Regulación de agua y electrolitos

Transcripción

1 1 Clase numero 3 por Felipe Henríquez Ortega Regulación de agua y electrolitos Es importante cuando uno habla de egreso saber las vías por las cuales se va a generar esto, existe egresos: 1) extraordinarios 2) ordinarios: Los ordinarios son las vías comunes por las cuales se pierde agua y electrolitos, dentro de ellos tenemos aquellos que son posibles de medir que son: a) Sensibles: Riñón: orina El sistema digestivo: heces Se produce perdida tanto por orinas como por heces de agua y electrolitos, habíamos visto por ejemplo en el caso de la orina que se pierde una cantidad importante de sodio, potasio y cloro e irriga una parte importante de agua y en la heces se pierde una cantidad baja de agua, alrededor de 100 ml y una perdida de 90% de sodio y 10% de potasio. b) Vías insensibles de egresos: Pulmón: Agua Piel: Agua + electrolitos Son aquellas vías por las cuales se pierde agua y electrolitos pero son mas difíciles de medir, se dice que son mas difíciles porque habitualmente no es común medir la perdida de agua por estas vías, se pierde agua por el pulmón, por la piel se pierde agua y electrolitos, la cantidad de agua que se puede perder por esta vía es alrededor de 1 litro día y es una agua que siempre se tiene que considerar como una posibilidad de perdida porque el organismo no puede dejar de perderla por lo tanto también se habla como perdida irreductible, siempre va haber perdida de agua por evaporación ya sea a nivel de pulmón o piel. Los ingresos pueden ser ordinarios: a) Ingestión como por agua de bebida o alimentos, los alimentos generalmente cuando son de tipo vegetal tienen bastante mas agua que cuando son de tipo no vegetal, y cuando son vegetales frescos tienen bastante mas agua a que cuando son vegetales secos, por lo tanto la alimentación de alguna manera van a incidir en la cantidad de agua que finalmente se puede incorporar a través de la alimentación, en aquellos casos en que la alimentación sea en base a productos que tengan poco agua, la diferencia de agua debería ser incorporada a través de agua de bebida. b) Ingreso por agua metabólica que produce una cantidad, no es que sea excesiva, pero de todas maneras se produce alrededor de 300 ml de agua metabólica día, lo cual finalmente va a incidir en el balance total de agua que se considera que ingresa en el organismo, porque generalmente esta agua ingresa asociada a un sustrato, que inicialmente no era agua, sino eran hidratos de carbonos, proteínas, o eran grasas y una vez que se metabolicen en el organismo se van a convertir en agua, por lo tanto se consideran como ingresos. El tejidos que cuando se metaboliza produce mas agua son

2 2 las grasa y el tejido que menos agua produce cuan do se metaboliza son las proteínas, habitualmente el organismo lo que mas metaboliza son hidrato de carbono de manera frecuente, entonces cuando uno dice que se produce 200 a 300 ml de agua por el metabolismo, habitualmente es metabolismo de hidrato de carbono. Se produce metabolismo de grasa, en aquellos casos en que ahí baja ingesta de nutrientes o que no se puedan utilizar los hidratos de carbono por ejemplo en un paciente con diabetes mellitus, en ese caso se va a producir una mayor producción de agua a partir de la grasa que se va a metabolizar, porque al no tener hidratos de carbono la alternativa para obtener energía va a ser la grasa y producto de este metabolismo se va a producir una cantidad extra de agua que es casi el doble que la que produce el metabolismo de hidratos de carbono. Proteína se van a metabolizar en aquellos casos extremos en el cual el individuo prácticamente no hace ingestión de alimentos y por lo tanto se va a metabolizar la grasa y una vez en que ya no haya suficiente tejido adiposo para metabolizar finalmente se va a metabolizar estructuras proteicas como proteínas de músculos o de otros tejidos. Los ingresos extraordinarios generalmente es fluido terapia uno debe considerar en estos casos habitualmente la vía endovenoso (e/v) pero también puede ser por vía intraperitoneal o vía subcutánea. En el caso de la diálisis o cualquier alternativa que sea fluido extra, que no sea por la vía normal que es la oral, seria considerado un ingreso extraordinario, si bien es cierto en el c aso de la diálisis el ingresos se hace en base a incorporar el liquido y sacarlo de manera inmediata generando un lavado del medio interno, por lo tanto no va a constituir de manera real un balance positivo cuando uno genera agua a través de la diálisis, si no que solamente es una entrada y salida rápida de agua y por lo tanto desde el punto de vista de equilibrio de agua no debería generar modificaciones sobre el equilibrio, es mas cuando se hace diálisis se ingresa una cierta cantidad de agua y el objetivo es sacar una mayor cantidad de agua que la que se ingreso, porque muchas veces el liquido que se utiliza en la diálisis es un liquido hipertónico en base a glucosa, por lo tanto cuando pasa por el organismo tiende a atraer agua hacia el liquido que genera la diálisis y por lo tanto va arrastrando agua y producto de que arrastra agua va arrastrando electrolitos hacia el liquido que esta actuando para hacer la diálisis y por lo tanto de esta manera se empieza a producir la purificación de la sangre y por lo tanto va a hacer un ingreso extraordinario. Preguntan: Si las sales hidratantes pueden considerarse un ingreso extraordinario Respuesta: Si, si es por vía oral y es para restituir se puede considerar un ingreso extraordinario, pero habitualmente la vía que mas se utiliza y se denomina extraordinaria es cuando se utiliza una vía que no se oral, o sea una vía parenteral. En el caso de los egresos extraordinarios el riñón es una vía importante de perdida de agua, cualquier condición que genere poliuria va a producir una perdida importante de agua. La poliuria puede estar asociada a problemas renales por ejemplo cualquier condición que estimule la producción de orina va a producir poliuria. Por ejemplo la diabetes mellitus o la diabetes insípida producen una mayor producción de orina, en base en que en el caso de la diabetes insípida se produce una menor reabsorción de agua a nivel del túbulo colector y en el caso de la diabetes mellitus se produce diuresis osmótica por glucosa. Cuando uno habla de diabetes insípida se va a generar una condición que es bien característica, la célula no tiene receptores para la hormona o no se produce la hormona a nivel del hipotálamo por lo tanto cualquiera de las dos

