REGLAMENTO DE PREVISION

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1 REGLAMENTO Nº 21 ( ) REGLAMENTO DE PREVISION TITULO I - NORMAS DE INTERPRETACION 1: Las prestaciones establecidas en el presente reglamento serán indicadas en los formularios propios de Caja Forense o bien a través del propio recetario del profesional prescribiente. Las mismas requerirán o no autorización previa de la Caja dependiendo del contenido de la prescripción. Las autorizaciones podrán ser administrativas y médicas o solamente administrativas. 2: En ningún caso el afiliado deberá abonar adicional alguno. En caso de que se le pretenda cobrar deberá denunciarlo a las autoridades de la Caja. 3: Los valores reconocidos por este Reglamento se refieren a los determinados por convenios o bien aquellos que fueran fijados por el Directorio. 4: Las carencias y preexistencias establecidas serán aplicadas conforme los Reglamentos que norman las distintas categorías de afiliados. 5: El copago o coseguro sobre consultas, prácticas e internaciones a cargo del afiliado depende del plan al que se encuentre adherido, según se detalla en el TITULO V. TITULO II - RECONOCIMIENTO DE PRACTICAS - COBERTURA Caja Forense no reconoce prácticas, medicación y/o tecnologías que no hayan comprobado demostrada eficacia en fase clínica por un plazo no menor a 5 (cinco) años, se encuentren en protocolos en fase de experimentación o no tengan autorización de los respectivos organismos oficiales de contralor. CAPITULO 1- PRESTACIONES AMBULATORIAS La Caja Forense brindará a sus afiliados las prestaciones que se detallan. En ninguna de las mismas se cubre el material descartable utilizado. 6: CONSULTAS Las consultas no requieren autorización previa y no tienen carencia. 7: EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE BAJA COMPLEJIDAD COMPRENDIDOS EN EL NOMENCLADOR NACIONAL. (análisis bioquímicos de rutina, radiografías sin contraste, electrocardiogramas, ergometrías, etc.). No requieren autorización previa. No tienen carencias.

2 2 8: EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE MEDIANA COMPLEJIDAD COMPRENDIDOS EN EL NOMENCLADOR NACIONAL. (densitometría ósea, ecografìas, estudios radiográficos con contraste, holter, etc.). No requieren autorización previa. Tienen una carencia de 60 días. La práctica incluye el material de contraste cuando fuere necesario su uso con fines de diagnóstico. 9: EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE ALTA COMPLEJIDAD COMPRENDIDAS EN EL NOMENCLADOR NACIONAL Y NO NOMENCLADOS. (análisis bioquímicos nomenclados de complejidad, análisis bioquímicos no nomenclados, tomografía computada convencional, tomografía multislice, resonancia magnética nuclear, tomografía por emisión de positrones, cámara gamma). Requieren autorización administrativa y médica previa, siendo requisito la presentación previa de historia clínica redactada por el profesional que prescribe la práctica y estudios previos. Tienen una carencia de 120 días. 10: FONOAUDIOLOGIA. Se reconocen 36 sesiones por año de prestación a los menores de 15 años, o en pacientes mayores de 15 años laringectomizados, con secuelas de accidente cerebro vascular o trastornos deglutorios. No requieren autorización previa para menores de 15 años, para las demás situaciones es requisito la presentación de historia clínica redactada por el profesional que prescribe la práctica. Tienen una carencia de 60 días. 11: KINESIOLOGIA Y FISIOTERAPIA. Se reconocen 36 sesiones por año de prestación. No requieren autorización previa. Tienen una carencia de 60 días. 12: LASERTERAPIA Y ULTRASONIDO. Se reconocen 10 sesiones por año de cada práctica. Requieren autorización administrativa y médica previa. Tienen una carencia de 60 días. 13: OTRAS PRACTICAS TERAPEUTICAS NOMENCLADAS. Requieren autorización administrativa y médica previa. Tienen una carencia de 180 días. 14: OTRAS PRACTICAS TERAPEUTICAS NO NOMENCLADAS. Se cubren a los valores determinados por convenios o bien a los fijados por resolución de Directorio. Requieren autorización administrativa y médica previa. Tienen una carencia de 180 días. 15: MEDICAMENTOS Ambulatorios en general: se aplican las normas de cobertura, inclusiones y exclusiones fijadas por Caja Forense. El copago a cargo del afiliado será determinado por el Directorio. No tienen carencia. Oncológicos, sida e insulinas: requieren autorización administrativa y médica previa y estarán cubiertos al 100% por provisión directa de Caja Forense y según normas (solicitud del médico tratante, protocolo y segunda opinión). Tienen una carencia de 180 días.

