Sindrome de Intestino Irritable. Dr. Freddy Squella Boerr Gastroenterólogo Prof Asistente UNAB Clínica Indisa

Transcripción

1 Sindrome de Intestino Irritable Dr. Freddy Squella Boerr Gastroenterólogo Prof Asistente UNAB Clínica Indisa 1

2 Definición El Síndrome de Intestino Irritable(SII) es un síndrome gastrointestinal caracterizado por dolor abdominal asociado a cambios del hábito intestinal, en ausencia de alguna causa orgánica 2

3 Epidemiología Se estima una prevalencia entre un 10 a 15% Existe una predominancia 2:1 de mujeres sobre hombres Sólo 15% de los diagnosticados recibe atención médica Segunda causa de ausentismo laboral después de los cuadros infecciosos respiratorios El costo total generado por esta patología fue de 1.7 billones de dólares en USA 3

4 Criterios Diagnósticos 1978 ( Manning) Dolor Aliviaba con defecación Deposiciones más frecuentes en relación a presencia de dolor Presencia de deposicones en relación al dolor Distensión abdominal visible Presencia de mucosidades Sensación de evacuación incompleta Dg. es proporcional al nº de síntomas 4

5 Criterios de Roma IV Dolor abdominal 1 vez por semana: Relacionado con la defecación Crisis asociados a cambios en la frecuencia de deposiciones Crisis asociadas a cambios en la forma de las deposiciones 5

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7 Síntomas que acumulativamente apoyan el dg. de SII Frecuencia anormal de deposiciones ( más de 3 por día o menos de 3 por semana) Forma anormal de las deposiciones Paso anormal de las deposiciones Presencia de mucosidades Hinchazón o sensación de distensión 7

8 Subtipos SII Forma Deposiciones 8 Longstreth GF. Gastroenterology,

9 9

10 Examen clínico de síntomas de Alarma. Fiebre Pérdida de peso Sangre en deposiciones Anemia Historia familiar de EII y Neoplasia digestiva Presentación en mayor de 50 años 10

11 Diagnóstico Diferencial EII- Chron, CU Medicamentos- Laxantes, Constipantes Infección- Parasito, Bacteria, Viral, Oportunista Malabsorción- Celiaca, Insuf Pancreatica, Intolerancia a Lactosa Endocrinas- Hipo/Hipertiroidismo, Diabetes, Addison Enfermedades Malignas 11

12 Exámenes de tamizaje Hemograma Análisis de sangre en deposiciones VHS Perfil bioquímico y albuminemia Estudio parasitológico según patrón de sintomas y área geográfica Colonoscopia recomendada a mayores de 50 años y en jóvenes dependiendo de singnos de alarma. 12

13 Evaluaciones Adicionales En casos selecionados Constipación : transito colonico, defecografía Diarrea : test de aliento, serología para búsqueda de enfermedad celíaca, biopsias colónicas. 13

14 Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) 14

15 Marcadores 15 Normal (<6 markers) Colonic Inertia Outlet Obstruction

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17 Claves en el Manejo del SII Patron Sintomático CONSTIPACIÓN-, DIARREA-, DOLOR Evaluación de Severidad LEVE MODERADE SEVERO 17

18 Tratamiento En ausencia de síntomas de alarma y con criterios de positividad, se iniciará un tratamiento, que será reevaluado entre las 3 a 6 semanas y dependiendo del resultado se decidirán evaluaciones complementarias. 18

19 Elementos a considerar en la terapéutica Severidad de los síntomas Deterioro funcional Dificultades psicológicas. 19

20 AI 7:#.J:('%T'#.U',3:?.%('%T"&

21 Objetivos terapeuticos en SII Severidad Eje intestino -cerebro Severo Psicologico SNC Psicoterapia Comportamiento Hipnosis Antidepresivos Moderado Leve Lumen Intestinal SNE Cambios dietarios Fibra Antidiarreicos Laxantes Antispasmodicos Antidepresivos 21

22 22 Medidas Generales Educación Cambios dietarios Modificaciones del estilo de vida Útil el uso de diario de síntomas para identificar posibles gatillantes

