Libro de Actas del III Congreso Andaluz TDAH. Palacio de Congresos de la Casa Colón

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4 Libro de Actas del III Congreso Andaluz TDAH Palacio de Congresos de la Casa Colón Huelva 27 y 28 de octubre de 2017

5 Los autores y Editorial GEU Edita: Editorial GEU ISBN: Depósito Legal: GR Imprime: Lozano Impresores, S.L. Distribuye: Editorial GEU Tel.: Fax: info@editorialgeu.com No está permitida la reproducción total o parcial de esta obra, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o ningún medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, u otros medios, sin el permiso previo por escrito de los titulares del Copyright. Reservados todos los derechos.

6 COMITÉ ORGANIZADOR Presidente: Fausto Giles Domínguez Vicepresidenta: Manuela Moreno Robles Secretario: Fco. Javier Torres Santos Tesorera: Antonia Mª Báez Cuaresma Vocales: Agustín Celestino Valdivia Vocal (FAHYDA): Juan Ángel Quirós Cantos Vocal: Remedios Domínguez Domínguez COMITÉ DE HONOR Ilmo. Sr. Alcalde Presidente de Huelva. D. Gabriel Cruz Santana. Presidente de la Excma. Diputación Provincial de Huelva. D. Ignacio Caraballo Romero Consejera de Salud, Dª. Marina Álvarez Benito. COMITÉ CIENTÍFICO Presidenta: Asunción Moya Maya Licenciada en Pedagogía. Doctora en Psicopedagogía. Profesora titular Facultad de Ciencias de la Educación. Universidad de Huelva. Secretario: Fausto Giles Domínguez Presidente del Congreso. Vocales Universidad: Inmaculada Gómez Hurtado Doctora en Psicopedagogía. Profesora del Departamento de Didácticas Integradas. Secretaria del Máster Oficial de Educación Especial. Carmen Santín Vilariño Doctora en Psicología. Profesora Titular del Dpto. de Psicología Clínica y Experimental. Alicia Muñoz Silva Doctora en Psicología. Profesora Titular de la Universidad de Huelva. Directora del Departamento de Psicología Social, Evolutiva y de la Educación.

7 6 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH Vocales Educación: Manuel Gil Álvarez Coordinador Provincial del Área de N.E.E. Equipo Técnico de Orientación Educativa de Huelva. Profesor Facultad Ciencias de la Educación de Huelva. Eugenio Palencia del Fresno Licenciado en Psicología. DEA Contextos Clínicos de Intervención. Equipo de Orientación Educativa Especializado/ Trastornos Graves de Conducta Delegación Territorial de Educación en Huelva. Juan Jesús Orta Gómez Vocal. Colegio Oficial de Psicología de Andalucía Occidental. Vocal. Colegio Oficial de Psicología de Andalucía Occidental. Máster en Psicopatología y Salud. Experto Universitario en Psicopatología. Juan Ramírez López Vocal. Salud. Médico especialista en Psiquiatría. Coordinador Asistencial Servicio Provincial Drogodependendencias y Adicciones de Huelva. Dra. Noelia Guerrero Moreno Vocal. Salud. Médico especialista en Neuropediatría Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva. Manuela Moreno Robles Vocal. Aire Libre. Presidenta Aire Libre. As. de Familias con TDAH de Huelva. Remedios Domínguez Domínguez Vocal. Aire Libre. Psicóloga. Terapeuta Aire Libre.

8 índice CONFERENCIAS Qué ocurre en mi cerebro? Cómo afecta a los procesos de aprendizaje? (Conferencia inaugural) Por D. José Ramón Gamo Rodríguez Presenta: Dña. Inmaculada Gómez Hurtado Fundamentos médicos del TDAH. Actualización en tratamiento médico del TDAH Por Dr. J. Antoni Ramos-Quiroga Presenta: Dr. Juan Ramírez López Recursos sociales en situaciones de riesgo. Marco de prevención y actuación...51 Presenta y Modera: D. Fausto Giles Domínguez. Participan: D. Francisco Javier García Perales. D. Alfonso González de Valdés Correa. Dr. D. Juan Ramírez López. D. Simón Márquez Pérez. D. Manuel Márquez Gutiérrez. DIAS presentes DEL FUTURO pasado. La escuela que viene a quedarse...53 Por D. Víctor M. Urquiza Valverde y Dña. María Cynthia Vico Fuillerat Presenta. D. Manuel Vázquez Uceda La intervención psicoeducativa en el TDAH: más allá de las adaptaciones metodológicas...71 Por Dña. Isabel Orjales Villar Presenta: Dña. Asunción Moya Maya Las orugas también crecen. Tratamiento Terapéutico para adultos con TDAH...93 Por D. Javier Estévez Rodríguez Presenta: Dña. Alicia Muñoz Silva

9 8 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH Así fue y así os lo conté Por D. Javier Páez Gallego Presenta: Dña. Antonia María Báez Cuaresma Pautas de modificación de Conducta Por D. José Ramón Gamo Rodríguez Presenta: Dña. Alicia Narciso Rufo COMUNICACIONES Estudio sobre la difusión e implantación del Protocolo de abordaje del TDAH en el Sistema Sanitario Público Por: Rufino Hergueta, Rafael Jiménez, Alfonsa Lora, María J. Díaz, Juan Barea, Nuria Martínez, José Murcia, Narcisa Palomino y Montserrat Montes. (Grupo de trabajo_tdah_andapap) Presenta D. Juan Jesús Orta Gómez. Intervención terapéutico-educativa sobre aspectos emocionales en adolescente con TDAH, Trastorno de las emociones y comportamiento y familia María Carmen Serrano-Piñar, Juan Antonio Arance-Maldonado, Teresa Arance-González, José Carlos Soto-Carmona y María González Sánchez Variables familiares en el TDAH Doctoranda: Audrey Portocarrero tdah Mindfulness y realidad virtual D. Manuel Fernández. Instituto Andaluz de Neurología Pediátrica Dra. Reyes Relinque Dra. María Calderón MESA DE EXPERIENCIAS Revisión del Protocolo Educativo de Intervención con Alumnos con TDAH en Andalucía Presenta y Modera: D. Manuel Gil Álvarez. Participan: D. Eugenio Palencia del Fresno, D. David Cintado Fernández, D. José Juan Vázquez Domínguez. Dña. Esperanza Márquez García.

10 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH 9 Protocolo de abordaje del TDAH en el sistema sanitario público de Andalucía.113 Presenta el Protocolo: Dr. D. Rufino Hergueta Lendínez. Protocolo de Abordaje del TDAH en el Sistema Sanitario Público de Andalucía Presentación y experiencia de trabajo en Huelva Presenta y Modera: D. Antonio López Castilleja Participan: Dr. D. Jesús Silva Vázquez. Dra. Dña. María Luisa Gutiérrez López. D. Manuel Gil Álvarez Presentación práctica de la terapia Psicopedagógica para menores y jóvenes con TDAH Por Equipo Terapeutico Aire Libre

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14 Qué ocurre en mi cerebro? Cómo afecta a los procesos de aprendizaje? Por D. José Ramón Gamo Rodríguez Presenta: Dña. Inmaculada Gómez Hurtado En la conferencia se tratará la relación del Sistema Límbico con las Funciones Ejecutivas y los dispositivos básicos del aprendizaje, esto es; motivación, atención y memoria. Y trataremos de dar respuesta a las preguntas, Por qué no hay aprendizaje sin emoción? Las Funciones Ejecutivas, qué lugar ocupan y qué importancia tienen en los procesos de aprendizaje? Una dificultad de aprendizaje o un problema para adaptarse a la metodología de enseñanza empleada en nuestras escuelas? Qué ocurre en mi cerebro? Esta es una pregunta que no sólo se formulan las personas diagnosticadas de TDA-H, sino que también es muy frecuente en padres y profesores. Responder ha sido una necesidad y un reto. Así como ha dado sentido junto con otras cuestiones, a mi práctica profesional. Para ello, ha sido necesario entender cómo funciona el cerebro en la mayoría de las personas, algo de lo que todavía, a día de hoy, sabemos relativamente poco. La cuestión es que lo que ya sabemos, nos permite empezar a responder a esta cuestión. Un vez leí en la puerta de un baño, una frase que decía No cuentes lo que te han contado, explica lo que has entendido. Entender no es aprender en sí mismo, pero te pone en camino y esto es lo que yo he entendido de cómo se produce el dialogo de nuestros tres cerebros. Aviso para navegantes, cuando hable de los tres cerebros, que nadie se los imagine como departamentos estanco, cajitas fáciles de identificar y localizar, Nada más lejos de la realidad. Es simplemente un marco explicativo que simplifica las cosas.

15 14 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH Hablemos del Cerebro Límbico, un sistema constituido por órganos como el tálamo, las amígdalas, el hipocampo y el núcleo accumbens, como estructuras más relevantes. Estas tienen una localización subcortical. Que nadie se asuste, el cortex es esa parte del cerebro que todo el mundo reconoce por esos pliegues y su forma de nuez. Si abriéramos la nuez, el H. I. y H. D. nos encontraríamos debajo estas estructuras que denominamos cerebro límbico. Habitualmente lo asociamos al cerebro emocional, pero en realidad es mucho más complejo. El tálamo capta e interpreta las señales percibidas por los órganos de los sentidos. Las amígdalas se relacionan con el almacén de nuestras emociones, podríamos decir que son centros de memoria de las emociones. Pero también tiene un papel muy relevante a la hora de poner en marcha la liberación de los neurotransmisores. Como veremos, esto tiene un papel muy relevante en la activación de los dispositivos básicos del aprendizaje, de los que hablaremos después. El Hipocampo está íntimamente relacionado con procesos de aprendizaje y con nuestras memorias a largo plazo. Después hay que hablar del Cerebro Cognitivo, que recorre todo nuestro cortex en una suerte de red neural, complejísima desde un punto de vista funcional. Se podría asociar con internet, billones de conexiones intercambiando información y operando. Si el límbico, es el cerebro de las emociones y el almacenaje a largo plazo, el cerebro cognitivo es dónde realizamos las operaciones mentales que nos permiten el elaborar pensamiento. Gracias a él; razonamos, entendemos, aprendemos, creamos y un sinfín de cosas más. Estos dos cerebros operan de forma inconsciente, es decir, no tenemos conciencia ni de lo que hacen ni cómo lo hacen, incluso ni cuando lo hacen. A priori podríamos pensar que si esto es así, no tendríamos control sobre nuestras acciones, pero no, tranquilos que tenemos nuestro Cerebro Ejecutivo. Pero antes de entrar en el Cerebro Ejecutivo, ahondemos en esta dimensión del inconsciente. Cuantas veces nos emerge una emoción (tristeza, miedo) y no somos conscientes del por qué. Estamos viendo un anuncio de perritos y nos invade la ternura. Si nos invade, el cerebro límbico activa la emisión de neurotransmisores, sustancias químicas, las famosas hormonas, entre otras, que nos provocan esas reacciones físicas que llamamos emociones. El miedo nos activa el ritmo cardíaco, aumenta la sudoración, se nos seca la boca y quién tiene control sobre eso?. Ocurre y ya está. Otra cosa muy distinta, es que después, de forma consciente, con nuestro Cerebro Ejecutivo, yo intente controlarlo.

16 CONFERENCIAS 15 Así mismo ocurre con el pensamiento. Sabemos que el mayor porcentaje de pensamientos que tenemos a lo largo de un día se producen de forma inconsciente. Esto lo explica muy bien el premio Nobel de economía Daniel Kanheman, en su libro Pensar rápido, pensar despacio. Kanheman dedica toda una vida a estudiar, cómo la mayoría de nuestros pensamientos se producen en plano inconsciente, lo que nos lleva a tomar las decisiones de una manera inconsciente e intuitiva. Madre mía! Asusta. Qué irresponsabilidad y que locura, pensaríamos al escuchar esto. Vamos por el mundo como pollos sin cabeza. Pues sí, pero tranquilos no es así exactamente, la cosa es más compleja. No os habéis preguntado; Cómo es posible? Llevo más de una hora conduciendo, metido en mis pensamientos y no sé ni cómo estoy conduciendo. Estoy cocinando, no sé ni cómo lo he hecho, pero aquí está la comida preparada, sin embargo mi cabeza estaba en otra cosa. Serías consciente de cuentos gestos, cómo subirte las gafas, has realizado a lo largo de una conversación? Pero el más difícil todavía, es cuando tomamos decisiones y no sabemos muy bien porqué ni cómo las hemos tomado. Sí, posiblemente si las hubiésemos pensado concienzudamente, es decir, de forma consciente y meditada, hubiéramos decidido decir u hacer otra cosa. Bueno, tranquilidad. La mayoría de estas decisiones están basadas en aprendizajes muy consolidados, que por suerte no se olvidan y están ahí, encriptados en nuestras neuronas. Información y destrezas a nuestra disposición. Pero recordemos, que gran parte de los pensamientos que se ponen en marcha, no tiene porqué ser producto de una profunda reflexión, y evaluación de riesgos. Imaginemos un día lluvioso, en el que hemos pasado mala noche y suena el despertador. El cerebro límbico se irrita, produce la emisión de sustancias neuroquímicas, que nos provocan frustración, pereza, etc.. Nuestro cerebro cognitivo emite sus opiniones al respecto Venga, pues no desayuno hoy, no me ducho, me quedo un ratito más en la cama. Pensemos en esta otra situación, una discusión familiar con el cuñado. Sus opiniones están irritando y cabreando a mi cerebro límbico. Mi cerebro cognitivo elabora sus opiniones, algunas de las cuales ya están incrustadas en mi memoria Pero bueno, este tío es un cretino, le mandaría a tomar viento. Pero qué es necesario para saber pensar despacio? qué es necesario para no andar cómo pollos sin cabeza? en definitiva, qué es necesario para no mandarle a freír espárragos y empeorar la situación? Pues bien, es necesario nuestro Cerebro Ejecutivo. Un sistema complejo localizado en el cortex prefrontal y temporo-frontal que nos permite ser conscientes de lo que estamos sintiendo y lo que estamos pensando. Nos hace conscientes de lo que vamos a hacer y las posibles consecuencias. En definitiva, nos permite ponerle cabeza al pollo, lo que denominamos autorregularnos.