3 3 condiciones va a generar que disminuya la absorción de agua a nivel del túbulo colector. En el caso de la insuficiencia renal crónica (IRC), pasa algo que es bastante particular cuando se produce IRC, generalmente uno de los diagnostico para IRC con mucha frecuencia es decir que el paciente tiene oliguria pero también un paciente con IRC al inicio tiene una disminución de la tasa de filtración glomerular y por lo tanto eso lo va a llevar a que se genere una condición en la cual va a aumentar la concentración de algunos compuestos por ejemplo urea y producto que aumenta la concentración de urea los glomérulos que estén sanos tienden a filtrar mayor cantidad de urea y por lo tanto esa urea puede atrapar agua y esa agua se va por la orina y eso se conoce como diuresis osmótica por urea. En el caso de la diabetes mellitus pasa exactamente lo mismo, la tasa de filtración glomerular en este caso es normal, lo que aumenta es la concertación de glucosa, si hay mayor concentración de glucosa el glomérulo filtra mas glucosa, hay mas glucosa en el lumen tubular y por lo tanto atrapa agua y se va junto con la orina y por eso se habla de diuresis osmótica por glucosa en el caso del paciente con diabetes mellitus. Cualquier elemento que sea filtrado en una cantidad considerable y que no pueda ser absorbido en su totalidad por el túbulo, y siempre que ese elemento tenga capacidad osmótica va a producir diuresis osmótica, cuando uno calcula la osmolaridad plasmática considera electrolitos como el sodio, considera elemento como la urea y la glucosa como son los elementos que mayor efectos osmóticos pueden generar en el organismo, ahora sodio sin ninguna duda es mucho mas alto el efecto que genera sobre la osmolaridad son 280 micro moles de los 300, el resto corresponde a urea y glucosa prácticamente, por lo tanto produce un efecto osmótico que no es igual al sodio (la urea y glucosa) pero de todas maneras va a generar un efecto osmótico, por lo tanto donde se encuentre la urea y si no se puede reabsorber toda va a generar arrastre de agua, va a atrapar el agua y se va a ir junto con el agua o parte del agua que lo acompaña, lo mismo ocurre con el caso de la glucosa y eso es lo que ocurriría en un paciente con IRC inicial. Resumen de IRC inicial: S e va a producir poliuria, por que los glomérulos que están sano filtran mas, a pesar que este disminuida la tasa de filtración glomerular, y dentro de lo que mas filtran es urea, va a ver mas urea en el lumen tubular que va a atrapar mas agua y finalmente se elimina de esa manera. En la insuficiencia renal aguda (I.R.A), en la etapa post insuficiencia renal ocurre exactamente lo mismo el paciente todavía tiene una tasa de filtración glomerular disminuida, la cantidad de urea que se acumuló durante el periodo de que hubo I.R.A fue suficiente como para aumentar a nivel plasmático a medida que se empieza a recuperar la tasa de filtración glomerular se empieza a filtrar mas urea y la urea que se filtra finalmente retiene agua dentro del lumen tubular. Cuando veamos IRA y IRC vamos a adicionar otros elementos que también son responsables para que finalmente el paciente presente poliuria tanto en la crónica como en la aguda que tienen que ver con la capacidad del túbulo para reabsorber que en este caso también van a estar modificados. También se produce poliuria en caso que exista hipopotasemia, el riñón pierde la capacidad de concentrar la orina, el riñón responde muy bien cuando hay hiperpotasemia, además cuando hay hipopotasemia el riñón no responde bien porque no tiene un efecto hormonal como por ejemplo podría ser aldosterona, que actúa cuando el potasio plasmático esta aumentado, por lo tanto cuando hay hipopotasemia no hay

4 4 actividad de aldosterona y además de que no hay actividad de aldosterona, la célula tubular de alguna manera se ve afectada en su capacidad de concentrar la orina y por lo tanto no logra concentrar la orina y eso finalmente lo va a llevar a poliuria, y la incapacidad de concentrar orina esta relacionado con un disminución del efecto de ADH, cuando existe hipopotasemia la celular tubular es menos sensitiva al efecto de ADH, por lo tanto si no actúa ADH no retiene agua y si no retiene agua va a haber poliuria. En el sistema digestivo van a estar la mayor parte de las posibilidades de egresos: Diarrea Vomito Obstrucción intestinal Sobrecarga gástrica Dilatación del estomago Van a ser algunas condiciones en las que se va a producir egresos extraordinarios de agua y electrolitos. La diarrea y el vomito son dos patologías sumamente frecuentes, por lo tanto, la mayoría de las veces los balances negativo de agua y electrolitos van a estar asociados a diarrea y a vomito por egreso extraordinario. Obstrucción intestinal es una patología que no es muy frecuente pero genera muchos problemas y generalmente va a producir una deshidratación que es bastante severa y por lo tanto también va a producir balance negativo de agua y electrolitos. Sobrecarga gástrica se refiere a la posibilidad de que un alimento sea ingerido en exceso y que ese alimento produzca distensión del estomago, además la distensión va a ser por un efecto físico del alimento, si se consume mucho físicamente el alimento va a distender, pero habitualmente los alimento cuando se ingieren siempre tienen una osmolaridad mas alta que la osmolaridad plasmática, por lo tanto un alimento que se quede detenido en el estomago es un elemento que genera un aumento de la osmolaridad en el estomago y frente a eso existen generalmente dos condiciones: La primera es que exista la posibilidad que el agua no se absorba porque el agua se retiene dentro del estomago, en verdad es de poca transcendencia esto porque si fuese intestino seria de importancia porque el intestino si absorbe, el estomago no absorbe, por lo tanto esto no tendría importancia pero si va a generar un efecto de atracción de agua desde el vascular, ósea desde el medio interno hacia el estomago y eso va a llevar a que el estomago se distienda un poco mas. La mayor distensión del estomago va a llevar que se genere una disminución del tono del músculo liso del estomago, disminución del tono significa desde el punto de vista patológico generar hipotonía, pero también es posible que la distensión sea tan severa que prácticamente desaparezca el tono, ósea exista atonía y si se llega a producir atonía, en ese caso vamos a estar frente a lo que se conoce como dilatación del estomago. Cuando hay hipotonía todavía existe la posibilidad de que si nosotros lo estimulamos podríamos inducir vomito en el paciente, cuando existe dilatación gástrica no existe ninguna posibilidad de que se pueda generar vomito, por lo tanto la única posibilidad de mover ese contenido desde el estomago es a través de sondas gástricas (lavado de estomago), sacando el contenido debido a que no puede seguir avanzado en el sentido natural y tampoco lo puede vomitar, que es una respuesta del organismo frente a la sobrecarga gástrica debido a que existe atonía.

