Servicio de Medicina Interna - CAULE

Transcripción

1 Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial Dra Esther Fernández Pérez Dra Isabel Muinelo Voces S. Medicina Interna. Unidad HTA y riesgo vascular Hospital de León

2 La medida de la PA es: Introducción ü la exploración médica más repetida Pero... ü una de las que se realiza de forma menos fiable ü escaso cumplimiento de las recomendaciones La técnica de referencia, hasta ahora, era la medida en consulta mediante un esfingomanómetro de mercurio ocluyendo la arteria braquial con un manguito y auscultando los ruidos de Korotkoff Dispositivos electrónicos automáticos o semiautomáticos

3 Riva-Rocci sphygmomanometer. Reproduced from O Brien E, Fitzgerald D. The history of indirect blood pressure measurement. In: Blood pressure management O brien E, O Malley K, eds. Amsterdam: Elsevier, 1991

4 Existen tres tipos de medición de la PA: - Medición de la PA en consulta - Automedida domiciliaria de la PA - La monitorización ambulatoria de la PA PA clínica AMPA MAPA

5 PA Clínica

6 PA Clínica 1. Relajación física: evitar el ejercicio físico previo, reposo durante 5 min antes de la medida, posición (sedestación, espalda y brazos apoyados, piernas no cruzadas) 2. Evitar el consumo previo de cafeína o tabaco al menos los 15 min previos. 3. Minimizar la reacción de alerta (enfermera, personal habitual) 4. Aparato automático calibrado y validado en el último año. Disponer de manguitos de diferentes tamaños (la cámara debe cubrir el 80% del perímetro) 5. Seleccionar el brazo con PA más elevada, la marca del manguito debe coincidir con la arteria braquial 6. Realizar como mínimo dos mediciones separadas al menos 1 minuto, debiendo repetir una tercera si se detecta una diferencia de PA entre ambas mayor de 5 mmhg.

7 PA Clínica Gran variabilidad de la PA debido a situaciones internas y externas del paciente o Fenómeno de bata blanca Factores relacionados con el paciente o variación biológica Limitaciones en la precisión de la medida de la PA Factores relacionados con el observador o variación de la medición

8 PA Clínica

9 Ac#vidad PAS (mmhg) PAD (mmhg) Reuniones +20,2 + 15,0 Trabajo +16, Transporte +14,0 +9,2 Deambulación +12,0 +5,5 VesArse +11,5 +9,5 Tareas domésacas +10,7 +6,7 Teléfono +9,5 +7,2 Comer +8,8 +9,6 Hablar +6,7 +6,7 Trabajo de oficina +5,9 +5,3 Lectura +1,9 +2,2 Negocios (en el hogar) +1,6 +3,2 Televisión +0,3 +1,1 Descanso 0,0 0,0 Sueño - 10,0-7,6 Kapplan NM. Hipertensión clínica ª edición en español.

10 La determinación de la PA como se realiza en la práctica clínica es un procedimiento muy inexacto y en el que, a pesar de ello, se basan decisiones de manejo con serias consecuencias de largo alcance para el paciente O Brien E. J Hum Hypertens 1996; 10:

11 MAPA Elegir un día Es el registro de la PA con un monitor de registro homologado, en el entorno habitual del paciente, fuera del ambiente controlado de la consulta. Supone un cambio en el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. El registro debería iniciarse por la mañana antes de la toma de los fármacos antihipertensivos.

12 MAPA Múltiples mediciones de la PA Mediciones durante el periodo de actividad Mediciones durante el sueño Mínimo adiestramiento del paciente

13 MAPA Método oscilométrico. SPACELABS Establecer duración periodo de actividad y periodo de descanso Actígrafo Comparar tres tomas iniciales con tres determinaciones secuenciales con esfingomanómetro convencional, y no deben diferir ± 5 mmhg Manguito se infla cada: min periodo de actividad min periodo de descanso

14 MAPA Elegir un día Elegir un día representativo en la vida del sujeto (día laboral) Evitar ejercicio físico intenso o estrés inusual. Tomar la medicación habitual y en el mismo horario. Dispositivos validados y calibrados. Seleccionar el brazo no dominante. Hacer coincidir la marca del manguito con la arteria braquial. Durante cada medición mantener el brazo inmóvil, evitar hablar y cualquier movimiento.