17 16 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH Estas funciones de nuestro cerebro, actúan como órganos de gobierno. Siempre de forma Consciente. Nos permite elaborar objetivos y dirigir nuestras acciones de forma persistente hacia ellos. Nos permiten evaluar en tiempo real la idoneidad y/o eficacia d nuestras estrategias y acciones, monitorizarnos de forma consciente, para poder modificarlas, corregirlas o frenarlas, si fuera necesario. Todo ello en pro de nuestro bienestar y/o el de los demás. Nos permite centrar voluntaria y conscientemente nuestra atención y no distraernos por el camino. Nos permite tomar decisiones respecto a cómo debemos organizarnos y planificarnos, para llevar a término nuestras metas. Nos permite dialogar conscientemente con nosotros mismos, con el objetivo de no dejarnos secuestrar por nuestras emociones, ni ser esclavos de nuestros más bajos instintos. Es decir, son funciones que nos definen como especie y nos responsabiliza de aquello del libre albedrío. Si retomamos la discusión con nuestro cuñado y valoramos que estamos celebrando la navidad en familia, más vale que tomes conciencia de las emociones que te están provocando sus comentarios y que tomes conciencia de los pensamientos que te brotan de lo más profundo de tu ser, porque posiblemente, como no te sujetes vas a provocar una situación muy incómoda. Es preferible que, de forma consciente, evalúes las repercusiones y dialogues contigo mismo, te convenzas de que no merece la pena hacer pasar a tus padres por ese disgusto. Tu santa madre que lleva semanas soñando con teneros a todos juntos y con ver a sus nietos. El amor y la dedicación con la que ha preparado la cena. Tu pobre hermana, que harta desgracia tiene de haberse enamorado de semejante energúmeno. Es que ya se sabe, esto de las emociones es irracional. Y tus hijos que se lo están pasando tan bien con sus primos. No podemos dejar de prestar atención consciente a estas cuestiones, porque si no fracasaremos en nuestras decisiones/acciones. Es este momento se pone en juego un diálogo interno que nos autorregula. Gracias a él y si somos sensatos, tomaremos consciencia de que total, para los días que nos vemos, a mí que más me da lo que opine este señor sobre la Catalunya. Dejemos la fiesta en paz, clama nuestro sentido común y redirigiremos nuestra conducta hacia un marco superior. De la misma manera, sería deseable que cuando nos estamos autoengañando para quedarnos un poco más en la cama, debiéramos pensar que no merece la pena coger el atasco, que los niños y yo lleguemos tarde a nuestras obligaciones. Pues bien, para que este diálogo entre los tres cerebros se produzca, sabemos que se han de conectar a tiempo esta región prefrontal y temporo-frontal. Sino seremos presa de nuestras emociones y nuestro pensamiento inconsciente. Y para que esta activación se lleve a cabo de forma rápida y eficaz, sabemos que necesitamos los neurotransmisores, como la hormona dopamina, que hace de wifi a esta región. Si falla la activación, falla la wifi y si esto ocurre, estaremos disfuncionales en nues-

18 CONFERENCIAS 17 tras capacidades para tomar consciencia de las cosas, evaluar sus consecuencias y autorregularnos para gobernar nuestra conducta. Tendremos problemas a la hora de establecer nuestras metas y ser perseverantes y voluntariosos para llegar a ellas. Será más difícil que podamos focalizar voluntariamente nuestra atención y evitar distraernos de lo importante. Tomaremos malas decisiones, pero incluso decidiendo bien, tendremos problemas para llegar a buen puerto por mala organización y planificación, por no atender a los detalles, por no revisar y supervisar lo que estoy haciendo. Así que, bienvenidos al mundo de las personas TDA-H. Los dispositivos básicos del aprendizaje Otra de las cuestiones que debiéramos responder es, porque las personas con TDA-H tienen dificultades de aprendizaje. Lo primero que descubrimos es la alta comorbilidad que presentan con otros trastornos de aprendizaje, como la Dislexia, los T.E.L. o el perfil neurocognitivo TANV. Es decir, que a parte de su TDA-H tiene estos otros problemas. Sin embargo, tengo que decir que la mayoría de las dificultades de aprendizaje que presentan y sobre todo los trastornos que se les ocasiona, derivados de las mismas, no tiene tanta relación con sus peculiaridades neurológicas, como con una gran dificultad para adaptarse a las metodologías que se emplean en el aula para llevar a cabo los procesos de enseñanza. Y esto tiene miga, quiero decir, que es relevante. Ya que la mayoría de la gente busca cómo ayudarles para que se adapten al método que impera en las aulas. Clases magistrales, niños que están horas tras horas sentados en sus sillas de forma pasiva, tareas de repetición mecánica, contenidos que memorizan, aunque sin que necesariamente tengan que haber sido entendidos y exámenes escritos. Alumnos sujetos a múltiples escenarios estresantes, niños desmotivados. En definitiva, un panorama que si no somos capaces de verlo, es porque no miramos. Porque no hemos hablado con los agentes activos del sistema educativo, alumnos, padres y profesores. En este marco, la pregunta era, no que debemos hacer para ayudarles en estos procesos, sino si estas metodologías y esta forma de diseñar los procesos de enseñanza, tenían algún fundamento. Qué decía la investigación científica al respecto? La sorpresa fue descubrir que las cosas que hoy sabemos sobre el funcionamiento del cerebro, en relación a los procesos de aprendizaje, nos invitan a pensar en que los métodos de enseñanza son poco acertados y por lo tanto poco eficaces. Todo apunta a que matan la creatividad, no potencian el pensamiento crítico, dinamitan la mentalidad del crecimiento y desmotivan al profesorado y

19 18 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH a los alumnos. Fomentan el aprendizaje memorístico no razonado. Es decir, no llevan a realizar aprendizajes significativos que nos permitan resolver problemas reales, pero sobre todo, no invitan a formular preguntas e inventar el mundo. Ante esta miopía, que aporta la investigación científica Hemos podido concluir que hay tres dispositivos básicos para el aprendizaje. La Motivación, las funciones atenciones y los diferentes tipos de memoria. Por tanto, los dispositivos básicos del aprendizaje son la MOTIVACIÓN, la ATENCIÓN y la MEMORIA. Como veremos a continuación hay un tipo de Memoria, denominada de trabajo o ejecutiva, así como un subtipo de atención, denominada voluntaria o concentración, que forma parte del complejo sustrato de las funciones ejecutivas. Funciones, éstas afectadas con la población con TDAH. Es decir, los TDAH presentan una clara desventaja en alguno de los dispositivos básicos del aprendizaje. Divulgamos el mensaje de que no hay aprendizaje sin emoción y esto tiene su razón de ser. Sabemos que cuando percibimos un estímulo a través de los órganos de los sentidos, el tálamo se activa excitando/provocando la acción de las amígdalas. Estas empiezan a mandar señales que ponen en marcha la liberación de neurotransmisores que van a activar diferentes sistemas de la red neuronal. Este es el caso de la hormona dopamina, uno de los principales neurotransmisores que activan el circuito corto y el circuito largo. El circuito corto, corresponde a la activación de sistemas que contemplan la atención involuntaria, es decir, la alerta de la atención y su capacidad de orientación, así como dispositivos de memoria a largo plazo (M.L.P). Los denominados circuito corto, porque las áreas que tienen que ser activadas por la dopamina, son subcorticales, (como el hipocampo, relacionado con procesos de aprendizaje y M.L.P.) y regiones del cortex posterior, dónde hay funciones de la alerta atencional, procesos de aprendizaje y M.L.P. Por otro lado, llamamos circuito largo a la activación de regiones del cortex prefrontal y temporo-frontal, dónde se activan regiones relacionadas con la concentración o atención ejecutiva y la Memoria Operativa o Memoria Ejecutiva, así como el resto de las funciones Ejecutivas. Qué cosas nos interesaban? Cuestiones como la influencia de estas funciones en el aprendizaje, pero sobre todo como potenciarlas, como estimularlas y qué hacer en los procesos de enseñanza, para aprovecharnos de este conocimiento. No hay aprendizaje sin emoción. Dice Francisco Mora, que sólo se aprende lo que se ama.

20 CONFERENCIAS 19 Los estudios de Damasio, sobre la influencia de las emociones en los aprendizajes y en el anclaje de información en la memoria. La relación de las emociones con la atención, entre otros. Si antes decían que no debían interferir las emociones en la razón, hoy sabemos que nada se moviliza en nuestros procesos neurocognitivos, sin que las emociones estén implicadas. Se pueden identificar diferentes niveles de Arousal, es decir, de mecanismos de alerta y vigilancia, íntimamente relacionados con la percepción y la atención. A estos niveles de activación lo denominaremos Down, Down. Donde los dispositivos básicos del aprendizaje están bajo mínimos. Esta condición se relaciona con situaciones como, las clases magistrales, tal y como nos muestra una investigación realizada por el MIT, dónde detectan que el nivel de activación en las clases magistrales era equivalente a cuando los sujetos estaban haciendo zapping en la televisión. Las tareas mecánicas y repetitivas. La falta de actividad aeróbica en tiempos prolongados. La desmotivación, la falta de interés o de curiosidad. Así como cuando no está en riesgo nuestra vida. Tenemos un nivel de activación medial, por ejemplo, cuando leemos algo que nos interesa. Por último, un nivel UP, UP, el cerebro tiene superactivados estos dispositivos y correlaciona con situaciones relacionadas con la motivación, el interés, la curiosidad, situaciones de supervivencia y cuando realizamos actividad física aeróbica. Este es el marco neurofuncional idóneo para los dispositivos básicos del aprendizaje. Hablemos del sistema de atención. Sabemos que el sistema atencional es complejo, presentando niveles de atención involuntaria y en muchos casos, inconsciente. Es lo que llamamos alerta atencional. Nos permite dirigir la atención a aquellas cosas que por alguna razón, captan nuestra atención. Es un proceso tan inconsciente que a veces, nos sorprendemos conduciendo sin ser conscientes de cómo lo hacemos, porque vamos absortos en un pensamiento. Es decir, nuestra atención había sido captada inconscientemente por dicho pensamiento. O podemos quedarnos mirando fijamente a alguien, sin darnos cuenta de que lo estamos haciendo. Este tipo de atención no se ve afectada en niños con TDA-H. Sin embargo, hay otro tipo de mecanismo atencional que requiere de tomar consciencia. Es lo que vulgarmente llamamos, concentración. De forma consciente, voluntaria, con perseverancia y esfuerzo, dirigimos nuestra atención a un estímulo. Esto no tiene por qué sernos atractivo, por ejemplo: cuando debemos leer algo que no es de nuestro interés. Pensar en los niños estudiando materias que nos les motivan o generan curiosidad. Muchas veces, nos des-

21 20 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH cubrimos a nosotros mismos leyendo mecánicamente páginas enteras sin entender nada de lo que leo, porque estoy absorto en un pensamiento que ha captado mi alerta atencional. Cuando tomamos conciencia de ello, volvemos a intentar dirigir la atención al texto y empiezo a leer otra vez lo mismo. Para nuestra desesperación, descubro que he vuelto a leer mecánicamente un párrafo entero y no me estoy enterando de nada, porque me he vuelto a distraer con un pensamiento. Esto quiere decir que tu alerta atencional, ha sido de nuevo captada por otra cosa. Podemos repetir esta operación de forma consciente, con esfuerzo y perseverancia, hasta que conseguimos centrar nuestra atención en lo que estamos leyendo. Por esta experiencia hemos pasado todos, a veces el coste es tan alto que podemos decidir abandonar. A esta fase de la atención la llamamos focal, es decir, focalizar es dirigir conscientemente nuestros recursos atencionales a un estímulo, aunque este no capte mi atención. En definitiva, nos obligamos a hacerlo. Cuando hemos conseguido focalizarnos, es difícil que otros estímulos capten nuestra atención y por lo tanto no me distraigo. Este dispositivo que denominaremos concentración, es fundamental en los procesos de aprendizaje. Ahora debemos hablar de las memorias. Es sorprendente escuchar muchas opiniones que denostan la escuela memorística. Me gustaría saber a qué se refieren exactamente. Si bien es cierto, que utilizar memorias que no conllevan razonamiento y por lo tanto no nos permiten entender lo que estamos memorizando, es absurdo. Puesto que no permite realizar aprendizajes significativos. No es menos cierto que las memorias son otro de los grandes dispositivos del aprendizaje. Reflexionemos sobre esta cuestión. Imaginemos que alguien nos explica cómo bajarnos una película de internet a través de un programa como torrent. Entendemos lo que nos están explicando y en ese mismo momento realizo la tarea con éxito. Un mes después, vuelvo a intentarlo, pero no había realizado la tarea durante todo el mes. Me pongo delante del ordenador y no recuerdo cómo se hacía. Sorpresa, no aprendiste. Es cierto que en su momento y gracias, entre otras funciones, a mi memoria de trabajo o ejecutiva, fue capaz de entender lo que me explicaban. Retuve temporalmente esa información el tiempo suficiente para hacer la tarea, pero al no volver a utilizar esa información durante todo un mes, me he olvidado. Es decir, necesito recordar y utilizar esa información muchas más veces, si quiero guardar el archivo en mi disco duro, en mis memorias a largo plazo. Si esto no es así, cuando un mes después requiero de ese archivo, no lo tengo. Si no lo

22 CONFERENCIAS 21 tienes, en su momento lo entendiste pero no lo has aprendido. Entender no es aprender. Si no entiendo algo nunca lo podré aprender, pero el hecho de entender algo no supone en sí mismo un aprendizaje. Aprender implica que la información, la destreza o la habilidad adquirida, quede bien anclada en nuestras memorias a largo plazo. Esto es necesario, porque debemos tener esos archivos a nuestra disposición, en el momento en que los volvamos a necesitar. Por lo tanto, denostar la memoria en los procesos de aprendizaje, es no saber cómo funciona nuestro cerebro cuando aprende. Sin embargo, lo que sí debemos criticar, es cuando estamos fomentando la memoria del papagayo. Un subtipo de memoria a corto plazo, que no me permite tomar conciencia de la información con la que no puedo razonar, ni entender. Imaginemos un chaval que cree haber terminado de estudiar y nos llama para que le preguntemos Papá, ya me lo sé. Cuando vamos a preguntarle, le cambiamos el orden de las preguntas, para confirmar que se lo ha aprendido bien. Pero cuál es mi sorpresa cuando me dice que se lo pregunte en orden, porque si no, no sabe contestar. O le hago la pregunta de tal manera, que debería ser capaz de deducir la contestación. Pero el niño me dice que así no se lo ha estudiado y no sabe lo que quieres que te responda. Sabemos que si esto ocurre, es que no está razonado, que lo memoriza temporalmente pero no entiende nada. Cuidado con estudiar de esta manera, pues la información es olvidada entre los tres y los diez días siguientes a haberlo memorizado. Es un estilo de aprendizaje muy habitual en nuestros estudiantes, que además, se ve potenciado por los procedimientos de enseñanza a los que están expuestos. Como podéis comprender, no permite realizar aprendizajes significativos, sino sólo responder como loritos a cuestiones que ni siquiera entienden. Además, cuando se estudia de esta manera, la lógica es estudiar el día antes, porque soy consciente de que se me va a olvidar. En fin, un desastre. Así que, es importante saber como funcionan y cuáles son nuestros dispositivos básicos de aprendizajes. Es este sentido, vamos a hablar de estas memorias del disco duro. Nuestras memorias a largo plazo (M.L.P.). Tenemos M.L.P. implícitas, que se dividen en motoras y emocionales. La M.L.P. motoras requieren de mucha repetición y poco razonamiento. Como aprender a montar en bicicleta o abrocharme los cordones. Cuando hemos anclado bien este conocimiento, no se nos olvida nunca y no tenemos que esforzarnos para recordar. La M.L.P. emocional, muy relacionada con las amígdalas, tampoco sufren del olvido. También tenemos las M.L.P. explícitas, que se dividen en semánticas y episódicas.

