Infecciones recurrentes

Transcripción

1 Infecciones recurrentes Dr. Arnoldo Quezada Facultad de Medicina Universidad de Chile Hospital Dr. Exequiel González Cortés

2 Mecanismos de defensa Barreras anatómicas Respuesta innata - Células Natural Killer - Complemento - Fagocitos Respuesta adquirida - Células especializadas (LB, LT) - Células accesorias (CPA) - Células efectoras

3 Barreras físicas, químicas y microbiológicas Mecánicas Químicas Células epiteliales Flujo aéreo o fluido a través del epitelio Movimiento ciliar Ácidos grasos (piel) Enzimas: lisozima (saliva, lágrimas, sudor) pepsina (intestino) ph bajo en el estómago Péptidos antimicrobianos, defensinas, criptidinas Microbiológicas Flora comensal: compite por nutrientes y receptores de adherencia Producción de péptidos antimicrobianos

4 Antígeno Linfocito B CPA LT colaborador LT citotóxico Inmuno globulina LT supresor LT de memoria

5 1.Inducción 2.Proliferación 3. Efectora 4. Regulación

6 Desarrollo de la respuesta inmune RN nace con niveles de IgG de adulto (transplacentaria) Leche materna proporciona IgA local (mucosas) y células inmunes RN PT varias alteraciones inmunes, paso de IgG limitado RN BP fallas en fagocitosis

7 Desarrollo de la respuesta inmune Hasta los 2 años: déficit en la inmunidad celular, humoral, respuesta local y respuesta inadecuada a antígenos polisacáridos Deficiencias en la memoria inmunológica los primeros años de vida IgA secretora es baja en lactantes lo que explica las infecciones virales (compensa lactancia) IgA aumenta lentamente alcanzando valor adulto a los 7 a 8 años (algunos autores a los 15 años) IgM (gram negativos) valores normales al año e IgG a los 2 años Órganos linfoides (timo, amígdalas) proporcionalmente de mayor tamaño en lactantes

8 Infecciones recurrentes Infecciones por año: 6 a 10 hasta aproximadamente 5-7años Generalmente virales, mayor a menor edad Concentradas en meses fríos En algunos estudios los niños alérgicos pueden llegar a IRAS por año

9 Anamnesis Edad, género, prematurez, retraso en caída del cordón Frecuencia, localización, severidad y complicaciones de infecciones Intervalo libre de síntomas Fármacos inductores de inmunosupresión Manifestaciones de enfermedad autoinmune o atopía Cirugías (amigdalectomía, esplenectomía, abscesos) Reacciones adversas a medicamentos, vacunas Antecedentes familiares: muerte precoz, atopía, enfermedades autoinmunes, neoplasias linforreticulares, drogadicción o factores de riesgo para SIDA

10 Examen físico Antropometría Lesiones de piel Dismorfias faciales Amígdalas, ganglios linfáticos Visceromegalia Malformaciones asociadas (esqueléticas o cardíacas)

11 Categorías diagnósticas Niño probablemente sano Niño alérgico Niño con enfermedad crónica o inmunosuprimido Niño inmunodeficiente primario

12 PUNTAJE DE HOSKING Factor A. Infecciones mayores: meningitis, septicemia, osteomielitis, neumonías que requieren hospitalización, etc. Puntaje 8 B. Infecciones menores en un periodo de 12 meses (por cada episodio): - Infección respiratoria alta con fiebre y que interfiera con actividad (ausentismo escolar), rinitis - Amigdalitis, faringitis, laringitis 2 - Otitis media aguda 3 - Bronquitis u otra IR aguda baja sin hospitalización 3 - Infección cutánea bacteriana superficial (impétigo) 4 - Absceso estafilocócico 6 - Diarrea acuosa persistente antes del año de edad 4 - Hipertermia de origen desconocido 2 - C. Familiar de enfermo con ID primaria que genéticamente puede tener el mismo defecto - Características clínicas no infecciosas de una IDP clásica 20 - Neumonía por P carinii (oportunista) no relacionada a fármacos 20 - Linfopenia menor de 1000 no relacionada con fármacos 20 DEBEN EVALUARSE LOS NIÑOS CON PUNTAJE IGUAL O SUPERIOR A

13 Signos de alerta para ID primaria (dos o más) 8 o mas infecciones óticas en un año 2 o mas sinusitis severas en un año Antibióticos por mas de 2 meses con pobres resultados 2 o mas neumonías en un año Retardo del crecimiento y desarrollo Abcesos de piel o profundos Aftas persistentes en mayores de un año Necesidad de antibióticos endovenosos para aliviar la infección 2 o mas infecciones graves (meningitis, osteomielitis, sepsis) Antecedentes familiares Primary Immodeficiency Resource Center home page. Available at: info4pi.org.

