Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus

Transcripción

1 Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus Dr. Jaime E. Tortós Guzmán, FACC Servicio de Cardiología, Hospital San Juan de Dios Clínica Los Yoses jtortos64@gmail.com

2 Prevalencia (%) de diabetes Costa Rica, ,5 8,4 10,5 Fuente: Vigilancia de los Factores de Riesgo Cardiovascular. CCSS, 2011

3 Prevalencia (%) de diabetes Costa Rica, 2010 Costa Rica Población ,5 8,4 10,5 Población > 20 años 58% Personas con diabetes Fuente: Vigilancia de los Factores de Riesgo Cardiovascular. CCSS, 2011

4 Porcentaje Prevalencia de HTA y diabetes mellitus tipo 2 Hombres (n = 1564) Mujeres (n = 1129) Edad promedio (años) IMC (kg/m 2 ) PAS (mmhg) 133±18 139± PAD (mmhg) 82±10 83±10 HTA Fumado (%) Prevalencia hasta 70% en algunos estudios. UKPDS. BMJ 1998;316: Hombres Mujeres Ambos Comisión Interinstitucional de Trazadora de Hipertensión Arterial. Direcciones Regionales, Ministerio de Salud

5 Hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 Incrementa de manera substancial el riesgo de complicaciones micro (retinopatía, nefropatía y neuropatía) y macrovasculares (AVC, enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica) El tratamiento de la hipertensión arterial es efectivo en la reducción de ambos tipos de complicaciones

6 Hipertensión arterial y diabetes mellitus En todos los pacientes con DM, la PA debe ser medida en las posiciones acostado, sentado y de pie, para detectar disfunción autonómica e hipotensión ortostática El tratamiento farmacológico debe acompañarse de cambios en el estilo de vida, especialmente de pérdida de peso JNC VI Arch Inter Med 1997;157:2413

7 HTA y diabetes mellitus JNC 7 y Guías ESH/ESC 2013 Tiazidas, b-bloqueadores, I-ECA, ARA II y CA reducen la incidencia de enfermedad cardiovascular y accidente vascular cerebral Los I-ECA y los ARA II retardan la progresión de la nefropatía diabética y disminuyen la albuminuria Los ARA II reducen la progresión a macroalbuminuria JAMA 2003;289: , J Hypertens 2013;31:

8 Efecto del control riguroso de la PA en DM tipo 2 (<150/<85, 56% de los pts, vs <180/<105 mmhg) Complicación Reducción riesgo p Insuficiencia cardiaca 56% Infarto miocardio 21% NS AVC 44% Complicaciones macrovasculares 34% Fotocoagulación de la retina 35% Microalbuminuria 29% Complicaciones microvasculares 37% Control estrecho = 144/82 mmhg. Control menos rígido = 154/87 mmhg UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317:705.

9 Diabetes Mellitus Por cada 10 mm Hg que se reduce la presión sistólica disminuye: 12% el riesgo de cualquier complicación relacionada con la diabetes, 11% el riesgo de infarto al miocardio y 13% el riesgo de complicaciones microvasculares. UKPDS 38

10 HOT: Efecto de la PAD meta en los eventos cardiovasculares a 4 años ,4 51% reducción riesgo p = Eventos/ 1000 paciente-años ,6 11,9 p = NS 9,9 10 9, Pacientes con DM (n = 1501) Todos los pacientes (n = 18790) Hansson L et al. Lancet 1998;351:

11 Cuáles ventajas más allá de la reducción de la PA tiene una clase de antihipertensivo en el diabético hipertenso?

12 Proporición de pts con primer evento (%) Beneficios cardiovasculares de Losartán confirmados en el subgrupo diabético Punto final primario compuesto (compuesto de muerte CV, IM y AVC) 148/79 < 140: 34% < 90: 82% Atenolol Losartán 146/ RR ajustado = 24.5%; p=0.031 RR no ajustado = 26.7%; p=0.017 Mes estudio Losartan (n) Atenolol (n) Lindholm LH et al Lancet 2002;359: < 140: 38% < 90: 85%

13 Cambio promedio respecto al inicio (%) Regresión de HVI en el subgrupo diabético 0-2 Producto Cornell 0.6 % Sokolow-Lyon % 5.6 % p< Losartan Atenolol 13.6 % p< Lindholm LH et al Lancet 2002;359:

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15 Reducción de riesgo Estudio Hope en Diabetes Mellitus Punto final combinado: Mortalidad cardiovascular Infarto miocardio AVC Se redujo el desarrollo n = de 9541 DM en un 30% (de 5.5% a 3.8%) Muerte CV Infarto AVC 25% 37% 22% 33% Ramipril versus placebo Lancet 2000;355:

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17 IRMA 2 Punto final primario: Tiempo para proteinuria Pts (%) Control Irbesartan 150 mg Irbesartan 300 mg 70% RRR p < Seguimiento (meses) DM tipo 2, HTA y microalbuminuria Parving H-H et al. N Engl J Med 2001;345:870 8.

18 40 Pts (%) 30 Punto final primario IDNT Tiempo para doblar la creatinina sérica, ESRD, o muerte Irbesartan Amlodipina Control RRR = 23% p = p = NS RRR = 20% p = DM tipo 2, HTA y nefropatía RRR: Reducción riesgo relativo Seguimiento (meses) Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345(12):

19 Renaal Study Punto final primario: RR 16%, p=0.02 Creatinina x 2: RR 25%, p=0.006 IRC terminal: RR 28%, p=0.002 IRC o muerte: RR 20%, p=0.01 Brenner BM et al. N Engl J Med 2001;345:861

20 Metas de PA en pacientes hipertensos Guías europeas 2013 J Hypertens 2013;31:

21 Recommendations: Hypertension/Blood Pressure Control Goals People with diabetes and hypertension should be treated to a systolic blood pressure goal of <140 mmhg B Lower systolic targets, such as <130 mmhg, may be appropriate for certain individuals, such as younger patients, if it can be achieved without undue treatment burden C Patients with diabetes should be treated to a diastolic blood pressure <80 mmhg B STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES 2014 ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;37(S

22 Recommended Treatment Targets Treatment consists of health behaviour ±pharmacological management Population SBP DBP Diabetes <130 <80 All others < 80 y.a. (including CKD) <140 <90 Very elderly ( 80 years) <150* NA *This higher treatment target for the very elderly reflects current evidence and heightened concerns of precipitating adverse effects, particularly in frail patients. Decisions regarding initiating and intensifying pharmacotherapy in the very elderly should be based upon an individualized risk-benefit analysis. 2014

23 Diabetes mellitus e hipertensión arterial En USA sólo un 37.5% de los pacientes diabéticos han alcanzado el objetivo de control de la presión arterial por debajo de 130/80 mmhg NHANES Hypertension 2007;49:69-75 Para obtener este objetivo de control se requirieron por término medio 3.2 fármacos antihipertensivos, uno de los cuales debe ser un I-ECA o un ARA II Basta E, Bakris G. Current Hypertension Reports Edición en Español 2002;1:17-21 % Personas hipertensas y diabéticas (n=427) que alcanzaron la meta óptima del tratamiento (<130/<80), según sexo. Costa Rica, Masculino Femenino Total Fuente: Comisión Interinstitucional de Trazadora de Hipertensión Arterial. Direcciones Regionales, Ministerio de Salud.

24 Entre más bajo mejor? PS < 140 mm Hg vs PS < 120 mm Hg

25 Mean # Meds Intensive: Standard: Average after 1 st year: Standard vs Intensive, Delta = 14.2

26 Intensive Events (%/yr) Standard Events (%/yr) HR (95% CI) P Primary 208 (1.87) 237 (2.09) 0.88 ( ) 0.20 Total Mortality 150 (1.28) 144 (1.19) 1.07 ( ) 0.55 Cardiovascular Deaths 60 (0.52) 58 (0.49) 1.06 ( ) 0.74 Nonfatal MI 126 (1.13) 146 (1.28) 0.87 ( ) 0.25 Nonfatal Stroke 34 (0.30) 55 (0.47) 0.63 ( ) 0.03 Total Stroke 36 (0.32) 62 (0.53) 0.59 ( ) 0.01 Also examined Fatal/Nonfatal HF (HR=0.94, p=0.67), a composite of fatal coronary events, nonfatal MI and unstable angina (HR=0.94, p=0.50) and a composite of the primary outcome, revascularization and unstable angina (HR=0.95, p=0.40)

27 Patients with Events (%) Patients with Events (%) Primary Outcome Nonfatal MI, Nonfatal Stroke or CVD Death Nonfatal Stroke HR = % CI ( ) 15 HR = % CI ( ) Years Post-Randomization Years Post-Randomization