23 22 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH M.L.P. Semánticas, dónde almacenaremos el recuerdo del significado de las palabras. Fundamentales para entender el mundo, comunicarnos y construir y proyectar nuestro pensamiento. Ahí es nada, nos permite inventar nuestro futuro y están muy relacionadas con nuestra creatividad, para inventar un mundo nuevo. Las M.L.P. Episódicas, dónde vamos almacenando el recuerdo de nuestra historia vital. Aquella primera cita, el día que me pusieron a mi bebé en los brazos. Gracias a ellas, adquirimos una experiencia que debiera permitirnos no caer en los mismos errores. Pero sobre todo, nos permite tomar decisiones intuitivas e inconscientes, de forma eficaz. Recordar que la mayoría de nuestras decisiones, se toman de forma inconsciente pero de manera acertada, gracias a la información almacenada en estas memorias. Imaginemos que te lanzo por sorpresa un objeto a la cara, espero que tus reflejos estén bien y que decidas rápidamente y de forma intuitiva, retirarte a tiempo o intentar atraparlo. Esto lo hacemos porque tu cerebro sabe por experiencia, que como el objeto te impacte en la cara, te va a doler. Eso lo sé, sin necesidad de ser consciente de que lo sé, es decir, que lo tengo aprendido por experiencias pasadas. Si vas paseando por el bosque y te sale un oso, espero que no te pongas a tomar conciencia de lo que sientes Miedo. De lo que piensas me va a atacar. De lo que va s a hacer y su posible consecuencia. Como dejes tiempo a tu cerebro ejecutivo de que se ponga a valorar estas cuestiones y a reflexionar sobre posibles planes de acción. Amigo te van a devorar. Más vale que almacenes suficiente información para que de forma instintiva e intuitiva, eches a correr y te pongas a salvo. Una vez que estés a salvo, ya es el momento de tomar conciencia de la situación y te pongas a valorar opciones y planes de acción. El conocimiento de los dispositivos básicos del aprendizaje nos permite entender cómo hemos de programar nuestras acciones de enseñanza y cómo debemos favorecer el aprendizaje, en nuestros estudiantes. Como hemos visto, los niños TDA-H no tiene afectados todos los dispositivos básicos de aprendizaje, pero si están en un sistema dónde los niveles de activación por motivación, curiosidad, interés o activación aeróbica, brillan por su ausencia. Les estamos condenando a un nivel de exigencia máximo, en el uso de uno de los dispositivos que ellos tienen muy afectados, la atención/concentración y la dificultad para autorregular su nivel de alerta. Así como la memoria ejecutiva que nos permite tomar conciencia de nuestras emociones, pensamiento, posibles acciones y sus repercusiones. Nos permite establecer un diálogo interno consciente, en el que negociamos con nosotros mismos

24 CONFERENCIAS 23 para tomar decisiones funcionales que nos beneficien, y en definitiva que nos acerquen a la felicidad. Sí, la felicidad, el fin último de la Inteligencia.

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26 Fundamentos médicos del TDAH. Actualización en tratamiento médico del TDAH Por Dr. J. Antoni Ramos-Quiroga Presenta: Dr. Juan Ramírez López Fundamentos médicos del TDAH y actualización en el tratamiento del TDAH Iris García Martínez (1), Josep Antoni Ramos-Quiroga (1,2,3) 1. Unidad de Psiquiatría Genética. Grupo de Psiquiatría, Salud Mental y Adicciones. Vall d Hebron Institut de Recerca. Barcelona. 2. Servicio de Psiquiatría (CIBERSAM). Hospital Universitari Vall d Hebron. Barcelona. 3. Departamento de Psiquiatría y Medicina Legal. Universitat Autònoma de Barcelona Introducción Inicialmente, las hipótesis sobre la etiología del TDAH se habían centrado en la existencia de daños cerebrales debidos a malformaciones cerebrales, complicaciones en el momento del parto como hipoxia perinatal, o enfermedades infecciosas durante la infancia (Lange et al., 2010). Actualmente, el TDAH se considera un trastorno neurobiológico complejo y multifactorial en el que intervienen tanto factores de riesgo ambientales como genéticos, que afectan la integridad estructural y la capacidad funcional de las redes cerebrales, y conducen a la aparición de los síntomas, déficits cognitivos y alteraciones funcionales que caracterizan el trastorno (Faraone et al., 2015, Thapar y Cooper, 2016). Sin embargo, todavía no se conocen con exactitud los mecanismos biológicos a través de los cuales los factores genéticos y ambientales actúan e interactúan para dar lugar a la alteración del neurodesarrollo en el TDAH, y permanece para descubrir un marcador biológico que permita realizar un diagnóstico preciso del trastorno. Resumidamente, se han identificado alteraciones en los sistemas de neurotransmisión dopaminérgica, noradrenérgica y serotoninérgica, gracias a las evidencias

27 26 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH aportadas a través de los estudios realizados en modelos animales y en base a la efectividad del tratamiento farmacológico del TDAH en humanos (Volkow et al., 2002; Russell VA, 2007; Levy F, 2009; Faraone y Buitelaar, 2010; Faraone y Glatt, 2010; Del Campo et al., 2011; Solanto MV, 1998; Oades RD, 2008; Li et al., 2014) (Caja 1). Los estudios de neurofisiología y de neuroimagen cerebral realizados hasta el momento han apoyado estos hallazgos y han permitido asociar los déficits cognitivos del TDAH principalmente a disfunciones a nivel fronto-parietosubcortical-cerebelar y fronto-límbico, en regiones y redes neurales implicadas en las funciones ejecutivas, los circuitos del refuerzo y la motivación, y las redes atencionales (Makris et al., 2009; Rubia et al., 2010; Faraone et al., 2015, Matthews et al., 2014; Singh et al., 2015). 1. Disfunción de dominios cognitivos, redes neurales y sistemas de neurotransmisión 1.1 Disfunción de dominios cognitivos Aunque no existe un perfil cognitivo que defina el TDAH, se han identificado varios déficits en múltiples dominios neuropsicológicos. Durante las últimas dos décadas, las teorías neurobiológicas del TDAH se han centrado principalmente en un modelo dual basado en la alteración, por una parte, de las funciones ejecutivas y el control cognitivo, y por otra, de las funciones motivacionales y de refuerzo. Las funciones ejecutivas incluyen procesos cognitivos que permiten la organización compleja del comportamiento mediante la selección y establecimiento de los procesos u objetivos apropiados, y su mantenimiento a lo largo del tiempo. Los déficits ejecutivos observados al TDAH afectan a procesos implicados en la conducta, la memoria de trabajo verbal y visoespacial, el control inhibitorio, la vigilancia y la planificación de tareas. Por otra parte, las funciones motivacionales y de refuerzo incluyen procesos implicados en los circuitos de recompensa, en el impulso en la realización de acciones y en el procesamiento y la regulación emocional, donde el sistema límbico juega un papel determinante (Matthews et al., 2014; Singh et al., 2015; Faraone et al., 2015). Varios estudios demuestran que como consecuencia de la desregulación de los mecanismos de refuerzo, los individuos con TDAH no realizan decisiones de forma óptima, presentan una motivación insuficiente, prefieren recompensas inmediatas a aplazadas y sobreestiman la magnitud de las recompensas cercanas en comparación con las lejanas (Durston et al., 2011). Otros dominios afectados en el TDAH incluyen el procesamiento y organización de la información temporal, el habla y el lenguaje, la capacidad de memoria, la variabilidad de la velocidad de procesamiento y el tiempo de respuesta, la vigilia y activación, y el control motor (Toplak y Tannock, 2005; Tomblin y Mueller, 2012; Kuntsi y Klein, 2012; Fair et al., 2012; Fliers et al, 2009). En base a la heteroge-

28 CONFERENCIAS 27 neidad neuropsicológica del TDAH, algunos estudios apoyan un modelo neurobiológico triple en el que además del dominio ejecutivo y de control cognitivo, y del dominio motivacional y de refuerzo, también se incluiría el procesamiento temporal (Sonuga-Barke et al., 2010). Aunque la mayoría de los individuos con TDAH muestran déficits en uno o dos dominios cognitivos, existe cierta proporción de individuos que no muestran déficits en ninguno de estos dominios y una fracción muy reducida que presenta déficits en todos ellos (Coghill et al., 2014). 1.2 Neuroanatomía y redes neurales La neuroanatomía ligada a los sustratos neurales implicados en el TDAH incluye regiones corticales prefrontales específicas, que interaccionan con regiones corticales más posteriores y con regiones subcorticales y otras estructuras. Las principales regiones corticales implicadas en el TDAH incluyen el córtex prefrontal (CPF) dorsolateral, implicado en la memoria de trabajo; el CPF ventromedial y el córtex órbitofrontal, que participan en la toma de decisiones complejas, la planificación estratégica y la regulación emocional y el refuerzo; el área motora suplementaria, implicada en el control del movimiento; y el córtex parietal, que dirige la orientación de la atención. Las estructuras subcorticales implicadas en el TDAH incluyen el córtex cingulado anterior (CCA) ventral y dorsal, la amígdala, los ganglios basales y el tálamo, que aportarían los componentes emocional, motivacional y cognitivo del control ejecutivo. Finalmente, también estaría implicado el cerebelo, que además de coordinar las funciones motoras, estaría participando en el procesamiento temporal, la atención y la regulación cognitiva y emocional (Cortese S, 2012; Warikoo y Faraone, 2013; Faraone et al., 2015, Singh et al., 2015, Thapar y Cooper, 2016). Estas regiones y estructuras organizan y conectan formando varios circuitos neurales, la disfunción de los que podría explicar los déficits neuropsicológicos del TDAH. Principalmente, estaría implicado el circuito fronto-estriatal, que aporta los componentes cognitivos y afectivos al control ejecutivo, la red frontoparietal de la atención dorsal, involucrada en la orientación selectiva hacia estímulos diana y respuestas controlada por procesos ejecutivos dirigidos a objetivos, y la red fronto-parietal de la atención ventral, que interviene en la reorientación de la atención hacia los estímulos externos nuevos, imprevistos o relevantes para la conducta (Dickstein et al., 2006; Cortese et al., 2012 ; Faraone et al, 2015). Por otra parte, también estaría implicado el sistema fronto-límbico y circuitos como el orbitofrontal-estriatal y el fronto-amigdalar, en los que se sustenta la respuesta al refuerzo y la recompensa, la motivación y la regulación emocional. En base al modelo dual de los dominios cognitivos del TDAH, se ha sugerido que los rasgos de inatención y los déficits ejecutivos resultarían de disfunciones

29 28 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH en los circuitos fronto-estriatales, mientras que la sintomatología hiperactiva / impulsiva sería debida a alteraciones en la respuesta al refuerzo y la motivación, implicando los circuitos del sistema fronto-límbico (Sonuga-Barke EJ, 2003 y 2005; Durston et al., 2011; Matthews et al., 2014; Singh et al., 2015). Adicionalmente, también participaría la red fronto-temporal cerebelar, ampliamente vinculada a las áreas de asociación y áreas sensorimotor primarias, el tálamo y los circuitos del refuerzo, e implicada en la organización, el control motor, los cálculos de intervalos de tiempo y las predicciones temporales, así como en funciones cognitivas y emocionales -como lo demuestran la disfunción de este circuito durante la realización de paradigmas cognitivos y las importantes conexiones existentes entre el cerebelo y otras regiones cerebrales no motores- (Fassbender y Schweitzer, 2006; Suskauer et al., 2008; Strick et al., 2009; Vloet et al., 2010; Durston et al., 2011; Hart et al., 2012; Cortese et al., 2012). 1.3 Sistemas de neurotransmissión Las áreas y circuitos cerebrales implicados en el TDAH son especialmente ricas en catecolaminas, como la dopamina y la noradrenalina (Caja 1). El sistema dopaminérgico está integrado por las vías mesolímbica, mesocortical y nigroestriatal, y juega un papel importante en la planificación e iniciación de las respuestas motoras, el nivel de activación, la reorientación de la atención, la reacción hacia la novedad y el procesamiento del refuerzo (Bokor y Anderson, 2014). La disfunción dopaminérgica se cree que afectaría el control de las funciones ejecutivas implicando el CPF, CCA, los ganglios basales y el núcleo estriado (Staller y Faraone, 2007; Warikoo y Faraone, 2013). La desregulación de los circuitos noradrenérgicos conduciría a una funcionalidad ineficiente del córtex parietal superior, el tálamo y el cerebelo. Este sistema está inervado por locus cerúleo (LC) y está implicado en la modulación de la vigília, en la razón señal-versus-ruido en regiones corticales y en la preparación cognitiva ante estímulos urgentes (Biederman y Spencer, 1999; Warikoo y Faraone, 2013).

30 CONFERENCIAS 29 CAJA 1: Principales sistemas de neurotransmisión del sistema nervioso central (SNC) implicados en el TDAH Sistema Dopaminérgico La dopamina (DA) es un neurotransmisor monoaminérgico y catecolaminérgico que está principalmente implicado en el control motor, la regulación de las emociones, la cognición, la conducta, la motivación y la recompensa. Sistema Glutamatérgico El glutamato es el neurotransmisor excitatorio más abundante del SNC. El sistema glutamatérgico juega un papel muy importante en la plasticidad sináptica y en funciones cognitivas como el aprendizaje o la memoria. Sistema Noradrenérgico La noradrenalina o norepinefrina (NE) es un neurotransmisor catecolaminérgico que funciona también como hormona. El sistema noradrenérgico está implicado en la alerta, la excitación y la vigilia, y modula el sistema de recompensa. Tiene un papel importante en el sistema nervioso autónomo simpático (sistema nervioso periférico (SNP)). Sistema Serotoninèrgic La serotonina (5-HT) es un neurotransmisor monoaminérgico. El sistema serotoninérgico tiene una función neuromoduladora general del SNC y está implicado en la función motora, la conducta alimentaria y sexual, el humor, el sueño, la termorregulación, y las actividades respiratorias y cardiovasculares. Sistema Colinèrgic La acetilcolina (ACh) es un neurotransmisor que actua tanto en el SNC como en el SNP. Concretamente, la ACh actúa en el SNP activando los músculos y constituye el neurotransmisor más abundante del sistema nervioso autónomo. En el SNC, tiene un papel anti-excitatorio y actúa como un neuromodulador de la plasticidad sináptica, el aprendizaje y la memoria a corto plazo, la excitación y la vigilia, y la recompensa. Múltiples estudios también han reportado alteraciones en las vías serotoninérgicas y proponen un rol causal de este sistema en la fisiopatología del TDAH (Figura 6 y Caja 1) (Solanto MV, 1998; Oades RD, 2008; Li et al., 2014). Las vías serotoninérgicas se originan en los núcleos del rafe y se proyectan prácticamente en todo el SNC, incluyendo el córtex cerebral y estructuras subcorticales, donde regulan funciones cognitivas y afectivas. Este sistema ejerce una función neuro-

31 30 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH moduladores general y, en especial, sobre la neurotransmisión dopaminérgica y las redes neurales noradrenérgicas implicadas en la alerta y la vigilancia (Oades RD, 2008). La alteración de la neurotransmisión serotoninérgico ha asociado a conducta impulsiva, comportamiento agresivo, menor tiempo de reacción, y desinhibición en niños y adolescentes con TDAH (Halperin et al., 1997; Gainetdinov et al., 1999; Zepf et al., 2008a, 2008b y 2008c). Adicionalmente, otras investigaciones han apoyado también la participación de los sistemas de neurotransmisión glutamatérgica y colinérgica en el TDAH, que desempeñarían un importante papel regulador en la liberación de dopamina a nivel fronto-estriatal. (Sarter y Paolone, 2011; Dramsdahl et al., 2011; Hammerness et al., 2012; Li et al., 2014; Wu et al., 2000; Kosillo et al., 2016). Finalmente, se ha sugerido que la disfuncionalidad cognitiva del TDAH podría deberse a un estado hipodopaminèrgic al CPF, mientras que la hiperactividad se debería a un estado hiperdopaminèrgic al núcleo estriado (Solanto MV, 2002). Por otra parte, otros estudios proponen que las alteraciones fisopatològiques del trastorno podrían resultar de un desequilibrio en la actividad relativa de los neurotransmisores, con una elevada actividad dopaminérgica en relación a la noradrenérgica, y una baja actividad dopaminérgica en relación a la serotoninérgico (Oades RD, 2002). 2. Neuroimagen Mediante técnicas de neuroimagen estructural y funcional se han podido identificar las diferentes regiones cerebrales y vías neurales implicadas en el TDAH que se han descrito en el apartado anterior, y se ha podido evaluar su disfuncionalidad en sujetos con el trastorno. 2.1 Neuroimagen estructural Esta técnica permite obtener imágenes tomográficas en cualquier dirección del espacio, así como información sobre la composición de un cuerpo, mediante radiación no ionizante (campos de radiofrecuencia). Mediante resonancia magnética (RM) estructural, se ha detectado que el tamaño cerebral total de los individuos con TDAH sería entre un 3 y un 5% inferior en comparación con sujetos sanos, salvo que se encontró negativamente correlacionado con los síntomas del trastorno en la población general (Castellanos et al., 2002; Durston et al., 2004, Valera et al., 2007; Hoogman et al., 2012). Varios estudios reportan un adelgazamiento cortical en individuos con TDAH, principalmente en regiones frontales, aunque también en regiones parietales, temporales y occipitales (Shaw et al., 2006 y 2011; McAlonan et al., 2007; Depue et al., 2010; Batty et al., 2010; Mathews et al., 2014; Kasparek et al., 2015). En cuanto a estructuras subcorticales y otras regiones, estudios de

