C. Miguélez, J.A. García Vaquero, J.A. Martín J. Gasull y J. Broto*

Transcripción

1 TREBALLS ORIGINALS DIVERTICULO DE MECKEL Y SUS COMPLICACIONES EN LA INFANCIA C. Miguélez, J.A. García Vaquero, J.A. Martín J. Gasull y J. Broto* Introducción El divertículo de Meckel es un resto del conducto onfaloentérico embrionario, que no ha finalizado su regresión total. Por sus muy variadas formas evolutivas, constituye un tema de gran interés en la práctica pediátrica, ya que forma parte del diagnóstico diferencial del abdomen agudo y de las hemorragias digestivas Por otra parte, es la malformación más frecuente del tubo digestivo, calculándose su existencia en un 2-3 % de los individuos. Sin embargo, las series publicadas en la literatura no son muy numerosas: 43 casos en el Children's Hospital de Birmingham en 10 arios y 61 en 21 años en Boston. Presentamos 45 casos, estudiados durante 10 arios. Las edades van desde el nacimiento hasta los 7 arios. Su incidencia es de 0,075 %. De estos 45 casos, 42 son divertículos de Meckel y 3 son persistencias completas del conducto onfaloentérico. Edad y sexo Respecto a la edad de diagnóstico, observamos que la mitad de los casos, es antes de los dos arios (Fig. 1). El sexo Predominante es el masculino, 32 varones y 10 hembras, relación 3/1 que coincide con la de la mayoría de las revisiones. Embriología El saco vitelino se forma en la segunda semana, a partir de células trofoblásticas de la membrana exocelómica de Henser. De la 4.a a la 7 a semana, mientras las paredes laterales del abdomen crecen desde atrás hacia la línea media anterior, el saco vitelino dorsal queda incluido en el embrión, formando el intestino primitivo. La comunicación de este intestino con el saco vitelino se va reduciendo a un conducto cada vez más estrecho, que finalmente se separa del saco vitelino. Comunicación presentada en la Sociedad Catalana de Pediatría el dia 19 enero

2 CASOS o 1D 7D 1M 6M 12M 2A A 74 FIGURA 1: Distribución según la edad. EDA D TABLA I: Tabulación según la evolución. OBSTRUCCION MECANICA 14 INVAGINACION 6 VOLVULO 3 BRIDAS OCLUSIVAS 5 ULCERA PEPTICA 6 DIVERTICULITIS 10 PERITONITIS 5 OCLUSION 2 ASINTOMATICOS 12 La persistencia del conducto vitelino en sus diferentes formas anatomopatológicas, da lugar en una de ellas, al divertículo de,meckel 9 266

3 En nuestra casuística, recogernos: Divertículo de Meckel simple 34 Divertículo de Meckel con apex unido a ombligo. 4 Divertículo de Meckel con apex unido a mesenterio. 3 Divertículo de Meckel con apex unido a ciego. 1 Persistencia completa del conducto.. 3 Complicaciones La importancia patogénica del divertículo, está en función de las complicaciones " 12 " a las que puede dar lugar, de tal modo, que si éstas no ocurren, puede pasar asintomático toda la vida. Analizaremos sus diferentes formas evolutivas (Tabla I). Obstrucción mecánica": Puede ocurrir por tres mecanismos diferentes: 1. El divertículo forma la cabeza de una invaginación intestinal; en nuestra serie 6 casos. 2. El divertículo en algunos casos une su ápex a otra estructura por una cuerda fibrosa, pudiendo ésta, ser el eje de un vólvulo, como ocurrió en 3 casos de nuestra serie. 3. También esta cuerda fibrosa puede ocluir el intestino a modo de brida; 5 casos de nuestra serie. Ulcera péptica: Es característica del divertículo de Meckel, la posibilidad de presentar en el seno de la mucosa ileal, una metaplasia de mucosa gástrica ". Si esta mucosa se ulcera 16, da lugar a dolores abdominales y hemorragias digestivas generalmente de carácter recidivante y con descenso de hemoglobina y hematocrito, hasta valores que hacen precisa una reposición hemática. En nuestra serie, 6 casos presentaron esta evolución y en los 6 comprobamos la existencia de mucosa gástrica ectópica. Diverticulitis: Otra posibilidad evolutiva, es la infección de esta especie de dedo de guante. Da lugar a una clínica, que en un número muy elevado de casos, se confunde con la de la apendicitis aguda. Si en estos casos el apéndice es normal, se debe descartar la existencia de un divertículo de IVIeckel. Perforación: Es quizá la peor complicación a la que puede dar lugar un divertículo de Meckel. Según Albert " y otros autores ", esta posibilidad es bastante frecuente. En nuestra experiencia, tenemos 10 pacientes, que cursaron con diverticulitis, de los cuales 5 casos presentaron peritonitis. Como rareza, presentamos 1 caso, en el que un cuerpo extraño se había alojado en el divertículo, dando lugar a la perforación del mismo (Fig. 2). Asintomático: Como ya hemos comentado, el divertículo de Meckel puede pasar asintomático toda la vida. Se descubre casualmente en el curso de intervenciones abdominales realizadas por otras etiologías (Fig. 3). En nuestra serie, 12 casos fueron asintomáticos, lo que supone casi un 3 0 % del total.

