SÍNTOMAS / SYMPTOMS. Solo para HOMBRES / MEN Only Escalofríos / Chills inapetencia / Appetite poor

Transcripción

1 CONFIDENCIAL Antecedentes de salud / Health History Página 1 de 3 Nombre del paciente / Patient Name Fecha de hoy / Today s Date Edad / Age Fecha de nacimiento / Birthdate Fecha del último examen físico / Date of last physical exam Cuál es el motivo de su visita? / What is the reason for your visit? SÍNTOMAS / SYMPTOMS / symptoms you currently have or have had in the past year. General / General Gastrointestinal / Gastrointestinal Ojo, oído, nariz, garganta / Eye, Ear, Nose, Throat Solo para HOMBRES / MEN Only Escalofríos / Chills inapetencia / Appetite poor Sangrado de las encías / Bleeding gums Tumor mamario / Breast lump Depresión / Depression Distensión abdominal / Bloating Visión borrosa / Blurred vision Problemas de erección / Erection difficulties Mareos / Dizziness Cambios intestinales / Bowel changes Estrabismo / Crossed eyes Protuberancia en los testículos / Lump in testicles Desmayos / Fainting Constipación / Constipation Dificultad para tragar / Difficulty swallowing Secreción del pene / Penis discharge Fiebre / Fever Diarrea / Diarrhea Visión doble / Double vision Dolor del pene / Sore on penis Falta de memoria / Hambre excesiva / Dolor de oído / Earache Otro / Other Forgetfulness Excessive hunger Dolor de cabeza / Sed excesiva / Excessive Secreción del oído / Ear Headache thirst discharge Pérdida del sueño / Loss of sleep Gases / Gas Fiebre del heno / Hay fever Solo para MUJERES / WOMEN Only Pérdida de peso / Loss of weight Hemorroides / Hemorrhoids Ronquera / Hoarseness Prueba de Papanicolaou con resultado anormal / Abnormal Pap Smear Nerviosismo / Nervousness Indigestión / Indigestion Pérdida de la audición / Loss of hearing Sangrado entre períodos / Bleeding between periods Entumecimiento / Numbness Náuseas / Nausea Hemorragia nasal / Nosebleeds Tumor mamario / Breast lump Sudores / Sweats Sangrado rectal / Rectal bleeding Tos persistente / Persistent cough Dolor menstrual extremo / Extreme menstrual pain Dolor de estómago / Zumbido en los oídos / Sofocos / Hot flashes Músculo/articulación/hueso / Muscle/Joint/Bone Dolor, debilidad, adormecimiento en: / Pain, weakness, numbness in: Brazos / Caderas / Arms Hips Espalda / Piernas / Back Legs Pies / Cuello / Feet Las manos / Hands Neck Hombros / Shoulders Stomach pain Ringing in ears Vómitos / Vomiting Problemas de los senos paranasales / Sinus problems Vómitos con sangre / Vomiting blood CARDIOVASCULAR / Cardiovascular Dolor de pecho / Chest pain Presión arterial alta / High blood pressure Latidos cardíacos irregulares / Irregular heart beat Presión arterial baja / Low blood pressure Mala circulación / Poor circulation Taquicardia / Rapid heart Visión, Destellos / Vision Flashes Visión, Halos / Vision Halos Piel / Skin Se le hacen moretones fácilmente / Bruise easily Secreción del pezón / Nipple discharge Relaciones sexuales dolorosas / Painful intercourse Flujo vaginal / Vaginal discharge Otro / Other Fecha de la última menstruación / Date of last menstrual period Urticaria / Hives Fecha de último Papanicolaou / Date of last Pap Smear Comezón / Itching Genitourinario / Genito- Urinary Sangre en la orina / Blood Cambio en lunares / Se ha realizado una in urine Change in moles mamografía? / Have you had Ganas frecuentes de Sarpullido / Rash a mammogram? orinar / Frequent urination beat Falta de control de la Hinchazón de los tobillos / Cicatrices / Scars Está embarazada? / Are you vejiga / Lack of bladder Swelling of ankles pregnant? control Micción dolorosa / Painful Várices / Varicose veins Llaga que no cicatriza / Cantidad de hijos? / Number TLC 02/16 THR.DI_ES