32 CONFERENCIAS 31 metanálisis han reportado de forma consistente un volumen inferior de los núcleos caudado, globo pallidus derecho y putamen derecho, del cerebelo (total y del vermis cerebelar), y del CCA. Otros estudios también han identificado una reducción del tamaño de la amígdala, el núcleo accumbens y el tálamo, entre otras regiones con resultados más inconsistentes. (Valera et al., 2007; Ellison-Wright et al., 2008; Depue et al., 2010; Nakao et al., 2011; Frodl y Skokauskas, 2012, Kasparek et al., 2015; Durston et al., 2011). Por otra parte, varios estudios de imagen longitudinales sugieren que algunas de las anomalías estructurales observadas en niños con TDAH en las regiones frontales, parietales, estriatales y cerebel lars se deberían a un retraso en la maduración (Castellanos et al., 2002; Shaw et al., 2007 y 2011). Estos resultados se ven reforzados por el retraso en el desarrollo de la superficie cerebral identificado en sujetos con TDAH y la correlación observada entre la reducción del espesor cortical -que refleja la maduración cognitiva y funcional del cerebro-, y los síntomas de hiperactividad y impulsividad (Wolosin et al., 2009; Shaw et al., 2011 y 2012a). Varios estudios demuestran que algunas de estas alteraciones cerebrales volumétricas se fijan, como la reducción del estriado dorsal en niños con TDAH, mientras que otros parecen evolucionar con la edad, como la tendencia a la normalización de la reducción los núcleos caudado derecho y putamen, o la contracción progresiva que sufre el estriado ventral (Nakao et al., 2011; Frodl y Skokauskas, 2012; Greven et al., 2015; Shaw et al., 2014). Además, varios estudios de imagen mediante tensor de difusión, una técnica basada en RM que permite ver el sentido de las fibras axonales de sustancia blanca y generar un mapa de conexiones o connectoma, han reportado extensas alteraciones de la integridad y la conectividad estructural los tratos, sobre todo de la corona radiata anterior (circuitos fronto-estriatales) y el fascículo longitudinal superior (circuitos fronto-parietales), pero también del forceps menor, la cápsula interna y el cerebelo (Overmeyer et al., 2001; Castellanos et al., 2002; Ashtari et al., 2005; Konrad y Eickhoff, 2010; Durston et al., 2011; van Ewijk et al., 2012). Algunas de estas alteraciones se han encontrado correlacionadas con el nivel de activación de regiones cerebrales concretas durante la realización de tareas cognitivas, así como con los resultados de estas tareas (Casey et al., 2007). 2.2 Neuroimagen estructural Se basa en el estudio no invasivo del flujo sanguíneo regional del cerebro y su metabolismo para medir el nivel de actividad neural de las regiones involucradas en la realización de una tarea concreta en estado de actuación (performance), de activación (challenge), o durante el reposo. En el ámbito del TDAH, los estudios de RM funcional han detectado una actividad inferior de las estructuras que conforman

33 32 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH las redes fronto-estriatal, orbitofrontal-estriatales y fronto-parietales de la atención dorsal y ventral, la alerta y la activación, durante la realización de tareas de control inhibitorio, memoria de trabajo o tareas de atención vigilante, selectiva o flexible (Dickstein et al., 2006; Cortese et al., 2012; Faraone et al, 2015). Concretamente, se ha identificado una menor activación funcional del CPF dorsolateral y ventrolateral, córtex orbitofrontal, córtex temporo-parietal, CCA, área suplementaria motora, tálamo y ganglios basales (Dickstein et al., 2006; Rubia K, 2011; Hart et al., 2012; Cubillo et al., 2012; Hart et al., 2013). Durante la realización de tareas temporales, se ha observado una menor activación de estructuras de la red fronto-cerebelar, incluyendo el CPF ventrolateral, CPF dorsolateral y el vermis cerebelar, así como el área suplementaria motora y el CCA (Durston et al., 2007; Smith et al., 2008; Rubia et al., 2009; Vloet et al., 2010). Adicionalmente, también se han detectado cambios en la actividad cerebelar bajo paradigmas cognitivos y una hiperactivación de los sistemas somatomotor y visual (Strick et al., 2009; Durston et al., 2011; Fassbender y Schweitzer, 2006; Cortese et al., 2012). En cuanto a paradigmas de procesamiento del refuerzo, el hallazgo más consistente ha sido la hipoactivació del estriado ventral, aunque también se han detectado anomalías en la activación del CPF ventromedial, el córtex orbitofrontal, el tálamo, la amígdala y la sustancia negra (Furukawa et al., 2014; von Rhein et al., 2015; Ma et al., 2016; Scheres et al., 2007; Plichta y Scheres, 2014; Bitsakou et al., 2009; Marco et al., 2009; Rubia K, 2011). Por último, aunque la inestabilidad emocional es frecuente en el TDAH, muy pocos estudios de RM funcional han evaluado los déficits neurales implicados en el procesamiento de las emociones (Makris et al., 2009; Stringaris A, 2011; Cubillo et al., 2012). En estos estudios, aunque no se han identificado alteraciones en el procesamiento de las expresiones faciales de temor, si que se ha reportado una menor activación de la ínsula, los ganglios basales y el tálamo en sujetos con TDAH durante la visualización de imágenes negativas (Marsh et al., 2008; Brotman et al., 2010; Herpertz et al., 2008). Por otro lado, los estudios que han evaluado la conectividad funcional mediante RM funcional, demuestran que las alteraciones observadas en sujetos con TDAH no se restringen al nivel de activación de regiones cerebrales concretas. En este sentido, se han detectado alteraciones de la conectividad funcional principalmente en los circuitos fronto-parietales, en tareas de interferencia del control cognitivo, y fronto-cerebel lars, en paradigmas de discriminación temporal (Vloet et al., 2010). No obstante, algunos de los hallazgos más relevantes se han identificado mediante estudios de RM funcional en reposo, que han permitido detectar alteraciones en la conectividad funcional de la red neuronal por defecto (DMN). En este circuito participan el CPF medial, el córtex cingulado posterior y el precuni adyacente, el córtex parietal lateral y el lóbulo temporal medial, y establecen

34 CONFERENCIAS 33 correlaciones negativas con otros circuitos que se activan típicamente bajo estímulos externos y durante la realización de tareas activas. Es decir, la DMN incrementa su actividad en ausencia de conductas dirigidas a objetivos externos, durante el estado de reposo del individuo o cuando éste tiene pensamientos internos. En el ámbito del TDAH, se ha detectado una menor actividad o incluso, la ausencia, de las correlaciones negativas existentes entre la DMN y las redes implicadas en el control cognitivo, así como una menor conectividad dentro de la misma DMN (Uddin et al., 2008; Fair et al., 2010; Mills et al., 2012; Posner et al., 2014). 3. Genètica El TDAH es un trastorno de etiología compleja y multifactorial y, por tanto, lo que determina su aparición es la suma del efecto de múltiples factores genéticos y ambientales. Es decir, la acción combinada de diversas variantes configura la base genética de susceptibilidad a desarrollar el trastorno, que es característicamente poligénica y heterogénea. Ésta, bajo la influencia de un ambiente determinado, se expresará de una forma diferencial y conducirá a la aparición del fenotipo (Li et al., 2014; Faraone et al., 2015, Hawi et al., 2015). Para determinar la contribución relativa de los factores genéticos y ambientales en la etiología del TDAH, se han llevado a cabo numerosos estudios familiares, de gemelos y de adopción que han aportado importantes evidencias que apoyan el marcado componente genético del TDAH. El trastorno está influenciado tanto por factores genéticos estables como por factores que influyen en diferentes etapas del desarrollo, desde la infancia a la edad adulta. Por lo tanto, la variación genética contribuye a la aparición, la persistencia y la remisión del trastorno, y lo hace probablemente a través del desarrollo de déficits neurobiológicos estables y de procesos de maduración o compensación que influyen en el desarrollo del individuo (Franke et al., 2012; Li et al., 2014; Faraone et al., 2015, Hawi et al., 2015). Estudios familiares. Se basan en la comparación de la frecuencia o semejanza (correlación) de un disparo entre sujetos, en función del grado de relación biológica existente entre ellos. Estos estudios indican que los familiares de individuos con TDAH presentan un riesgo mayor de desarrollar el trastorno que los familiares de individuos no afectos. Se ha estimado que los familiares de primer grado de un individuo con TDAH presentan un riesgo entre cuatro y cinco veces superior a desarrollar el trastorno en comparación con familiares de segundo o tercer grado; y entre cinco y diez veces superior en comparación con la población general (Biederman et al., 1990 y 1992; Cantwell DP, 1972). También se ha mostrado que los hermanos de individuos adultos con TDAH muestran un mayor riesgo de sufrir el trastorno en comparación con hermanos de niños con TDAH (Manshadi et al., 1983). En línea con estos resultados, en un estudio prospectivo se observó una mayor prevalencia del trastorno en padres y hermanos de niños en los que el TDAH persistía hasta la

35 34 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH edad adulta, en comparación con los familiares de individuos en los que el trastorno había remitido (Biederman et al., 1996). Estos datos indicarían que los individuos con TDAH persistente presentarían una mayor carga genética que aquellos en los que el trastorno remite (Biederman et al., 1998; Faraone et al., 2000). Estudios de gemelos. Se basan en la comparación de parejas de gemelos monocigóticos y dicigóticos discordantes para un determinado rasgo. Mediante estos estudios se ha podido estimar la heredabilidad del trastorno, que se define como la proporción de la varianza fenotípica explicada por la variabilidad de los factores genéticos en una población. Sin embargo, esta definición sólo es aplicable a tiros cuantitativos, y cuando se hace referencia a rasgos fenotípicos binarios como en el caso del diagnóstico categórico del TDAH, el término heredabilidad se puede derivar mediante el concepto de labilidad, que se entiende como una medida cuantitativa de la probabilidad de un individuo a desarrollar un trastorno concreto. Es decir, se considera que un individuo presenta la enfermedad si su labilidad excede un determinado umbral. Así pues, en el caso de rasgos binarios se habla de la heredabilidad de la labilidad (Dempster y Lerner, 1950). En el ámbito del TDAH, los estudios de gemelos han estimado que su heredabilidad estaría situada en torno al 70-80%, tanto en niños como en adultos (Larsson et al., 2014; Franke et al., 2012; Asherson y Gurling, 2012; Faraone et al., 2005; Biederman y Faraone, 2005). Por otra parte, los resultados de otros estudios indican que aunque el diagnóstico del TDAH es una entidad categórica, el trastorno se podría concebir como el extremo más incapacitante de la distribución de uno o más rasgos cuantitativos con diferentes heredabilidades, llamados también fenotipos intermedios o endofenotipos (Larsson et al., 2012). En línea con estos datos, se ha observado que en gemelos dicigóticos discordantes por TDAH, los hermanos sanos presentan un peor rendimiento en funciones ejecutivas en comparación con sujetos controles sanos (Bidwell et al., 2007). Se ha descrito que el dominio de hiperactividad / impulsividad presentaría una heredabilidad más elevada que el dominio de la inatención, y que la correlación entre ambos sería del 0,6, lo que refleja un importante solapamiento genético, al tiempo que una parte específica propia de cada dominio (McLoughlin et al., 2007; Larsson et al., 2013). Estudios de adopción. Se basan en la comparación de las semejanzas entre los hijos adoptados, sus padres biológicos y los padres adoptivos, asumiendo que los ambientes de las familias biológica y adoptiva son independientes entre ellos. Mediante estos estudios se ha observado que la frecuencia de TDAH es superior entre familiares biológicos de los individuos con el trastorno, que entre familiares adoptivos, lo que pone en relevancia la importancia de los factores genéticos en la etiología del TDAH.

36 CONFERENCIAS Variantes genéticas de riesgo en el TDAH La implicación de los factores genéticos en la etiología del TDAH, demostrada a través de los estudios descritos en el apartado anterior, ha hecho necesaria la investigación más exhaustiva de la base genética del trastorno y su caracterización a través de diferentes metodologías. Se han empleado diferentes abordajes en función de la frecuencia de las variantes genéticas estudiadas en la población general, y de su penetrancia, que se define como la proporción de individuos que siendo portadores de un alelo determinado expresa el fenotipo asociado, y que da idea del tamaño del efecto de estas variantes (Manolio et al., 2009). En cuanto a la arquitectura genética del TDAH, se han identificado diferentes clases de variantes genéticas asociadas al riesgo de desarrollar el trastorno (Sharp et al., 2009; Banaschewski et al., 2010; Faraone y Mick, 2010; Franke et al., 2012; Li et al., 2014; Thapar y Cooper, 2016) (Caja 2). Por un lado, existen variantes raras que se presentan con una frecuencia alélica muy baja en la población general, pero que muestran una elevada penetrancia. Estas variantes habitualmente dan lugar a enfermedades monogénicas de herencia Mendeliana, y no parecen desempeñar un papel demasiado importante en complejidad genética del TDAH. Por otra parte, existen variantes poco frecuentes en la población -pero no tanto como las anteriores y que presentan una penetrancia intermedia, como es el caso de las variantes en el número de copias (CNV), inserciones y deleciones que pueden comprender desde una kilobase (Kb) a varias megabases (Mb) del genoma y que conforman el 13% del genoma humano. Los CNVs pueden influenciar los niveles de expresión de los genes a través de un efecto dependiente de dosis génica o, en ocasiones, de forma directa sobre la función. Múltiples estudios han identificado una mayor frecuencia de CNVs en sujetos con TDAH en comparación con controles sanos y han aportado evidencias que apoyan un papel relevante los CNVs en la susceptibilidad del TDAH (Williams et al., 2010; Elia et al., 2011; Williams et al., 2012; Stergiakouli et al., 2012; Jarick et al., 2014; Ramos-Quiroga et al., 2014). Por último, hay variantes muy comunes en la población (frecuencia> 1%), pero que muestran una magnitud de efecto bajo, es decir, que en raras ocasiones conducen a la aparición de un fenotipo de forma aislada. Estas variantes corresponden principalmente a polimorfismos de nucleótido único (SNP), que conforman el 90% de la variabilidad genética del genoma humano y que participan habitualmente en los trastornos de etiología compleja como el TDAH, donde se ha estimado que llegarían a explicar el 28% de su heredabilidad. Así, numerosos estudios han demostrado el importante papel de los SNPs en la susceptibilidad a desarrollar el trastorno, sobre todo cuando se combinan miles en puntuaciones de riesgo poligénico (PRS) (Franke et al., 2009; Hamshere et al., 2013; Li et al., 2014; Cross-Disorder Group of the Psychiatric Genomics Consortium et al., 2013).