5 5 Esto se produce por algunas mezclas no adecuadas por ejemplo consumir algo con muchas y fibras y después algo que esta helado y esto genera difícil digestión como pueden ser cerezas muy frías (el frió intenso también produce una atonía o una hipotonía del estomago), y además si se consume mucho y antes se consumió algo muy fibroso lo mas probable es que se produzca sobrecarga gástrica y se manifiesta fundamentalmente como una distensión, un dolor y un malestar cada vez mas acentuado y puede llegar finalmente a producir atonía y ahí la situación es mas critica. Por el pulmón se puede perder agua fundamentalmente por modificación de la frecuencia respiratoria, o también puede ser que se pierda mas agua por una modificación de la frecuencia respiratoria pero que muchas veces esta asociada a una signologia que es evidente de que hay un problema muy severo con respecto al intercambio de co2 y oxigeno. La polipnea es el aumento de los ciclos respiratorios, puede estar asociada a una condición como fiebre o como calor. Por qué fiebre y calor deberían generar aumento de los ciclos respiratorios? Calor porque para eliminar calor a través de la respiración se produce evaporación del agua y a través de esa vía se pierde calor, y fiebre, también por la evaporización del agua podemos eliminar calor pero además se produce una mayor ventilación, porque siempre cuando exista fiebre esta aumentado el metabolismo celular, la única manera de mantener un metabolismo celular alto es generando un ingreso de oxigeno suficiente para que eso pueda ser algo efectivo y por lo tanto un paciente que tenga fiebre es un paciente que hiperventila, ingresa mas oxigeno y en base a esa mayor cantidad de oxigeno puede generar un metabolismo mas alto y de esa manera puede mantener la temperatura corporal también a un nivel bastante mas alto. La disnea es una respiración dificultosa y que mas que eso es una respiración que se hace conciente, cuando una persona toma conciencia de que tiene que respirar significa que algún problema existe por lo tanto eso es un indicador clínico, para el probablemente va a ser un síntoma, va a sentir la necesidad de respirar y para la persona que lo esta observando puede darse cuenta que si tiene una necesidad de respirar, porque habitualmente un individuo por ejemplo que tiene crisis asmáticas y tiene disneas muy intensas es un individuo que casi no puede conversar. Diferencia entre polipnea y disnea, en el caso de la polipnea aumenta los ciclos respiratorios mientras que en la disnea que aumenten o disminuya los ciclos respiratorios es un factor anexo porque lo importante es la sensación que tiene el individuo, que tiene la sensación que se esta ahogando, por lo tanto desde el punto de vista de la respuesta es diferente. Un individuo por ejemplo que necesita oxigeno inicialmente genera hiperventilación. Pero si el individuo hace un ejercicio que vaya mas allá de su capacidad va a llegar un momento en que va a sentir que tiene que dejar de hacer ejercicio porque si no siente que va a morir y cuando eso ocurra ya esta disnea y no necesariamente esta hiperventilando, si bien es cierto la frecuencia respiratoria sigue siendo alta sigue tratando de aumentar el ingreso de oxigeno pero llega un momento en que siente la necesidad de respirar mas o siente la falta de oxigeno y por lo tanto ahí se va a trasformar en disnea.

6 6 Ahora siempre que se aumenten los ciclos respiratorios se va a generar una mayor perdida de agua y esta mayor perdida de agua de alguna manera hay que asociarla a la cantidad de agua que normalmente se podría perder, por lo tanto son perdidas extras. 5 Ciclos por minuto dia aumenta la pérdida de agua en 100 ml, 10 ciclos por minuto día serán 200 ml y así se va generando un defecto de tal manera que uno podría hacer una estimación de cuanto agua extra esta perdiendo por esa vía, recuerde que por el pulmón se pueden perder solamente agua y no electrolitos, es imposible perder sodio por vía respiratoria porque los electrolitos no se evaporan. Piel: heridas, quemaduras y sudoración son alternativas de perdida por la piel, cuando hablamos de heridas y quemaduras debemos pensar que comprometen una parte importante del organismo, en el caso de la sudoración cuando esta es muy profusa puede llevar a perder una gran cantidad de agua, en el caso de ejercicio a 32 ºC pierde aproximadamente un litro de agua por hora, ahora si ese ejercicio a 32 ºC se hace con un ambiente con mucha humedad relativa la cantidad de agua que se puede perder puede ser mucho mayor a eso y el efecto que genera la perdida de agua sobre la regulación de la temperatura es deficiente, cuando se pierde agua para regular la temperatura corporal va a ser eficiente el sistema siempre y cuando la temperatura no sea muy alta, si la humedad es muy alta se pierde esa capacidad de regular y por lo tanto el individuo con mucha frecuencia se va a deshidratar producto de la actividad física, de la temperatura y humedad alta. En que influye la humedad relativa? El agua no se puede evaporar si la humedad relativa es muy alta, porque para cambiar del estado liquido a gas va a depender de la concentración relativa de gas en el ambiente, ahora si por ejemplo si hay mucha humedad relativa va a ver mucha humedad y por lo tanto el agua no se va a poder transformar en vapor debido a esa condición. Pero no debería sudar menos debido a que los poros se tapan? No, sigue sudando, porque el organismo al generar mas calor interno el mejor mecanismo que tiene para perder calor es a través de la sudoración. Si alguien va a un sauna, este se basa en que hay una temperatura alta y mucha humedad relativa por lo tanto suda mucho y por esa vía se pierde una cantidad importante de constituyentes corporales, y ya finalmente después de eso hay que hacer un justo equilibrio para poder hidratar porque si no terminaría deshidratado y eso que esta sentado y no esta haciendo actividad física. En el caso de la fiebre también se va a producir una cantidad extra de agua perdida, dependiendo de cuantos º C haya aumentado la temperatura corporal, mientras mas se aumente mas agua se puede perder, y no se pierde agua en todo el periodo si no que habitualmente en la fiebre se pierde agua casi al final del periodo febril cuando prácticamente la temperatura corporal debería empezar a bajar en ese momento es cuando el individuo siente que tiene mucho calor y producto de eso se generan los mecanismo para perder calor que son fundamentalmente generar sudor. Con respecto a la condición de eliminación, hay algunas vías por las cuales no se puede reducir la cantidad de agua por ejemplo el pulmón y la piel no tienen una regulación