14 Signos de alerta en inmunodeficiencia primaria para Latinoamérica Neumonías 2 al año OMA 4 al año Estomatitis recurrente o candidiasis por más de 2 meses Abscesos recurrentes o ectima Un episodio de infección severa (meningitis, sepsis, osteoartritis) Infecciones intestinales recurrentes Alergia respiratoria Enfermedad autoinmune o colagenovascular Fenotipo clínico de inmunodeficiencia Historia familiar de inmunodeficiencia

15 Factores que influyen en infecciones recurrentes de los niños Exposición agentes infecciosos Salas cunas, jardín infantil y colegios, hermanos Contaminación tabáquica intradomiciliaria Atopía o asma Factores anatómicos o defectos ciliares Cuerpos extraños Reflujo gastroesofagico Fibrosis quística

16 Condiciones que sugieren mayor estudio en infecciones respiratorias recurrentes Acrónimo nemotécnico SPOR: Severa Persistente y sin respuesta esperada Oportunista (ej. Pneumocystis) Recurrente Infección respiratoria y extra pulmonar u otra enfermedad Antecedentes familiares: muertes inexplicadas, infecciones o enfermedades multisistémicas

17 Neumonía recurrente Definición: 2 o más episodios de neumonía (clínica y radiológica) en un año o más de 3 neumonías en cualquier tiempo Incidencia oscila de un 10 % en Atención Primaria a un % en Consulta de Neumología Pediátrica Gran serie con niños ingresados por neumonía, sólo el 8 % presentaron una neumonía recurrente, llegándose al diagnóstico etiológico en el 92 % de los casos

18 Neumonía recurrente Por aspiración Por trastornos de la ventilación Lesiones anatómicas Por alteraciones del moco y función ciliar Por hipersensibilidad Por trastornos cardiocirculatorios Inmunodeficiencias Complicaciones y secuelas de infecciones Enfermedades pulmonares intersticiales Pulmón y enfermedades sistémicas

19 Inmunodeficiencias primarias como causa de neumonía recurrente 208 niños con historia de NR durante 5 años 10 casos de IDP: 6 déficit IgA, 1 Agammaglobulinemia ligada al X, 1 ICV, 1 S. Wiscott-Aldrich, 1 S. Hiper IgM Promedio de neumonías 5 (rango de 2 a 12) Los pacientes con déficit de IgA tenían menos episodios de neumonía y menos hospitalizaciones que los pacientes con otros tipos de inmunodeficiencias Tenían mayor frecuencia de infecciones, principalmente respiratorias, mayor severidad y/o duración, mala respuesta al tratamiento, complicaciones severas o inesperadas y secuelas graves Quezada A. et al. J Investig Allergol Clin Immunol. 2001;11(4):295-9

20 Def celular Def humoral Def fagocitosis Def complemento 2 a 6 meses > 6 meses y adulto Precoz Cualquier edad Bacterias intracelulares, Micobacterios, CMV, EBV Varicela, P jiroveci Candida Alteración desarrollo pondoestatural Diarreas persistentes Candidiasis mucocutánea Bacterias capsuladas Enterovirus Giardias criptosporidium Infecciones sinopulmonares recurrentes, Diarreas persistentes Sd malabsorción Artritis Meningoencefalitis por enterovirus Staphylococcus Pseudomonas Serratia klebsiella Candida, nocardia, aspergillus Dermatitis Impétigo Celulitis Adenitis supuradas Periodontitis Abcesos Osteomielitis Neisseria E. Coli Infecciones recurrentes por neisserias Infecciones sinopulmonares recurrentes Vasculitis Injerto vs huésped Diseminación BCG Polio post vaccinal Autoinmunidad Tumores linforreticulares Polio post vaccinal Retardo caída cordón umbilical Mala cicatrización Ausencia de pus en abcesos Enfermedades reumáticas angioedema hereditario

21 Inmunodeficiencias secundarias Desnutrición Déficit Vitamina A asociado a infecciones respiratorias y gastrointestinales Déficit Zinc alteraciones celulares SIDA Secundarias a tratamientos inmunosupresores Secundarias a tratamientos anticonvulsivantes Enteropatías perdedoras de proteínas

22 INFECCIONES RECURRENTES En el mismo sitio (respiratorias) Distintos sitios Causa asociada: - SBO, asma - RGE, Trast. deglución - Cuerpo extraño - Enf. Neuromuscular - Fibrosis Quística - Def. metabólicos o enzimáticos - Enf. Intersticiales - Tumores Sospechar causa anatómica: - Malformaciones - Fístulas - Defectos ciliares Sospechar ID secundaria: - Leucemia, linfoma, cáncer - Inmunosupresores o corticoides - Transplante de órganos - I Renal crónica - Diabetes - S. Down - SIDA - Otros Puntaje Hosking > 20 Al inmunólogo para estudio de IDP

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