15 MAPA Programación de la MAPA: Se diferencia el periodo diurno del nocturno: - En base a la hora que el individuo se acuesta y se levanta. - En base a la diferenciación estándar Día: 10:00 am a 22:00 pm Noche: 12:00 pm a 8:00 am

16 MAPA Programación de la MAPA: Deben registrarse las actividades de la vida diaria: - Hora de levantarse y acostarse - Hora de toma de medicación - Hora de la comida - Eventos inusuales

17 MAPA Criterios de calidad de la MAPA: Duración mínima de 24 horas (48 horas, evitar el efecto MAPA ) Más del 70% de las tomas deben ser válidas Ninguna hora durante la actividad con menos de dos tomas válidas Ninguna toma durante el descanso con menos de una toma válida

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20 MAPA Ventajas: Reduce la reacción de alerta Ofrece muchos posibles análisis de datos Mejor correlación con LOD y pronóstico CV La MAPA ha permitido confirmar que la PA medida fuera de la consulta es menor que la tomada en consulta al evitar el fenómeno de la bata blanca

21 MAPA Contraindicaciones: Circunferencia del brazo > 42 cm FA con RVM rápida, EV frecuente u otras taquiarritmias Negativa del sujeto o cooperación insuficiente

22 Indicaciones de la MAPA Sospecha de HTA de bata blanca o clínica aislada Aparece hasta en 25% de individuos en la consulta (PA 140/90 mmhg) Owens P et al Hypertension 1999; 34: Efecto bata blanca Aparece en hipertensos y supone que las medidas en consulta de PAS son como mínimo 20 mmhg > que las medidas de PAS media diurna ambulatoria y/o que las medidas de PAD son como mínimo 10 mmhg > que la PAD media diurna ambulatoria.

23 Indicaciones de la MAPA Diagnóstico definitivo de HTA Sobre todo si no hay afectación de órgano diana Sospecha de HTA enmascarada o normotensión de bata blanca Normotensos en consulta pero hipertensos en la MAPA Deben ser tratados como hipertensos. Pickering T et al Hypertension 2002; Sospecha en DM, antecedentes de HTA y acumulación de FRCV.

24 Indicaciones de la MAPA Diagnóstico HTA del anciano Estudio Syst-Eur reveló que la medida convencional en el anciano es de media, 20 mmhg > que en MAPA, con sobreestimación del RCV y sobretratamiento. Steaessen JA et al. Lancet 1997;300: El anciano es muy susceptible a los efectos 2ª de los hipotensores Diagnóstico de HTA nocturna Es un valor predictivo de daño vascular y morbimortalidad cv. Por cada 5% de incremento de la ratio PAS o PAD aumenta un 20% el riesgo de muerte CV. Incluso cuando la PA está normal. Okunobo T et al. The Osama study. J Hypertens 2002; 20:2189-9

25 Indicaciones de la MAPA Sospecha de HTA en el embarazo La HTA de bata blanca (HTABB) está en >30% de embarazadas HTABB es más susceptible de cesárea que la normotensa Las presiones de la MAPA predicen mejor complicaciones, como la proteinuria. Las HTA del embarazo diagnosticada por MAPA suelen tener hijos de bajo peso. Faltan estudios para objetivar si la MAPA tiene valor predictivo sobre eclampsia.

26 Indicaciones de la MAPA Diagnóstico Hipotensión Arterial Jóvenes y ancianos. Valoración de la PA en aquellos que tienen compromiso en la circulación cerebral o coronaria. Guía de tratamiento Los tratamientos basados en la MAPA son menos intensivos que los basados en la medida convencional. Cronoterapia

27 Indicaciones de la MAPA Diagnóstico Hipertensión Resistente Persistencia de PA 160/100 mmhg a pesar de tratamiento con tres fármacos a dosis plenas, siendo uno de ellos un diurético. Gifford RV et al.hypertension 1998;11 supii: Permite diferenciar la HTA resistente verdadera de la pseudorresistente. HTA Episódica o variabilidad inusual de la PA Disfunción Autonómica en hipertensos diabéticos

28 MAPA

29 MAPA PAS PAD En consulta Durante 24 horas Diurna Nocturna Domiciliaria Guidelines for the Manegement of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2007; 25(6):