7 hormonal del agua que se pierde, por lo tanto siempre se pierde una cantidad mínima que es constante y que es aproximadamente entre 900ml a 1 litro día. Así como la piel pierde una cantidad de agua que es constante también el riñón pierde una cierta cantidad y esa cantidad esta asociada a la cantidad de soluto que tenga que eliminar, mientras mas soluto tenga que eliminar el riñón mas agua va a eliminar, porque la capacidad máxima que tiene el riñón de concentrar la orina es hasta aproximadamente 1200 a 1500 micro moles por litro, mientras mas soluto tenga que eliminar mas agua debería eliminar, se habla de que hay un mínimo de agua a eliminar y eso esta relacionado con la cantidad de soluto que necesite eliminar el riñón, esto es importante sobre todo por ejemplo si uno piensa en alguna alternativa de equilibrio en pacientes que están deshidratados, a ellos no es conveniente suministrarle proteínas, porque las proteínas van a ser degradadas en parte a urea y la urea es uno de los elementos que cuando se filtra retiene una cierta cantidad de agua dentro de la orina, entonces por lo tanto mientras mas urea tenga que eliminar mas orina va a producir y mas agua va a tener que eliminar, por lo tanto a un paciente deshidratado habitualmente se le da productos que dejen pocos residuos y estos productos son los hidratos de carbono, por eso parece natural que a un individuo que esta deshidratado, en ves de darle un rico bistec se le da agua con algo de hidratos de carbono que son muy pocos y con eso generalmente se trata de mantener el equilibrio. Sin ninguna duda que el egreso por vía renal es la vía mas importante de regulación de agua y electrolitos en el organismo ya vimos que prácticamente que casi todo el sodio y el cloro se regulan por esa vía, la mayor parte del potasio y prácticamente 2/3 del agua se regulan por el riñón, por lo tanto si tenemos que pensar en un sistema que es importante en la regulación de agua y electrolito sin ninguna duda que ese sistema es el renal. El egreso vía renal es variable en cantidad de agua y sales, va a depender de cuanto se ingresó, si aumenta el ingreso debería aumentar el egreso para tratar de mantener el equilibrio, por ejemplo si un individuo toma mucha agua por que siente mucho calor sin necesariamente se haya deshidratado usa el agua como un mecanismo para regular la temperatura, finalmente va a tener que terminar eliminando una cantidad proporcional de agua al agua extra que ingreso. También el egreso va a depender del egreso por otras vías, por ejemplo si un individuo pierde gran cantidad de agua por la piel, obviamente que el riñón deberá generar la compensación y por esa razón va a tener que eliminar menos agua y menos electrolitos porque perdió una cantidad de agua extra por una vía que era diferente a la renal. Va a depender también de la capacidad funcional del riñón, si el individuo tiene una capacidad funcional adecuada debería generar una orina o muy concentrada o muy diluida dependiendo que fue lo que paso, por ejemplo si ingresa mucha agua debería producir orina muy diluida, si incorpora poco agua o mucho sodio debería generar una orina muy concentrada, eso es lo que normalmente se espera del funcionamiento renal. Puede ser que el riñón no funcione bien, por razones de actividad hormonal, diuréticos o porque el riñón podría estar enfermo. La regulación del egreso por vía renal se hace por medio de mecanismos de concentración y dilución de orina, concentra cuando ahí poco ingreso de liquido o cuando se ha perdido liquido y diluye cuando ahí exceso de liquido en el organismo con su orina que es diluida, y de esa manera regula el agua y los electrolitos. Cuando uno habla de riñón sano que es capaz de concentrar y diluir la orina, en ese caso decimos que el riñón tiene capacidad de estenuria, estenuria significa capacidad de concentrar y diluir la orina. Normalmente el riñón humano produce orina concentrada, por lo tanto por una cosa de la normalidad que habitualmente ocurre con el 7