28 Intensive N (%) Standard N (%) Serious AE 77 (3.3) 30 (1.3) < Hypotension 17 (0.7) 1 (0.04) < Syncope 12 (0.5) 5 (0.2) 0.10 Bradycardia or Arrhythmia 12 (0.5) 3 (0.1) 0.02 Hyperkalemia 9 (0.4) 1 (0.04) 0.01 Renal Failure 5 (0.2) 1 (0.04) 0.12 egfr ever <30 ml/min/1.73m 2 99 (4.2) 52 (2.2) <0.001 Any Dialysis or ESRD 59 (2.5) 58 (2.4) 0.93 Dizziness on Standing 217 (44) 188 (40) 0.36 Symptom experienced over past 30 days from HRQL sample of N=969 participants assessed at 12, 36, and 48 months post-randomization P

29 INVEST 6400 pacientes diabéticos, 5077 en USA Aleatorizados a: Verapamilo SR + trandolapril + HCTZ Atenolol + trandolapril + HCTZ Trandolapril recomendado en todos los pacientes diabéticos Grupos: Control estricto: < 130 mm Hg Control usual: 130-<140 mm Hg Sin control: 140 mm Hg ACC, 2010

30 INVEST Seguimiento (67 meses) n = 6400 Control estricto n = 2255 Control usual n = 1970 Resultado No. de eventos (%) Sin control n = 2175 Valor p Punto primario 286 (12.7) 249 (12.6) 431 (19.8) < IM no letal 29 (1.3) 33 (1.7) 67 (3.1) AVC no letal 22 (1.0) 26 (1.3) 52 (2.4) IM total 108 (4.8) 100 (5.0) 185 (8.5) < AVC total 34 (1.5) 33 (1.7) 70 (3.2) Mortalidad total 248 (11.0) 201 (10.2) 334 (15.4) < Extensión (68 meses) n = 4370 Control estricto n = 1389 Control usual n = 1423 Sin control n = 1558 Mortalidad total 270 (19.4) 259 (18.2) 370 (23.7) 0.01 INVEST, ACC, 2010

31 Resultados: Grupo control estricto Presión sistólica < 115 mm Hg se asoció con un aumento en el riesgo de muerte INVEST, ACC, 2010

32 Porcentaje Diabetes de nuevo inicio HOPE ALLHAT ASCOT LIFE SCOPE VALUE CHARM N Engl J Med 2000;342: JAMA 2002;288: British Journal of Cardiology 2005;12: LIFE: 9193 pts, edad media de 67 años, con HT e HVI-ECG. Losartán 50 mg vs atenolol 50 mg, a 4.8 años. SCOPE: 4964 pts., años con HT leve. Candesartán 8-16 mg vs control, 3.7 años. VALUE: pts, edad media de 67 años, HT alto riesgo. Valsartan mg vs amlodipina 5-10 mg, 5.5 años. CHARM: 7599 pts, edad media de 66 años, insuficiencia cardiaca crónica, clase II-IV NYHA. Candesartan 32 mg vs placebo, 3 años.

33 Estimado de riesgo de aparición de diabetes con I-ECA y ARA II Abuissa, H. et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:

34 Nateglinide and Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research` Rury R. Holman, MB, ChB, FRCP Professor of Diabetic Medicine Director, Diabetes Trials Unit, Oxford Robert M. Califf, MD, MACC Vice Chancellor for Clinical Research Donald F. Fortin Professor of Cardiology, Duke University Director, Duke Translational Medicine Institute For the NAVIGATOR Study Group

35 Valsartan Reduced Fasting and 2 Hr Glucose McMurray JJ et al, N Engl J Med, 2010

36 Incidence of Diabetes Placebo 1722 events (36.8%) Valsartan 1532 events (33.1%) McMurray JJ et al, N Engl J Med, 2010

37 Conclusiones La prevalencia de HTA en la población diabética es elevada. La HTA aumenta el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares. La disminución de la PA reduce la aparición y progresión de la enfermedad renal. IECA o ARA II deben ser un componente regular del tratamiento. Para alcanzar la meta de PA en DM se requieren 3 o más antihipertensivos. La reducción intensiva de la PA (PAS <115 mmhg) puede aumentar la mortalidad en el paciente diabético.