EDUCACIÓN MÉDICA INDEN 2014 MODULO 1 DIABETES MELLITUS

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1 EDUCACIÓN MÉDICA INDEN 2014 MODULO 1 DIABETES MELLITUS Dra. Maria Guadalupe Castro Martínez Coordinadora Posgrado Facultad de Medicina Universidad La Salle Profesor titular Generalidades de la insulina El páncreas se compone de dos grandes tipos de tejido:1) los acinos, que secretan jugo digestivo al duodeno, y 2) los islotes de Langerhans, que secretan insulina y glucagón de forma directa a la sangre. El páncreas humano cuenta con 1 a 2 millones de islotes de Langerhans, los cuales se organizan en torno a pequeños capilares, hacia los que vierten sus hormonas. Los islotes contienen tres tipos fundamentales de células: alfa, beta y delta. Las células beta representan casi el 60% de la totalidad, se encuentran sobretodo en el centro de cada islote y secretan insulina y amilina. Las células alfa, que componen casi un 25%, secretan glucagón y las células delta que representan un 10%, somatostatina. Las relaciones íntimas entre estos tipos celulares de los islotes facilitan la comunicación intercelular y el control directo de la secreción de estas hormonas. Por ejemplo, la insulina inhibe la secreción de glucagón, la amilina de insulina, y la somatostatina la de insulina y glucagón. Page 1

2 Banting y Best aislaron por primera vez la insulina del páncreas en 1922, y de una manera casi repentina el pronóstico de los enfermos con diabetes grave dejo de ser sombrío. La insulina es la llave que abre la puerta para que la glucosa entre a la célula., la cual circula por el torrente sanguíneo hacía las diferentes células del cuerpo, se fija a la superficie de las mismas, en los receptores específicos, haciendo permeable la pared celular a la glucosa. La Insulina estimula ciertas proteínas de la célula para que se aproximen a su superficie, atrapen a la glucosa y la transporten al interior de la célula. Ciertas células no requieren insulina para introducir la glucosa, éstas absorben directamente la glucosa en proporción a las concentraciones de glucosa en sangre. Tales células forman parte del cerebro, fibras nerviosas, retina, riñones, eritrocitos, entre otros, por lo que en el caso, en que no existe suficiente cantidad de glucosa en el cuerpo, la producción de insulina se detendrá, reservando la glucosa a éstos los órganos y tejidos. La insulina es una hormona anabólica con múltiples acciones como se observa en la tabla No 1. Tabla No 1 Acciones fisiológicas de la insulina Örgano Acciones Page 2

3 Hígado Aumenta: utilización de la glucosa, síntesis de glucógeno, síntesis proteica, depuración de Lipoproteínas. Inhibe: proteólisis, gluconeogénesis, secreción de lipoproteínas. Músculo Aumenta: utilización de glucosa, síntesis de glucógeno, síntesis de proteínas Inhibe: la proteólisis. Tejido adiposo Aumenta: utilización de glucosa, lipogénesis, actividad de la lipasa lipoproteica Inhibe la lipólisis. Endotelio Aumenta: vasodilatación Inhibe: agregación plaquetaria El cuerpo humano requiere de una pequeña cantidad de insulina entre comidas y durante la noche para asimilar la glucosa proveniente del hígado. Aproximadamente, el 40-50% de la producción diaria de insulina, en una persona que no tiene diabetes, se segrega entre comidas (denominada secreción basal de insulina ) Por otra parte cuando comemos, existe una secreción de insulina para evitar la elevación en las concentraciones de glucosa en sangre dada por la ingesta de los alimentos, esta secreción de insulina se lleva a cabo en dos fases ( denominada secreción prandial de insulina). Como se observa en la.tabla No 2 Page 3

4 Tabla No 2. Fases de secreción de insulina con el alimento 1. Primera fase a fase temprana: o Inicia al primer minuto posterior a la ingesta de glucosa. o Pico máximo entre 3 y 5 minutos o Tiene una duración máxima de 10 minutos o Representa la insulina almacenada en las células Beta: 2. Segunda fase o fase tardía o Inicia en forma tardía y lenta ( a los 10 minutos de la ingesta de glucosa) o Duración de 4 horas ( o mientras persista la hiperglucemia) o Representa la insulina de nueva síntesis y producción Definición y epidemiología de la Diabetes Mellitus. La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónicodegenerativa que afecta el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas, comprende un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia debido a una deficiencia absoluta o relativa en la secreción de insulina y puede presentar un grado variable de resistencia a la acción de la insulina.. La hiperglucemia crónica de la diabetes se asocia con daño a largo plazo, disfunción y daño en diferentes órganos, especialmente ojos, riñones, nervios, corazón y Page 4