8 riñón que esta frecuentemente produciendo orina concentrada, se hace sinónimo de capacidad estenuria la capacidad de concentrar la orina mas que la capacidad de diluir la orina, pero el termino en si significa la capacidad de concentrar y diluir la orina. El riñón sano, puede ser que este sano, pero puede ser que algunas hormonas como ADH y algunos fármacos como los diuréticos, lo pueden obligar a hacer una función que a lo mejor no era lo que el organismo necesitaba, por ejemplo un individuo sometido a una situación de estrés, va a producir una cantidad considerable de ADH, y esa cantidad considerable de ADH lo va a llevar a producir una orina concentrada, sin que a lo mejor el organismo lo necesite y a retener agua sin que a lo mejor el organismo lo necesite. Se sabe que ADH cuando actúa va a generar retención de agua, pero Por qué será importante o no retener agua en condición de estrés? Siempre frente al estrés hay una repuesta de lucha o huida, un individuo que retiene agua y que quiere escapar desde el punto lógica del estrés, no serviría mucho porque seria mas pesado si es que quiere pelear lo mismo, si bien es cierto estamos pensando en una respuesta que tiene que ser súper rápida, por lo tanto no es que retenga mucha agua si no que pensando de manera mas genérico el tema. La verdad en este caso no es para retener agua que actúa ADH si no para generar vasoconstricción periférica, porque eso si lo necesita en estrés, cuando se produce estrés tiene que producirse vasoconstricción periférica porque la sangre tiene que ir preferentemente hacia los músculos que va hacer los que le van a permitir arrancar o luchar y al sistema nervioso central que le va a permitir decidir que es lo que va a hacer si es que lucha o escapa, por lo tanto el efecto en este caso será producir vasoconstricción periférica y por eso es que se produce ADH. Esta condición de estrés y ADH es importante porque ahí algunas condiciones por ejemplo cuando un paciente es sometido a una cirugía se puede producir un aumento en la actividad de ADH y eso puede hacer que el individuo tenga tendencia a retener agua por un cierto periodo mientras exista el dolor y el estrés. La acción de fármacos por ejemplo como diuréticos también obligan al riñón a eliminar agua, se utiliza en pacientes que habitualmente tienen exceso de agua en el organismo ya sea que tienen edema intersticial por alguna condición o que tiene hipertensión, una alternativa de bajar la presión arterial es eliminando agua. Las personas que toman diuréticos puede ser que su respuesta no sea común y pudiese generar una respuesta exacerbada y elimina una cantidad excesiva de agua a pesar de que toma una dosis normal de diuréticos, pero también podría ser que el paciente que toma diuréticos es un paciente adulto mayor, que entra en la duda que si se tomo la pastilla y se toma en alguna oportunidad 2 y ahí empieza el exceso de la actividad de diuréticos y a pesar de que a lo mejor el paciente adulto mayor no es un persona que este ingresando suficiente agua, el riñón no va a ser capaz de responder frente a ese menor ingreso de agua que tenia y el diurético lo va a obligar a eliminar agua y podría terminar con una deshidratación que pudiese llegar a ser bastante severa. Incluso si a un individuo normal que esta bien hidratado le administramos diuréticos el riñón se va a ver forzado a eliminar agua cuando no necesita eliminar agua, por lo tanto en ese caso estos son los factores que consideran que una hormona como ADH puede obligar al riñón a retener agua y un diurético lo obliga a eliminar agua. La otra posibilidad que es que el riñón este enfermo, que tenga una capacidad de concentrar disminuida o que tenga ausencia de la capacidad de concentrar la orina, cuando uno habla de insuficiencias renales con mucha frecuencia utiliza esta terminología, inicialmente la orina puede ser hipostenurica (concentración disminuida.) pero finalmente la condición mas grave es que sea isostenurica (ausencia de la capacidad de concentración, concentración similar al plasma) porque eso significa 8

9 9 que tiene la misma concentración del plasma y que por lo tanto no fue capaz de concentrarla ni de diluirla, independientemente de lo que este pasando el riñón no es capaz de generar modificación de la orina que produce, si le damos mucho agua no genera orina diluida si le quitamos agua no genera orina concentrada, sigue produciendo una orina que tiene la misma osmolaridad del plasma y eso significa insuficiencia total del riñón por lo tanto no puedo modificar la concentración de la orina. Ejemplo de hipostenuria: Si le doy poca agua a un paciente, uno esperaría que ese riñón debería concentrar entre , uno va a encontrar que ese riñón esta en la mitad del rango entre micro moles pero un poco mas alto que la osmolaridad por isostenuria. Es posible que haya un exceso de dilución? Si, si es posible en el caso de condición normal es posible. Por ejemplo si un individuo participa en el maratón de la cerveza y se toma mas de la cerveza que debería tomar sin ninguna duda va a producir orina muy diluida y la osmolaridad de la orina puede ser de 50 micro moles por litros y producir una cantidad bastante alta de orina. Cuando uno habla de agua y electrolitos, ahí que tener claro las funciones de ADH y aldosterona porque es la base del equilibrio agua-electrolitos (hay que tenerlos muy claros) hay que saber que efecto genera, como se produce, como se transporta, que tipo de hormonas son, donde están sus receptores, por que una actúa mas rápido que otra. Cuál actúa más rápido? La ADH porque ella esta almacenada por lo tanto esta preformada y basta que se produzca el estimulo, se libere a la sangre y va a llegar rápidamente a la célula donde ahí receptores para ella que son la células tubulares del riñón. Lo otro que ADH cuando actúa lo que hace es actuar sobre una proteína que esta preformada, ADH no cierto actúa sobre un receptor de membrana, activa una adenil ciclasa y a partir de eso finalmente se va a generar una activación de una cinasa que esta inactiva, se le saca a través de amp ciclico el factor inhibidor y esa cinasa lo que va a hacer es actuar sobre una proteína que esta preformada y le va a adicionar un fósforo, y esa proteína fosforilada va a hacer la que va a generar la acción que se le atribuye a ADH, y en este caso va a hacer la proteína que va a formar la acuaporina y eso como la proteína ya esta formada es fácil generar la fosforilación y todo es bastante rápido, además habría otra respuesta del por que ADH debería ser mas rápido porque ADH actúa directamente en la respuesta de estrés, en cambio aldosterona genera regulación de la presión de manera mas bien crónica, demora bastante en generar el efecto mientras que ADH puede actuar mas rápido (estudiar aldosterona). Tenemos dos estímulos que van a hacer importante en la génesis de la respuesta: uno va a hacer la disminución de volumen y el otro estimulo el aumento de la osmolaridad. Cuando uno toma como elemento la disminución de volumen que es una de las condiciones que podría ocurrir, la disminución de volumen tiene que ver con la actividad cardiovascular. Qué pasa cuando disminuye el volumen? Por que si disminuye la volemia debería disminuir el flujo sanguíneo renal?, disminuye la presión arterial, pero Por que disminuye la presión arterial? De que depende?