2 Página 2 de 3 CONFIDENCIAL urination Sore that won t heal of children ENFERMEDADES / CONDITIONS / SIDA / AIDS Dependencia de sustancias adictivas / Chemical dependency Colesterol alto / High cholesterol Problema de próstata / Prostrate problem Alcoholismo / Alcoholism Varicela / Chicken Pox VIH positivo / HIV Positive Atención psiquiátrica / Psychiatric care Anemia / Anemia Diabetes / Diabetes Enfermedad renal / Kidney disease Fiebre reumática / Rheumatic fever Anorexia / Anorexia Enfisema / Emphysema Enfermedad hepática / Escarlatina / Scarlet Fever Liver disease Apendicitis / Appendicitis Epilepsia / Epilepsy Sarampión / Measles Accidente cerebrovascular / Stroke Artritis / Arthritis Glaucoma / Glaucoma Migrañas / Migraine headaches Intento de suicidio / Suicide attempt Asma / Asthma Bocio / Goiter Aborto espontáneo / Miscarriage Problemas de la tiroides / Thyroid problems Trastornos hemorrágicos / Gonorrea / Gonorrhea Mononucleosis / Amigdalitis / Tonsillitis Bleeding disorders Mononucleosis Tumor mamario / Breast lump Gota / Gout Esclerosis múltiple / Multiple Sclerosis Tuberculosis / Tuberculosis Bronquitis / Bronchitis Enfermedades cardíacas / Heart disease Paperas / Mumps Fiebre tifoidea / Typhoid Fever Bulimia / Bulimia Hepatitis / Hepatitis Marcapasos / Pacemaker Úlceras / Ulcers Cáncer / Cancer Hernia / Hernia Neumonía / Pneumonia Infecciones vaginales / Vaginal infections Cataratas / Cataracts Herpes / Herpes Poliomielitis / Polio Enfermedad venérea / Venereal disease MEDICAMENTOS / MEDICATIONS indique los medicamentos que esté tomando actualmente. / List medications you are currently taking. ALERGIAS / ALLERGIES Nombre de la farmacia / Pharmacy Name Tel / Phone PREVENTIVO / PREVENTATIVE Ingrese la fecha del/la último/a: / Fill in the date of your last: PAP / PAP Mamografía / Mammogram Gammagrafía ósea / Bone scan Colonoscopía / Colonoscopy Vacunas (especifique) / Immunizations (please list) : ANTECEDENTES FAMILIARES / FAMILY HISTORY inmediata. / Fill in health information about your immediate family. Relación / Relation Edad / Age Causa De Muerte / Cause of Death Padre / Father Madre / Mother Hermanos / Brothers Estado de salud / State of Health Edad al morir / Age at Death Ingrese la información de salud acerca de su familia Enfermedad / Disease Artritis, gota / Arthritis, Gout Asma, fiebre del heno / Asthma, Hay Fever Cáncer / Cancer Dependencia de sustancias adictivas / Chemical Dependency Diabetes / Diabetes Enfermedades del corazón, accidentes / Check : Relación con usted /Relationship to you TLC 02/16 THR.DI_ES

3 CONFIDENCIAL Hermanas / Sisters cerebrovasculares / Heart Disease, Strokes Presión arterial alta / High Blood Pressure Enfermedad renal / Kidney Disease Tuberculosis / Tuberculosis Otro / Other Página 3 de 3 HOSPITALIZACIONES/CIRUGÍAS / HOSPITALIZATIONS/SURGERIES EMBARAZOS / PREGNANCIES Año / Hospital / Hospital Motivo de hospitalización y resultados / Reason for Hospitalization and Outcome Año de nacimiento / of Birth Sexo de nacimiento / Sex of Birth Complicaciones eventuales / Complications if any Le han hecho alguna transfusión de sangre? / Have you ever had a blood transfusion? / Yes En caso afirmativo, indique las fechas aproximadas / If yes, please give approximate dates Enfermedades/lesiones graves / Serious Illness/Injuries HÁBITOS DE SALUD / HEALTH HABITS Marque () qué y cuánto utiliza. / Check () which you use and how much you use. Cafeína / Caffeine Tabaco / Tobacco Consumo de drogas ilícitas / Street Drugs Fecha / Date Resultado / Outcome Otro / Other OCUPACIONAL / OCCUPATIONAL Marque () si su trabajo lo expone a: / Check () if your work exposes you to: El estrés / Stress Sustancias peligrosas / Hazardous Levantar cosas pesadas / Heavy Lifting Substances Otro / Other A mi leal saber y entender, la información anterior es correcta y completa. Entiendo que es mi responsabilidad informar a mi médico si yo o mi hijo menor de edad, tenemos en algún momento un cambio en la salud. / To the best of my knowledge, the above information is complete and correct. I understand that it is my responsibility to inform my doctor if I, or my minor child, ever have a change in health. Firma del paciente, padre, tutor o representante personal / Signature of Patient, Parent, Guardian or Personal Representative Fecha / Date Ingrese el nombre del paciente, padre, tutor o representante personal en letra molde / Please print name of Patient, Parent, Guardian or Personal Representative Relación con el paciente / Relationship to Patient Revisado por / Reviewed by Fecha / Date TLC 02/16 THR.DI_ES