37 36 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH 4. Tratamiento El abordaje terapéutico del TDAH incluye tanto estrategias no farmacológicas, como tratamientos farmacológicos, y tiene como objetivo mejorar la adaptación funcional del individuo a su contexto, proporcionarle herramientas para afrontar los retos de su desarrollo y conducir a una mejora estable de su calidad de vida (Fiks et al., 2013). 4.1 Tratamiento no farmacológico Existe un amplio abanico de estrategias no-farmacológicas en el abordaje del TDAH que inciden, principalmente, sobre la dieta, la conducta y la cognición. En general, los estudios parecen indicar que a pesar de la demostrada eficacia de estos tratamientos, el tamaño del efecto sería menor al de los tratamientos farmacológicos optimizados (Ghuman y Ghuman, 2013; Faraone et al., 2015; Sonuga-Barke et al., 2013; Faraone i Antshel, 2014). Intervenciones conductuales. Constituyen la forma de tratamiento no-farmacológico más bien establecida, utilizada y recomendada (Pfiffner y Haack, 2014). Se basan en aumentar el valor del refuerzo positivo / negativo y en el aprendizaje social, a fin de reducir los comportamientos inadecuados, favorecer las conductas apropiadas y mejorar las relaciones familiares (Wells et al., 2000; Pfiffner y Haack, 2014). Según un metanálisis, aunque su efecto limitado sobre la reducción de los síntomas de TDAH, producen una mejora considerable de las relaciones familiares y los trastornos conductuales. Su uso se recomienda como complemento de la terapia farmacológica donde, a pesar de no aportar beneficios adicionales a los de la medicación en cuanto a la sintomatología, sí se han reportado mejoras en los déficits funcionales o en la necesidad de una dosis menor de fármaco (Daley et al., 2014; MTA Cooperative Group, 1999; Mongia y Hechtman, 2012). Durante la etapa infantil, el abordaje conductual se aplica en forma de educación y entrenamiento parental, mientras que en el adolescente y el adulto, adicionalmente, se recomiendan los abordajes cognitivo conductuales y el entrenamiento o coaching de habilidades dirigidos a facilitar la gestión de la vida del individuo (Safren SA, 2006; Knouse y Safren, 2010; Antshel y Olszewski, 2014; Faraone y Antshel, 2014). Intervenciones neurocognitivas. Ciertos ensayos destacan el valor de las intervenciones neurocognitivas, sobre todo en cuanto al tratamiento de la inatención (Lofthouse et al., 2012; Holtmann et al., 2014). Una de las estrategias más utilizadas es el neurofeedback o retroalimentación electroencefalográfica, que emplea técnicas adaptativas basadas en el refuerzo para normalizar los dominios electrofisiológicos que se encuentran alterados en los individuos con TDAH (Arns et al., 2009; Lofthouse et al., 2012; Faraone y Antshel, 2014). Existen también otras estrategias que tienen como objetivo la mejora de funciones como la memoria de trabajo o la

38 CONFERENCIAS 37 inhibición a través del entrenamiento continuo, aunque no existen evidencias firmes que apoyen sus beneficios en los síntomas del TDAH o en otros déficits funcionales (Klingberg et al., 2005; Sonuga-Barke et al., 2014; Cortese et al, 2015). Intervenciones dietéticas. Estas estrategias incluyen tanto la incorporación de suplementos a la dieta - como los ácidos grasos libres-, como las exclusiones -como los aditivos alimentarios artificiales- (Sonuga- Barke et al., 2013; Nigg y Holton, 2,014; Stevenson et al., 2014; Hawkeyes y Nigg, 2014). Un estudio de metanálisis relativamente reciente concluyó que los abordajes dietéticos pueden ejercer un efecto terapéutico positivo, pero limitado, en el tratamiento del TDAH (Stevenson et al., 2014). 4.2 Tratamiento farmacológico La selección del tratamiento farmacológico se basa en la evaluación de la severidad de los síntomas de TDAH del individuo, de la presencia de comorbilidad, y del periodo del día en que es necesario eliminar la sintomatología. Existen dos grandes grupos de fármacos en el tratamiento del TDAH: los fármacos psicoestimulantes y los no-psicoestimulantes. Los metaanálisis realizadas han demostrado que ambas terapias reducen la sintomatología, tanto en niños como en adultos, y que mejoran la evolución del trastorno, aunque no llegan a una situación completamente normalizada (Faraone y Glatt, 2010; Faraone y Buitelaar, 2010). El tratamiento farmacológico es, generalmente, a largo plazo, a excepción de los casos de TDAH en que el trastorno no presenta un curso persistente. Múltiples evidencias indican que el tratamiento a largo plazo conlleva una mejora de la sintomatología del TDAH, y una mejora del funcionamiento social, el éxito académico, el estado laboral y la comorbilidad psiquiátrica (Shaw et al., 2012; Langberg y Becker, 2012; Fredriksen et al., 2013). Fármacos psicoestimulantes. A finales de los años treinta, Charles Bradley reportó por primera vez los efectos positivos de la administración de fármacos psicoestimulantes a niños con diferentes trastornos de la conducta, entre los que había una serie de casos con alteraciones emocionales, y problemas severos de aprendizaje y el comportamiento, que probablemente serían diagnosticados de TDAH en la actualidad (Bradley C, 1937; Gross MD, 1995). Actualmente, se ha confirmado su eficacia, que sería, en general, superior a la de los fármacos no-psicoestimulantes, y constituyen el tratamiento farmacológico de elección en pacientes con TDAH de todas las edades (Wilens y Spencer, 2000; Banaschewski et al., 2006; Nutt et al., 2007; Faraone et al., 2006; Atkinson y Holli, 2010). Aproximadamente, el 70% de los niños tratados con psicoestimulantes demuestran una mejora de la sintomatología primaria, así como de la comorbilidad asociada (American Academy of Pediatrics, 2001; Nutt et al., 2007). En el caso de los adultos, los estudios indican

39 38 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH que entre un 10-50% se considerarían no respondedores, debido a una reducción insuficiente de la sintomatología o en la incapacidad de tolerar los efectos adversos (Wilens et al., 2002; Mohammadi y Akhondzadeh, 2007). En general, los datos reportados indican que el 70% de los individuos con TDAH responden positivamente al primer fármaco psicoestimulante administrado, y se han reportado porcentajes de más del 90% cuando se incluyen los individuos no-respondedores para el primer tratamiento, que responden positivamente el segundo fármaco psicoestimulante administrado (Wigal SB, 2009). El grupo de los psicoestimulantes está integrado por un conjunto heterogéneo de compuestos con diferencias tanto a nivel farmacodinámico como farmacocinético, y que presentan diferentes mecanismos de acción y formas farmacéuticas tanto de acción corta como de acción prolongada (Rostain et al., 2015). Incluyen fundamentalmente el metilfenidato y la lisdexamfetamina. El metilfenidato actúa principalmente como inhibidor de la recaptación de dopamina y, en menor medida, de la noradrenalina, pero también muestra actividad sobre el receptor de dopamina DRD1 y los sistemas de neurotransmisión serotoninérgico, histaminérgico y colinérgico (Wilens TE, 2008). La lisdexamfetamina es el tratamiento más eficaz para el TDAH. La lisdexamfetamina también inhiben la recaptación de la dopamina y la noradrenalina, así como promueven la liberación de la dopamina en el espacio sináptico e inhiben su degradación a nivel presináptico (Fleckenstein et al., 2007). En cuanto a los efectos adversos de los fármacos psicoestimulantes, los más comunes son el insomnio, la disminución del apetito, la disforia y la irritabilidad, aunque también se han descrito otros efectos severos muy poco frecuentes, como tics, ansiedad, trastorno depresivo mayor, psicosis o manía, lo que requiere la inmediata discontinuación del tratamiento (Wigal SB, 2009; Childress y Sallee, 2014; Wilens TE, 2007). Fármacos no psicoestimulantes. Dada la vulnerabilidad de muchos pacientes a desarrollar comorbilidad con un trastorno por abuso de drogas psicoestimulantes, la investigación farmacológica también se ha centrado en la búsqueda y desarrollo de psicofármacos sin potencial de abuso (Safren SA, 2007; Kaplan y Newcorn, 2011). Entre los compuestos con más evidencias sobre su eficacia y seguridad en el tratamiento de niños y adultos con TDAH se encuentra la atomoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de la noradrenalina (Spencer et al., 2004; Verbeeck et al., 2009; Ramos-Quiroga et al., 2006; Wigal SB, 2009; Bushe y Savill, 2014; Asherson et al., 2014). El creciente interés por investigar las terapias alternativas a los estimulantes ha motivado el estudio de los agonistas α-2 adrenérgicos y su actuación sobre la acción de la noradrenalina. La guanfacina es un fármaco de esta familia, reconocido como antihipertensivo en adultos, con acción a nivel de receptores centrales. Ha sido utilizado también como terapia alternativa no estimulante

40 CONFERENCIAS 39 en TDAH. Se conoce que su actuación es bastante selectiva para receptores α-2a adrenérgicos a nivel central. Concretamente en el córtex prefrontal, implicado sobretodo en funciones de atención y organización. Bibliografía American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Committee on Quality Improvement. Treatment of the school-aged child with attention-deficit/ hyperactivity disorder. Pediatrics. 2001; 108: Antshel KM, Olszewski AK. Cognitive behavioral therapy for adolescents with ADHD. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am Oct; 23(4): Arns M, de Ridder S, Strehl U, Breteler M, Coenen A. Efficacy of neurofeedback treatment in ADHD: the effects on inattention, impulsivity and hyperactivity: a meta-analysis. Clin EEG Neurosci Jul; 40(3): Asherson P, Bushe C, Saylor K, Tanaka Y, Deberdt W, Upadhyaya H. Efficacy of atomoxetine in adults with attention deficit hyperactivity disorder: an integrated analysis of the complete database of multicenter placebo-controlled trials. J Psychopharmacol Sep; 28(9): Asherson P, Gurling H. Quantitative and molecular genetics of ADHD. Curr Top Behav Neurosci. 2012; 9: Ashtari M, Kumra S, Bhaskar SL, Clarke T, Thaden E, Cervellione KL, et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder: a preliminary diffusion tensor imaging study. Biol Psychiatry Mar 1; 57(5): Atkinson M, Hollis C. NICE guideline: attention deficit hyperactivity disorder. Arch Dis Child Educ Pract Ed Feb; 95(1): Banaschewski T, Becker K, Scherag S, Franke B, Coghill D. Molecular genetics of attention-deficit/ hyperactivity disorder: an overview. Eur Child Adolesc Psychiatry Mar; 19(3): Banaschewski T, Coghill D, Santosh P, Zuddas A, Asherson P, Buitelaar J, et al. Long-acting medications for the hyperkinetic disorders. A systematic review and European treatment guideline. Eur Child Adolesc Psychiatry Dec; 15(8): Batty MJ, Liddle EB, Pitiot A, Toro R, Groom MJ, Scerif G, et al. Cortical gray matter in attentiondeficit/hyperactivity disorder: a structural magnetic resonance imaging study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Mar; 49(3): Bidwell LC, Willcutt EG, Defries JC, Pennington BF. Testing for neuropsychological endophenotypes in siblings discordant for attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry Nov 1; 62(9): Biederman J, Spencer T. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) as a noradrenergic disorder. Biol Psychiatry Nov 1; 46(9): Biederman J, Faraone S, Milberger S, Curtis S, Chen L, Marrs A, et al. Predictors of persistence and remission of ADHD into adolescence: results from a four-year prospective follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996; 35: Biederman J, Faraone SV, Keenan K, Knee D, Tsuang MT. Family-genetic and psychosocial risk factors in DSM-III attention deficit disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Jul; 29(4):

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52 Recursos sociales en situaciones de riesgo. Marco de prevención y actuación Presenta y Modera: D. Fausto Giles Domínguez. Participan: D. Francisco Javier García Perales. D. Alfonso González de Valdés Correa. Dr. D. Juan Ramírez López. D. Simón Márquez Pérez. D. Manuel Márquez Gutiérrez. El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, tiene una prevalencia en la etapa infantil en torno al 5 y el 7%. De este porcentaje, según distintos estudios, un 75% de niños con TDAH serán adolescentes con TDAH y, de estos adolescentes, un 50 % serán adultos con TDAH (Wilens, 2004). La prevalencia del TDAH en la población adulta se calcula entre el 3-4%. Aproximadamente un 20% de niños TDAH serán adultos con sintomatología grave. El tratamiento durante la infancia va a incidir en la prevención de los problemas secundarios, especialmente los derivados del fracaso escolar, baja autoestima y marginalidad social. En esta ponencia, nos vamos a centrar en este porcentaje poblacional, este 20% de jóvenes con TDAH que van a presentar una sintomatología grave. Es decir uno de cada cien jóvenes van a tener una juventud marcada por graves dificultades académicas, comportamentales, sociales y familiares. Y le vamos a dar una hora completa en nuestro congreso a esta población por dos razones fundamentales. La primera, se habla mucho de tratamientos y recursos para la infancia, pero se echa en falta charlas que, además de estudios de prevalencia en la etapa juvenil y adulta, ofrezcan recursos prácticos que marquen un camino a seguir en aquellos casos de una evolución grave del TDAH. Y la segunda razón y principal, por la demanda sentida entre las familias asociadas dentro de nuestra federación. Si es difícil de asumir y entender por las familias, la educación de un hijo con TDAH, más duro y complejo se les hace a las familias con jóvenes con TDAH que han derivado en una sintomatología grave. Bien, este es el porqué. Pero cómo lo vamos a abordar? En principio, decir que la charla pretende ser una guía práctica de recursos, para aquellos padres y

53 52 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH profesionales que se encuentran con un caso grave y de riesgo, cuyo diagnóstico inicial ha sido TDAH, pero que por múltiples razones se ha convertido en un caso grave o conflictivo. La ponencia se basa en dos casos reales, jóvenes que han pasado por la Asociación Aire Libre, y que nos van a servir de paradigma. Estos dos casos, Emilio e Iván, que encierran detrás una auténtica historia llena de dolor, esfuerzo y superación familiar, nos van a servir de apoyo para ofrecer un conjunto de recursos preventivos y de actuación, que esperamos que sirva de ejemplo a las familias y/o profesionales para responder de forma positiva. Finalmente trataremos de ofrecer una guía de recursos sociales a nivel andaluz. Bibliografia Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes` Guías de Práctica Clínica en el SNS Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. `Evolución del TDAH a lo largo de la vida` Cuaderno FAROS San Joan de Déu