3 3 Hormonas folículo estimulantes: se aplican las normas de cobertura fijadas por Caja Forense en materia de estimulación ovárica y fertilización asistida. El copago a cargo del afiliado será determinado por el Directorio. Tienen una carencia de 180 días. Leches para el recién naciodo: 1) Leches Medicamentosas: se reconocen con prescripción médica y autorización previa administrativa y médica hasta 4 (cuatro) kilogramos por mes sin coseguros ni copagos durante el 1er. año de vida. De requerirse la continuidad de la prescripción estará sujeta al porcentaje a cargo del afiliado fijado en general para medicamentos ambulatorios. No tienen carencia. 2) Leches Maternizadas: se reconocerán cuando sean indicadas por prescripción médica a solicitud de reintegro del afiliado hasta 3 (tres) kilogramos por mes con un máximo de 24 (veinticuatro) kilogramos en el primer año de vida, por un importe equivalente al 50% del valor de referencia/kilo fijado por Caja Forense. No tienen carencia. Alimentos parenterales: se reconocen a valores de Caja Forense según dictamen de auditoria médica. Tienen una carencia de 90 días. Recetas magistrales. No tiene cobertura. 16: VACUNAS. Se cubren bajo prescripción médica con autorización previa y en los centros de vacunación contratados. No tienen carencia. Vacunas del calendario oficial de vacunación: - 1er. año de vida: cobertura del 100% del valor convenido con los centros de vacunación. - En adelante: cobertura del 50% del valor convenido con los centros de vacunación contratados. Vacunas fuera del calendario oficial de vacunación: cobertura del 50% del valor convenido con los centros de vacunación contratados. 17: DIALISIS EN PACIENTES CRONICOS. Requiere autorización administrativa y médica previa. Tiene una carencia de 360 días. 18: EXCIMER LASER LASIK. Se reconoce para afiliados con 5 dioptrías o superior. La práctica requiere autorización previa de auditoria médica. Tiene una carencia de 180 días. 19: OPTICA. Requiere autorización administrativa. Tiene una carencia de 90 días. Inc. 1º- Cristales blancos esféricos, cilíndricos, orgánicos y bifocales. Se reconocerán cada 2 años un par para visión cercana y un par para visión lejana a valores de Caja Forense.

4 4 Inc. 2º- Lentes de contacto. Se reconocerán cada 18 meses para más de cinco dioptrías a valores de Caja Forense. Inc. 3º- Armazones. Se reconocerán cada 2 años a valores de Caja Forense. 20: PSICOTERAPIA. Cobertura sujeta a las normativas del plan de salud mental. Tiene una carencia de 180 días y requiere de autorización previa administrativa y de la auditoria específica del plan. 21: PLAN MATERNO INFANTIL. Cobertura sujeta a las normativas del plan materno infantil. mental. No tiene carencia para las madres y recién nacidos afiliados a Caja Forense. Requiere de autorización previa administrativa. CAPITULO 2- INTERNACIONES 22: INTERNACIONES CLINICAS. Habitación compartida con baño privado. La orden de internación requiere autorización administrativa y médica previa. Tienen una carencia de 90 días. 23: INTERNACIONES QUIRURGICAS. Habitación compartida con baño privado. La orden de internación requiere autorización administrativa y médica previa. Tienen una carencia de 180 días. 24: INTERNACIONES DE URGENCIA Y POR ACCIDENTES. Habitación compartida con baño privado. La orden de internación requiere autorización administrativa, evaluación y autorización de auditoria médica ambas previas, no siendo consideradas como tales aquellas que deriven de una patología establecida como preexistente y/o del falseamiento de los datos en la declaración jurada de salud del afiliado o en el carácter de la internación. 25: ACOMPAÑANTES EN INTERNACION DE MENORES DE 12 AÑOS. Se autoriza el acompañante de menores de 12 años. La carencia es la que determina el artículo 22 o 23 según corresponda a una internación clínica o quirúrgica. 26: TERAPIA INTENSIVA Y UNIDAD CORONARIA. La orden de internación requiere autorización administrativa y médica previa. La carencia es la que determina el artículo 22 o 23 según corresponda a una internación clínica o quirúrgica. 27: MEDICAMENTOS. Se cubren en la internación según normas convenidas con los prestadores y sujetos a auditoria médica. En el caso de medicamentos oncológicos se requiere previa autorización de auditoria médica y la provisión es directa. La albúmina humana requiere de autorización previa de auditoria médica. 28: CIRUGIA REPARADORA NO ESTETICA (Post mastectomia, accidentados, quemados) La orden de internación requiere autorización administrativa y médica previa. Tiene una carencia de 180 días.