30 MAPA Valores diurnos de MAPA 135/85 mmhg Valores diurnos de MAPA < 135/85 mmhg PA en consulta < 140/90 mmhg HTA enmascarada o aislada ambulatoria Normotensión PA en consulta 140/90 mmhg Hipertensión establecida Hipertensión de bata blanca o clínica aislada Guía Española de Hipertensión arterial Hipertensión 2005; 22 Supl 2: 16-26

31 MAPA Implicaciones ü Elevación matutina de la PA ü Estimación del ritmo circadiano de la PA

32 Elevación matutina de la PA La prevalencia de episodios cardíacos y cerebrovasculares es mayor a primeras horas de la mañana. En relación probablemente a : 1. La elevación brusca de la PA que se produce al despertar del sueño 2. Mayor agregabilidad plaquetaria 3. Actividad fibrinolítica reducida 4. Activación simpática

33 Elevación matutina de la PA Mecanismos fisiopatológicos Incremento del sistema nervioso simpático Aumento de los niveles de renina y angiotensina II Aumento de los niveles de cortisol Incremento de la agregación plaquetaria Disminución de la actividad fibrinolítica Efecto sobre el sistema cardiovascular Vasoconstricción, aumento de la frecuencia cardíaca. Vasoconstricción, liberación de aldosterona, NA, vasopresina y endotelina. Reabsorción de líquidos Hipercoagulabilidad Hipercoagulabilidad Incremento de la viscosidad de la sangre Hipercoagulabilidad

34 Elevación matutina de la PA Presión arterial (mm Hg) Hora de despertar Sueño Toma de PA en consulta :00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00 Hora del día Modificada de Millar-Craig et al, 1978; Mancia et al, 1983.

35 Elevación matutina de la PA Tensión arterial (mmhg) Hipertensos sin tratar Sistólica (media+s.e.) Diastólica (media+s.e.) Normotensos Hora del día (horas) Hora del día (horas) Millar-Craig et al. Lancet 1978;1(8068):

36 Elevación matutina de la PA Eventos cerebrovasculares (cada 2 h) Hora del día Infarto de miocardio (n=2.999) ACV (n=1.167) 18:00 Subida de la tensión arterial a primera hora de la mañana 0:00 6:00 12: Infartos de miocardio (cada h) Muller et al. N Engl J Med 1985;313: Marler et al. Stroke 1989;20:

37 Elevación matutina de la PA

38 Estimación del ritmo circadiano de la PA La PA, al igual que otras variables biológicas, sufre una importante variación circadiana a lo largo de las 24 horas En un adulto normotenso, tanto la PAS como la PAD, varían, en promedio más de 50 mmhg a lo largo del día, como resultado de los cambios circadianos La única forma de medida que permite valorar esto es la MAPA

39 Estimación del ritmo circadiano de la PA La PA presenta dos picos situados aproximadamente entre 4 y 12 horas después de la hora de levantarse, una pequeña bajada postprandial y un valle mucho más profundo con el descanso nocturno Hermida RC, Ayala DE et al. Modeling the circadian variability of ambulatory monitorized blood pressure by multiplecomponent analysis. Cronobiol Int 2002; 19:

40 Estimación del ritmo circadiano de la PA Patrón Dipper Caída de la PA durante el descanso del 10-20% Caída de la PA > 20% Dipper extremo

41 Estimación del ritmo circadiano de la PA Patrón No Dipper Media nocturna de PA inferior al 10% Alteración en el ritmo circadiano

42 Estimación del ritmo circadiano de la PA Patrón Riser Media nocturna superior a la diurna

43 Estimación del ritmo circadiano de la PA Se ha descrito la existencia de correlación entre la ausencia de descenso nocturno de PA y: HVI Microalbuminuria Deterioro de la función renal Enfermedad vascular cerebral silente Incremento de la morbilidad CV

44 MAPA La variabilidad de la PA a lo largo de las 24 horas tiene valor pronóstico: ü Los sujetos con patrón no-dipper tienen un RCV mayor que los Dipper ü Se ha comprobado que el valor pronóstico de la PA nocturna es superior al de la PA diurna

45 Estimación del ritmo circadiano de la PA Estudio PIUMA: Los sujetos clasificados como No dipper tuvieron aproximadamente tres veces más eventos CV que los Dipper Verdecchia et al. Ambulatory blood pressure: an independen predictor prognosis in essential hypertension. Hypertension 1994; 24:

46 Estimación del ritmo circadiano de la PA La disminución en el descenso nocturno de la PA es un factor de riesgo de mortalidad CV con independencia de la presencia o ausencia de HTA Ohkubo T. et al. Prognostic significance of the nocturnal decline blood pressure in individuas with and without high 24-h blood pressure: the Ohasama study. J Hypertens 2002; 20:

47 Cada incremento del 5% en el ratio PA descanso / actividad supone un aumento del 20% del riesgo de mortalidad cardiovascular. The Ohasama Study. Hypertension. 2005;45:240-5

48 Yan Li et al. Hypertension. 2010;55: )

49 Yan Li et al. Hypertension. 2010;55: )

50 575 pacientes: - PA Cta: PAS 140 PAD 90 - MAPA: PAM 130/80 - > 50 años. Seguimiento meses Stroke Prognosis and Abnormal Nocturnal Blood PressureFalls in Older Hypertensives. Kazuomi Kario, Thomas G. Pickering et al. Hypertension. 2001;38:

51 Predicting Mortality: The Dublin Outcome Study Superiority of Ambulatory Over Clinic Blood Pressure Measurement in Predicting Mortality: The Dublin Outcome Study. Eamon Dolan et al. Hypertension 2005;46;

52

53 Increase in nocturnal blood pressure and progression to microalbuminuria in type 1 diabetes. Lurbe E. Et al. N Engl J Med, Vol. 347:

54 Patrón No-dipper/Riser HTA secundaria HTA refractaria o resistente DM Afectación de órgano diana (HVI, microalbuminuria) o condición clínica asociada HTA sistólica del anciano HTA neurogénica Apnea obstructiva del sueño Preeclampsia. Síndrome metabólico Hermida RC et al. Modeling the circadian variability of ambulatorily monitored blood pressure by multiple componet analysis. Chronobiol Int 2002; 19:

55 JNC VII En la mayoría de los individuos, la PA desciende entre un 10 y un 20% durante la noche; aquellos en los que no se observan tales descensos tienen mayor riesgo de sufrir accidentes cardiovasculares

56 La PA ambulatoria se correlaciona con: è Lesión de órgano diana de una forma más directa que la PA en la consulta è Mayor relación con los episodios cardiovasculares y mayor predicción del riesgo cardiovascular è Más exactitud que la PA en la consulta sobre el grado de reducción de la PA provocado por el tratamiento, mayor reproductibilidad con el tiempo y unos efectos de bata blanca y placebo ausentes o insignificantes 2007 Guidelines for the Manegement of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2007; 25(6):

57 ü La monitorización ambulatoria de la PA puede ser útil en el momento del diagnóstico de HTA y a intervalos variables durante el tratamiento ü Se ha comprobado que el valor pronóstico de la PA nocturna es superior al de la PA diurna La MAPA no debe considerarse un sustituto de las determinaciones convencionales de la PA en la consulta Guidelines for the Manegement of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2007; 25(6):

58 Para alcanzar los objetivos de PA es necesario: ü Reducir la PA hasta alcanzar las PA establecidas para cada grupo de riesgo ü Modular el perfil circadiano de la PA: Mantener el patrón Dipper Revertir el patrón no dipper Cronoterapia

59 Hypertension AHA , August 2009

60 A proposed algorithm for diagnosing hypertension using automated office blood pressure measurement Martin G. Myers Conclusion In contrast to routine manual office BP, a diagnosis of hypertension by AOBP is unlikely to be associated with an optimum awake ABP. J Hypertens :

61 A pesar de todo: Limitada reproductibilidad en las técnicas de medida Número insuficiente de pacientes en la mayoría de los estudios Diferentes definiciones para los períodos diurno/nocturno Ausencia de una prueba concluyente de que la corrección farmacológica de un patrón anormal se asocie con un mejor pronóstico

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64 io ic rv Se de na ed ic i M In te rn a -C AU LE

65 Caso 1 Mujer de 60 años, en seguimiento en consultas externas de Medicina Interna por hipotiroidismo que acude a revisión A Personales: No hábitos tóxicos. Hipercolesterolemia a tratamiento A Familiares: Sin interés E Física: PA1 168/95. PA2 164/91. PA3 161/89 mmhg PAM 164/91 mmhg Peso 68 Kgr. Talla 155 cm. IMC 28,3 Kgr/m². PA 90 cm Auscultación cardiopulmonar normal. Resto nada a destacar

