Eduardo Contreras, M. D. 1 Hernán G. Rincón, M. D. 2. En la aproximación a la urgencia psiquiátrica deben considerarse cuatro elementos:

Transcripción

1 Revisión de temas Enfoque terapéutico de las urgencias psiquiátricas Eduardo Contreras, M. D. 1 Hernán G. Rincón, M. D. 2 Definición La urgencia psiquiátrica es una situación en la cual el trastorno del pensamiento, del afecto o de la conducta es en tal grado disruptivo, que el paciente mismo, la familia o la sociedad consideran que se requiere atención inmediata. Las urgencias psiquiátricas pueden presentar las siguientes condiciones: Son manifestaciones de una alteración psicológica aguda (ansiedad, pánico, depresión, trastornos de adaptación). Implican riesgo de daño personal o interpersonal (agresión, suicidio, homicidio). Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado (psicosis, delirio). Generalidades En la aproximación a la urgencia psiquiátrica deben considerarse cuatro elementos: 1. El paciente que, con su cuadro clínico, requerirá estudio cuidadoso, exámenes pertinentes y tratamiento necesario. 2. El ambiente humano circundante, que debe ser evaluado en su influencia para la acción procedente. 3. El ambiente físico, que debe ser examinado por el médico para identificar peligros o facilidades potenciales. 4. El médico que, como experto, habrá de resolver la urgencia. Su competencia profesional y personalidad cumplirán un papel decisivo. Cuidados y tipos de intervenciones en las urgencias psiquiátricas Hay, esquemáticamente, cuatro tipos de intervención en el abordaje y tratamiento de urgencias psiquiátricas: 1. Intervención verbal: la comunicación es primordial; debe ser directa, comprensiva, persuasiva y firme. 2. Intervención farmacológica: referida al empleo adecuado, seguro y juicioso de los psicofármacos que, en la actualidad, constituyen un recurso de privilegio en el tratamiento. Así, es indispensable el conocimiento adecuado y en profundidad de la psicofarmacología. 3. Intervención física: implica restricción por la fuerza humana o contención mecánica. Será necesaria en algunos casos para proteger al paciente mismo o a quienes lo rodean. 4. Solicitud de ayuda: deberá ser hecha sin demora al especialista, cuando la situación lo requiera, para que él realice las recomendaciones pertinentes e inicie una terapia orientada al manejo de la patología de base, no sólo de la crisis. 1 Residente III de Medicina Interna, Instituto de Ciencias de la Salud (CES), Fundación Clínica Valle del Lili, Cali, Colombia. Correo electrónico: edo11@hotmail.com. 2 Psiquiatra especialista en Psiquiatría de Interconsulta-Enlace (medicina psicosomática). Profesor y jefe de Psiquiatría y Psicología, Fundación Clínica Valle del Lili, Cali, Colombia. Correo electrónico: hernanrincon@mail.com. 12

2 Agitación psicótica La agitación psicótica corresponde a los cuadros afectivos (trastorno afectivo bipolar) y a las crisis de agitación esquizofrénicas; mientras que el trastorno afectivo bipolar, fundamentalmente a las crisis maniacas, donde hay irritabilidad, cólera, verborrea, fuga de ideas, ideas grandiosas y ausencia de agotamiento. En las crisis esquizofrénicas hay agitación en las formas paranoides y hebefrénicas, aunque es posible encontrarlas en cuadros catatónicos, especialmente en fases iniciales. En estos casos es más propio encontrar hiperactividad con discordancia ideo-afectiva, ideas bizarras, alteraciones del curso y del contenido del pensamiento, manierismos, estereotipias, negativismo y risas inmotivadas. Las recomendaciones para el manejo de los pacientes con agitación psicótica implican: 1. Acercarse al paciente con personal auxiliar para evitar sufrir ataques y golpes del paciente; además, siempre se debe tener fácil acceso a la salida. 2. Tratar de establecer un contacto sin demostrar miedo ni inseguridad, con calma y tranquilidad. 3. Identificarse y conversar con el paciente mirándolo preferiblemente a los ojos. 4. Si es necesario, antes de esperar una crisis de agitación, reducir al paciente con maniobras físicas. 5. En lo posible, realizar una examen psiquiátrico formal previo a la administración de hipnóticos, ya que éstos dificultarían la realización de una evaluación adecuada. 6. El paciente está más asustado de lo que puede creerse, por lo que se recomienda actuar en forma calmada, simple, explicando el procedimiento, para que la persona se tranquilice. Crisis de ansiedad Las manifestaciones más comunes de crisis de ansiedad son: 1. Intranquilidad. 2. Palpitaciones. 3. Opresión o dolor precordial. 4. Diarrea. 5. Sofocación o asfixia. 6. Mareo, inestabilidad y vértigos. 7. Sensaciones de irrealidad, extrañeza o despersonalización. 8 Parestesias. 9. Oleadas de calor o frío. 10. Sudoración. 11. Desmayos. 12. Temblores. 13. Miedo a morir, a enloquecer o a descontrolarse. Es importante realizar el diagnóstico diferencial con infarto agudo del miocardio, hipertiroidismo y síndrome de privación. En estos casos el tratamiento corresponde a la psicoterapia de apoyo: tranquilizar al paciente y aclarar el problema que origina la crisis. Se debe escuchar al paciente y permitir una catarsis personal. Lo ideal es el apoyo, pero sin llegar a la sobreprotección, estimulando las capacidades positivas del paciente y reforzando sus defensas psicológicas. Es de gran importancia el manejo ambiental del paciente para evitar situaciones familiares, como con un cambio temporal de casa, cese del trabajo durante un tiempo y algunas otras medidas, todo lo cual permite evitar la cronificación de la patología. 13

