Juan Pablo García Fresnadillo, Milagros Martí de. Muñoz Iriondo, Gonzalo Garzón Moll. Servicio de Radiodiagnóstico. Sección de Radiología de Urgencias

Transcripción

1 Juan Pablo García Fresnadillo, Milagros Martí de Gracia, Inmaculada Pinilla Fernández, Irene Muñoz Iriondo, Gonzalo Garzón Moll Servicio de Radiodiagnóstico. Sección de Radiología de Urgencias Hospital Universitario La Paz, Madrid

2 Objetivos

3 Introducción El síndrome de dificultad respiratoria aguda ( antiguamente denominado síndrome de dificultad respiratoria del adulto ), es un trastorno frecuente que tiene una mortalidad elevada Se debe a un aumento de la permeabilidad vascular y aparece en respuesta a una lesión pulmonar

4 Introducción Definición de SDRA: Síndrome de insuficiencia respiratoria hipoxémicade comienzo rápido con: Infiltrados pulmonares bilaterales difusos en la radiografía de tórax PaO 2 arterial (mmhg)/fio 2 (fracción inspirada de O 2 ) 200 Ausencia de hipertensión venosa postcapilar Si PaO 2 arterial (mmhg)/fio hablaremos de lesión pulmonar aguda

5 Introducción El SDRA es un síndrome clínico que se manifiesta por: Dificultad respiratoria aguda, grave y progresiva Hipoxemia refractaria a oxigenoterapia Opacidad radiográfica difusa bilateral en ausencia de fallo izquierdo Se asocia a una disminución de la distensibilidad pulmonar

6 Etiología del SDRA

7 Etiopatogenia fase aguda:

8 Fases del SDRA FASE AGUDA o EXUDATIVA: Los cambios radiográficos pueden aparecer 12h después del inicio de los síntomas Los hallazgos en el parénquima pulmonar en la radiografía de tórax son indistinguibles del edema pulmonar cardiogénico, no obstante, una diferencia importante es que en el edema cardiogénico las alteraciones en la radiografía preceden a los síntomas Aparecen opacidades pulmonares bilaterales parcheadas difusas o asimétricas, habitualmente sin cardiomegalia

9 Fases del SDRA FASE AGUDA o EXUDATIVA: Con frecuencia aparecen signos de edema intersticial como borramiento hiliar y engrosamiento peribroncovascular Puede aparecer dilatación de bronquios segmentarios y subsegmentarios en las zonas de opacificación El derrame pleural con atelectasia pasiva es relativamente frecuente Muchos pacientes experimentan barotrauma por la ventilación mecánica, por ello puede aparecer neumotórax y neumomediastino

10 Etiopatogenia fase crónica:

11 Fases del SDRA FASE CRÓNICA: Ocurre fundamentalmente a partir del 5º día, se caracteriza por opacidades intersticiales lineales, en relación con fibrosis La fibrosis se correlaciona con las zonas menos consolidadas y la duración de la ventilación mecánica (se considera una complicación de la misma) Pueden aparecer quistes subpleurales, bullas o neumatoceles

12 Fases del SDRA FASE CRÓNICA: Existen pocos datos sobre la evolución a largo plazode los supervivientes del SDRA, en las revisiones que se conocen: En la mayoría de los casos la radiografía de tórax volvió a la normalidad Algunos mostraron cierto grado de hiperinsuflación El 11% mostró opacidades intersticiales residuales Se desconoce la tasa real de conversión del SDRA en una fibrosis intersticial establecida

13 Hallazgos radiológicos: fase aguda En la radiografía simple de tórax en decúbito supino: Infiltrados alveolares bilaterales parcheados o asimétricos Rx AP de tórax en la que se observan infiltrados alveolares parcheados bilaterales. Dispositivos de monitorización externa (DME)

14 Hallazgos radiológicos: fase aguda RxAP de tórax que muestra infiltrados alveolares bilaterales de predominio en bases con importante derrame pleural derecho. DME

15 Hallazgos radiológicos: fase aguda En la TC: Áreas en vidrio deslustrado Infiltrados alveolares bilaterales parcheados o asimétricos a a. Infiltrados alveolares parcheados bilaterales y áreas en vidrio deslustrado b. Consolidaciones en segmentos apicales bibasales con derrame pleural bilateral de mayor cuantía en el lado izquierdo b

16 Hallazgos radiológicos: fase crónica En la radiografía simple AP de tórax: Opacidades reticulares FIBROSIS Signos de hipertensión pulmonar Neumotórax (10-13%) Signos de fibrosis de predominio en bases pulmonares, en paciente con antecedente de SDRA

17 Qué aporta la TC?

18 Identifica lesiones no sospechadas Es útil para detectar complicaciones: Neumotórax Hidroneumotórax Hemotórax Neumomediastino Abscesos Áreas de consolidación sobreañadidas (neumonía) Mala posición de catéteres Otras

19 Identifica lesiones no sospechadas a c Rxsimple AP: se observan consolidaciones bilaterales parcheadas y derrame pleural izquierdo con dudoso nivel hidroaéreo. DME

20 Identifica lesiones no sospechadas a b a. Se observan consolidaciones en ambos lóbulos superiores, más marcadas en el lado izdo., donde se identifica broncogramaaéreo. Derrame pleural izquierdo loculado b. Llamativo hidroneumotóraxizquierdo. Áreas en vidrio deslustrado e infiltrados parcheados en pulmón derecho

21 Asegura el tipo y extensión de los infiltrados La TC ha demostrado que en muchos pacientes la distribución de las opacidades no es tan homogénea como parecía en la radiografía de tórax En general, la distribución del pulmón opacificadotiende a ser dependiente de la gravedad, por ello, ante un paciente en decúbito supino, el mayor volumen de opacificación parenquimatosa tiende a localizarse en los segmentos posterobasales de los lóbulos inferiores

22 Cortes axiales de TC en los que se observan infiltrados alveolares difusos con áreas en vidrio deslustrado de predominio en lóbulos superiores y campos medios. La afectación delasbasesnoestanrelevante,apesardequeelpacienteestáendecúbitosupino

23 Puede ayudar a diferenciar SDRA pulmonar del extrapulmonar Los pacientes que tienen una causa extrapulmonar de SDRA tienen alteraciones parenquimatosas más difusas, es decir, presentan el aspecto clásico del SDRA, que consiste en un aumento del gradiente de densidad dependiente de la gravedad con opacificación densa y simétrica de los segmentos posterobasales

24 Puede ayudar a diferenciar SDRA pulmonar del extrapulmonar Los pacientes que presentan una causa pulmonarde SDRA, el hallazgo más frecuente son zonas multifocales de consolidación no confinadas al pulmón dependiente Sin embargo dada la heterogeneidad regional y temporal de la enfermedad, y la posibilidad de procesos coexistentes, la TC de manera aislada no permite distinguir de manera fiable entre causas pulmonares y extrapulmonares

25 Puede ayudar a diferenciar SDRA pulmonar del extrapulmonar

26 Puede ayudar a diferenciar SDRA pulmonar del extrapulmonar TC axial de una mujer de 55 años con SDRA en la que se observan múltiples consolidaciones focales con áreas en vidrio deslustrado distribuidas por ambos hemitórax sin un claro gradiente. La paciente respondió de manera adecuada al tratamiento antibiótico. Se trataba de una bronconeumonía

27 Puede ayudar a diferenciar SDRA pulmonar del extrapulmonar Cortes de TC axial con contraste iv. En los que se observa consolidaciones bibasales y áreas en vidrio deslustrado con derrame pleural asociado. Se identifica un engrosamiento cisural el hemitórax izquierdo. El paciente presentaba una dehiscencia de suturas de su cirugía reciente de gastrectomía parcial

28 Puede ayudar a diferenciar SDRA pulmonar del extrapulmonar Paciente postoperada de sustitución valvular mitral que presenta cuadro séptico y SDRA. En los cortes axiales de TC con contraste iv. Se observan infiltrados alveolares bilaterales con áreas en vidrio deslustrado que presentan un claro gradiente hacia zonas posterobasales

29 Orienta el pronóstico En cuanto al pronóstico existe un estudio retrospectivo realizado con TC torácico de alta resolución dónde se concluye que los cambios fibrosos que ocurren dentro de la primera semana desde el comienzo del SDRA, son un factor pronóstico independiente, ya que a mayor fibrosis, mayor mortalidad. Por otro lado la fibrosis está asociada a la duración de la ventilación mecánica Definen cambios fibrosos como la aparición de bronquiectasias de tracción y bronquioloectasias

30 Orienta el pronóstico Corte axial de TC de un paciente con SDRA. Se identifican infiltrados alveolares parcheados bilaterales, áreas en vidrio deslustrado, engrosamiento de septos interlobulillares subpleurales y pequeñas bullas en el segmento anterior de lóbulo superior izquierdo. El paciente falleció a los 6 días

31 Determina las secuelas El deterioro funcional en los pacientes que sobreviven al SDRA es frecuente El seguimiento de estos pacientes debe realizarse con TC de alta resolución El hallazgo más frecuente es un patrón reticular de localización anterior, ya que son las zonas que soportan el mayor impacto del barotrauma durante la ventilación mecánica

32 Indicaciones de la TC en el SDRA Ante la sospecha de complicaciones (neumotórax, hidroneumotórax, abscesos etc.) Para asegurar la naturaleza y extensión de los infiltrados Como ayuda para determinar el origen (pulmonar o extrapulmonar) Para el seguimiento de los supervivientes (valorar efectos del barotrauma)

33 Conclusiones La TC es una técnica de gran importancia en la valoración del paciente con SDRA La TC no sólo aporta datos para un diagnóstico preciso sino que es capaz de orientar hacia el origen del cuadro y el pronóstico del paciente

34 Bibliografía Kazuya I, Moritaka S, Murakana H, et al. Prediction of Prognosis for acute respiratory distress syndrome with thinsection CT: Validation in 44 cases. Radiology 2006; 238: Joynt GM, Antonio GE, Lam P, et al. Late-stage adult respiratory distress syndrome by severe acute respiratory syndrome: abnormal findings at thin-section CT. Radiology 2004; 230: Desai SR, Wells AU, Suntharalingam G, Rubens MB, Evans TW, Hansell DM. Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary injury: a comparative CT study. Radiology 2001; 218: Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342:

35 Desai SR, Wells AU, Rubens MB, Evans TW, Hansell DM. Acute respiratory distress syndrome: CT abnormalities at long-term follow-up. Radiology 1999; 210:29-35