABETES EN LA GESTACIÓN DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN: N: Curva de glucemia o sobrecarga oral de 100 g de glucosa en ayunas: se realiza ante la sospecha de DG por factores de riesgo o test de O`Sullivan positivo.. Se diagnostica DG cuando 2 o más m valores están n alterados: : son iguales o superiores a 105 mg/dl en ayunas, 190 mg/dl a la hora, 165 mg/dl a las 2 horas y 145 mg/dl a las 3 horas. Se denomina intolerancia a los glúcidos cuando uno de los valores está alterado,, y se recomienda repetir la curva en 3 semanas. Dos determinaciones de glucemia basales superiores a 126 mg/dl o una aislada superior a 200 mg/dl con confirmación n en una determinación n posterior. Ginecología. HMI. Badajoz 2009-

14 CONTROL DE LA GESTACIÓN N Y TRATAMIENTO OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO: Evitar las descompensaciones metabólicas (cetoacidosis o hipoglucemia grave), sobretodo en DPG. Evitar complicaciones obstétricas tricas (parto prematuro, RPM, HTA, hidramnios e infecciones). Evitar repercusiones sobre el embrión, feto o neonato. Ginecología. HMI. Badajoz 2009-

15 CONTROL DE LA GESTACIÓN N Y CONTROL DEL EMBARAZO: TRATAMIENTO Debe ser frecuente, sobretodo al final de la gestación, mediante la clínica, ecografía, a, monitorización n a partir de la sem 36 y fluxometría a doppler. Ecografías as periódicas para descartar macrosomías, as, CIR o hidramnios.. Se aconseja ecocardiografía a en DPG para descartar miocardiopatía a hipertrófica fetal y malformaciones cardíacas. acas. Contraindicados algunos fármacos, f como los betamiméticos ticos en la APP,, porque alteran la glucemia.. En este caso utilizar Atosiban,, calcioantagonistas o indometacina. Para acelerar la madurez pulmonar utilizar Dexametasona en lugar de Betametasona. Ginecología. HMI. Badajoz 2009-

16 CONTROL DE LA GESTACIÓN N Y TRATAMIENTO (I) CONTROL DE LA GLUCEMIA: La meta es la euglicemia,, tanto para DG como para DPG. Las glicemias prepandriales deben ser inferiores a 95 mg/dl, las pospandriales < de 140 mg/dl a la hora, y < de 120 mg/dl a las 2 horas (estas últimas son las que mejor se correlacionan con la macrosomía a de la DG). La dieta debe ser normocalórica rica y no restrictiva en HC de absorción n lenta, pero sís en los de absorción n rápidar pida.. Ha de ser equilibrada y repartida en 6 ingestas diarias. Pacientes con DPG: Dieta e insulina humana. Mayor requerimiento en el 2º 2 y 3er trimestre por aumento de la resistencia, aunque previamente no estuviera insulinizada. Los antidiabéticos ticos orales (ADOs) están contraindicados por paso trasnsplacentario y riesgo de hipoglucemias graves en los fetos. Pacientes con DG: La dieta suele ser suficiente. Es recomendable añadir a adir min. diarios de ejercicio aeróbico. Son criterios de insulinización en DG: Mal control metabólico (glucemias pospandriales > 140 mg/dl). Aparición n de hidramnios. Aparición n de macrosomía. Ginecología. HMI. Badajoz 2009-

17 CONTROL DE LA GESTACIÓN N Y En el parto: TRATAMIENTO (II) Interrumpir gestación si mal control metabólico con insulina, intentando no inducir el parto antes de la semana En gestaciones bien controladas sin complicaciones obstétricas tricas y/o metabólicas el inicio del parto debe ser espontáneo. neo. El control metabólico y del bienestar fetal intraparto debe ser estricto para detectar hipoxia y acidosis. Existe mayor riesgo de traumatismos fetales y maternos en fetos macrosómicos, micos, como distocia de hombros. Tras el parto: La lactancia no está contraindicada. No se utilizará contracepción n hormonal en diabéticas con alteraciones vasculares. Ginecología. HMI. Badajoz 2009-

18 PRONÓSTICO FETAL: Depende del control de la glucemia durante la gestación. La mortalidad es 5 veces mayor a una gestación n normal y la morbilidad también n está aumentada. Las complicaciones son más m s frecuentes en hijos de madres con DPG, y más s graves cuanto peor sea el control metabólico lico. En DPG se debe determinar la hemoglobina glicosilada (Hb A1c) en la primera visita obstétrica, trica, ya que se encuentra por encima de 4 DE el riesgo de malformaciones es elevado (30%), y posteriormente cada 4 semanas. Su elevación n también n se relaciona con un mayor riesgo de parto pretérmino. rmino. Puede ser utilizada como método m de screening fuera de la gestación n pero no en ella. Ginecología. HMI. Badajoz 2009-

19 PRONÓSTICO MATERNO: Aumento de la mortalidad (0,5%). Mayor frecuencia de parto instrumental y cesáreas. En DPG se contraindica la gestación n ante vasculopatía avanzada. En DG, a los 2 meses postparto, o tras finalizar la lactancia materna, se debe realizar una prueba de tolerancia con 75 g de glucosa, con determinación n basal y a las 2 horas. Un 30-60% de DG desarrollarán n diabetes manifiesta en los añosa siguientes. La necesidad de insulina,, sobre todo antes de la semana 24, es un factor predictor de diabetes tras la gestación. Ginecología. HMI. Badajoz 2009-