10 10 Depende de la resistencia vascular periferia que tiene que ver con los de los vasos y por el gasto cardiaco, el gasto es: volumen sistólico por frecuencia Cómo la volemia tiene que ver con el volumen sistólico? Para que haya expulsión primero deber haber llenado, por lo tanto el volumen sistólico va a depender del volumen de llenado diastólico y el volumen de llenado diastólico depende del retorno venoso y el retorno venoso tiene que ver con la volemia. Cuando disminuye el retorno venoso disminuye el volumen diastólico, si disminuye el volumen diastólico disminuye el volumen sistólico, si disminuye el volumen sistólico disminuye el gasto, si disminuye el gasto disminuye la presión si disminuye la presión disminuye la perfusión y ahí va a disminuir el flujo sanguíneo renal. La disminución del flujo sanguíneo renal va a ser el elemento que va a generar el efecto sobre el aparato yuxtaglomerular y finalmente el organismo no tiene sistema de medición del flujo, ósea no tiene receptores para medir velocidad de flujo o volumen de flujo pero si tiene receptores para presión, por lo tanto uno dice disminuye el flujo sanguíneo renal pero ese no es el estimulo directo sino que el estimulo directo es la disminución de la presión de perfusión renal, porque el aparato yuxtaglomerular y las células yuxtaglomerulares son sensores de presión arterial, por lo tanto si disminuye la presión arterial a nivel de la células yuxtaglomerulares y eso va a estimular la producción de renina y la renina va a generar su efecto sobre angiotensinogeno producido por el hígado para transformarlo en angiotensina I, no todo el estimulo es producido por la disminución de la presión de perfusión renal, sino que también puede ser producido la disminución de sodio plasmático y puede ser producido por la activación del sistema nervioso simpático, cuando disminuye la presión arterial ósea puede ser producido a través de barorreceptores centrales, porque cuando disminuye la presión arterial los barorrecepres centrales también son capaces de activarse y activan el sistema nervioso simpático y producto de eso dentro de todas las respuesta que va a producir el sistema nervioso simpático va a producir sobre el sistema cardiovascular un aumento de la frecuencia y aumenta la fuerza de contracción y con estos dos elementos puede mantener o aumentar el gasto cardiaco, sobre los vasos sanguíneos va a producir vasoconstricción periférica y además de eso va actuar sobre la célula del aparto yuxtaglomerular para que se produzca renina y de esa manera se active angiotensinogeno a angiotensina I. La disminución de la concentración de sodio plasmático como la compensa el organismo? En la macula densa están los receptores para el sodio y se puede dar cuenta que la cantidad de sodio que llega es baja y por lo tanto de esa manera se puede estimular el sistema renina-angiotensina-aldosterona en base a la baja concertación de sodio, pero la información en ese caso seria transmitida desde la célula macula densa hacia la célula del aparato yuxtaglomerular. Angiotensina I no tiene actividad biológica conocida, se puede transformar en muchos tejidos del organismo en angiotensina II, pero la mayor parte de la actividad de la enzima convertidota de angiotensina (ECA) se produce a nivel del pulmón, el endotelio de los vasos pulmonares es capaz de generar gran cantidad de ECA y se transforma angiotensina I en angiotensina II, aproximadamente el 90% de la actividad ECA se produce en el pulmón, por lo tanto por eso se considera como un elemento importante en la activación de angiotensina II. La angiotensina II es una hormona capaz de generar actividad sobre la corteza adrenal y si ocurre de esa manera y partimos de la base que la causa inicial era la disminución de la volemia, la angiotensina II va a estimular la corteza adrenal y a partir de esa actividad se va a producir recién el inicio para la síntesis de aldosterona, ósea tendrá que a partir

11 11 de esto tomar colesterol incorporarlo, si no es colesterol LDL o mover colesterol a partir de los depósitos de ester de colesterol y de ahí empezar toda la síntesis a partir de colesterol hasta llegar a formar aldosterona. Aldosterona una vez que sea formada va a pasar a la circulación, esta horma se transporta libre y asociada pero ahí un a parte importante que se hace asociada a proteínas (mayoría de las hormonas tiroideas) y va a generar actividad sobre retención de sodio y excreción de potasio en: riñón a nivel del tabulo fundamentalmente, en los ductos de glándulas salivales y sudoríparas y en el intestino fundamentalmente a nivel de intestino grueso, ósea no hay solamente receptores de aldosterona a nivel del riñón sino que también en otros sistemas del organismo que también pueden generar un efecto sobre la excreción de sodio. Además la corteza adrenal también puede estimularse por el aumento de la concentración de potasio y finalmente puede también generar un aumento de la concentración de la producción de aldosterona, esta vía se produce con mucha eficiencia dentro del organismo y cada vez que disminuye la volemia se puede estimular el sistema reninaangiotensina-aldosterona y generar aumento en la retención de sodio y excreción de potasio, ahora si se produce retención de sodio se va a generar aumento de osmolaridad y si se genera aumento de osmolaridad finalmente debería producirse aumento de volemia, y si se produce aumento de la osmolaridad se va a estimular el hipotálamo este va a producir ADH que va a aumentar la reabsorción de agua a nivel renal y va a producir sed y va a aumentar la ingesta de agua y finalmente el resultado de esto dos debería ser: llevar la osmolaridad al nivel normal, por lo tanto si se retiene agua se aumenta la volemia si esta aumenta se recupera la presión de perfusión renal y si eso ocurre debería para el estimulo, si es que no se logra recuperar la presión de perfusión renal debería seguir habiendo estimulo para generar aldosterona. Por ejemplo un individuo que tiene perdida de agua y electrolitos por sudoración habitualmente tiene mucha sed y esta ADH también actúa de manera bastante fuerte y además como tiene hipovolemia se va a estimular todo el sistema renina-angiotensinaaldosterona. Angiotensina II también es capaz de generar efectos sobre los vasos sanguíneos, es una de las hormonas que actúa a nivel sistémico, porque en este caso no solamente actúa a nivel local, cuando veamos riñón vamos a ver que tiene una actividad local que es interesante pero actúa a nivel sistémico y produce aumento de la resistencia vascular periférica y se considera el mas potente vasoconstrictor sistémico es mucho mas potente que adrenalina y noradrenalina. Ahora los vasos sanguíneos además producen una sustancia que actúa a nivel local que es la endotelina y la endotelina es aun más potente como vasoconstrictor que la angiotensina II, pero es un vasoconstrictor que actúa a nivel local, por lo tanto de ese punto de vista el vasoconstrictor mas potente a nivel sistémico es angiotensina II. Angiotensina II va a generar vasoconstricción periférica y por lo tanto distribuye la sangre y ese es su objetivo final y también puede actuar sobre el hipotálamo produciendo ADH y sed, lo mismo que producía el aumento de osmolaridad, la disminución de la presión arterial y el estrés. Cuando uno habla de deshidrataciones, un elemento importante es que el organismo responde rápidamente al aumento de osmolaridad, basta que varié un poco la osmolaridad e inmediatamente se produce sed y la respuesta tiende a ser bastante intensa y actúa ADH, en cambio no es tan sensible frente a las variaciones de volumen, tiene que perderse una cantidad considerable de agua para que se produzca sed, pero si en el organismo se produce una perdida considerable de agua y si esa perdida de agua cursa con una baja de la osmolaridad el organismo de todas manera genera una

