NOMBRES: Describir todos los nombres sin abreviaturas. apellido de soltera Domicilio: Nº Localidad: Pcia.:

Transcripción

1 Ministerio de Slud DECLARACION JURADA DE LOS CARGOS Y ACTIVIDADES QUE DESEMPEÑA EL CAUSANTE ORIGINAL 1 L.C. o L.E. Mtrícul Nº D.M. Cédul de identidd Nº Expedid por: En cso de no poseer estos documentos especificr su documentción. Fech de ncimiento: 2 3 APELLIDO: L mujer csd, viud o seprd indicrá primero NOMBRES: Describir todos los nombres sin breviturs. pellido de solter Domicilio: Nº Loclidd: Pci.: DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES, CARGOS Y OCUPACIONES Reprtición donde prest servicios Lugr donde desempeñ funciones Ministerio, Secretrí de Estdo, etc. Clle: Loclidd: Nº Pci.: Reprtición: Funciones que desempeñ: 4 Dependenci, Oficin, Fcultd Cumple horrio (Completo o reducido) Ingreso Legjo Nº Certifico que los dtos consigndos precedentemente son exctos y Imputción presupuestri: Lugr: Fech: Ministerio, Secretrí de Estdo, etc. Clle: Loclidd: Nº Pci.: Reprtición: Funciones que desempeñ: 5 Dependenci, Oficin, Fcultd Cumple horrio (Completo o reducido) Ingreso Legjo Nº Certifico que los dtos consigndos precedentemente son exctos y Imputción presupuestri: Lugr: Fech: Ministerio, Secretrí de Estdo, etc. Clle: Loclidd: Nº Pci.: Reprtición: Funciones que desempeñ: 6 Dependenci, Oficin, Fcultd Cumple horrio (Completo o reducido) Ingreso Legjo Nº Certifico que los dtos consigndos precedentemente son exctos y Imputción presupuestri: Lugr: Fech: TAREAS O ACTIVIDADES NO OFICIALES Empledor Lugr donde prest servicios 7 Horrio que cumple Funciones que desempeñ Ingreso PERCEPCION DE PASIVIDADES (Jubilciones, Pensiones, Retiros, etc) En cso de ser titulr de lgun psividd estblecer: Régimen: Cus: Institución o Cj que lo bon: Desde que fech: Importe: Determinr si percibe el beneficio o si h sido suspendido pedido del titulr.

2 4 CUADRO DEMOSTRATIVO DEL CUMPLIMIENTO DE LOS HORARIOS PARA LOS CARGOS Y ACTIVIDADES Institución: D L M M J V S 5 Institución: 6 Institución: 7 Institución: Institución: Lugr y fech Declro bjo jurmento que todos los dtos consigndos son verces y exctos, de cuerdo mi lel sber y entender. Asimismo me notifico que culquier flsedd, ocultmiento u omisión drá motivo ls más severs snciones disciplinris, como sí tmbién que estoy obligdo denuncir, dentro de ls curent y ocho hors, ls modifictoris que se produzcn en el futuro. Firm del Declrnte Lugr y fech Certifico l exctitud de ls informciones contenids en los cudros 1,2 y 3, y l utenticidd de l firm que ntecede. Mnifiesto que no tengo conocimiento que en l presente el declrnte hy incurrido en ningun flsedd, ocultmiento u omisión. Lugr y fech Firm del Jefe Conste que he recibido el originl y el duplicdo de l presente declrción jurd, consttndo que los tres ejemplres son similres y contienen igules informciones y certificciones, los fines de imprimirles el trámite previsto en el Decreto Nº.566/61. Aclrción

3 Ministerio de Slud DECLARACION JURADA DE LOS CARGOS Y ACTIVIDADES QUE DESEMPEÑA EL CAUSANTE ORIGINAL 1 L.C. o L.E. Mtrícul Nº D.M. Cédul de identidd Nº Expedid por: En cso de no poseer estos documentos especificr su documentción. Fech de ncimiento: 2 3 APELLIDO: L mujer csd, viud o seprd indicrá primero NOMBRES: Describir todos los nombres sin breviturs. pellido de solter Domicilio: Nº Loclidd: Pci.: DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES, CARGOS Y OCUPACIONES Reprtición donde prest servicios Lugr donde desempeñ funciones Ministerio, Secretrí de Estdo, etc. Clle: Loclidd: Nº Pci.: Reprtición: Funciones que desempeñ: 4 Dependenci, Oficin, Fcultd Cumple horrio (Completo o reducido) Ingreso Legjo Nº Certifico que los dtos consigndos precedentemente son exctos y Imputción presupuestri: Lugr: Fech: Ministerio, Secretrí de Estdo, etc. Clle: Loclidd: Nº Pci.: Reprtición: Funciones que desempeñ: 5 Dependenci, Oficin, Fcultd Cumple horrio (Completo o reducido) Ingreso Legjo Nº Certifico que los dtos consigndos precedentemente son exctos y Imputción presupuestri: Lugr: Fech: Ministerio, Secretrí de Estdo, etc. Clle: Loclidd: Nº Pci.: Reprtición: Funciones que desempeñ: 6 Dependenci, Oficin, Fcultd Cumple horrio (Completo o reducido) Ingreso Legjo Nº Certifico que los dtos consigndos precedentemente son exctos y Imputción presupuestri: Lugr: Fech: TAREAS O ACTIVIDADES NO OFICIALES Empledor Lugr donde prest servicios 7 Horrio que cumple Funciones que desempeñ Ingreso PERCEPCION DE PASIVIDADES (Jubilciones, Pensiones, Retiros, etc) En cso de ser titulr de lgun psividd estblecer: Régimen: Cus: Institución o Cj que lo bon: Desde que fech: Importe: Determinr si percibe el beneficio o si h sido suspendido pedido del titulr.