54 DIAS presentes DEL FUTURO pasado. La escuela que viene a quedarse Por D. Víctor M. Urquiza Valverde y Dña. María Cynthia Vico Fuillerat Presenta. D. Manuel Vázquez Uceda Desde hace tiempo, la comunidad educativa anda inquieta. Los resultados académicos, la satisfacción del alumnado, profesorado y familias no está en su mejor momento, aunque las cosas están cambiando. Las nuevas tecnologías, los cambios bruscos en nuestra forma de comunicarnos e interaccionar, las nuevas metodologías, las nuevas necesidades formativas y educativas, un mundo laboral en constante cambio donde gran parte de las profesiones a las que se dedicarán nuestros chicos y chicas aún están por inventarse o reinventarse. Realidad obliga y eso nos debe llevar inexorablemente a la pregunta: está la educación de hoy preparada para educar a los adultos del mañana? La educación del mañana ya ha llegado a muchos centros, sin embargo, como todo cambio a veces presenta fricciones, ajustes necesarios a contextos diferentes e incluso oposición por parte de quien debe llevarla a cabo. Tradicionalmente siempre hemos culpabilizado a la legislación educativa como la gran causante del supuesto fracaso de la educación en nuestro país, también en nuestra comunidad autónoma. Sin duda alguna, un pacto por la educación o la estabilidad que debería ser propia a una ley de tanta envergadura como la educativa ayudará a la mejora de nuestro sistema, pero no seamos ingenuos, ninguna ley, por muy acordada o consensuada que sea, mejorará demasiado nuestra realidad de hoy si los agentes implicados en llevarla a cabo no cambian a su vez. Sorprendentemente desde hace un tiempo las normas que rigen la educación en Andalucía se muestran más avanzadas que la realidad que vive instaurada en gran parte de los centros de nuestra comunidad. Nuevas metodologías como el Aprendizaje Basado en Proyectos o el Aprendizaje Servicios aparecen sin ningún tipo de pudor contemplados en las normas en sus distintas variables (órdenes, decretos, instrucciones ). El respaldo legal a una nueva forma de educar es claro, incluso atrevido, y apoya y refuerza la idea de que el cambio ya ha llegado y la estabilidad

55 54 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH que necesita ya se puede contemplar en los Planes de Centro, eje vertebrador de los centros educativos. De eso se trata, de ser atrevidos, de innovar y ser creativos con el único objetivo de mejorar algo que no funciona bien sabiendo que si seguimos haciendo lo de siempre los resultados no van a mejorar, el cambio es lógico, sensato y necesario. El alumnado con circunstancias especiales, bien sean temporales o duraderas en el tiempo, es prácticamente el 100% del alumnado de un centro, casi todos y todas presentan necesidades en algún momento de su etapa, bien sea en un momento puntual o a lo largo de todo un curso escolar. La idea de normalizar las necesidades especiales que un alumno o alumna pueda tener (duraderas o no) irremediablemente pasa por cargarnos de estrategias para que atender a sus necesidades no sólo sea una circunstancia más sino una oportunidad. Con esta intervención queremos sobrevolar todas las medidas para atender al alumnado que presenta alguna necesidad (entre ellos puede estar el TDAH) para ello haremos un breve repaso de las medidas de atención a la diversidad que tenemos en nuestro poder y analizaremos algunas medidas que vienen del pasado, y que de un modo u otro han sido recicladas y son útiles también ahora. La atención educativa ordinaria a nivel de centro vendrá articulada en el proyecto educativo del centro que definirá de forma transversal todas las medidas y recursos de atención a la diversidad necesarios para alcanzar el éxito y la excelencia de todo el alumnado, de acuerdo a sus capacidades y potencialidades. En este sentido, las programaciones didácticas y el plan de orientación y acción tutorial, articularán y concretarán estas decisiones y medidas en la práctica educativa. En esta línea y de forma más concreta, el plan de atención a la diversidad contemplará el conjunto de actuaciones y la organización de las medidas de atención a la diversidad (generales y específicas) y los recursos (generales y específicos) que un centro diseña y pone en práctica para proporcionar a su alumnado la respuesta educativa más ajustada a sus necesidades educativas. Este Plan no debe entenderse como la suma de programas, acciones y medidas aisladas o como la responsabilidad y competencia exclusiva de una parte del profesorado del centro, sino como una actuación global que implica a toda la comunidad educativa y muy especialmente al profesorado del centro en su conjunto. Los equipos de orientación de centro (EO) y los departamentos de orientación (DO) participarán en la planificación, aplicación, seguimiento y evaluación del Plan de atención a la diversidad a través del asesoramiento a los órganos de coordinación docente. La atención educativa ordinaria a nivel de aula: el currículo que tiene como finalidad la adquisición de competencias clave, por parte de todo el alumnado, requiere de metodologías didácticas, criterios, procedimientos e instrumentos de evaluación

56 CONFERENCIAS 55 ajustados a esos fines y por este motivo, estos elementos curriculares, adquieren una especial relevancia. En este sentido, el desarrollo de la actividad docente del profesorado, de acuerdo con las programaciones didácticas, incluirá metodologías y procedimientos e instrumentos de evaluación que presenten mayores posibilidades de adaptación a los diferentes ritmos y estilos de aprendizaje del alumnado. Teniendo en cuenta lo anterior, la atención educativa ordinaria a nivel de aula se basará en metodologías didácticas favorecedoras de la inclusión, organización de los espacios y los tiempos, así como la diversificación de los procedimientos e instrumentos de evaluación. A. Metodologías didácticas favorecedoras de la inclusión Las metodologías rígidas y de carácter transmisivo son menos recomendables para lograr una adecuada atención a la diversidad en el aula, siendo, por el contrario, más adecuados los métodos basados en el descubrimiento y en el papel activo del alumnado. Entre los distintos tipos de metodologías favorecedoras de la inclusión, destacamos el aprendizaje basado en proyectos y el aprendizaje cooperativo. Aprendizaje basado en proyectos y aprendizaje cooperativo Qué es? El aprendizaje basado en proyectos supone la aplicación al aula de los procedimientos habituales en la investigación científica y que permite desarrollar en el alumnado todas las competencias clave. Partiendo de una exploración de ideas previas en relación con un tema concreto, se formula una hipótesis que habrá que validar a lo largo de un proceso de investigación. En este modo de trabajo, el alumnado se organiza en grupos (siempre heterogéneos) y realiza la búsqueda de aquella información que, una vez analizada, servirá para comprobar si se podría confirmar la hipótesis inicial. El papel del docente se enfoca como orientador del proceso de búsqueda y de reflexión, garante del funcionamiento de los grupos de trabajo, apoyo en la selección de las fuentes de información, estímulo en el proceso, etc. La búsqueda de información no debe entenderse simplemente como una selección de direcciones web en las que se puede encontrar determinada información. Esta vía, siendo útil, no debe ser la única a emplear. Por el contrario, a dicha fuente habrá que incorporarle la realización de entrevistas, encuestas, salidas al entorno, realización de experimentos, etc. Cualquier proyecto de investigación finaliza con unas conclusiones y una difusión de las mismas. Esta última fase permite el desarrollo de la creatividad, ya que es posible buscar múltiples formas para comunicar las conclusiones: un informe, un mural, una exposición, un reportaje de vídeo, un blog, una obra de teatro, una conferencia... y tantas formas como la imaginación del alumnado y del profesorado permitan. Cabe destacar que es posible realizar proyectos

57 56 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH de este tipo desde una única área del currículo. Sin embargo, la esencia de dichos proyectos es mostrar la interrelación de los contenidos para alcanzar los aprendizajes. Por ello, lo idóneo es trabajar un proyecto desde las diferentes áreas, diluyendo, incluso, los horarios destinados a las mismas (organización flexible del horario de cada una de ellas). Finalmente, se indica que para el desarrollo de los proyectos de investigación, es preferible el uso de técnicas propias del aprendizaje cooperativo. En esta forma de trabajo, el alumnado accede al contenido a través de la interacción y aprende a interactuar. En el aprendizaje cooperativo, aprender a cooperar es en sí un objetivo. Esta forma de trabajo, aportará al alumnado mejoras notables en: Búsqueda, selección, organización y valoración de la información. Comprensión profunda de conceptos abstractos esenciales para la materia. Adaptación y aplicación de conocimientos a situaciones reales. Resolución creativa de problemas. Resumir y sintetizar. Expresión oral. Habilidades interpersonales: desempeño de roles (liderazgo, organizador, etc.) y expresar acuerdos y desacuerdos, resolver conflictos, trabajar conjuntamente, mostrar respeto, etc. Organización/gestión personal: planificación de los tiempos, distribución de tareas, etc. El apartado anterior está literalmente extraído del Protocolo Andaluz de NEAE, pudieran parece objetivos pensados para el alumnado TDAH, no lo son, son aspectos que todo el alumnado trabaja con esta metodología, el potencial es claro verdad? A quién va dirigido? Todo el alumnado debe ser participante activo y necesario en un proyecto de investigación. Cada uno juega un papel en el grupo y, por otro lado, el carácter abierto de la investigación, permitirá que se profundice en diferentes grados en el contenido investigado. Por otro lado, la configuración de grupos heterogéneos (incluyendo alumnado de diferentes niveles de competencia curricular, diferentes capacidades, diferentes necesidades, diferentes intereses...) permitirá que se desarrolle el trabajo en un ambiente diverso que resultará enriquecedor para todas y todos. B. Organización de los espacios y los tiempos A nivel de aula, la organización de espacios y tiempos se tendrán en cuenta las posibles necesidades educativas del alumnado. En el caso de la organización

58 CONFERENCIAS 57 de los espacios en las aulas ordinarias, ésta dependerá en gran medida de la metodología que se emplee en el grupo. En cualquier caso, como norma general, habrá que cuidar determinados aspectos que, en función de las necesidades educativas que presente el alumno o la alumna, cobrarán más o menos relevancia: ubicación cercana al docente, espacios correctamente iluminados, espacios de explicación que posibiliten una adecuada interacción con el grupo clase, distribución de espacios que posibiliten la interacción entre iguales, pasillos lo más amplios posibles (dentro del aula), ubicación del material accesible a todo el alumnado, etc. En relación con los tiempos, la clave reside en la flexibilidad. Los tiempos rígidos no sirven para atender adecuadamente a un alumnado que, en todos los casos, será diverso. Es preciso contar con flexibilidad horaria para permitir que las actividades y tareas propuestas se realicen a distintos ritmos, es decir, alumnado que necesitará más tiempo para realizar la misma actividad o tarea que los demás y otros que requerirán tareas de profundización, al ser, previsiblemente, más rápidos en la realización de las actividades o tareas propuestas para el todo el grupo. Asimismo, los centros docentes cuentan con autonomía para poder llevar modelos de funcionamiento propios, pudiendo adoptar distintas formas de organización del horario escolar en función de las necesidades de aprendizaje del alumnado. C. Diversificación de los procedimientos e instrumentos de evaluación En ocasiones, la pieza clave en la atención a la diversidad del alumnado, se sitúa en el terreno de la evaluación de los aprendizajes. Una forma de evaluación uniforme y única, solo beneficiará a un tipo de alumnado estándar. Es decir, una evaluación única no permite una adecuación a los diferentes estilos, niveles y ritmos de aprendizaje del alumnado. Por ello, en este apartado, se ofrecen orientaciones para la realización de una evaluación más inclusiva, desde una doble vertiente: a) Uso de métodos de evaluación alternativos o complementarios a las pruebas escritas: La observación diaria del trabajo del alumnado, es una de las principales vías para la evaluación. Pero esta observación no se podrá realizar si no tenemos claro, previamente, qué queremos observar. Es preciso un cambio en el enfoque que frecuentemente se da a la elaboración de los indicadores de evaluación. Es imprescindible transcender de procedimientos de evaluación que se centran únicamente en la adquisición final de contenidos, sin fijarse en otros aspectos colaterales, e igualmente relevantes, como pueden ser las interacciones entre el alumnado. Así mismo, se podrían usar portafolios, registros anecdóticos, diarios de clase, listas de control, escalas de estimación, etc. Todos ellos están basados en la observación y seguimiento del alumnado, más que en la realización de una

59 58 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH prueba escrita en un momento determinado. Debemos tener en cuenta que, lo que se pretende es que el alumno o la alumna sepa o haga algo concreto, pero no en un momento concreto y único. Un ejemplo claro de una de estas alternativas, puede ser el portafolios. De forma muy resumida, un portafolios es una carpeta en la que el alumnado va archivando sus producciones de clase, pero con una particularidad: periódicamente se revisa el portafolios y el alumnado tiene la oportunidad de cambiar las producciones que hizo. En caso de encontrar un trabajo mal presentado, hacerlo de nuevo de forma más adecuada; o, incluso, actividades realizadas de forma incorrecta que, a la luz de los aprendizajes adquiridos, deberían ser corregidas, etc. Estos portafolios pueden ser individuales o grupales. b) Adaptaciones en las pruebas escritas. Si, además de las formas de evaluación descritas anteriormente, se optase por la realización de pruebas escritas, se enumeran a continuación algunas de las adaptaciones que se podrían realizar a dichas pruebas: Adaptaciones de formato: Determinados alumnos o alumnas, pueden requerir una adaptación de una prueba escrita a un formato que se ajuste más a sus necesidades. Así, algunas de estas adaptaciones podrían ser las siguientes: - Presentación de las preguntas de forma secuenciada y separada (por ejemplo, un control de 10 preguntas se puede presentar en dos partes de 5 preguntas cada una o incluso se podría hacer con una pregunta en cada folio hasta llegar a las 10). - Presentación de los enunciados de forma gráfica o en imágenes además de a través de un texto escrito. - Selección de aspectos relevantes y esenciales del contenido que se pretende que el alumno o la alumna aprendan (se trata de hacer una prueba escrita solo con lo básico que queremos que aprendan). - Sustitución de la prueba escrita por una prueba oral o una entrevista, o haciendo uso del ordenador. - Lectura de las preguntas por parte del profesor o profesora. - Supervisión del examen durante su realización (para no dejar preguntas sin responder, por ejemplo). Adaptaciones de tiempo: determinados alumnos y alumnas necesitarán más tiempo para la realización de una prueba escrita. Esta adaptación de tiempo no tiene por qué tener límites. Una prueba no es una carrera,

60 CONFERENCIAS 59 sino una vía para comprobar si se han adquirido ciertos aprendizajes. De esta forma, el docente podría segmentar una prueba en dos o más días o, en su lugar, ocupar también la hora siguiente para finalizar la prueba de evaluación. En definitiva y como norma general, estas adaptaciones en las pruebas escritas deben ser aquellas que el alumno o alumna tenga durante el proceso de aprendizaje. Es decir, si hemos estado adaptando tipos de actividades, presentación de las tareas, tiempos... no tiene sentido que estas mismas adaptaciones no se hagan en la evaluación. Por otro lado, estas adaptaciones deben ser concebidas como una ayuda para que todo el alumnado pueda demostrar sus competencias y capacidades. Este apartado se ilustra con una experiencia práctica con una buena práctica vs. prácticas obsoletas en el sistema de evaluación. Atención educativa diferente a la ordinaria. Se considera atención educativa diferente a la ordinaria la aplicación de medidas específicas (de carácter educativo y/o de carácter asistencial) que pueden o no implicar recursos específicos (personales y/o materiales), destinadas al alumnado que presenta NEE; dificultades del aprendizaje; altas capacidades intelectuales; así como el alumnado que precise de acciones de carácter compensatorio. Adaptaciones curriculares no significativas (el arte de cambiar la forma pero no el fondo) Las ACNS suponen modificaciones en la propuesta pedagógica o programación didáctica, del ámbito/asignatura/módulo objeto de adaptación, en la organización, temporalización y presentación de los contenidos, en los aspectos metodológicos (modificaciones en métodos, técnicas y estrategias de enseñanza- aprendizaje y las actividades y tareas programadas, y en los agrupamientos del alumnado dentro del aula), así como en los procedimientos e instrumentos de evaluación Programas específicos (el maletín de las herramientas) Los programas específicos (PE) son el conjunto de actuaciones que se planifican con el objetivo de favorecer el desarrollo mediante la estimulación de procesos implicados en el aprendizaje (percepción, atención, memoria, inteligencia, metacognición, estimulación y/o reeducación del lenguaje y la comunicación, conciencia fonológica, autonomía personal y habilidades adaptativas, habilidades sociales, gestión de las emociones, autocontrol, autoconcepto y autoestima, etc.) que faciliten la adquisición de las distintas competencias clave.

