POLINEUROPATÍA INFLAMATORIA AUTOINMUNE: CARACTERIZACIÓN CLÍ- NICA-NEUROFISIOLÓGICA

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1 Salus Militiae 2015;39 (1):20-25 Artículos Originales POLINEUROPATÍA INFLAMATORIA AUTOINMUNE: CARACTERIZACIÓN CLÍ- NICA-NEUROFISIOLÓGICA Ramírez Wellington, Miguel Espinal, Jorge Carpio, Marisela Ascanio, Ysaías Figueroa Wellington R, Espinal M, Carpio Jorge, Ascanio M, Figueroa Y. Polineuropatía inflamatoria autoinmune: caracterización clínica-neurofisiológica. Salus Militiae 2015;39(1):20-25 Resumen Revisamos en forma retrospectiva las historias de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de síndrome de Guillain Barré (SGB), polineuropatía desmielinizante crónica (PDIC) o neuropatía multifocal motora (NMM), durante el periodo febrero febrero El género masculino fue el más afectado (73,3 %). El antecedente de infección respiratoria estuvo presente en el 47 % de los casos, seguido de la infección gastrointestinal (40 %). El 73,3 % tuvieron SGB, 20 % PDIC, y 6,7 % NMM. La presentación clínica que predominó fue el déficit motor (90 %), con un patrón ascendente en 86,7 %. Se observó disociación proteíno-citológica en LCR en el 83,3 %. Los anticuerpos antigangliósidos fueron realizados en 5 de los pacientes estudiados, siendo positivos en los 2 pacientes que presentaban la variante Miller Fisher. El patrón de conducción nerviosa y la electromiografía fueron compatibles con el daño axonal en el 35 % de los casos y lesión desmielinizante en el 20 % de los casos. El subtipo de Guillain Barré más frecuente fue la polineuropatía desmielinizante aguda idiopática (AIDP) con 66 % de todos los casos. El 34% de los pacientes con PDIC, se asociaron a neoplasias malignas. Palabras clave: Síndrome de Guillain Barré, Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, Neuropatía multifocal motora. * Médico Residente Médico Adjunto Departamento de Neurocirugía y Neurología, Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo. Recibido: 13/07/2016, aceptado: 30/09/2016 Summary We retrospectively reviewed the records of hospitalized patients diagnosed with Guillain-Barré syndrome (GBS), chronic demyelinating polyneuropathy (CIDP) or multifocal motor neuropathy (MMN), during the period february february The male gender was the most affected (73.3%). The history of respiratory infection was present in 47% of cases, followed by gastrointestinal infection (40%). 73.3% had GBS, 20 % CIDP, and 6.7% NMM. The predominant clinical presentation was the motor deficit (90%), with an ascending pattern in 86.7%. The protein-cytological dissociation in CSF was observed in 83.3%. The ganglioside antibodies was performed on 5 patients studied, being positive in 2 patients with Miller Fisher variant. The pattern of nerve conduction and electromyography were consistent with axonal damage in 35% of cases and demyelinating lesion in 20% of cases. The subtype of Guillain Barré syndrome was the most common acute idiopathic demyelinating polyneuropathy (AIDP) with 66% of all cases. 34% of the patients with CIDP, were associated with malignancies. Keywords: Guillain Barré syndrome, chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, multifocal motor neuropathy Introducción Las Polineuropatías autoinmunes, incluyen patologías como el síndrome de Guillain Barré (SGB), la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC) y la neuropatía multifocal motora con bloqueo de con- 20

2 ducción (NMM), reconocidas como neuropatías primarias, en las que se presentan por lo común síntomas sensitivos, motores y autonómicos. Su evolución permite clasificarlas en: agudas (progresan en 3 semanas), subagudas (progresan en un mes), y crónicas (progresan en más de un mes, en forma recurrente o crónicamente progresiva), en esta última se incluyen la PIDC y la NMM. (1,2) Hoy día, el SGB y sus variantes clínicas, sigue siendo descrita como una parálisis fláccida con arreflexia, potencialmente reversible, de instauración aguda. Si bien desde un inicio se reconoció el papel desencadenante de múltiples agentes causales. Se cree que el síndrome de Guillain-Barré se origina por una respuesta autoinmune a antígenos extraños (agentes infecciosos) que son mal dirigidos al tejido nervioso del individuo. El sitio donde causan daño son los gangliósidos (complejo de glucoesfingolípidos que están presentes en grandes cantidades en el tejido nervioso humano, especialmente en los nodos de Ranvier). Un ejemplo es el gangliósido GM1, que