3 Tratamiento del paciente agitado El tratamiento del paciente agitado se basa en el manejo en urgencias (medidas generales): tratamiento sintomático y tratamiento etiológico. El manejo correcto de estos pacientes debe seguir unas directrices, dado que se trata de pacientes que suelen crear miedo, recelo y ansiedad en el personal que va a atenderlos. Es importante que una de las personas del equipo (la de mayor experiencia) tome la responsabilidad y coordine su manejo. Hay que cumplir una serie de normas: a. Seguridad: tanto el paciente como el personal que lo atiende deben contar con su seguridad personal. Se deben evitar los riesgos y la agresión, tomando las medidas necesarias. En presencia de armas u objetos peligrosos, el personal sanitario debe inhibirse, para que actúe el personal de seguridad o la Policía. b. Información: es necesario tener informado al paciente, en todo momento, de lo que se le va a hacer; dar la sensación de calma y tener controlada la situación; escuchar al enfermo, evitar estímulos externos, y recordar que el personal uniformado puede provocar la irritación del paciente. c. Medidas psicológicas y ambientales: Evitar precipitarse en un tratamiento sintomático. Darse a conocer como médico y preguntarle al paciente cómo puede ayudarlo. Ofrecer alimento y/o bebida caliente. Mostrar actitud tranquilizadora y de firmeza. Hablar suave y con preguntas cortas. Valorar si bastan medidas psicológicas; por ejemplo, en una crisis histérica, la sugestión; en un cuadro de ansiedad, la relajación. Contar con la presencia de un familiar o con apoyo continuo que puede bastar para controlar a ciertos enfermos agitados. d. Contención física: hay que poner firmes límites a la conducta del paciente, no mostrar cólera ni amenazarlo. Una vez tomada la decisión de contener físicamente al paciente, la actuación debe ser lo más rápida y coordinada posible. Se recomienda contar con personal suficiente (ideal, cinco personas). Una muestra de fuerza puede propiciar la cooperación espontánea. Si el proceso de agitación aumenta, si el paciente no colabora o si el comportamiento se vuelve incontrolable, se hace indispensable la restricción física. Ésta es el acto mediante el 14