66 Pruebas complementarias Bioquímica: CT 231, LDLc 124, HDLc 96, TG 155 mg/dl Resto de parámetros bioquímicos normales incluidas hormonas tiroideas Hemograma y coagulación: normales Rx tórax: normal ECG: RS 72 lpm. No signos de hipertrofia de ventrículo izquierdo Orina de 24 horas: normal. Microalbuminuria negativa. Aclaramiento de creatinina 92 ml/min

67 2007 Guidelines for the Manegement of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2007; 25(6):

68 2007 Guidelines for the Manegement of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2007; 25(6):

69 2007 Guidelines for the Manegement of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2007; 25(6):

70 2007 Guidelines for the Manegement of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2007; 25(6):

71 Resumen Hipertensión arterial Grado 2 Tres factores de riesgo cardiovascular - Cifras de PA elevadas en consulta - Hipercolesterolemia - Obesidad abdominal PA consulta Ausencia de lesión de órgano diana, DM ni condición clínica asociada Riesgo vascular alto

72 PA en consulta

73 La paciente dice tomarse la PA en su domicilio en ocasiones con cifras normales aunque no las aporta Se le recomienda: Cambios en el estilo de vida AMPA

74 AMPA Seleccionar al paciente adecuado... Información al paciente: - Objetivos de la automedida - Tipo de aparato - Normas de la Automedida - Posibilidad de consultar dudas

75 AMPA Guía Española (SEH-LELHA) de Hipertensión Arterial Hipertensión. 2005;22 Supl 2:16-26

76 AMPA Cumplimiento terapéutico en la HTA. Actualizaciones. Vol. 3. Núm. 3. Diciembre 2006.

77 AMPA

78 AMPA Permite valorar el efecto de fármacos antihipertensivos, útil en HTA refractaria Mejora el cumplimiento terapéutico, implica al paciente de forma más directa y activa en la evaluación y control de la PA Su coste es considerablemente menor que el de la MAPA

79 AMPA Tiene mayor reproductibilidad gracias al elevado número de mediciones que pueden obtenerse La lectura automática evita el sesgo del observador Evita el efecto bata blanca o Permite la realización de lecturas de PA en diferentes momentos del día y a lo largo del tiempo

80 AMPA Limitaciones: Estudios cifras de normalidad y nº medidas No tomas PA durante las horas de sueño Pueden inducir a la toma de decisones erróneas por el paciente o Coste Aparatos no validados

81 Guía Española (SEH-LELHA) de Hipertensión Arterial Hipertensión. 2005;22 Supl 2:

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83 Se realizaría alguna exploración más en la consulta? Se recomendaría un MAPA a esta paciente y bajo qué indicación o sospecha? Qué esperaría encontrar en la MAPA?

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86 MAPA PAM 24 horas: 118/66 mmhg PAM diurna 120/68 mmhg PAM nocturna 114/63 mmhg 7 % > 135 mmhg de PAS 7 % > 85 mmhg de PAD 42 % > 120 mmhg de PAS 18 % >70 mmhg de PAS Patrón No Dipper

87 Si consideramos las cifras de PA obtenidas por AMPA/MAPA: AMPA MAPA 126/71 mmhg PAM diurna 118/66 mmhg PAM 24 horas: 120/68 mmhg. PAM nocturna 114/63 mmhg

88 Caso 2 Varón de 57 años, ingresa en planta de Medicina Interna por crisis hipertensiva A Personales: No hábitos tóxicos. HTA de 10 años de evolución. GAA. Obesidad Hipercolesterolemia. Roncador con hipersommia diurna y pausas. A Familiares: Sin interés E Física: PA1 210/120. PA2 180/105. PA3 170/100 mmhg Peso 115 Kgr. Talla 192 cm. IMC 31,24 Kgr/m². PA 104 cm AC: arrímica 80 pm, sin soplos. AP: normal. Resto nada a destacar

89 Pruebas complementarias Bioquímica: Glucosa 142 mg/dl CT 231 mgr/dl TG 124 mg/dl LDLc 136 mgr/dl HDLc 96 mg/dl. Hormonas tiroideas Normales. HbA1c 7% Hemograma y coagulación: normales Rx tórax: Cardiomegalia ECG: ACxFA con signos de hipertrofia de ventrículo izquierdo Ecocardiograma: HVI con disfunción diastólica y dilatación de AI Orina de 24 horas: normal. Microalbuminuria negativa (17 mg/24h)

90 Se realizaría alguna exploración más en la consulta? Se recomendaría un MAPA a este paciente y bajo que indicación o sospecha? Qué esperaría encontrar en la MAPA?