61 60 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH La organización del curriculum para que todos y todas quepan Contribución a las competencias clave Área:... Unidad didáctica:... Curso:... Criterios de Evaluación Objetivos Contenidos Nivel 1: Nivel 1: Nivel 1: Nivel 2: Nivel 3: Nivel 4: Nivel 2: Nivel 3: Nivel 4: Nivel 2: Nivel 3: Nivel 4: Con respecto a las actividades y tareas se realiza la siguiente propuesta de planificación: Actividades comunes (compartidas por todo el grupo) Área:... Unidad didáctica:... Curso:... ACTIVIDADES Y TAREAS Actividades de refuerzo o ampliación (para cualquier alumno o alumna) Actividades adaptadas (para alumnado NEAE con ACNS, ACAI, desarrolladas por el profesor o profesora en el aula ordinaria) Actividades específicas (para el alumnado NEE con ACS desarroladas por el PT/AL) En el aula ordinaria: En el AAI: Actividades y tareas en el entorno familiar Con esta atención se concreta cómo organizar las medidas y recursos específicos para dar respuesta a los diferentes tipos de NEAE. La combinación de este tipo de medidas y recursos da lugar a una atención educativa diferente a la ordinaria, consistente en la aplicación de medidas específicas que pueden o no implicar recursos específicos, destinadas al alumnado NEAE. Dentro de la atención educativa diferente a la ordinaria, se considera atención específica cuando la aplicación de medidas específicas impliquen necesariamente la dotación de recursos personales y/o materiales específicos. Dificultades de aprendizaje La atención educativa ordinaria del alumnado DIA requerirá, por parte de los centros, la aplicación de medidas de organización académica que favorezcan la

62 CONFERENCIAS 61 respuesta educativa a sus necesidades, entre ellas, la organización de agrupamientos flexibles, desdobles o la agrupación de materias en ámbitos, etc. Además de las anteriores, este alumnado requerirá para su atención de la aplicación de medidas generales en el ámbito del aula, como, la aplicación de programas preventivos, la organización flexible de espacios y tiempos, la adecuación de las programaciones didácticas a sus características y la realización de actividades de refuerzo educativo y/o apoyos en grupos ordinarios mediante un segundo profesor o profesora dentro del aula con objeto de reforzar los aprendizajes instrumentales básicos y mejorar sus competencias clave. Asimismo, entre las medidas y programas de atención a la diversidad de carácter general, para cada alumno o alumna, destacar para el alumnado DIA con desfase curricular la aplicación de programas de refuerzo para la recuperación de aprendizajes no adquiridos, que incluirán el conjunto de actividades programadas para realizar el seguimiento, el asesoramiento y la atención personalizada al alumnado con áreas o materias pendientes de cursos anteriores, así como las estrategias y criterios de evaluación. La evaluación positiva a la finalización del programa implicará la superación de las áreas o materias con calificación negativa del curso que corresponda, procediendo a la actualización de la calificación en los documentos de evaluación. La atención educativa diferente a la ordinaria del alumnado DIA consistirá en la aplicación de la programación didáctica con las ACNS correspondientes, llevada a cabo por el profesorado de las áreas adaptadas con el asesoramiento del equipo de orientación de centro o departamento de orientación. La atención específica del alumnado DIA consistirá en la aplicación de PE, que serán impartidos por el profesorado especializado para la atención del alumnado con necesidades educativas especiales (PT/AL), que podrán desarrollarse dentro o fuera del aula, llevándose a cabo fuera del aula sólo aquellos PE que necesiten de una especialización y de un entorno de trabajo y/o recursos que permitan desarrollar los objetivos planteados. En estos casos, hay que procurar que el número de sesiones que recibe un alumno o alumna fuera de su grupo clase no suponga una pérdida de la referencia de su grupo, ya que su referente es el currículo ordinario. Estas medidas, generales y específicas, se aplicarán de forma complementaria en función de las necesidades detectadas en el alumno o alumna. Para ello, es necesario que exista coherencia en la propuesta de respuesta educativa, de modo que todas las medidas y los recursos implicados en la atención educativa de este alumnado estén coordinados. Además, para la atención educativa a este alumnado, los centros educativos podrán estar adscritos a determinados programas educativos que, aunque no están dirigidos exclusivamente a este alumnado, pueden beneficiarse como son el PROA Andalucía.

63 62 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH Medidas ordinarias A nivel de centro A nivel de aula A nivel de alumno/a - Agrupamientos flexibles - Desdoblamientos -Agrupación asignauras ámbitos (EP/ESO) -Refuerzo Lengua en lugar 2º Lengua extranjera (EP) -Actividades en horario libre disposición (ESO) -Oferta asignaturas libre configuración autonómica (ESO) -Agrupación asignaturas opcionales (4ºESO) -Programas preventivos -Organización flexible espacios/ tiempos/recursos -Adecuación Programaciones Didácticas -Metodologías que promueven la inclusión -Actividades de refuerzo/profundización -Apoyo 2º profesor/a en el aula -Seguimiento y acción tutorial -Programa refuerzo aprendizajes no adquiridos -Plan personalizado alumnado no promociona -Programa refuerzo troncales (1º y 4º ESO) -Progama para mejora del aprendizaje y rendimiento (PMAR) -Permanencia TODO EL ALUMNADO Esquema MEDIDAS ATENCIÓN DIVERSIDAD GENERALES A nivel de centro: - Agrupamientos flexibles - Desdoblamientos -Agrupación asignauras ámbitos (EP/ESO) -Refuerzo Lengua en lugar 2º Lengua extranjera (EP) -Actividades en horario libre disposición (ESO) -Oferta asignaturas libre configuración autonómica (ESO) -Agrupación asignaturas opcionales (4ºESO) A nivel de aula/grupo/clase -Programas preventivos -Organización flexible espacios/tiempos/ recursos -Adecuación Programaciones Didácticas -Metodologías que promueven la inclusión -Actividades de refuerzo/profundización -Apoyo 2º profesor/a en el aula -Seguimiento y acción tutorial A nivel de alumno: -Programa refuerzo aprendizajes no adquiridos -Plan personalizado alumnado no promociona -Programa refuerzo troncales (1º y 4º ESO) -Progama para mejora del aprendizaje y rendimiento (PMAR) -Permanencia 2º CICLO E.I. E.P. E.S.O. F.P.B. F.B.O. EDUCATIVAS -AAC -ACNS -PE -AAC -ACNS -ACS -PE -PERM. EXTR. -ESCOLARIZAR CURSO INF. -AAC -ACNS -ACS -PE -AAC -ACI ESPECÍFICAS (NEE) -PECA -ACA -PERM. EXTR. -FLEX. Y ALT. METODO LENGUA EXTRAN- JERA -PCCA -FLEXIBILIZ. ASISTENCIALES (NEE) -Ayuda alimentación -Ayuda desplazamiento -Control postural sedestación -Transporte escolar adaptado -Asisten. Control de Esfinteres -Asistencia uso WC -Asis. Higiene y aseo personal -Vigilancia -Supervisión especializada

64 CONFERENCIAS 63 Hasta aquí parte del marco legal que regula la creatividad posible y necesaria que podemos y debemos implementar en las aulas. Hemos creído necesario incluirla porque aún a día de hoy hay a quien le cuesta trabajo entender que ser docentes es mucho más que decidir el libro que vamos a utilizar ese año con determinado curso. Ahora bien, cómo llevamos a cabo todo esto? existen experiencias reales en centros educativos que sean de éxito, que sirvan, que sean útiles y extrapolables a otros centros educativos? La respuesta es un SI sin paliativos. Y ahora empieza lo bueno, vamos a sobrevolar la educación del mañana que ya está aquí. Estamos tan acostumbrados a escuchar mensajes sobre cómo ha de ser la escuela del futuro, que a veces perdemos de vista que la escuela del mañana se asienta sobre los cimientos que vamos construyendo cada día, gracias a nuestro quehacer docente. Quienes nos dedicamos en esta hora de la historia a la enseñanza, somos conscientes de los muchos y vertiginosos cambios que se han sucedido a veces, incluso, sin percatarnos en los últimos veinte o treinta años. No pocos elementos de uso común en nuestro momento presente no existían hace un par de décadas. O, si ya estaban con nosotros, su influjo no era tan persistente como lo es ahora (piénsese, por ejemplo, en el desarrollo actual de la informática y las comunicaciones, en su sentido más amplio). El mundo ha cambiado de un modo muy significativo. Y, del mismo modo en que nosotros hemos sido testigos de estos profundos cambios, las generaciones que ahora se encuentran en edad escolar, serán también testigos, con el paso de los años, de nuevas y trascendentales transformaciones. Está la escuela preparada para afrontarlas? O, de otro modo, están nuestros centros preparados para educar a quienes habrán de hacer frente a retos que ahora desconocemos? Es posible que no podamos responder de modo certero a estas cuestiones, pero es inevitable que nos las planteamos y, al mismo tiempo, analicemos si nuestras prácticas docentes están contribuyendo a definir el perfil de jóvenes y adultos que necesita y necesitará la sociedad en continua evolución a la que pertenecemos. (Hacer posible lo contrario) En tiempos de cambio, quienes están dispuestos a aprender heredarán la tierra, mientras que los que crean que ya saben, se encontrarán maravillosamente equipados para enfrentarse a un mundo que dejó de existir. Erich Hoffer Y aquí nace el docente que quiero ser, un superhéroe para algunos Consciente, atención plena, alerta y desde dentro. Necesito alto grado de atención a todo lo que sucede en el aula, estar presente en todo momento y para todo el alumnado. Madurez, responsabilidad, reflexión, paciencia y contar hasta diez. Actúo con suavidad y reacciono de la forma apropiada cuando las situaciones son críticas, asegurando que los tiempos de la clase fluyen. Multitarea. Me entreno en la habilidad para hacer muchas cosas a la vez. Permeabilidad, observación, reacción,

65 64 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH cambio. Observo al grupo para percibir cuando las cosas no van bien, y soy capaz de cambiar y reorganizar. Estable, predecible y coherente. Los alumnos y alumnas saben qué va a suceder, tienen la seguridad de lo que va a pasar y saben qué esperar de su profesor o profesora. Las sorpresas las utilizo para innovar y embelesar, pero no para crear incertidumbres y desequilibrios. He de preparar mi entorno de aprendizaje Todos para uno y uno para todos. El docente pertenece y lidera el grupo. Buscar un objetivo común y cohesionar al alumnado es imprescindible para crear un contexto de aprendizaje adecuado. Sólo se aprende a ser grupo, viviendo el grupo. Las dinámicas son las herramientas indicadas para proponer situaciones en las que sucede el proceso paulatino y gradual de cohesión de grupo. El centro es más que el aula. Debemos trabajar en la medida de lo posible compartiendo como comunidad una idea común, no cerrando las puertas del aula. Abrir espacios, romper tiempos y comunicar y compartir. La efectividad es mayor cuando se trata de una tarea compartida por todos los agentes de un centro. Riesgos y posibilidades. Cuando se ponen en marcha acciones nuevas o desconocidas, pueden surgir reacciones en el entorno de trabajo que pondrían en riesgo nuestro ánimo y confianza, surgen miedos e inseguridades. Sin embargo, estas condiciones son el reflejo de la cantidad de alternativas y nuevas posibilidades que se manifiestan para nuestra aula. APRENDIZAJE COOPERATIVO. La norma lo contempla sí, pero cómo se hace? Creando Escenarios cooperativos Previo a cualquier actuación es preciso preparar el espacio aula y crear un ambiente adecuado donde pueda fructificar esta metodología. Del mismo modo que un agricultor prepara la tierra antes de sembrar, crear un clima favorable a la cooperación, la ayuda mutua y la solidaridad, es imprescindible. Se trata de incrementar progresivamente la conciencia de grupo, en el sentido en que entre todos conforman una pequeña comunidad de aprendizaje. Se trata de programar, una serie de dinámicas de grupo y otras actividades que faciliten este clima y contribuyan a crear esta conciencia de grupo colectiva. Diseñando Tareas cooperativas 1. La primera premisa será que las tareas deben estar ajustadas a las capacidades del alumnado. 2. Éstas deben guardar una estructura cooperativa, de tal forma que la suma de las partes de la tarea nos dé como resultado final la tarea en sí. Se dividirá en otras subtareas con objeto de que sólo con la aportación de cada miembro del grupo se pueda conformar la tarea completa. 3. Deben tener un carácter abierto, no solucionarse de un único modo. Para comenzar a trabajar en este ámbito, debe-

66 CONFERENCIAS 65 mos empezar con el diseño de una tarea cooperativa sencilla. Así nos da seguridad a nosotros y el alumnado se va acostumbrando a trabajar de este modo. Una vez que nos encontremos cómodos con ellas, seguiremos con tareas más complejas. Formando Grupos Cooperativos 1. Debe darse un nivel de competencia diferente. La heterogeneidad, por tanto, es principio básico. 2. La elección de los miembros es aconsejable que no la haga el propio alumnado (con sus intereses) sino, el profesorado, desde el conocimiento del nivel de competencia curricular de cada miembro, y de las relaciones entre ellos. 3. El número será en torno a Es importante también cambiar de vez en cuando la composición de los grupos, para evitar que se creen estereotipos dentro. Quizá cada trimestre... Asignando Roles de participación; Los cargos son rotativos (cada semana, por ejemplo). El alumnado debe exigirse mutuamente ejercer con responsabilidad las tareas propias de su cargo. De esto depende, en parte, el éxito del equipo: 1. Planificador/a; es el alumno o alumna que se encarga de velar por que se sigan las fases/pasos de la tarea propuestas. Dice qué toca hacer en cada momento. 2. Portavoz; se encarga de preguntar dudas al profesor/a, de comunicar cualquier incidencia y de exponer resultados cuando haya que hacerlo. 3. Observador/a; es quien se encarga de vigilar que cada miembro del grupo cumpla su tarea. 4. Material/intendencia; se encarga de repartir y recoger el material necesario para el grupo. 5. Encargado de controlar el volumen de voz en el grupo. Periódicamente se revisarán las tareas de cada cargo. Si hiciese falta se podrían dividir las tareas de un cargo a fin de que cada miembro del grupo tuviese su rol. Normas de funcionamiento del grupo para el trabajo en Aprendizaje Cooperativo 1. Compartir (es necesario pedir permiso previamente). 2. Pedir la palabra antes de hablar. 3. Aceptar las decisiones de la mayoría. Del mismo modo que una agricultor prepara la tierra antes de sembrar...