puede estar afectado en el 20 a 50 % de los casos, especialmente en aquellos casos que han tenido una infección anterior por Campylobacter jejuni. La polineuropatía inflamatoria desmielinizante crónica (CIDP) constituye la causa más común de neuropatías desmielinizantes crónicas afectando a 2 por cada habitantes. El curso es recurrente o crónicamente progresivo y usualmente es de predominio motor afectando tanto músculos proximales como distales. Ramírez Wellington y col. Salus Militiae 2015;39 (1):20-25 La neuropatía motora multifocal (NMM) con bloqueo persistente se caracteriza por debilidad, sin compromiso sensitivo en territorio de distribución de dos o más nervios motores fuera de los territorios de atrapamiento, de inicio subagudo y asimétrico, compromiso inicial de una mano, fasciculaciones en distribución del territorio debilitado, hipo o arreflexia limitadas al territorio débil, poca atrofia en comparación con el grado de debilidad. Un % de los pacientes tienen anticuerpos anti-gangliósidos GM1 elevados. (3,4) Para el estudio de dichas patologías, se requiere una historia clínica y examen físico detallado, con énfasis en el examen neurológico; se necesitan estudios de líquido cefalorraquídeo, pruebas inmunológicas y estudios neurofisiológicos, El tratamiento radica en controlar el agente o factores causantes, uso inmunomoduladores como inmunoglobulinas, plasmaféresis, y esteroides, así como terapias de rehabilitación física. Pacientes y método Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo de todos aquellos pacientes con el diagnóstico de polineuropatías inflamatorias autoinmunes hospitalizados en el Departamento de Neurología del Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo durante el periodo febrero febrero Se revisaron los expedientes clínicos con los criterios diagnósticos de Asbury y Cornblath y Dick and Thomas para las patologías síndrome de Guillain Barré y sus variantes, polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica y variantes, neuropatía multifocal con bloqueo de conducción, en los que estuvo disponible la información completa sobre la caracterización clínico-electrofisiológica, así como del seguimiento hasta su el alta hospitalaria. Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, distribución estacional, antecedentes (infección, cirugía, tóxicos, vacunación), manifestaciones clínicas, análisis de laboratorio, estudios electrofisiológicos, evolución y tratamiento recibido. Los pacientes se 21

3 Salus Militiae 2015;39 (1):20-25 Polineuropatía inflamatoria autoinmune evaluaron de acuerdo con la escala de discapacidad funcional para SGB (Winner y Hughes). En todos los pacientes se efectuó análisis del LCR, con determinación de células, glucosa y proteínas totales, se consideró que presentaban disociación proteíno-citológica cuando la proteinorraquia era mayor de 45 mg/dl, y la celularidad menor de 5 células/mm 3. En algunos de pacientes se realizaron estudios inmunológicos, perfil tiroideo, marcadores tumorales; a un número muy reducido de estos, se les realizó anticuerpos antigangliósidos y serología para virus en sangre y LCR. Los estudios de conducción nerviosa se elaboraron según los estándares de la Federación Internacional de Neurofisiología Clínica. La evaluación de la conducción motora se realizó en los nervios mediano, cubital, tibial y peroneo, incluyendo el análisis de onda F. Los estudios de conducción sensitiva antidrómica se realizaron en los nervios mediano, cubital y sural. Los pacientes se clasificaron en tres categorías según los criterios electrofisiológicos de Asbury y Cornblath. Resultados Figura 1. Antecedente al inicio de la polineuropatía autoinmune. Los meses de mayor hospitalización fueron mayo, junio, julio y agosto para un 66,6 %, los restantes dos cuatrimestres 33,3 % cada uno; de estos 30 pacientes se diagnosticaron como SGB el 73,3 %, 20 % como PDIC y finalmente, NMMBC el 6,7 %. (Figura 2) 20% 40% 7% 3% 10% 0 73% 47% Inf.Resp. Inf.Gastroint. Vacunal Metabolico SGB PDIC NMM Durante el período evaluado se hospitalizaron 30 pacientes con diagnóstico de polineuropatías autoinmunes, predominando el sexo masculino, con 73,3 %, frente a 26,7 % del sexo femenino. Los pacientes presentaron dos semanas previas al inicio de las manifestaciones neurológicas, infecciones respiratorias en el 47 % de los casos; gastrointestinal en el 40 % de los casos, vacunal 3 % y trastorno metabólico 10 %. (Figura 1) Figura 2. Tipo más frecuente de polineuropatía autoinmune. Con relación a la presentación clínica predominó el déficit motor en el 90% de los pacientes, teniendo éste un patrón de tipo ascendente en 86,7 %, descendente en 10% y generalizado en 3,3 %. Las parestesias se presentaron en el 66 % de los pacientes, finalmente, la ataxia y oftal- 22