5 5 29: CIRUGIA ESTETICA. No se reconoce. 30: PROTESIS. Se cubre conforme por lo dispuesto en el TITULO III, REINTEGROS, 38, INC. 4. Tiene una carencia de 180 días. 31: MATERIAL DESCARTABLE. Se cubre dentro de la internación con las carencias que determina el art. 22 o 23 según corresponda a una internación clínica o quirúrgica. 32: HEMODINAMIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR CON CIRCULACION EXTRACORPOREA. Habitación compartida con baño privado. La orden de internación requiere autorización administrativa y médica previa. Las cirugías cardiovasculares tienen una carencia de 360 días. 33: TRASPLANTES. Se cubre cada caso según resolución específica de Directorio. La orden de internación requiere autorización administrativa y médica previa. Tienen una carencia de 360 días 34: DIALISIS PARA PACIENTES AGUDOS. La orden de internación requiere autorización administrativa y médica previa. Tiene una carencia de 180 días. 35: INTERNACIONES EN DOMICILIO: La orden de internación en domicilio requiere autorización administrativa y médica previa, tanto al momento del egreso de la internación hospitalaria como para tratamientos domiciliarios de complejidad. La prestación se brindará por 15 días corridos con cobertura al 100% incluyendo prácticas, material descartable y medicamentos propios de la patología que motivó la internación en domicilio. Transcurrido el período establecido en el párrafo anterior y de ser necesaria la continuidad del servicio a criterio de auditoria médica, el afiliado deberá abonar un coseguro del 50% del valor del módulo diario por los 15 corridos inmediatos subsiguientes, con cobertura de medicamentos al 50%. Transcurridos los 30 días de prestado el servicio las prácticas requeridas serán autorizadas bajo las normativas de prácticas ambulatorias. 36: INTERNACIONES PSIQUIATRICAS. Habitación compartida con baño privado. Sujetas a las normativas del plan de salud mental. Tienen una carencia de 180 días y requieren de autorización previa administrativa y de la auditoria del plan. TITULO III - REINTEGROS

6 6 CAPITULO 1- NORMAS DE INTERPRETACION 37: Los reintegros por prácticas nomencladas y no nomencladas reconocidas por Caja Forense se gestionan a través de la mesa de entradas de los mismos. De acuerdo a su carácter pueden ser resueltos y abonados de inmediato o bien en forma diferida. No se realizan reintegros sobre prácticas no nomencladas no incluidas en la cobertura del plan de salud. Tanto la gestión de los reintegros como su cobro, sea este inmediato o diferido, pueden ser realizados por el afiliado titular o las personas autorizadas por el mismo. 38: La solicitud de reintegro debe presentarse dentro de los 45 días corridos de la fecha del recibo que acredite su pago y acompañando la documentación pertinente. 39: Los valores a reintegrar por prácticas ambulatorias o en internación (incluidos los honorarios profesionales) serán equivalentes a los valores fijados en los convenios con los prestadores que realicen dichas prácticas, en los porcentajes de la cobertura y deducidos los coseguros correspondientes. Cuando el reintegro se refiera a honorarios de profesionales que no mantengan convenio con la Caja, la solicitud del mismo deberá ser acompañada por el recibo del profesional interviniente, el que debe cumplimentar las condiciones legales correspondientes. La presentación de este recibo es requisito ineludible para la recepción del pedido de reintegro. 40: Los reintegros son reconocidos conforme al plan al que adhiere el afiliado. CAPITULO 2- REINTEGROS EN PARTICULAR 39: ORTOPEDIA Y PROTESIS. Se deberá acompañar orden médica de especialista, tres presupuestos en caso de corresponder, factura y recibo de pago. Inc. 1- Alquiler de elementos de ortopedia. Se reconocen a valores de Caja Forense: alquiler de camas, colchones antiescaras, sillones de ruedas y bastones. Tiene una carencia de 90 días. Inc. 2- Compra de elementos de ortopedia Se reconocen a valores de Caja Forense: corsetes, minervas, miembros y sillas de ruedas. No se aceptan prescripciones por nombre comercial. Tiene una carencia de 90 días. Inc. 3- Calzado ortopédico. Se reconocen a valores de Caja Forense: un par cada seis meses para los afiliados menores a 15 años y un par por año para el resto. Tiene una carencia de 90 días. Inc. 4- Prótesis. Se reconocen a valores de Caja Forense previa autorización de auditoria médica. No se aceptan prescripciones por nombre comercial. Tienen una carencia de 180 días. Se cubre:

7 7-100% del precio de referencia de Caja Forense para prótesis nacionales y stens coronarios comunes. - 50% del precio de referencia de Caja Forense para prótesis importadas cuando no existan las de origen nacional. 40: AUDIFONOS. Se reconocen a valores de Caja Forense previa autorización de auditoria médica. El afiliado deberá presentar audiometría previa y recibo de pago. El importe máximo a reintegrar por cada audífono será determinado por el Directorio. Tienen una carencia de 360 días. 43 TRATAMIENTOS DE ESTIMULACIÓN DE LA OVULACIÓN Y FERTILIZACION ASISTIDA. Se reconocen a valores de Caja Forense sólo en aquellos casos en que los dos miembros del matrimonio sean afiliados. La práctica requiere autorización administrativa y médica previa y tiene una carencia de 180 días. La cobertura se refiere tanto a : 1.-Estimulación y monitoreo de la ovulación: Según normas de cobertura general de prácticas, hasta 3 estimulaciones y monitoreos. 2.- Fertilización asistida, sea ésta tanto en útero como in Vitro (método ICSI): Cuando el tratamiento, cualquiera sea el método prescripto, esté orientado a la concepción del primer hijo del matrimonio la cobertura del procedimiento de fertilización asistida será : 1º intento: 60% del valor de referencia de Caja Forense para el módulo respectivo 2º intento: 50% del valor de referencia de Caja Forense para el módulo respectivo 3º intento: 40% del valor de referencia de Caja Forense para el módulo respectivo 4º intento y posteriores: sin cobertura. Cuando el tratamiento esté orientado a la concepción del segundo hijo del matrimonio los grados de cobertura serán: 1º intento: 50% del valor de referencia de Caja Forense para el módulo respectivo 2º intento: 40% del valor de referencia de Caja Forense para el módulo respectivo 3º intento y posteriores: sin cobertura. Cuando el tratamiento esté orientado a la concepción del tercer o siguientes hijos del matrimonio no se dará cobertura. Las hormonas folículo estimulantes y medicamentos específicos del procedimiento tendrán cobertura solo para los intentos autorizados y en el porcentaje fijado para la cobertura general de medicamentos.

8 8 45: OXIGENO. Se reconoce a valores de Caja Forense previa autorización administrativa y médica previa o por facturación directa con los proveedores contratados. Tiene una carencia de 180 días. TITULO IV - ENFERMERIA Y CONSULTA MEDICA A DOMICILIO. URGENCIAS. ATENCION EN VIAJES. 46: Se presta un servicio de enfermería domiciliaria a través de la o las empresas prestatarias con las que Caja Forense haya celebrado convenios. No tiene carencia. Inc. 1- Enfermería. Con la orden médica que prescriba la práctica se brindan las siguientes prestaciones: - Hasta 20 inyecciones mensuales (subcutáneas, intramusculares y endovenosas) - Hasta 10 nebulizaciones y aspiraciones mensuales - Hasta 10 curaciones mensuales - Enemas - Lavajes de sondas vesicales Inc. 2- Consulta Médica a Domicilio. Este servicio se brinda través de los prestadores contratados mediante la firma-conformidad del cupón correspondiente, con posterior débito en cuenta del coseguro. No tiene carencia. 47: EMERGENCIAS Y URGENCIAS. Se presta un servicio de emergencias y urgencias a través de la empresa prestataria con la que Caja Forense haya celebrado convenio. No tiene carencia. 48: ATENCION AL VIAJERO. Se presta un servicio de atención en viajes a través de la empresa prestataria con la que Caja Forense haya celebrado convenio y con los topes establecidos contractualmente. No tiene carencia. TITULO V - PLANES La Caja Forense brinda los planes amarillo (A) y adicional Esmeralda (E) conforme la reglamentación respectiva, a través de los prestadores con quienes Caja Forense haya celebrado convenios y con las coberturas en particular que se señalan a continuación. 49: PLAN AMARILLO - A Inc. 1- Prestaciones ambulatorias a) Consultas: 100 %, copago suma fija por consulta con débito en cuota una vez auditada la prestación.