5 vasos sanguíneos. Estas complicaciones ocasionan una reducción en la calidad y expectativa de vida así como un enorme costo económico por lo cual su adecuado control es fundamental. La DM ha alcanzado proporciones epidémicas en la actualidad. Según datos de la Federación Internacional de Diabetes, hay en el mundo 371 millones de personas con diabetes, lo cual representa el % de la población adulta mundial. Se calcula que esta cifra aumentará hasta alcanzar los 552 millones de personas para La otra situación importante es que existen 183 millones de personas con diabetes sin diagnósticar, Se estima que para el 2030 la cifra de muertes relacionadas con la diabetes se haya duplicado, la mayoría por enfermedad cardiovascular. En Latinoamérica existe alrededor de 15 millones de personas con DM y esta cifra llegará a 20 millones en 10 años, mucho más de lo esperado por el simple incremento poblacional. Este comportamiento epidémico se debe a varios factores entre los cuales se destacan la raza, el cambio en el estilo de vida ( alimentación, inactividad física) así como envejecimiento de la población. el Debido a estos resultados, diagnósticar, clasificar y tratar oportunamente a los pacientes con diabetes y detectar a los que se encuentran en etapas prediabéticas son consideradas ahora habilidades básicas e indispensables para los médicos de cualquier nivel de atención. Page 5

6 Clasificación de la DM. En el desarrollo de DM están implicados diferentes mecanismos que abarcan desde destrucción autoimune (anticuerpos) de las células beta del páncreas, con una cosecuente deficiencia de insulina, hasta anormalidades que resultan en resistencia a la acción de la insulina. En la Tabla No 3 se presenta la clasificación aprobada por la Asociación Americana de Diabetes y avalada por la Organización Mundial de la Salud en Tabla No 3. Clasificación de la diabetes mellitus Clases clínicas: Diabetes mellitus tipo 1 (DM1). Diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Diabetes mellitus gestacional (DMG) Otros tipos específicos de diabetes. Clases de riesgo estadístico Intolerancia a la glucosa (IG) Alteración de la glucemia en ayuno (AGA) Cada una con diferentes características de su patogenia, grupos de población, tratamiento y pronóstico Page 6

7 CLASES CLINICAS Diabetes mellitus tipo 1 (DM1). Representa 5-10% de los casos de diabetes. Antes conocida como Diabetes juvenil o Diabetes insulinodependiente. Se caracteriza por la destrucción de las las células beta del páncreas, lo que condiciona una deficiencia absoluta de insulina. Los pacientes pueden ser de cualquier edad, generalmente antes de los 30 años de edad, casi siempre delgados, y suelen presentar un inicio abrupto de signos y síntomas del déficit de insulina con la consecuente hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso).. Dependen del tratamiento con insulina para prevenir ceto-acidosis y sobrevivir. Sin embargo, existe una forma de presentación de la DM1, de lenta progresión que inicialmente puede no requerir insulina y tiende a manifestarse en etapas tempranas de la vida adulta. A este grupo pertenecen aquellos casos denominados por algunos autores como diabetes autoinmune latente del adulto (LADA). La etiología de la destrucción de las células beta es generalmente autoinmune pero existen casos de DM1 de origen idiopático, donde la medición de los anticuerpos conocidos da resultados negativos. Existe predisposición genética para desarrollar autoinmunidad contra las células beta, y se han descrito factores ambientales implicados en la patogénesis de este tipo de DM. Page 7

8 Diabetes mellitus tipo 2 (DM2). A este tipo de DM corresponde aproximadamente 90% de los pacientes diabéticos. Antiguamente denominada como Diabetes del adulto o Diabetes Insulino-independiente. Se presenta en individuos con resistencia a la insulina y en forma concomitante una deficiencia en su producción, la cual puede ser relativa o absoluta. Los pacientes suelen ser mayores a 30 años cuando se establece el diagnóstico, son obesos, y presentan relativamente pocos síntomas clásicos. No tienen tendencia a desarrollar ceto-acidosis, excepto durante periodos de estrés. Si bien no requieren de insulina para sobrevivir, pueden requerirla en algunos casos para el control de la hiperglucemia. Existe una predisposición genético importante así como otros factores ambientales como obesidad, sedentarismo, tabaquismo y estrés, entre otros, se presentará la intolerancia a la glucosa o un estado prediabético y finalmente se desarrollará la DM2. Uno de los principales problemas de este tipo de DM, es su avance silencioso, ya que suele ser asintomática en etapas iniciales y cursar durante lapsos variables en forma inadvertida. Aproximadamente 30 a 50% de los enfermos desconoce su enfermedad, ya sea porque efectivamente se encuentran asintomáticos o porque sus signos y síntomas no han sido identificados como tales. Muchas veces cuando el paciente es diagnosticado con diabetes ya tiene una historia de 3 a 5 años de evolución. Por lo que se debe tratar de identificar a estos sujetos en una etapa más temprana para poder ofrecer un tratamiento adecuado con el que se logre el control y evitar así el desarrollo de las complicaciones crónicas. Page 8