4 Pacientes (%) Pacientes (%) moparesia se presentó en un 6,6 %. La afectación de los nervios craneales ocurrió en el 66,6 % de los casos, y de ellos se vieron afectados los nervios craneales bulbares IX, X y XI (53,3 % de los casos), los nervios faciales en el 46,7 % y, los nervios oculomotores (III, IV y VI) en un 33,3%. Se analizó el LCR de 100 % de los pacientes, y se observó disociación proteino-citológica en el 83,3 %. La punción lumbar se realizó en la mayoría de los pacientes, en los primeros diez días de la enfermedad (media de 7 días). Se realizó el anticuerpo antigangliósido en sangre y LCR en cinco pacientes (16,6%) de los 30 pacientes estudiados, siendo positivo en todos los pacientes con la variante Miller Fisher. También se realizaron en dos pacientes con polineuropatía desmielizante crónica, y en un caso de neuropatía multifocal motora los cuales resultaron negativos. Se realizó estudio neurofisiológico (neuroconduccion) en el 66,6 % de los pacientes. El tiempo promedio para la realización del estudio fue de 21 días (rango: días). El patrón de afectación fue: axonal en el 35% de los pacientes, desmielinizante en el 20%, axodesmielinizante el 40%, y normal solo en el 5% de los casos. (Figura 3) Ramírez Wellington y col. Salus Militiae 2015;39 (1):20-25 El subtipo más frecuente de Guillain Barré fue la polineuropatía desmielinizante aguda idiopática (AIDP) con un 66% de los casos, seguido del síndrome de Miller Fisher (SMF) con 13%, neuropatía aguda sensitiva y motora axonal (AMSAN) 7 %, neuropatía aguda motora axonal (AMAN) 7 %, y la variante con diplejía facial (DFA) un 7%. (Figura 4) 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 7% 7% 66% 13% 7% AMSAN AMAN AIDP SMF DFA Figura 4. Subtipos más frecuente de Guillain Barré. (ver texto para detalles) En el caso de los seis pacientes con PDIC, el 34% fueron asociados a neoplasias malignas, 34% con diabetes mellitus, y 32% al paciente crítico. En los dos pacientes con NMM no se puedo identificar la etiología. (Figura 5) 32% 34% 100 % 75 % Axonal Desmielini zante Axodesmi elinizante Normal Paraneoplasico Diabetes Mellitus 2 Paciente critico 50 % 40% 35% 20% 25 % 5% 0 % Figura 3. Patrón de conducción nerviosa. 34% Figura 5. Condición asociada a la polineuropatía crónica y sus variantes. Todos los pacientes con SGB, recibieron tratamiento con inmunoglobulinas, el 16,7 % de estos no presentaron mejoría por lo que se 23

5 Salus Militiae 2015;39 (1):20-25 Polineuropatía inflamatoria autoinmune les realizó Plasmaféresis. Los seis pacientes con PDIC recibieron esquema de Plasmaféresis, inmunoglobulina intravenosa y esteroides en diferentes momentos, debido a la poca mejoría presentada; de estos el 50% respondió al uso de inmunoglobulina, el 33,3% a la plasmaféresis y el 16,7% a los esteroides. A la mayoría de los pacientes se les brindó apoyo multidisciplinario, por los Departamentos de Terapia Intensiva de Adulto, Medicina Física y Rehabilitación, Medicina Interna, Infectología, Inmunología, Psicología y Psiquiatría. El 50% de los pacientes requirió ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos con un tiempo de estancia promedio de 20 días (rango: 1-30 días). El tiempo de estancia hospitalaria total de los pacientes con SGB fue de 18 días (rango: 1-30 días). La estancia de los pacientes con PDIC y variantes fue de 45 días (rango: 1 a 120 días). La distribución de pacientes según su grado de incapacidad funcional al ingreso fue: el 13% podía caminar 5 m con ayuda de bastón (grado 3), el 60 % estaban en silla de ruedas o en cama (grado 4) y, el 27 % requirió de ventilación mecánica asistida en las primeras 48 h (grado 5) con un tiempo promedio de 24,6 días (rango: 6-69). 