9 9 b) Medicamentos ambulatorios: 50%, copago suma fija por prescripción con débito en cuota una vez auditada la prestación. c) Prácticas de Laboratorio Nomencladas (baja complejidad): 90% (copago 10% sobre el valor contratado por cada código de práctica con débito en cuota una vez auditada la prestación. d) Prácticas de Laboratorio no Nomencladas (alta complejidad): 85%, (copago 15% sobre el valor contratado por cada código de práctica con débito en cuota una vez auditada la prestación. e) Prácticas de Diagnóstico por Imágenes: Radiografía convencional y estudios radiológicos: 100%. Ecografías, Ecodopler, Densitometría Ósea, Tomografía Axial Computada Convencional, Resonancia Magnética Nuclear, Spect: 90%, copago 10% sobre el valor contratado de la práctica con débito en cuota una vez auditada la prestación. Pet, Tomografía Multislice: 70%, copago 30% sobre el valor contratado de la práctica con débito en cuota una vez auditada la prestación. f) Psicoterapia: 100%, copago suma fija por sesión con débito en cuota una vez auditada la prestación. g) Fonoaudiología: 100 % h) Kinesiología y Fisioterapia: 100% i) Laserterapia y ultrasonido: 100 % j) Otras prácticas de diagnóstico y/o terapéuticas nomencladas (incluidos honorarios profesionales): 100% k) Otras prácticas de diagnóstico y/o terapéuticas no nomencladas reconocidas (incluidos honorarios profesionales): 100% a valores de Caja Forense. k) Óptica 1) Lentes comunes 100% 2) Lentes de contacto 70% Inc. 2- Internaciones a) Internaciones clínicas: 100% b) Internaciones quirúrgicas: 100 % c) Acompañantes de menores de doce años: 100 % d) Internaciones en terapia intensiva y unidad coronaria: 100 % e) Cirugía reparadora: 100 % f) Hemodinamia y cirugía cardiovascular con circulación extracorpórea: 100 %

10 10 g) Diálisis con internación: 100 % h) Internaciones psiquiátricas: 100% sujeta a las condiciones del plan de salud mental. i) Medicamentos y material descartable: 100% Inc. 3- Reintegros en particular a) Ortopedia y Ortesis Alquiler de elementos de ortopedia: Compra de elementos de ortopedia: Calzado ortopédico: Audífonos: 60 % con tope del valor de referencia de Caja Forense 80 % con tope del valor de referencia de Caja Forense 80 % con tope del valor de referencia de Caja Forense 70 % con tope del valor de referencia de Caja Forense e) Medicamentos ambulatorios: 25%. 50: ADICIONAL ESMERALDA - E Se reconocen las mismas prácticas y coberturas del plan amarillo (A), con copagos en consultas, medicamentos ambulatorios y psicoterapia, sin copagos en las demás prácticas, con internación en habitación privada en todos los prestadores contratados y a los aranceles convenidos. TITULO VI - PREEXISTENCIAS 51: Todas las prestaciones reconocidas por este reglamento tendrán preexistencias. Los afiliados titulares artículo 9 que se incorporen por primera matriculación a Caja Forense o los suspendidos por un tiempo menor a los seis meses, de acuerdo a lo establecido el artículo 15 del reglamento Nº 16, no tienen preexistencias. Todos los afiliados y beneficiarios que ingresen a los servicios de salud que presta Caja Forense, cualquiera fuera el plan elegido, deben presentar una ficha de admisión que reviste el carácter de declaración jurada de su estado de salud. La misma será evaluada por la auditoria médica de Caja Forense quién definirá la o las preexistencias con que ingresa el postulante, las que le serán informadas en la misma ficha de admisión debiendo notificarse mediante firma. Los plazos de carencias por preexistencias definidas por Caja Forense al momento de la incorporación o reincorporación del beneficiario y considerando cada caso serán establecidas por un período de tiempo acotado o bien definidas como permanentes.

11 11 Toda declaración falsa o reticente en la información proporcionada por el afiliado faculta a la Caja Forense a no prestar la cobertura reglamentaria relacionada con el falseamiento u ocultación. TITULO VII - FACULTADES E INTERPRETACION 52: FACULTADES DEL DIRECTORIO El Directorio puede en cualquier momento modificar, suspender o cancelar el presente reglamento y los planes que en él se establecen. La resolución será inapelable y los afiliados no podrán interponer en su contra recursos judiciales, extrajudiciales y/o administrativos. 53: INTERPRETACION DE LA REGLAMENTACION El Directorio de Caja Forense es el único facultado para resolver sobre cualquier aspecto o diferencia derivada de esta reglamentación y podrá interpretarla. Las resoluciones serán inapelables y los afiliados no podrán interponer en su contra recursos judiciales, extrajudiciales y/o administrativos. 54: El presente Reglamento anula todos las resoluciones y reglamentos anteriores referidos a los temas tratados en él.

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