12 12 respuesta que va a ser disminución de volumen, renina-angiotensina y angiotensina II va a producir efectos sobre la corteza, sobre los vasos y sobre el hipotálamo y a pesar que la osmolaridad este baja de todas manera el paciente va a activar ADH, va a producir aumento de la reabsorción de agua a nivel renal, va a producir sed y va a producir aumento de ingesta de agua a pesar que la osmolaridad este baja, lo que le interesa al organismo es tratar de mantener la volemia, por la hipovolemia se muere por la disminución de la osmolaridad no necesariamente se muere, puede resistir bastante mejor la disminución de osmolaridad que la disminución de volumen, porque en el fondo el volumen es el que le permite transportar nutriente y oxigeno y por lo tanto es vital poderlo mantener y existen algunas condiciones en que eso se va a dar y por lo tanto es posible que angiotensina estimule habitualmente corteza adrenal pero existen condiciones particulares en que la deshidrataciones son muy severa que podría estimular hipotálamo, ADH y sed. Cuando uno mira los esquemas habitualmente tiene que pensar que el organismo funciona bajo una lógica, si la osmolaridad estaba alta antes y eso era un problema no va a llevar a la osmolaridad hasta que sea baja para generar otro problema sino que necesariamente lo va a llevar a un valor normal, por lo tanto cuando en los esquemas se señala disminuye la osmolaridad significa que disminuye hacia lo normal no que la va a bajar mas allá de lo normal. Vamos a ver ahora algo sobre balance positivo de agua y electrolitos, cuando se habla de esto pensamos en la condición de ingreso y egreso en estos casos cualquier condición que genere un ingreso mayor al normal o un egreso disminuido podría generar un balance positivo de agua y electrolitos. Como describimos al inicio cuando presentamos el programa vamos a estructurar las condiciones fisiopatologicas desde el punto de vista de causa, mecanismo y consecuencias. Lo primero que vamos a ver son algunas s causas por las que puede generarse un balance positivo de agua, y la primera posibilidad es aumento de ingreso, cuando uno habla de aumento de ingreso puede ser que por la ingesta exista un aumento de ingreso de agua, la verdad es que desde el punto de vista de la lógica, debería consumir agua solamente cuando tenga sed, pero existe la posibilidad de que uno pueda ingresar agua en forma voluntaria, por ejemplo cuando un individuo toma cerveza u otro liquido y toma en exceso, no está tratando de generar una condición porque tiene sed, por lo tanto si un individuo toma agua en exceso significa que debería tener alguna alteración, si uno piensa para que un individuo tenga balance positivo de agua debería tener tomar aproximadamente 5 litros de agua en menos media hora, cualquiera piensa que eso no es posible, pero si se pude tomar 5 litros de cerveza, pero en el caso de 5 litros de cerveza y 5 litros de agua, se intoxica mas fácil con los 5 litros de agua, con los 5 litros de cerveza empieza a tener algún grado de intoxicación alcohólica pero a lo mejor no intoxicación por agua, esto porque la cerveza produce diuresis osmótica, y se va muchas veces al baño porque como tiene glucosa se va a filtrar una cantidad mayor de glucosa y va a producir diuresis osmótica y producto de eso va a terminar eliminando mas rápido el agua, además el alcohol tiende a estimular la diuresis por lo tanto existen dos factores que hacen que el riñón se vea estimulado a eliminar mas agua cuando fuera agua asociada a cerveza que cuando es agua pura, en cambio con el agua no transcurre el mismo tiempo en que uno toma el agua y se produce la diuresis. 5 litros de agua pura puede sobrepasar la capacidad del riñón de regular agua y podría producir intoxicación acuosa porque el individuo con esa cantidad de agua puede llevarlo a la muerte. Con cloruro de sodio es mas fácil que se produzca balance positivo de cloruro de sodio, bastaría que algo que se preparo con mucha anticipación termine siendo algo muy