4 cual un equipo clínico entrenado domina físicamente e inmoviliza a un paciente agitado. Cada institución debe contar con un equipo de restricción física entrenado y con una capacidad probada para llevar a cabo en forma segura este procedimiento: Se identifica y se designa a un líder del equipo; esta persona será la encargada de dirigir todo el proceso. Cada persona del equipo sujetará una extremidad del paciente; si el paciente es muy fuerte, se hará necesaria la presencia de un número mayor de personas. Todos los miembros del equipo estarán presentes en cada oportunidad que así lo requiera, y lo harán desde el inicio del proceso, hasta que el paciente esté bajo control. La sola presencia del equipo puede calmar al paciente tanto como para hacerlo colaborar. Una vez que se ha tomado la determinación de realizar este procedimiento, se inicia una acción decidida, rápida y coordinada bajo la dirección del líder: 1. Se le da al paciente una explicación clara sobre su comportamiento; se le explica que está fuera de control y que, por lo tanto, requiere ser controlado para evitar que se haga daño o haga daño a otras personas. 2. A partir de este momento, no hay más discusiones ni negociaciones con el paciente. 3. El equipo rodea al paciente en tal forma que cada uno de los miembros asignados tengan acceso a la extremidad que se va a inmovilizar. 4. El líder del grupo señala el momento de iniciar la acción y cada miembro del equipo comienza el proceso de restricción física sujetando y controlando la extremidad asignada. 5. El paciente es puesto con la cara hacia el suelo, de tal forma que no se haga daño, ni tenga la posibilidad de morder a nadie. 6. Una vez asegurado, se usan sábanas o correas de inmovilización y se procede a trasladar al paciente a un lugar seguro (camilla o cama). 7. Cada extremidad se asegura mecánicamente a la camilla. En algunas ocasiones, una sábana se puede utilizar alrededor del tórax del paciente para evitar movimientos que podrían causar lesiones. 8. Si solamente dos extremidades se inmovilizan, siempre existe la posibilidad de herirse las extremidades libres; nunca se sujetan sólo ambas piernas o sólo ambas manos; tampoco sólo una mano y una pierna del mismo lado del cuerpo. Se deben sujetar siempre las cuatro extremidades. 9. Una vez que el paciente está inmovilizado en su camilla, se hacen revisiones periódicas para asegurar una posición relativamente cómoda y funcional y una adecuada circulación sanguínea. Así mismo, estas revisiones periódicas definen la necesidad médica de continuar con este manejo. Sedación farmacológica a. Cuadros leves y moderados de agitación (no psicóticos): es recomendable, siempre que se pueda, la utilización de la vía oral o sublingual, y son las benzodiacepinas (BZD) los fármacos que poseen mejor relación eficacia-seguridad. Se debe administrar BZD de absorción rápida: su acción se inicia entre los 15 y 45 minutos y su máxima cantidad en la sangre se alcanza entre 30 y 90 minutos: Lorazepam (Ativan ). Diacepam (Valium ). Alprazolam (Xanax, Nirvan ). Clonazepam (Rivotril ). 15

5 b. Cuadros en los que se recomiendan los neurolépticos por vía oral: los neurolépticos se deben utilizar por vía oral en los cuadros donde la clínica lo aconseja (pacientes psicóticos, síndrome confusional agudo, seniles [mayores de 65 años] o pacientes con patología respiratoria): Butirofenona (Haloperidol ). Trifluoperazina (Stelazine ). Olanzapina (Zyprexa ). Quetiapina (Seroquel ). Aripiprazol (Abilify ). Ziprasidona (Geodon ). c. Cuadros graves de agitación (psicóticos): en los pacientes que requieran una sedación rápida y eficaz, la vía de elección será la parenteral (i. m. o i. v.) y los fármacos que se deben utilizar son los neurolépticos. El recomendado por la mayoría de los autores es el Haloperidol, con una dosis de 2,5 a 10 mg i. m.; se puede repetir cada 30 o 45 minutos hasta conseguir la sedación. En agitación grave se puede utilizar este fármaco por vía intravenosa con relativa seguridad, disponiendo de monitorización y asistencia ventilatoria. Hay que tener presentes los posibles efectos extrapiramidales del fármaco, por lo que es recomendable administrarlo de forma conjunta con un anticolinérgico: el Biperideno (Akinetón : ampollas de 2 mg i. m.) cuando la dosis empleada de Haloperidol sea superior a los 5 mg. Este riesgo es menor cuando el uso es intravenoso. La utilización de las benzodiacepinas por vía intramuscular no es recomendable, dada su absorción errática. Sin embargo, el Midazolam es frecuentemente utilizado por la vía intramuscular en dosis de 5 a 10 mg, con eficacia y relativa seguridad. El uso de benzodiacepinas por vía intravenosa y del Midazolam por vía intramuscular debe ser reservado para situaciones especiales donde sea posible un control médico continuado del paciente (UCI, anestesia-reanimación y observación), por el riesgo de depresión respiratoria que presentan. Recientemente han aparecido neurolépticos atípicos para uso parenteral, por ejemplo la Olanzapina (Zyprexa ), ampollas de 10 mg, se aplican 10 mg i. m. iniciales y se evalúa la respuesta a las 2 horas. De ser necesario, se puede repetir la dosis (de 5 a 10 mg i. m.). Se pueden presentar reacciones adversas, como hipotensión postural, bradicardia o taquicardia y síncope. Otro neuroléptico atípico es la Ziprasidona (Geodon ) de 5 ml en concentración de 20 mg/ml. La dosis recomendada es de 10 a 20 mg i. m. cada 2 horas, hasta una dosis máxima de 40 mg/día. Efectos adversos son la prolongación del QTc, hipertensión, acatisia, somnolencia, náusea y cefalea. Pautas de tratamiento en la agitación psicomotriz no psicótica 1. Siempre que sea posible, se debe realizar un tratamiento etiológico. 2. Toda sedación farmacológica va a dificultar el diagnóstico diferencial. Si éste no está claro, es preferible la contención física inicial. 3. Benzodiacepinas. Características: a. Buena absorción por vía oral o sublingual. b. Mala absorción por vía intramuscular. c. Riesgo de depresión respiratoria. d. Se dispone de antídoto Flumazenil (Lanezate ). Midazolam (Dormicum ampollas, de 3 ml con 15 mg o de 5 ml con 5 mg). Se administra por vía intravenosa con una dosis inicial de 0,1 mg/kg, para lo cual se diluye una ampolla de la presentación comercial de 15 mg en 12 ml de suero fisiológico (1 ml contiene 1 mg) y se administran 7 ml para un paciente de 70 kg. Por vía intravenosa la respuesta se obtiene aproximadamente en 6 minutos. Lorazepam (Ativanl comp. 1 mg). 16