4 FIGURA 2: Divertículo de Meckel perforado por euern() extraño,

5 FIGURA 3: Diverticulo de Meckel simple asintomático hallado en asociación con atresia anal. Patología connatal asociada Es importante destacar la gran frecuencia con que el diverticulo de Meckel se asocia a otra patología congénita (Tabla II). En nuestra serie 14 casos TABLA II: Tabulación de la patología asociada. N DE CASOS 14 ( 33,33%) MALFORMACIONES DIGESTIVAS DEM EXTREMIDADES 2 IDEM RENALES 2 IDEM CARDIACAS 2 CROMOSOMOPATIAS 2 PREMATURIDAD 2 269

6 presentaban otra patología congénita acompañante. Esto supone un 33,33 %. La asociación más frecuente es con problemas intestinales, sobre todo ontalocele (5 casos) y atresia anal (4 casos). Anatomía patológica Ya hemos mencionado antes, la posibilidad de encontrar metaplasia de mucosa gástrica en el divertículo. Además de ésta, también se puede encontrar mucosa de colon, duodeno, e incluso tejido pancreático (Tabla III). De las 35 divertículos TABLA III: Anatomía patológica. CASOS MUCOSA GASTRICA PANCREAS NO EC- TOPI A ULCERA PEPTICA 6 6 VOLVU LO INVAGINACION MUCOSA BRIDAS OCLUSIVAS 5 1 GASTRICA 3 1 i DIVERTI C U L ITIS AGUDA 10 CON PER FOR ACION SIN I DEM 5 5 ASINTOMATICOS (RESECADO S 3) _, resecados, 19 presentaban metaplasia, correspondiendo: 16 a mucosa gástrica, 2 a páncreas y 1 a páncreas y mucosa gástrica. En consonancia con las formas clínicas, hemos comprobado una relación directa entre las formas hernorragiparas y la metaplasia de mucosa gástrica, sin que la existencia de ésta, conlleve necesariamente la evolución a úlcera péptica. Diagnóstico El diagnóstico lo centraremos en las formas de evolución crónica con dolores abdominales y hemorragias digestivas. El resto de las formas evolutivas, presentan generalmente un problema de abdomen agudo, ante el cual es la intervención urgente la conducta a seguir y es durante la misma cuando se llega al diagnóstico etiológico exacto. Sin embargo en el paciente con tina forma evolutiva hemorragípara, se ha de practicar una serie de exploraciones orientadas a establecer un diagnóstico diferencial entre entidades tan variadas como discrasias sanguíneas, hemorragias digestivas iatrogénicas, varices esofágicas, úlceras gastroduodenales, tumores, duplicaciones, pólipos y enterocolitis. Por eso presentamos la siguiente pauta exploratoria (Tabla IV). 270