23 AB

24 Intervencion Dietaria Frutas con alto contenido de fructuosa superior glucosa(manzanas,peras,sandia) Vegetales que contienen Fructan( cebollas,cebollines,esparragos,alcachofas) Productos basados en trigo pan,pasta,cereal,tortas,biscocho) Alimentos con Sorbitol y lactosa Alimentos con contenido alto de Rafinosa(legumbres, bruselas,repollo) Clin Gastr Hepatol 2008;6:765 24

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28 Dieta vs Placebo en SII J hum Nutr Diet

29 Terapias tradicionales Las terapias tradicionales, orientadas al manejo del síntoma especifico tienen eficacia limitada en controlar el síndrome en el marco global, asimismo sin impacto en la historia natural de esta condición Camilleri M, Andresen V. Current and novel therapeutic options for irritable bowel syndrome management. Dig Liver Dis 2009; 41:

30 30 Diarrea Colestiramina en caso de colecistectomizados o malabsorción de sales biliares Antiespamódicos de colon Alosetrón Loperamida

31 31 Loperamida : actúa directamente en la musculatura circular y longitudinal a través de receptores opiáceos, inhibiendo la peristalsis y prolongando el tiempo de transito, reduce el volumen fecal, aumenta la viscosidad y disminuye las perdidas de fluidos y electrólitos, presenta cierta actividad antisecretora y aumenta el tono del esfínter anal

32 Loperamida indicaciones : SII variedad diarrea En estudios randomizados controlados estos fueron de corta duración, enrolaron escaso numero de no hubo criterio estandarizado en su enrolamiento.en líneas generales es mejor que el placebo para el control de la diarrea pero no para el control del los sintomas Jailwala J, Imperiale TF, Kroenke K. Pharmacologic treatment of the irritable bowel syndrome: a systematic review of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2000; 133:

33 Relajantes de la musculatura lisa Existen dos grupos de antiespasmódicos : antimuscarínicos/anticolinérgicos(hioscina,diclo mina) y relajantes directos del músculo liso ( meberina, bromuro de pinaverio) Además están agentes espasmolíticos con actividad antiserotoninérgica( antagonista 5ht3) y moderada afinidad a receptor opiáceo. Reduce la motilidad anormal y no altera la normal ( trimebutino) 33

34 BC

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38 38 Constipación Aumentar el contenido de fibra en el caso de constipación simple, aunque no hay evidencias sólidas en la reducción del dolor Agonistas de receptores 5HT4 ( Tegaserod )

39 Prevalencia de SIBO en SII Autor Tipo de Test de aliento # Subj ects Prevalencia (%) 39 Cuocu, 2006 Glucose McCallum, 2005 Glucose Lupascu, 2005 Glucose Nucera, 2005 Lactulose Walters, 2005 Lactulose Noddin, 2005 Lactulose Nucera, 2004 Lactulose Pimentel, 2003 Lactulose Pimentel, 2000 Lactulose

40 40 Tratamiento con Rifaximina por 2 semanas provee una alivio rapido y sostenido durante 12 semanas de Sintomas en pacientes con SII no Constipado

41 Antecedentes: Las alteraciones en la microflora intestinal juegan un rol significativo en la fisiopatología del síndrome de Intestino Irritable y estudios previos han demostrado mejoría de síntomas en pacientes con SII D o mixtos. Objetivo: Evaluar la eficacia de Rifaximina en pacientes con SII no constipado Método: 1260 pacientes con síntomas leves a moderados se randomizaron para recibir rifaximina a dosis de 550 C/ 8 hrs. o placebo por 14 días.objetivo primario evaluar el alivio de síntomas de SII y secundariamente distensión abdominal. 41

42 ['2U,'23.%'4%":23'42:54%.P(0J:4.- =04?-,2:04%[:8.g:J:4.%'2%J.2%'8'?3:V.%+,'%'-%U-.?'P0%'4%-06#.#%.-:V:0%('% 2>430J.2%%?04%J.43'4?:54%(,#.43'%!A%2'J.4.2%('%'V.-,.?:54 CA