4 4 CUADRO DEMOSTRATIVO DEL CUMPLIMIENTO DE LOS HORARIOS PARA LOS CARGOS Y ACTIVIDADES Institución: D L M M J V S 5 Institución: 6 Institución: 7 Institución: Institución: Lugr y fech Declro bjo jurmento que todos los dtos consigndos son verces y exctos, de cuerdo mi lel sber y entender. Asimismo me notifico que culquier flsedd, ocultmiento u omisión drá motivo ls más severs snciones disciplinris, como sí tmbién que estoy obligdo denuncir, dentro de ls curent y ocho hors, ls modifictoris que se produzcn en el futuro. Firm del Declrnte Lugr y fech Certifico l exctitud de ls informciones contenids en los cudros 1,2 y 3, y l utenticidd de l firm que ntecede. Mnifiesto que no tengo conocimiento que en l presente el declrnte hy incurrido en ningun flsedd, ocultmiento u omisión. Lugr y fech Firm del Jefe Conste que he recibido el originl y el duplicdo de l presente declrción jurd, consttndo que los tres ejemplres son similres y contienen igules informciones y certificciones, los fines de imprimirles el trámite previsto en el Decreto Nº.566/61. Aclrción

5 Ministerio de Slud DECLARACION JURADA DE LOS CARGOS Y ACTIVIDADES QUE DESEMPEÑA EL CAUSANTE ORIGINAL 1 L.C. o L.E. Mtrícul Nº D.M. Cédul de identidd Nº Expedid por: En cso de no poseer estos documentos especificr su documentción. Fech de ncimiento: 2 3 APELLIDO: L mujer csd, viud o seprd indicrá primero NOMBRES: Describir todos los nombres sin breviturs. pellido de solter Domicilio: Nº Loclidd: Pci.: DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES, CARGOS Y OCUPACIONES Reprtición donde prest servicios Lugr donde desempeñ funciones Ministerio, Secretrí de Estdo, etc. Clle: Loclidd: Nº Pci.: Reprtición: Funciones que desempeñ: 4 Dependenci, Oficin, Fcultd Cumple horrio (Completo o reducido) Ingreso Legjo Nº Certifico que los dtos consigndos precedentemente son exctos y Imputción presupuestri: Lugr: Fech: Ministerio, Secretrí de Estdo, etc. Clle: Loclidd: Nº Pci.: Reprtición: Funciones que desempeñ: 5 Dependenci, Oficin, Fcultd Cumple horrio (Completo o reducido) Ingreso Legjo Nº Certifico que los dtos consigndos precedentemente son exctos y Imputción presupuestri: Lugr: Fech: Ministerio, Secretrí de Estdo, etc. Clle: Loclidd: Nº Pci.: Reprtición: Funciones que desempeñ: 6 Dependenci, Oficin, Fcultd Cumple horrio (Completo o reducido) Ingreso Legjo Nº Certifico que los dtos consigndos precedentemente son exctos y Imputción presupuestri: Lugr: Fech: TAREAS O ACTIVIDADES NO OFICIALES Empledor Lugr donde prest servicios 7 Horrio que cumple Funciones que desempeñ Ingreso PERCEPCION DE PASIVIDADES (Jubilciones, Pensiones, Retiros, etc) En cso de ser titulr de lgun psividd estblecer: Régimen: Cus: Institución o Cj que lo bon: Desde que fech: Importe: Determinr si percibe el beneficio o si h sido suspendido pedido del titulr.

6 4 CUADRO DEMOSTRATIVO DEL CUMPLIMIENTO DE LOS HORARIOS PARA LOS CARGOS Y ACTIVIDADES Institución: D L M M J V S 5 Institución: 6 Institución: 7 Institución: Institución: Lugr y fech Declro bjo jurmento que todos los dtos consigndos son verces y exctos, de cuerdo mi lel sber y entender. Asimismo me notifico que culquier flsedd, ocultmiento u omisión drá motivo ls más severs snciones disciplinris, como sí tmbién que estoy obligdo denuncir, dentro de ls curent y ocho hors, ls modifictoris que se produzcn en el futuro. Firm del Declrnte Lugr y fech Certifico l exctitud de ls informciones contenids en los cudros 1,2 y 3, y l utenticidd de l firm que ntecede. Mnifiesto que no tengo conocimiento que en l presente el declrnte hy incurrido en ningun flsedd, ocultmiento u omisión. Lugr y fech Firm del Jefe Conste que he recibido el originl y el duplicdo de l presente declrción jurd, consttndo que los tres ejemplres son similres y contienen igules informciones y certificciones, los fines de imprimirles el trámite previsto en el Decreto Nº.566/61. Aclrción