6 Diacepam (Valium comp. 5 y 10 mg; amp. 10 mg). Alprazolam (Xanax comp. 0,25; 0,5; 1 y 2 mg). 4. Neurolépticos: Butirofenona (Haloperidol ) tab. 10 mg; gotas de 0,1 mg por gota en frascos de 15 y 30 cm 3, y amp. 5 mg. Dosis: de 2 a 10 mg, se puede repetir cada 30 minutos hasta conseguir la sedación o efectos secundarios extrapiramidales. Se recomienda añadir Biperideno (Akinetón ) 5 mg i. m. si la dosis utilizada es superior a 5 mg. Levomepromazina (Sinogán ) comp. 25 y 100 mg; gotas sol. al 4%, 1 gota: 1 mg en frascos de 10 cm 3, y amp. 25 mg. Olanzapina (Zyprexa ) tab. 10 y 5 mg. Se puede iniciar en dosis desde 1,25 mg hasta 10 mg/día. No está aceptada para este uso por los entes reguladores; sin embargo, puede ser muy efectiva. Efectos adversos: somnolencia, aumento del apetito y del peso. Pautas generales recomendadas 1. Pauta oral: 2,5-10 mg de Haloperidol. 1,25-10 mg de Olanzapina. 2. Pautas parenterales: Pauta A. Haloperidol 5 mg i. m. cada 30 o 45 minutos hasta conseguir mejoría o sedación. Dosis media 30 mg/día. Pauta B. Haloperidol 2-5 mg i. m. + Lorazepam 1-2 mg (oral porque no hay i. v.), que se puede repetir cada 30 o 45 minutos. No superar 6 dosis/día. Pauta C. Haloperidol 5 mg i. m. + Akinetón 2 mg i. m. cada 4 horas, si es preciso. No superar más de 6 dosis/día. Pauta D. Haloperidol 5 mg i. m. + Fenergan (Prometazina) 25 mg + Akinetón 2 mg i. m. cada 4 horas. No superar 4 dosis/día. En pacientes mayores de 65 años se recomienda prescribir la mitad de dosis en todas las pautas. El fármaco de elección es el Haloperidol. Bibliografía 1. Hollister LE. Antipsychotic medications: clinical pharmacology of psychotherapeutic drugs. 3rd ed. New York; Lipowki ZJ. Update on delirium. Psychiatric Clinic of North America Schwarz E. Urgencias psiquiátricas: medicina de urgencias. México: McGraw Hill Interamericana; Ángel J. Evolución de las urgencias psiquiátricas. Hospital Universitario Sant Juan de Deu; Hyman SE. Manual de urgencias psiquiátricas. Barcelona: Masson-Little Brown; Kaplan HI. Tratado de psiquiatría. Barcelona: Masson-Salvat;