24 Discusión Las polineuropatías autoinmunes agrupan al síndrome de Guillain Barré, la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica y la neuropatía multifocal con bloqueo de conducción, así como los subtipos y variedades, con una estrecha relación entre los agentes causales que involucran múltiples variables, desde el sexo, tiempo de evolución, patologías asociadas hasta las actividades laborales de los pacientes. Los tres pilares básicos sobre los que asienta el diagnóstico de estas entidades son: 1. Las manifestaciones clínicas; forma de inicio, progresión y evolución, 2. los trastornos electrofisiológicos y, 3. el hallazgo en el LCR de una elevación de las proteínas con celularidad normal. En los últimos años, se han añadido estudios especializados tales como anticuerpos antigangliósidos, algunos de ellos con algún grado de especificidad para algunos subtipos. (4,5) Las características clínicas de nuestro estudio son concordantes con las descripciones de estas enfermedades referidas en la bibliografía internacional. Desde el punto de vista clínico, en los pacientes con síndrome de Guillain Barré y sus variantes, el déficit motor suele ser simétrico, usualmente comienza por las extremidades inferiores y se extiende hacia los brazos y las estructuras inervadas por los nervios craneales en un plazo de una a tres semanas. El SGB es el prototipo de enfermedad post infecciosa, ya que cerca de dos terceras partes de los pacientes tienen antecedente de infección, corroborada en nuestro estudio, en el que el 47% padeció infección respiratoria previa y 40% infección del tracto gastrointestinal, en acuerdo con la literatura internacional. En los estudios de LCR predominó la disociación albúmina citológica tan característica de estas patologías, así como la positividad de los anticuerpos antigangliósidos, aunque con las limitaciones en este último de costo. La distribución de las variantes neurofisiológicas varía con respecto a la población estudiada, en Europa y Norteamérica el subtipo más común es la variante tipo polineuropatía

6 desmielinizante aguda idiopática (AIDP), acorde con nuestros resultados, donde predominó esta variante AIPD (66% de los pacientes). Con relación a la neuropatía multifocal con bloqueo de conducción, esta es una patología que amerita un minucioso examen neurológico y de estudios neurofisiológicos, y debe describirse como una mononeuropatía múltiple con sensibilidad preservada y bloqueo de conducción que afecta fibras motoras de manera selectiva. Un % de los pacientes tienen anticuerpos anti-gangliósidos GMI elevados. La importancia clínica de la NMM radica en que es una entidad tratable y debe ser diferenciada, lo más rápido posible de otras patologías como la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y otros síndromes de motoneurona. En la actualidad, la polineuropatía inflamatoria desmielinizante aguda, se considera un proceso mediado por factores inmunológicos, aunque no se haya descrito el mecanismo con precisión; por esto, se han buscado alternativas terapéuticas como la plasmaféresis e inmunoglobulinas con buena respuesta a las mismas. En el caso de las polineuropatías crónicas, estas han mostrado una notable mejoría con el uso de los esteroides y otros inmunomoduladores. Conclusión Este estudio tiene claras limitaciones, al ser de tipo retrospectivo y observacional, aunque incluye estudios inmunológicos, neurofisiológicos y en algunos de los casos, de anticuerpos antigangliósidos. Los pacientes con SGB, PDIC, NMM de este estudio presentan un comportamiento clínico y de pronóstico similar al reportado en Ramírez Wellington y col. Salus Militiae 2015;39 (1):20-25 otras investigaciones de otros países. Se recomienda aumentar la muestra y monitorizar el estado funcional de los pacientes a largo plazo, así como comparar el grado de recuperación con los factores precipitantes, y los hallazgos en la velocidad de conducción (VCN) electromiografía, estudios especiales inmunológicos, tanto en sangre como LCR, todo esto con la finalidad de hacer diagnósticos más precisos y oportunos y de esta manera establecer el tratamiento más adecuado en estos pacientes. Conflicto de Intereses: ninguno declarado Referencias 1. Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Aspectos físicos y electrofisiológicos, Hernández Aymee, acta neurolcolom 2012,28: Mechanisms of Disease Intravenous Immune Globulin in Autoimmune and Inflammatory Diseases, n engl j med 367; 21 nejm.org november 22, Evidence-based guideline: Intravenous immunoglobulin in the treatment of neuromuscular disorders: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology H.S. Patwa, V. Chaudhry, H. Katzberg, et al. 2012; 78; Síndrome de Guillain Barre y anticuerpos antigangliosidos, J. Morata y R. Alera La Cruz, Hospital Clínico Universitario, Valencia, España. Revista, Elseiver Adams Raymon, Allan H. Rooper Principios de Neurología, Ed. McGraw-Hill, 9na edición. Moderno. Enfermedades neuromusculares 2011: