Defectos Óseos: Diagnóstico Radiográfico

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1 Universidad Andrés Bello Facultad de Odontología Cátedra de Periodoncia Defectos Óseos: Diagnóstico Radiográfico Autor: Melissa López

2 Introducción La enfermedad periodontal es una enfermedad de los tejidos de soporte de los dientes, que afecta al ligamento periodontal, cemento radicular, hueso alveolar y tejidos gingivales. Se trata de una enfermedad de progresión cíclica caracterizada por inflamación de la encía causada por la colonización bacteriana de superficies dentarias adyacentes que extendida a tejidos periodontales mas profundos, resulta en la destrucción de la inserción del tejido conectivo al cemento, formación de sacos, destrucción del hueso alveolar, movilidad de los dientes y exfoliación de los mismos. Los microorganismos presentes en la placa tienen un papel primordial en el inicio de la enfermedad periodontal, siendo la enfermedad consecuencia puntual de la interacción de la placa bacteriana con la respuesta inflamatoria e inmunológica del huésped. La reacción inflamatoria es visible microscópica y clínicamente en el periodonto afectado y representa la respuesta del huésped a la microflora de la placa y sus productos. En algunos casos las reacciones de defensa del huésped pueden ser perjudiciales para el mismo, puesto que la inflamación puede dañar a las células circundantes y al tejido conectivo. Más aún, las reacciones inflamatorias e inmunitarias que se extienden profundamente en el tejido conectivo más allá del fondo de un saco periodontal pueden afectar al hueso alveolar en aquel proceso destructivo. Así, los procesos defensivos pueden, paradójicamente, ser responsables de gran parte de la lesión tisular observada en la gingivitis y periodontitis. En general, se reconoce que clínicamente existen tres formas de evaluar el daño de los tejidos periodontales: Detección visual de signos clínicos de destrucción de tejidos. Medición del nivel de inserción clínico con un sonda periodontal. Detección radiográfica de pérdida ósea El objetivo del siguiente trabajo es entregar mayor información acerca de los defectos óseos, sus definiciones, clasificaciones, sus morfologías y su detección radiográfica para la obtención de un correcto diagnostico y algunas pautas para tratamiento. 2

3 Patrones de Destrucción Ósea en la Enfermedad Periodontal. Defectos Óseos: La perdida de soporte óseo alveolar es uno de los signos característicos de destrucción de la enfermedad periodontal considerada generalmente para representar las secuelas anatómicas de la extensión apical de la periodontitis. La extensión y la severidad de la perdida de hueso alveolar esta usualmente determinada por una combinación de signos clínicos y radiológicos, cuya importancia radica en el diagnostico clínico, planificación de tratamiento y estimación de un pronostico. Sin importar el número y naturaleza de los factores contribuyentes involucrados, la formación de una lesión ósea es actualmente considerada como el resultado de un crecimiento en sentido apical de la placa subgingival, con la consecuente reabsorción de hueso con un radio de aproximadamente 2 milímetros desde la superficie de la raíz. La morfología esta determinada por una variedad de factores entre los cuales se incluyen: Localización de los microorganismos causales en la superficie radicular. Raíz y la anatomía del tronco radicular. Posición de la raíz con respecto al proceso alveolar y la amplia relación con las lesiones periodontales adyacentes (cercanía con otras superficies radiculares afectadas). Grosor del hueso alveolar, siendo este el de mayor importancia, determinando si la perdida osea es horizontal o vertical. Cada defecto óseo afecta individualmente a un diente especifico en la dentadura de un cierto paciente, por lo tanto presenta una anatomía única. Las clasificaciones se basan generalmente en criterios morfológicos específicos y tiene como meta guiar a los clínicos en su diagnostico, tratamiento y pronostico. 3

4 Tipos de defectos óseos Periodontales: Una manera de clasificar los defectos óseos es diferenciar entre defectos supraóseos, infraóseos, e interradiculares o defectos de furca, según lo propuesto por Goldman y Cohen. Defectos óseos Defectos Supraóseos Defectos Infraóseos Defectos Intraóseos Una Pared Dos Paredes Tres Paredes Combinados Cráteres Defectos Interradiculares Horizontales Clase I Clase II Clase III Verticales Subclase A Subclase B Subclase C Fig. 4 Esquema de clasificación de los defectos óseos periodontales. Diagnosis and epidemiology of periodontal osseous lesions. Periodontology 2000, Vol. 22, 2000,

5 1.- Defectos supraóseos: Son aquellos defectos en donde la base del saco se localiza coronalmente a la cresta alveolar subyacente. Se caracterizan por una perdida de hueso horizontal tomando como referencia una línea trazada desde el limite amelocementario de un diente al LAC de un diente adyacente. La altura del hueso se reduce, pero su margen permanece aproximadamente perpendicular a la superficie dentaria. 2.- Defectos infraóseos: Aquellos defectos en que la base del saco tiene una localización apical a la cresta alveolar residual adyacente. Se caracterizan por una pérdida vertical (angular) de hueso, existiendo mayor perdida en un diente que en el diente adyacente a él. El nivel del hueso no es paralelo a la línea trazada entre los LAC de dos dientes contiguos. Se puede reconocer dos tipos de defectos infraóseos, los llamados defectos intraóseos y cráteres. Los defectos intraóseos son aquellos defectos cuyo componente infraóseo afecta en forma primaria un único diente; en cambio, en los cráteres el defecto afecta dos superficies radiculares adyacentes en un grado similar. a. Defectos intraóseos: Pueden ser clasificados de acuerdo a su morfología en términos del número de paredes óseas residuales, ancho del defecto y según la extensión topográfica alrededor de la raíz. Desde el punto de vista del numero de paredes óseas residuales encontramos defectos de tres, dos o una pared. Frecuentemente los defectos intraóseos presentan una anatomía compleja que consiste de un componente de tres paredes en la porción mas apical del defecto y un componente que puede ser de dos o una pared en la porción mas superficial, por lo cual se habla de una combinación de defectos. 5

6 Fig.5 A. Defecto óseo de una pared. B. Defecto óseo de dos paredes. C. Defecto óseo de tres paredes. Diagnosis and epidemiology of periodontal osseous lesions. Periodontology 2000, Vol. 22, 2000, b. Cráteres: La morfología especial del cráter es de especial interés. Es definido como un defecto con forma de copa (o taza) en el hueso alveolar interdental con perdida de hueso casi igual en las raíces de dos dientes adyacentes y de una posición mas coronal de la cresta vestibular y lingual/palatina; las paredes vestibulares, linguales o palatinas pueden no presentar la misma altura. Este defecto puede ser considerado como el resultado de la extensión apical de la periodontitis a lo largo de dos raíces adyacentes en un área interproximal (mesio-distal) relativamente estrecha. Fig.6 Defecto óseo periodontal tipo cráter. Diagnosis and epidemiology of periodontal osseous lesions. Periodontology 2000, Vol. 22, 2000,

7 Se han sugerido las siguientes razones para explicar la elevada frecuencia de cráteres interdentales: La zona interdental acumula placa y es difícil de limpiar. La forma vestíbulo lingual plana o incluso cóncava normal del tabique interdental en los molares inferiores puede favorecer la producción de cráteres. Los patrones vasculares desde la encía hacia el centro de la cresta pueden proveer una vía para la inflamación. 3. Defectos Interradiculares o defectos de furca: Las condiciones en que se produce reabsorción patológica del hueso en la furca de un diente multirradiculado también se incluyen en esta clasificación pudiendo distinguir tres tipos de defectos de furca (según la clasificación americana): a. Clase I: indica mínima, pero notable pérdida de hueso en la furca. b. Clase II: indica un grado variable de reabsorción, pero no afecta por completo el hueso en la furca. c. Clase III: el hueso en la furca se encuentra completamente reabsorbido. En la literatura europea estas lesiones son comúnmente llamadas compromiso de furca y su clasificación se formula de una manera algo distinta, aunque en esencia la definición es casi idéntica. Así, según Hamp et al se obtiene la siguiente clasificación: a. Grado I: Se caracteriza por una perdida horizontal de soporte periodontal que no excede un tercio del ancho del diente. b. Grado II: El compromiso de furca sobrepasa un tercio del ancho del diente, pero no abarca todo el ancho del área de la furca. c. Grado III: El compromiso de furca implica un destrucción completa del soporte periodontal en el área de la furca. La clasificación de Hamp et al. ha sido simplificada dando valores numéricos críticos para el componente horizontal de la perdida de soporte: menos 7

8 de 3 mm en clase I, 3mm o más pero sin perdida completa en clase II y clase III permaneció sin cambios. Fig. 7 Clasificación horizontal del compromiso de furca. Diagnosis and epidemiology of periodontal osseous lesions. Periodontology 2000, Vol. 22, 2000, Recientemente ha sido introducido un componente vertical para el diagnostico del compromiso de furca, en el que para cada clase de la clasificación horizontal le fue agregada una subclase basada en la reabsorción vertical del hueso en el área de la furca. En la subclase A el compromiso furca existe una perdida vertical de hueso de 3 mm o menos, subclase B de 4 a 6 mm y subclase C que presenta una perdida de 7 o mas milímetros. La furcacion denudada se ve a simple vista o esta cubierta por la bolsa. El compromiso de furca es determinada por métodos clínicos, en el cual se realiza un sondaje horizontal con una sonda especialmente diseñada. Los métodos radiográficos entregan información valiosa que complementa el examen clínico, pero no puede reemplazarlo. Clasificación vertical del compromiso de furca 8

9 Detección Radiográfica de los Defectos Óseos Las radiografías panorámicas y periapicales son las más utilizadas en la práctica odontológica, pero éstas no permiten una evaluación completa de1as estructuras óseas. Por ello, la tomografía complementa el estudio del hueso alveolar, facilitando su visualización desde un eje transversal, razón por la cual el estudio tomográfico es indispensables para un correcto y más exacto diagnostico. 1. Técnicas Convencionales a. Radiografía Retroalveolar ((Técnica Periapical o Bisectriz): Esta técnica nos entrega información respecto a la forma radicular y nivel óseo aproximado. Su poca estandarización en cuanto a angulación vertical y el grado de ésta, hace que la proyección del nivel óseo respecto a la longitud radicular no sea exacta, permitiendo solo una estimación de los niveles de reabsorción ósea, ya sea de tipo horizontal o vertical, no identificando si estos niveles de reabsorción corresponden a las tablas vestibular o palatina, o ambas; sin distinción de cuál de ellas es la afectada. b. Radiografía Retroalveolar (Técnica Paralelismo): Esta técnica al lograr un paralelismo del diente y la película, nos permite establecer de manera más confiable los niveles de reabsorción real, pero al igual que la técnica de la bisectriz solo nos entrega información de los niveles y de la afección de las tablas vestibular y palatina. Por ser una técnica que permite estandarización es posible repetir radiografías con la misma angulación para hacer 9

10 seguimiento comparativo de un paciente en tratamiento periodontal. c. Técnica Bite-Wing: Al igual que las dos técnicas anteriores ésta nos permite evaluar solo los niveles de reabsorción ósea, pero de forma más exacta, ya que la angulación vertical es de 6º a 8º. Se puede tomar con la película en posición horizontal o vertical, prefiriéndose la película de forma vertical cuando se evalúan niveles de reabsorción avanzados. d. Panorámica de Maxilares: Esta técnica extraoral nos proporciona una visión panorámica de las formas y longitudes radiculares y los niveles óseos de ambas arcadas, pero sin detalle de estos, por lo que se debe complementar con radiografías bite wing y/o paralelismo en los grupos o dientes que el clínico estime conveniente. 10

11 2. Tomografía Computarizada de Alta Resolución (Cone Beam): Esta técnica digital computarizada extraoral se indica para casos complejos de reabsorción ósea en dientes uni o multirradiculares, en donde de requiere información detallada y tridimensional de los niveles óseos de cada pared y el grado exacto de compromiso de furca. 3. Tomografía Convencional: Su indicación sería similar a la de la tomografía computarizada, en caso que no se cuente con ella, pero el grado de nitidez de la imagen es muy escaso para considerarla como un aporte en casos complejos. Diagnostico. Los defectos óseos periodontales son una secuela frecuente de periodontitis. Diagnosticar su presencia y establecer su morfología antes de los procedimientos quirúrgicos requiere de una examinación clínica cuidadosa de los niveles de soporte periodontal, apoyada con imágenes radiográficas diagnosticas obtenidas con técnicas consideradas convenientes al caso clínico. Las radiografías proporcionan información adicional respecto de la morfología, longitud radicular y de la reabsorción de hueso alveolar. La interpretación de la imagen radiográfica convencional del tabique óseo interdental es complicada, ya que este tipo de radiografía entrega una imagen bidimensional de una anatomía que en realidad es tridimensional que consiste en estructuras sobreproyectadas incluyendo hueso alveolar, tejidos duros del diente y tejido conjuntivo. Se debe considerar que radiografía requiere de una cierta cantidad mínima de perdida de tejido óseo para ser evidenciada, por lo que lesiones incipientes pueden no ser reveladas en la radiografía. Nuevamente se hace hincapié en un acucioso examen clínico del los tejidos de soporte, considerando a la radiografía convencional como una herramienta útil pero complementaria, en la elaboración de un diagnostico de gran exactitud. 11

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