13 salado uno dice: no importa si para remojarlo ahí suficiente y se consume igual, pero si no es suficiente lo que va finalmente a generar el equilibrio podría ser perfectamente valido que se genere un balance positivo de sodio y cloro con condiciones que puede ser bastantes graves. En el caso de bicarbonato de sodio es posible que este se pueda tomar, los individuos que tienen acidez gástrica (los típicos antiácidos como disfruta) y puede consumir el bicarbonato a cucharadas por lo tanto la posibilidad de que pueda tener balance positivo de bicarbonato de sodio pueda ser alta y finalmente generar alcalosis metabólica, entonces no solamente produce un balance positivo de bicarbonato si no que genera modificación del ph plasmático. La fluido terapia se supone que su objetivo es llevar al punto de equilibrio, pero existe la posibilidad de que pueda ser mal hecha y puede ser mal hecha porque cuando a los estudiantes se le enseña fluidoterapia y se les pide que calculen cuanta agua se le debería administrar a un individuo se producen muchos errores. Por ejemplo a un individuo de 70 kilos no se le puede colocar 80 litros de agua, si pesa 70 kilos como le voy a administrar 80 litros de agua si resulta que el agua corporal que tiene son 42 litros entonces le estaba poniendo el doble del agua corporal, entonces obviamente si uno hace ese calculo sin ninguna duda va a producir balance positivo de agua y electrolitos, intoxicación acuosa, edema intersticial, edema agudo pulmonar, insuficiencia cardiaca, es decir, todos los problema asociados al exceso de volumen. La posibilidad que uno tiene de administrar fluidos son sueros isotónico, hipertónico e hipotónico que están asociados a la osmolaridad que tiene el plasma, un suero isotónico es el que tiene la misma osmolaridad del plasma, ósea un suero isotónico tiene una osmolaridad que va entre los 280 a 300 micro moles por litros como máximo, un suero hipertónico es aquel que tiene una osmolaridad mayor que el plasma y un suero hipotónico tiene una osmolaridad menor que el plasma, la mayoría de las veces el que sea mayor osmolaridad o menor osmolaridad esta asociado a la cantidad de suero que tiene, ósea un suero hipertónico tiene una concentración de sodio que es mayor a la plasmática y un hipotónico es un suero que tiene una concertación de sodio que es inferior a la plasmática. También cuando uno hace cálculos de fluido terapia a veces se encuentra con la condición que recupera todos los electrolitos y en teoría le falta un poco de agua, entonces Como le administro esa agua que le falta? Uno podría decir si por ejemplo calculo que el agua que ingresaba con electrolitos prácticamente solucionaba el 80% del déficit de agua, uno podría decir que no vale la pena entrar esa agua y no me preocupo, le administro la cantidad de electrolitos que correspondía independientemente que la cantidad de agua sea un poco menor, pero si quisiera administrarle toda el agua para hacer el equilibrio perfecto en ese caso una alternativa es administrar glucosa al 5% y dextrosa al 5%, porque como ellas no llevan electrolitos se habla de agua libre, pero habitualmente a un paciente uno nunca le administra agua pura, sino que agua y electrolitos, porque glucosa 5%, es agua libre pero 5% isotónica con respecto al plasma por lo tanto no va a generar problemas sobre los glóbulos rojos, si uno le administra agua pura a un individuo uno de los riesgos es que le va a producir hemólisis, porque por lo menos 1/3 de el agua que le administro va a terminar dentro de los glóbulos rojo, ahora si le administro agua que tiene una cierta osmolaridad esa agua va a tratar de mantenerse en el extracelular, porque si no hay diferencia de osmolaridad el agua prácticamente no genera movimiento de un compartimiento a otro. Una deshidratación moderada se trata con suero isotónico con electrolitos, si la cantidad de agua a administrar es importante porque el paciente estaba muy grave es necesario un suero con glucosa o con dextrosa. 13

14 14 Otra posibilidad de balance positivo de agua puede ser disminución del egreso por alteración renal, y aquí que tenemos aumento de ADH, ahí un síndrome que se conoce como síndrome de producción excesiva de ADH en el cual existe un tumor que afecta a las células que normalmente producen ADH, y todas las células que son propias del tejido siempre que hay tumor producen mas hormona, por ejemplo si hay un tumor en la corteza adrenal, y es propia de sus células va a producir mas hormona de la corteza adrenal, lo mismo pasa con la tiroides o cualquier tejido cuando el tumor se produce en la célula que normalmente son secretores de hormonas, esas células van a terminar produciendo mas hormona, por lo tanto pudiese ser que esa sea la condición y la consecuencia es que produce mas ADH y si ahí mas ADH se va a retener mas agua y se va a producir por lo tanto oliguria y va a ver balance positivo de agua en este caso, puede ser que aumente aldosterona y lo que va a hacer es retener fundamentalmente sodio pero una vez que genere aumento de osmolaridad debería retener también agua, posibilidades de generar el aumento de aldosterona: hiperaldosteronismo, síndrome de cushing también tiende a generar hiperaldoteronismo pero también aumenta el cortisol, insuficiencia renal aguada (IRA) e insuficiencia renal crónica (IRC) son dos condiciones en las que se va a presentar oliguria, en la IRC se produce oliguria casi al final inicialmente se produce poliuria, una alteración cardiaca también puede producir oliguria y la puede producir porque la alteración cardiaca disminuye el flujo sanguíneo renal y por lo tanto afecta la tasa de filiación glomerular y también puede producir oliguria por que la alteración cardiaca si disminuye mucho el flujo sanguíneo renal puede llevar a generar IRA, una de las causas de la IRA es la disminución severa del flujo sanguíneo renal, por lo tanto insuficiencia cardiaca izquierda podría disminuir el flujo sanguíneo renal producir oliguria y el shock cardiogenico que es una condición aguda va a disminuir mucho el flujo sanguíneo renal y puede llevar a IRA y por lo tanto disminuye el flujo sanguíneo renal y finalmente producir oliguria. Oliguria porque filtra menos, porque ahí menos volumen pero también oliguria porque se debería estimular el sistema renina-angiotensina-aldosterona y después de eso estimularse ADH. Alteración hepática también es capaz de llevar a producir oliguria, en este caso se va a producir edema intersticial y el edema intersticial va a aumentar la reabsorción de sodio a nivel renal. Por qué una insuficiencia hepática debería generar edema intersticial? Por la disminución de la presión oncótica capilar por la disminución de albúmina. La insuficiencia hepática disminuye la síntesis de albúmina y eso lleva a que disminuya la presión oncotica capilar, si la presión oncotica capilar es menor que la presión hidrostática capilar la posibilidad de filtrar aumenta y por lo tanto va a haber mas salida de agua y eso finalmente es edema intersticial, pero si sale agua al espacio intersticial debería producirse hipovolemia en el vascular, por que disminuye el volumen del vascular, el agua que estaba acá pasa al espacio intersticial. Y si hay hipovolemia Por qué va a aumentar la reabsorción de sodio a nivel renal? Porque se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona, siempre que haya disminución de volumen se va a activar este sistema, por lo tanto el resultado de todo eso va a hacer que aumente la reabsorción de sodio, la disminución de volumen se detectaba a través de la disminución presión de perfusión renal o sea baja la presión del flujo que pasa a través del aparato yuxtaglomerular. El siguiente paso visto las causas debería ser ver los mecanismos, cuando uno habla de balance positivo de agua por ejemplo exceso de producción de ADH podría producir solamente balance positivo de agua, en ese caso va a aumentar el volumen porque