9 En la tabla No 4 se observan varias características de la DM2 Tabla No. 4. Características de la diabetes melltus tipo 2 Insulino-resistencia y déficit relativo de secreción de insulina frente al estímulo con glucosa. Los niveles de insulina de una persona con DM2 pueden ser normales, o elevados, pero son insuficientes para contrarrestar la hiperglucemia y la insulino-resistencia. La DM2 se presenta en pacientes obesos o con aumento de grasa abdominal, que puede ser intraabdominal o intra-visceral. Existe una evolución subclínica en la mayoría de los casos. Estos pacientes son metabólicamente estables, pero pueden debutar con complicaciones o con Estado hiperosmolar no cetósico, y excepcionalmente con ceto-acidosis. Los pacientes no requieren insulina para sobrevivir. Actualmente están apareciendo casos de DM2 en niños y adolescentes obesos. Page 9

10 DIABETES GESTACIONAL Ha sido definida, como cualquier grado de hiperglucemia que se inicia o reconoce durante el embarazo. Suele desaparecer después del parto, pero la probabilidad de desarrollar DM entre cinco y diez años después va de 30 a 60%. OTROS TIPOS DE DIABETES En esta categoría se incluye a 3% de los pacientes con DM y abarcan: a. Defectos genéticos en las células beta, b. Defectos genéticos en la acción de la insulina c. Enfermedades del páncreas como una pancreatitis crónica, pancreatectomía, cáncer de páncreas. d. Endocrinopatías como: Síndrome de Cushing, acromegalia, hipertiroidismo e. DM inducida por drogas o químicos: glucocorticoides, hormonas tiroideas, diuréticos (tiazídas), hormonas tiroideas. CLASES DE RIESGO ESTADISTICO La intolerancia a la glucosa y la alteración de la glucemia en ayuno son dos eventos intermedios entre la normalidad y la diabetes mellitus. Por tal motivo, cobra gran importancia su diagnóstico y tratamiento oportuno con el fín de evitar o retrasar la aparición de esta enfermedad. En estas dos clases de riesgo los pacientes se encuentran asintomáticos Page 10

11 Alteración de la glucemia en ayuno (AGA) Se define como la elevación de la glucosa plasmática en ayunas igual o mayor a 110 mg/ pero < de 126 mg/dl.. Intolerancia a la glucosa (IG) Se define por la prueba de tolerancia a una carga oral de glucosa y medición a las dos horas. El diagnóstico se establece cuando las cifras son igual o mayor a 140 mg/dl pero < 200 mg/dl.. FISIOPATOLOGIA DE LA DM2 En los últimos años se ha establecido un nuevo paradigma para la fisiopatología de la DM2, que cosiste en un marco ampliado sobre la explicación previa basada en dos fenómenos fundamentales: la resistencia a la insulina y la falla de las células beta del páncreas. Ambos son fenómenos biológicos conocidos, y sobre ellos se han agregado otros factores que complementan la visión más reciente de la fisiopatología. En la figura No 1 se muestra este marco de fenómenos, de acuerdo a la versión del Dr de Fronzo Page 11

12 Fig.No 1.Fisiopatología de la DM2: el octeto ominoso Falla de las células β (disminución en la secreción de insulina) Disminución del GLP-1 (efecto incretina) Aumento en la lipolísis Aumento de la secreción de glucagón Hiperglucemia Aumento en la reabsorción de glucosa Aumento de producción Hepática de glucosa Disfunción del neurotransmisor Disminución de la captación de glucosa (resistencia a la insulina) Adaptado de DeFronzo RA. Diabetes Care 2009; 58: A continuación se describirán las diferentes alteraciones: 1.Resistencia a la insulina. La insulino-resistencia es a nivel de hígado, músculo y tejido adiposo; se habla de resistencia periférica a la insulina a la que se produce en el músculo estriado, donde disminuye la captación y metabolismo de la glucosa; y de resistencia central a la insulina a la que se desarrolla en el hígado, donde aumenta la producción de glucosa determinando la hiperglucemia de ayuno. Lo anterior estimula la producción de insulina en las células beta, pero cuando éstas no pueden producir la cantidad de hormona suficiente para contrarrestar esta insulino-resistencia aparece la hiperglucemia, que siempre indica la presencia de una falla, relativa, en la secreción de insulina. Page 12