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44 Preguntas sobre el Uso de Rifaximina Si rifaximina mejora los síntomas del SII cuan pronto los síntomas volverán? Cuando los Síntomas vuelven, que tratamiento deberían recibir? Como evitar recaídas después del tratamiento exitoso? 44

45 Si Rifaximina mejora los síntomas del SII, estos volverán en 3-6 meses en muchos pacientes Cuando vuelva retrata por 14 días 550 c/ 12 por 14 días Después de un retratamiento, comienza terapia de mantención con 550/ día. Probióticos de mantención si el tratamiento no es exitoso 45

46 RIFAXIMIN TREATMENT LEADS TO LONG LASTING SYMPTOM IMPROVEMENT IN LACTULOSE HYDROGEN BREATH TEST POSITIVE IBS PATIENTS IN A PHASE IV TRIAL PIERRE MEYRAT, EKATERINA SAFRONEEVA, ALAIN SCHOEPFER. 46

47 47 Antecedente : Un test positivo de aire espirado con lactulosa para SIBO puede tener una prevalencia desde 43% a 78% en pacientes con SII). Los síntomas en el grupo de test H2 (+) responden bien al tratamiento con un antibiótico no absorvible : rifaximina Objetivo: Evaluar la evolución de los síntomas en el SII y retratamiento con rifaximina sobre 2 años después de un tratamiento inicial de rifaximina en una cohorte de pacientes con SII con test h2(+) Métodos : se enrolaron pacientes con dg de SII de acuerdo a ROMA III, y ausencia de signos de alarma ( anemia, pérdida de peso, siíntomas nocturnos,etc),calprotectina fecal normal,eda con biopsias normales Panel celiaco y/o biopsias duodenales

48 CG =,'23:04.#:0%P.2.-%.%-.2%E%2'J%)%A%.m02%

49 50% de los pacientes fueron tratados nuevamente con rifaximina debido a recurrencia (1.63 trtamientos por pacientes) Rifaximina mejora significativamente los sintomas de SII en un seguimiento a 2 años :la mitad de los pacientes requiere repetir el tratamiento debido a la recurrencia sintomatica Ddw

50 IRSS en SII Autor # Pts Objetivos mejorados Paroxetina Creed Tabas Calidad de Vida Bienmestar General Fluoxetina Vahedi 44 (IBS-C) Disconfort, distension abdominal, frecuencia y consistencia defecatoria Citalopram Tack 23 Dolor, distension 50 Creed. Gastroenterol 2003;124:303 Tabas. Am J Gastroenterol 2004;99:914 Vahedi. Aliment Pharm Ther 2005;22:381 Tack. Gut Online 9Jan 2006

51 51 Probioticos y SII

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55 B infantis vs L salivarius UCC 118 Score compuesto * * * * * * * * * Semanas Lacto Bifido Placebo O Mahony O Mahony L, L, et et al. al. Gastroenterology Gastroenterology 2005;128: ;128:541-51

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58 Probióticos multicepa en el tratamientodel SII: metaanálisis Mejoría de los síntomas vs placebo 58 Moayyedi P, et al. Gut 2010;59:

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63 H 1%-+-'"(#+&)$(/)!**) "0-0#%9P(0J:4.- > 943:2U.2J0(:?02 > 943:('U#'2:V02 k T=92%h%**[@2 > 9-02'3#04 > T'6.2'#0(!.2.3( >4)./$%02!$58"%5$.%!$58"%5$.%!S3/4$.2?,$"13-$.2! Q-.4$.1$&.2!M%1$4$.1$&.2 S.%21$:3&$.% > c$4-3 > Q(]?2.)7&$.%? > W$%3&).1$," > Q-7&3).:-$," > W74$:-.21.%3 9M%&$.%( +%8"58$%02 028"30)0!$3--"3 > W.:"-3/$,3 > g:$3&".2 > M).2"1-.% > [-313/$"%1.?,"?*0Vg `30%)8(AcF("8(02D(01(C(3*'$"&%,$%"&/9 GHHGdTZQXX(*MNN2DSe*Z,GI!3.55/0%(!>F("8(02D(3*'$"&%,$%"&/&+79 GHHGdXGYQISeGXHW,YX EB