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93 MAPA PAM 24 horas: 156/104 mmhg PAM diurna 152/106 mmhg PAM nocturna 152/106 mmhg 100 % > 135 mmhg de PAS 98% > 85 mmhg de PAD 100 % > 120 mmhg de PAS 100 % >70 mmhg de PAS Patrón Riser

94 RESULTADOS: tratamiento adecuado a esta situación clínica

95 Cambios en el estilo de vida. Telmisartán- Htz 80/12,5 mg: Nifedipino 30 mg: Atenolol 50: ½-0-½. Metformina 850: ½-0-½. Acenocumarol, según pauta Hematologia

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98 Qué les parecen las cifras de PAS y PAD diurnas y nocturnas? Cúal es su patrón circadiano? A la vista de los resultados Se plantearía alguna otra prueba?

99 MAPA PAM 24 horas: 117/79 mmhg PAM diurna 114/ 76 mmhg PAM nocturna 123/84 mmhg 2% > 135 mmhg de PAS 8% > 85 mmhg de PAD 73 % > 120 mmhg de PAS 88 % > 70 mmhg de PAS Patrón Riser

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101 Resumen Hipertensión arterial Grado 2 Tres factores de riesgo cardiovascular: Hipercolesterolemia, obesidad abdominal y cifras elevadas de PA Lesión de órgano diana: HVI ACxFA de cronologia indeterminada, revertida con cardioversión Eléctrica. DM Tipo 2 y SAHS PA consulta Riesgo vascular muy alto

102 Caso 3 Mujer de 80 años, acude a consulta por mal control de PAS. A Personales: No hábitos tóxicos. HTA de 20 años de evolución. DM tipo 2. Hipercolesterolemia. Hiperuricemia. Tº: Metfomina , AAS , Olmesartán 40: 1-0-0, Amlodipino , Atorvastatina A Familiares: Sin interés E Física: PA1 175/75. PA2 170/70. PA3 165/65 mmhg Peso 72 Kgr. Talla 163 cm. IMC 27,16 Kgr/m². PA 94 cm Auscultación cardiopulmonar normal, salvo SS II/IV. Resto nada a destacar

103 Pruebas complementarias: Bioquímica: Glucosa 167 mg/dl. CT. 215 mgr/dl TG 120 mg/dl.ldlc 121 mgr/dl. HDLc 70 mg/dl. HbA1c 8 %. Hemograma y coagulación: normales Rx tórax: Cardiomegalia ECG: RS 80 pm con signos de HVI Ecocardiograma: HVI. Estenosis Ao ligera. Orina de 24 horas: Microalbuminuria positiva (132 mg/24h)

104 Qué actitud se tomaría ante esta paciente? Se le realizaría una MAPA? Cúal sería la indicación?

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107 MAPA PAM 24 horas 130/86 mmhg PAM diurna 141/95 mmhg PAM nocturna 114/73 mmhg 71 % > 135 mmhg de PAS 91 % > 85 mmhg de PAD 25 % > 120 mmhg de PAS 56 % >70 mmhg de PAS Dipper Extremo

108 Tratamiento Antihipertensivo en el Anciano Existe un claro beneficio en el descenso de la PA, sin que pueda atribuirse una responsabilidad específica al tipo de medicación empleada. Se recomienda iniciar el tratamiento en 140/90 mmhg y mantener este objetivo, si bien no existen estudios que hayan bajado por debajo de 140 mmhg, por lo que el objetivo debe valorarse individualmente. En pacientes mayores de 80 años intentar descender la PA por debajo de 150 mmhg (HYVET). Journal of Hypertensión 2009, 27:

109 All stroke (30 % reduction) P=0.055 Total Mortality (21% reduction) Fatal Stroke (39% reduction) Heart Failure (64% reduction)

110 Dra Esther Fernández Pérez Servicio de Medicina Interna. Unidad de HTA y RCV. CAULE