4 INFORMACIÓN MÉDICA DEL PACIENTE NUEVO / NEW PATIENT HEALTH INFORMATION INFORMACIÓN PERSONAL / PERSONAL INFORMATION Fecha / Date / / Fecha del último examen físico / Date of Last Physical Exam / / Apellido / Last Name Nombre / First Name Nombre preferido / Preferred Name Fecha de nacimiento / DOB / / Segundo nombre / MI Edad / Age ALLERGIAS A MEDICAMENTOS / DRUG ALLERGIES: No tiene alergias a medicamentos conocidas (NAMC) / No Known Drug Allergies (NKDA) Nombre del medicamento o alimento al cual tiene alergia / Name of Medication or Food Allergy Reacción / Reaction MEDICAMENTOS ACTUALES DE VENTA CON RECETA / CURRENT PRESCRIPTION MEDICATIONS: Nombre del medicamento / Name of Drug Dosis (mg/mcg) / Dose (mg/mcg) Cant. de comprimidos por día / tablets/day Ninguno / None Cant. de veces por día /# times per day ANTECEDENTES MÉDICOS / MEDICAL HISTORY Indique si usted o algún familiar directo ha tenido alguna de las siguientes afecciones / Have you or immediate family members ever had any of the following: Estado / Status Fecha de aparición (si V-Vivo / Alive se conoce) / F-fallecido / Date of Deceased Onset (If known) Relación con usted / Relationship To You Cáncer (especifique) / Cancer (Specify) Diabetes / Diabetes Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) / COPD Enfermedad de la arteria coronaria / Coronary Artery Disease Enfermedad cardíaca / Heart Disease Colesterol alto / High Cholesterol Presión arterial alta / High Blood Pressure Neumonía / Pneumonia Accidente cerebrovascular (ACV) / Stroke Hipertiroidismo /ipotiroidismo / Thyroid Hyper/Hypo Yo / Self Madre / Mother Padre / Father Hermano / Brother Hermana / Sister Adoptado(a) no es posible proporcionar antecedentes médicos / Adopted not able to provide medical history TLC 10/15 THR.DI_ES

5 HOSPITALIZACIONES/CIRUGÍAS / HOSPITALIZATIONS/SURGERIES Descripción / Description Año / Enfermedad / Illness Nombre del hospital / Name of Hospital Cirugía / Surgery Otras / Other HÁBITOS PERSONALES / PERSONAL HABITS Uso de tabaco / Tobacco Use Estado / Status: Nunca fumó / Never smoked Ha fumado / Have smoked Dejar de fumar / Quit smoking Fecha en que dejó de hacerlo / Date quit: Tipo / Type: Cigarrillos / Cigarettes Pipa / Pipe Puros / Cigars Tabaco en polvo / Snuff Tabaco de mascar / Chew Frecuencia / Frequency: Paquetes/cant. de cigarros por día (marque con un círculo) /Packs/# of cigars/day (circle) Cantidad de años (marque con un círculo) /Number of years (circle) Consumo de alcohol / Alcohol Use Sí / Yes No Cerveza / Beer Vino / Wine Otras / Other Cant. de alcohol por semana / Amt. of alcohol/week Uso recreativo de drogas / Recreational Drug Use Sí / Yes No Cuál? / What? Cantidad de veces de uso por semana /Times used/week Solo para mujeres / For Women Only Período menstrual / Menstrual Period Sí / Yes No Último período / Last period Edad de inicio del período / Age of onset: Si la respuesta es negativa, por favor, especifique el motivo / If no, please specify why. Histerectomía / Hysterectomy Posmenopausia / Post-menopausal INFORMACIÓN PERSONAL ADICIONAL / ADDITIONAL PERSONAL INFORMATION Ambulatorio / Procedure (Indique la fecha del procedimiento más reciente.) / Please indicate date of most recent procedure.) Densidad ósea / Bone Density Colonoscopía / Colonoscopy Mamografía / Mammogram Último papanicolaou? / Pap Smear Examen de próstata o del antígeno prostático específico (APE) / PSA or Prostate Exam Año / VACUNAS / Immunizations (Por favor, indique la fecha de la vacuna más reciente) / Please indicate date of most recent injection.) La gripe / Flu Hepatitis A / Hepatitis A Hepatitis B / Hepatitis B Neumonía / Pneumonia TDap (tétanos) / TDaP (Tetanus) Examen ocular / Eye Exam Zostavax (herpes) / Zostavax (Shingles) Dentista / Dentist Año / TLC 10/15 THR.DI_ES

6 CONSULTAS CON ESPECIALISTAS / SPECIALISTS YOU HAVE SEEN NOMBRE COMPLETO / Name Especialidad / Specialty Teléfono / Phone Number Motivo de la visita / Reason for Visit Fecha de la última visita / Date of Last Visit Tiene usted directivas o un testamento vital? / Do you have an Advance Directive or Living Will? Tiene un poder notarial médico? / Do you have a Medical Power of Attorney? Sí / Yes Sí / Yes No No TLC 10/15 THR.DI_ES