7 TABLA IV: Protocolo diagnóstico. EXAMENES GENERALES Y HEMATOLOGICOS EXAMENES RADIOLOGICOS EXAMENES FIBROSCOPICOS ESCINTIGRAFIA CON Tc 99 LAPAROTOMIA EXPLORADORA Los exámenes generales y hematológicos, nos hacen conocer el grado de anemia del paciente y descartar la existencia de discrasias sanguíneas. Los exámenes radiológicos: en tránsito esófago-gastro-duodenal, enema opaco y neumocolon, no suelen tener mucho valor, cuando se trata de un divertículo de Meckel 19 Salvo en el caso nada frecuente de relleno de contraste del divertículo, todas estas exploraciones serán negativas, pero nos ayudarán a descartar procesos tales como tumores, düplicaciones, ulcus. En nuestra serie, toda la exploración radiológica fue negativa, salvo en 1 caso, en el que el divertículo se rellenó de contraste (Fig. 4). La angiografía selectiva de los vasos mesentéricos, es un método diagnóstico de reconocido valor, que tiene su indicación en las hemorragias digestivas de causa desconocida 21. Las úlceras gastroduodenales y de Meckel, se pueden reconocer por la extravasación de contraste. Nosotros, la hemo practicado en un solo caso, con resultado negativo y que se diagnosticó posteriormente con una scintigrafía con Tc99. También la esófagogastroscopia y la recto-sigmoido-colonoscopia, aún siendo negativas en el caso de divertículo, nos ayudan a descartar una variada patología hemorragípara ya mencionada. La scintigra fía con Tc99, es un método que se ha preconizado mucho en los últimos años 12 " """. Se basa en la eliminación del isótopo por la mucosa gástrica "" ", de tal modo que si el divertículo tiene metaplasia de mucosa gástrica, dará una imagen, consistente en un acúmulo ectópico del isótopo en el abdomen. Pero esto no siempre es así "", ya que existen ciertos problemas y entre ellos haremos mención de dos: 1. 0 que el isótopo eliminado por el estómago pase a yeyuno e íleon, pudiendo enmascarar así, la posible imagen ectópica. 2. que la mucosa gástrica del divertículo sea pequeña para eliminar un volumen de isótopo que permita su buena 271

8 FIGURA 4: Visualización del divertículo de Meckel por relleno de contraste durante un tránsito. 272

9 visualización. Para evitar estos problemas, practicamos, con el paciente en ayunas, una aspiración gástrica durante todo el scan. A la par que se inyecta el isótopo por vía intravenosa, se inyecta subcutáneamente pentagastrina para aumentar la secreción de las células oxínticas de la mucosa gástrica con la consiguiente mejora en la visualización del isótopo. Hemos practicado scan con Tc99 en 2 casos de nuestra serie. El 1. fue un paciente en el que durante la intervención de una peritonitis apendicular, se descubrió un divertículo de Meckel asintomático, que no se resecó. El scan practicado posteriormente fue negativo, indicando la no existencia de mucosa gástrica (Fig. 5). El 2. fue una niña con hemorragias digestivas de repeti- FIGURA 5: Scan con Tc99. Resultado negativo. No existe mucosa gástrica en el divertículo. ción, en la cual, todas las anteriores exploraciones fueron negativas. El resultado del scan fue positivo y se comprobó anatomopatológicamente la existencia de mucosa gástrica en el divertículo (Fig. 6). Cuando todos los medios diagnósticos mencionados se han agotado y el niño persiste en su sintomatología hemorrágica, habrá que plantearse la indicación de una laparotomía exploradora ". Esta no siempre nos dará el diagnóstico pero en ocasiones, nos permitirá descubrir la verdadera etiología. Tratamiento El tratamiento está en función de la patología que origine el divertículo. En los casos de abdomen agudo por peritonitis, diverticulitis, u oclusión intestinal, la laparatomía urgente con resec- 273

10 FIGURA 6: Scan con Tc99. Resultado positivo. ción, es la pauta a seguir. En las formas hemorragíparas, ee practicará resección divertieular. En las formas asintomáticas en que las condiciones del niño y la patología primitiva lo permitan, se 'practicará resección del divertículo. En las formas asintomáticas en las que no sea aconsejable hacer la resección, se practicarán controles posteriores con scan con Tc99 y se vigilará la posible aparición de sintomatología diverticular. En nuestra serie, se ha practicado resección en 33 casos (80 %). Los 9 restantes eran asintomáticos. Hemos tenido 3 complicaciones: 2 oclusiones por bridas y 1 dehiscencia de sutura tras anastomosis ileocólica en un caso de necrosis intestinal y peritonitis por invaginación. No ha habido mortalidad. Resumen Los AA. realizan un estudio sobre 42 casos de divertículo de 1VIeckel exponiendo su origen embriológico y analizando detenidamente sus formas evolutivas. Se demuestra una relación directa entre las formas de úlcera péptica diverticular y se exponen los medios diagnósticos a nuestro alcance, en especial la scintigrafía con Tc99 para los casos en que exista metaplasia de mucosa gástrica. Summary Forty 'two cases of pathologic Meckel's diverticulum are reported. A Meckel's diverticulum was founded in 42 cases, 9 of them asymptomatic. Its embriology, pathology, complications and diagnosis (scyntigraphy with Tc99 when a metaplasia of gastric mucosa is present) are studied. 274

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