13 2.Falla en la secreción de insulina o falla de las células beta. Al momento del diagnóstico de DM2 existe una pérdida del 50% de la masa de las célas beta. Se han postulado varios factores que pueden explicar la falla de secreción de insulina. Los más importantes son: A. La edad. A medida que aumenta la edad del ser humano, se incrementa la predisposición a desarrollar DM B. Factores genéticos. La falla de las células beta tiende a agregarse en familias, lo que se ha demostrado en familiares de primer grado de los pacientes con DM2. C. Resistencia a la insulina. No es difícil suponer que un aumento en la demanda de producción de insulina, a partir del fenómeno de resistencia, contribuya a un esfuerzo enorme y sostenido hacia las células beta inicialmente para posteriormente ser insuficiente la producción de insulina. D. Lipotoxicidad.. La elevación de los ácidos grasos libres en el plasma disminuye la secreción de insulina. El tejido adiposo es resiste al efecto antilipolítico de la insulina, lo que conlleva a una elevación de ácidos grasos en el plasma, lo que condiciona: estimulación de la gluconeogénsis; inducción de la resistencia a la insulina en el hígado y músculo y alteración en la secreción normal de insulina. E. Glucotoxicidad. Las concentraciones de glucosa plasmmática crónicamente elevadas producen daño en la función de las células beta. Page 13

14 F. Depósito de fibras de amiloide en el páncreas, las que al parecer tienen un efecto tóxico sobre las células beta, y por lo tanto contribuye a la pérdida de la secreción de insulina. G. Falla de efecto incretina. En los últimos años ha podido demostrarse que la salud del funcionamiento de las células beta depende en buena medida de la acción de las hormonas incretina: el péptido similar al glucagón tipo 1 o GLP-1 ( por las siglas inglés de Glucagón Like Peptide-19 y del poli péptido inhibitorio gástrico (GIP). EL GLP-1 ha mostrado tener un papel importante en la regulación normal de la homeostasis de la glucosa, tal como mejoría de la función de las células beta y alfa del páncreas, lo que se traduce en estimulación de la secreción de insulina dependiente de glucosa y supresión del glucagón. En sujetos normales, el efecto incretina contribuye de 28 a 63% de la secreción de insulina en respuesta a la administración oral de glucosa. En términos generales, en pacientes con DM2 existe deficiencia del GLP-1 3. Producción hepática de glucosa aumentada. En la DM2 existe un estado de secreción aumentada de la glucosa endógena, principalmente de origen hepático. Este fenómeno es responsable de la hiperglucemia de ayuno, anormalidad típica de esta enfermedad. Esta sobreproducción de glucosa por el hígado ocurre en presencia de altos niveles de insulina de 2.5 a 3 veces lo normal, indicando un estado grave de resistencia a la insulina. Page 14

15 4. Lipólisis aumentada. Las células adiposas son resistentes a la acción anti-lipolítica de la insulina, lo que lleva a una elevación de ácidos grasos libres, que a su vez genera gluconeogénesis. Esta alteración, también denominada lipotoxicidad. 5. Aumento de glucagón. A medida que se pasa más tiempo de la DM2, se altera la proporción de células beta y alfa de los islotes pancreáticos, existiendo hipersecreción de glucagón,, lo que ocasiona un aumento en la producción hepática de glucosa, contribuyendo a la hiperglucemia del paciente con DM2 6. Reducción del efecto incretina. Comentada previamente. 7. Incremento de la reabsorción renal de glucosa. Los riñones filtran alrededor de 162 g de glucosa al día. Noventa por ciento de la glucosa filtrada es reabsorbida en el túbulo proximal por el transportador denominado SGLT2. En los pacientes con DM se observa una capacidad aumentada en la reabsorción de glucosa 8. Disfunción de neurotransmisores. Hay una gran cantidad de péptidos con acciones en el sistema nervioso central que pudieran estar participando en la fisiopatología de la DM2. 9. Aspectos genéticos. Es conocido el factor hereditario de la DM2 y su peculiar agregación familiar, que puede ser mayor a 50%. Page 15

16 .Lecturas recomendadas Carga mundial de diabetes. International Diabetes Federation Epidemiología de la diabetes tipo 2 en Latinoamérica. American Dioabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care.2011;34 Suppl 1:S62-9 Bagger Jl, Knopp FK,Lund A, Vestegaard H, Holst JJ. Impaired regulation of the incretin system in patients with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol. Metab. 2011;96: DeFronzo RA. From de Triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes. 2009;58: DeFronzo RA. Lilly Lecture:the triumvirate:b-cell,muscle,liver:a collusion responsible for NIDDM. Diabetes.l988;37: Fonseca VA.Definingand characterizing the progression of type 2 diabetes. Diabetes Care.2009;32 suppl 2:S151-S156 Page 16