67 66 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH Técnicas 4. Ayudar a los compañeros y compañeras. 5. Pedir ayuda cuando se necesite. 6. No rechazar la ayuda de un compañero y compañera. 7. Cumplir las tareas que me toquen. 8. Participar en todos los trabajos y actividades del equipo. 9. Cumplir estas normas y hacerlas cumplir a los demás. 10. Cuando sea necesario, hablar en voz baja dentro del grupo. Es inevitable mantener un cierto nivel de ruido en el aula Secuencias Secuencia unidad didáctica estándar Secuencias Estructura cooperativa Ejemplo ud de 5º de ed. primaria la descripción 1 2 Conocer ideas previas Lectura texto introductor Explicación profesor Comprobación Comprensión Folio giratorio Lengua compartida Explicación del profesor Parada 3 minutos Estructuras Describir un paisaje a través de una fotografía -Características de un texto descriptivo -Preguntas que relacionen descripción y explicación 3 Ejercitación alumnos Corrección gran grupo Lápices al centro el número -Identificar 4 características de una descripción en un texto 4 Elaboración síntesis final 5 Evaluación final El juego de las palabras Evaluación final individual Aparejar dos características con un texto de una descripción. Ejercicio o prueba de resolución individual

68 CONFERENCIAS 67 Gran grupo, equipos reducidos parejas... esporádicos o estables Ámbitos de intervención... A Cohesión de grupo Dinámicas de grupo o de equipo para la cohesión, juegos de conocimiento, cooperación, distensión y resolución de conflictos Equipos esporádicos o estables, homogéneos o heterogéneos B Trabajo en equipo como recurso para enseñar Trabajo en equipo como contenido a enseñar C Equipos estables heterogéneos (Equipos de Base) Estructuras cooperativas simples Estructuras cooperativas complejas (Técnicas cooperativas)... para implementar el aprendizaje cooperativo en el aula Recursos para organizar los equipos, planificar el trabajo en equipo y enseñar habilidades sociales GRUPOS INTERACTIVOS (aprender y enseñar a la vez) Los grupos interactivos son una estrategia metodológica o una forma de organización del aula basada en los principios del aprendizaje dialógico y que constituye una de las prácticas de éxito que pretenden conseguir una mejora en los aprendizajes del alumnado desde una propuesta coherente con los principios del aprendizaje dialógico. Es una de las estrategias que se ponen en marcha en los centros con proyectos de Comunidades de Aprendizaje, aunque es susceptible de llevarse a cabo en otros contextos, como el aprendizaje cooperativo, el aprendizaje basado en proyectos, e incluso en modelos metodológicos más tradicionales. El concepto de aprendizaje dialógico se fundamenta en la teoría de la acción comunicativa de J. Habermas y en las ideas sobre el aprendizaje de Freire. La concepción comunicativa plantea que el aprendizaje tiene lugar en las interacciones entre personas. Según la concepción dialógica del aprendizaje, para aprender las personas necesitamos de situaciones de interacción. Pero no solo necesitamos un gran número de interacciones, y que estas sean diversas, sino que además el diálogo que se establezca tiene que estar basado en una relación de igualdad y no de poder, lo que significa que todos y todas tenemos conocimiento que aportar, reconociendo así, la inteligencia cultural en todas las personas. [...] Freire desarrolló una perspectiva dialógica en la educación ya en los años sesenta. El diálogo propuesto por Freire no queda recluido entre cuatro paredes del

69 68 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH aula sino que abarca al conjunto de la comunidad que enseña y aprende incluyendo padres, madres, otros familiares, voluntariado, otros y otras profesionales, además del alumnado y del profesorado. Todos influyen en el aprendizaje y todos y todas deben planificarlo conjuntamente. El diálogo, en este contexto, se entiende como un proceso interactivo mediado por el lenguaje y que requiere, para ser considerado con naturaleza dialógica, realizarse desde una posición de horizontalidad en la que la validez de las intervenciones se encuentran en relación directa a la capacidad argumentativa de los interactuantes, y no a las posiciones de poder que éstos ocupan. Para Freire (1997) la dialogicidad es una condición indispensable para el conocimiento. El diálogo es un instrumento para organizar este conocimiento e implica una postura crítica y una preocupación por aprehender los razonamientos que median entre los actores; y estos dos aspectos son los elementos que constituyen fundamentalmente la curiosidad epistemológica que promueve la construcción del conocimiento. Cuanto más ricas y diversas sean las interacciones que se produzcan en una situación, mayor será el potencial de aprendizaje de la misma. En qué consisten y cómo se organizan? Se trata de dividir la clase en grupos heterogéneos en cuanto a nivel de aprendizaje, género, cultura, etc. de los alumnos y alumnas. Hay que preparar una actividad o tarea para cada grupo que ocupe unos diez o quince minutos. En cada grupo habrá una persona adulta (voluntaria, familiar, otro profesorado o profesional de otro ámbito) que tutoriza el grupo asegurando la participación de todos, que se trabaje la actividad y que se desarrolle aprendizaje entre iguales desde el principio de horizontalidad, es decir, que la validez de las respuestas o soluciones resida en los argumentos y no en las posiciones de micropoder dentro del grupo. Estudio de casos En qué consiste el estudio de casos? Podemos afirmar que el estudio de casos es una suerte de técnica docente que utiliza, como eje formal de la acción del docente y de la tarea del discente, una situación, un caso, una problemática de la vida real o un hecho o acontecimiento que afecta a una persona, a un grupo, a una institución El caso se describe por escrito y presenta datos concretos e información útil para mover al alumnado hacia el análisis y la reflexión. Aprendizaje basado en proyectos Pero qué es el ABP? Una definición El Aprendizaje Basado en Proyectos es un método de aprendizaje basado en el principio de usar problemas como punto de partida para la adquisición e integración de los nuevos conocimientos. En esta metodología los protagonistas del aprendizaje son el propio alumnado, que asumen la responsabilidad de ser parte activa en el proceso. Conviene, no obstante, ser cauteloso con las definiciones porque, como apunta Toni Solano...como ocurre

70 CONFERENCIAS 69 con la paella, hay tantas fórmulas del ABP como docentes, o más bien habría que decir como aulas. Porque, al igual que la paella, cada docente debe elaborar su plato con los ingredientes que tiene a mano y con la tradición que ha heredado. Por estas tierras, por ejemplo, a la paella se le pone costilla de cerdo, un anatema para los de pueblos más al sur; en otros lares, añaden romero o tomillo, incluso cebolla. Los puristas se echan las manos a la cabeza porque no conciben semejantes atropellos. Parece evidente que el arroz con cosas que se ofrece en muchos lugares no debería llamarse paella, pero, dónde está el límite? En este momento nos volvemos a poner creativos, conocemos experiencias reales, la mejor forma de ver qué es un ABP. Aprendizaje servicios Qué es aprendizaje servicios? El aprendizaje-servicio es un metodología educativa que auna el aprendizaje con el compromiso social. El AySS se inspira en una pedagogía de la experiencia, la participación activa, la reflexión, la interdisciplinariedad, la resolución de problemas y la cooperación. Está entroncada con el trabajo por proyectos (ABP) y va un poquito más allá. Es una metodología de aprendizaje, pero también es una filosofía que reconcilia la dimensión cognitiva y la dimensión ética de la persona; una pedagogía que calidad educativa e inclusión social en forma de proyecto sostenido en el tiempo. Es uno de los métodos de aprendizaje más eficaces porque los chicos y chicas encuentran sentido a lo que estudian cuando aplican sus conocimientos y habilidades en una práctica solidaria. Además, está dirigida a todas las edades y a todas las etapas educativas y puede desplegarse en tutorías o pivotar sobre varias materias o ser objeto de un tiempo específico. Es una metodología muy versátil. Su objetivo fundamental es contribuir al verdadero éxito de la educación, que consiste en formar buenos ciudadanos capaces de mejorar la sociedad, ciudadanos que sean capaces de provocar cambios en su entorno. Este objetivo potencia de forma especial la adquisición de la competencia social y ciudadana de nuestro alumnado. Una definición interesante es: El aprendizaje-servicio es una propuesta educativa que combina procesos de aprendizaje y de servicio a la comunidad en un solo proyecto bien articulado donde los participantes aprenden a trabajar en necesidades reales del entorno con la finalidad de mejorarlo. Centre Promotor d Aprenentatge Servei Docencia compartida (varios en el aula) Tipos de colaboración en el aula. Teniendo en cuenta a las personas implicadas destacamos tres tipos: 1. Un docente especializado en general en atención a la diversidad entra en el aula para dar apoyo/refuerzo a ciertos alumnos y al docente del área.

71 70 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH 2. Dos o más docentes trabajan juntos en el aula con el grupo. 3. Otros profesionales y/o voluntarios entran en el aula para apoyar a los alumnos y a los docentes. Los recursos ignorados Si entendemos la educación como un sistema (y no hay posibilidad de entenderla de otra manera) debemos concluir que alrededor de los centros educativos, a modo de planetas con vida propia, orbitan recursos que han podido ser ignorados por miedo a que interactúen con la docencia del profesorado. Cuántos recursos se han podido dejar de aprovechar por esa vana ilusión de algunos de que educar es sólo cuestión de que niños buenos atiendan a profesores/as que explican y que los libros son el eje central de una clase?. Mirad a vuestro alrededor, las Asociaciones, ONGs, redes de voluntariado, Federaciones, empresas, etc., podrían aportar ese necesario toque de realidad que la educación necesita, esa pragmaticidad que hace interesante lo que se estudia en el centro o la aplicación de lo que se aprende en clase en contexto próximos, cercanos, significativos y útiles. Dentro el contexto del aprendizaje colaborativo y el aprendizaje servicios todos estos recursos tienen cabido dentro de nuestros centros, nuestro alumnado lo demanda y es de sentido común. La importancia de la forma El uso de los nuevos formatos, las nuevas tecnologías, aplicaciones, programas, los distintos dispositivos, las nuevas formas de presentación de contenidos, tienen mucho que ver en cómo captamos la atención de nuestro alumnado y cómo hacemos que ésta se fije y se produzca el milagro de aprender algo nuevo (y que además se diviertan haciéndolo). Aspectos como la gamificación (ilustrados en esta ponencia a través de aplicaciones prácticas y usadas por alumnos y alumnas reales), el uso de APPs (Android o IOS), las nuevas plataformas de comunicación (Skype, etc.) no sólo inciden en la forma de presentar un contenido, sino que tienen valor en sí mismos porque entrenan otros aspectos de las inteligencias múltiples, herramientas imprescindibles en este mundo en pleno cambio y evolución permanente. Y recordemos para educar a un niño hace falta toda una tribu (actualizada eso sí, pero tribu al fin y al cabo)

72 La intervención psicoeducativa en el TDAH: más allá de las adaptaciones metodológicas Por Dña. Isabel Orjales Villar Presenta: Dña. Asunción Moya Maya El TDAH: un trastorno en el punto de mira A pesar de que el tema que nos ocupa hoy es la intervención educativa en el TDAH, resulta necesario iniciar esta exposición dedicando unos minutos a la situación del TDAH hoy en nuestro país. En estos más de 26 años que llevo dedicándome al diagnóstico e intervención en el TDAH he sido testigo del costoso esfuerzo que ha supuesto el despertar social al TDAH. Hemos pasado del más absoluto silencio (en el año 1991 no existía un solo libro en español que hablara del trastorno en el ámbito psicológico y educativo); el éxito de las primeras jornadas de una asociación de familias de TDAH (ADHI Navarra en el año 2000) que fue seguida con gran éxito por muchas otras; la multiplicación de asociaciones de padres que demandaban soluciones educativas y también farmacológicas (antes del desembarco de las farmacéuticas fueron los padres los que solicitaban información sobre estos tratamientos a pediatras que solo habían visto el síndrome hipercinético en los libros de texto); la unión, en el año 2002, de las ahora más de 70 asociaciones bajo el paraguas de la Federación Española de Asociaciones de Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad (FEAADAH); el despertar paulatino de la comunidad médica al TDAH y las campañas de formación sobre los primeros fármacos; el impulso que supuso para muchos niños la prescripción del Rubifén y las reservas que despertaba su utilización en los centros educativos; el interés creciente de los medios de comunicación por el impacto negativo del TDAH; la aparición de fármacos de liberación sostenida; el esfuerzo por formar y hacer entender el TDAH en los ámbitos médico y educativo; las jornadas compartidas por profesionales del ámbito ambos ámbitos que dieron lugar a las primeras redes de especialistas conectados por todo el país; la aparición del Libro Blanco del TDAH; el reconocimiento, tan esperado, de los niños con TDAH como parte de los niño/as con Necesidades Específicas de Apoyo Educativo (al mismo nivel que los niños con Trastorno del aprendizaje o lo de Altas capacidades) y, por no alargarme más, los primeros intentos de protocolos

73 72 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH de coordinación entre Sanidad y Educación que se desarrollan a diferente velocidad en las distintas comunidades autónomas. En estos años, el término hiperactivo, e incluso posteriormente el más técnico de TDAH, se popularizaron aunque no siempre acompañado de la comprensión real sobre lo que implica este trastorno (algo todavía pendiente en ámbitos, incluso, profesionales). Costó que el TDAH existiera en los colegios, en las familias, en los Centros de Salud aunque siempre pobremente entendido y luchando siempre con tópicos recurrentes: si se concentra viendo la TV no tiene TDAH, No tiene TDAH es que procede de un ambiente familiar desestructurado, Si puede estar sentado no tiene TDAH, Los problemas de este son solo porque es de Altas Capacidades, los problemas son porque sufre un trastorno del vínculo/apego al haber sido adoptado En medio de este lento pero buen hacer han comenzado a resonar viejas polémicas que ya creíamos en parte superadas. Dada la frecuencia con la que en los dos últimos año se da eco en los medios de comunicación a este tipo de opiniones infundadas, no puedo por menos que pensar que, si hace unos años vendía la idea novedosa del descubrimiento del TDAH, ahora lo que resulta atractivo para los medios es dar eco a todo el que niega su existencia. Algunas de las publicaciones recientes, reúnen citas, sacadas de contexto, de libros de divulgación sobre TDAH para utilizarlas como marco para expresar opiniones, muy respetables por otra parte, pero que se venden como hipótesis científicas contrastadas. Defender, hoy por hoy, que el TDAH carece de entidad clínica y que los niños no son otra cosa que el fruto lógico de la mala educación, es algo que únicamente podría atribuirse al desconocimiento del trastorno, de la investigación en relación a él y del procedimiento requerido para su diagnóstico. Solo para que nos hagamos una idea del volumen de investigaciones científicamente controladas que se han publicado hasta hoy sobre el supuestamente inexistente TDAH, la búsqueda attention déficit disorder en dos de las bases de datos de las revistas científicas más conocidas (Psychinfo y Medline) resulta un total de artículos publicados, de los cuales, 1091 hace referencia a meta-análisis, o lo que es lo mismo, artículos que analizan los resultados de todas las investigaciones publicadas hasta hoy y referidas a TDAH en relación a un mismo tema en concreto. Tener una visión real y actualizada de los estudios sobre TDAH supondría, por tanto, analizar los estudios científicos admitidos en publicaciones de nivel (en donde no se admite cualquier estudio) y publicados, como mínimo, en los últimos 5 años lo que ascendería, por lo menos, a unos artículos (esta es información es ya del año pasado). Por qué entramos de nuevo en el bucle de la existencia o no existencia del trastorno? No hace falta reflexionar mucho sobre este asunto, por dos razones principalmente: (1) el TDAH afecta a muchos niños, entre un 4 y 12% de niños entre los 6 y

74 CONFERENCIAS 73 los 12 años (Brown y col., 2001) y (2) existen evidencias científicas que abalan la mejora de estos niños bajo tratamiento farmacológico. Si el TDAH fuera como la dislexia, que hay que tratarla y vivirla sin más ayuda que las medidas psicológicas y educativas dado que no existe un tratamiento farmacológico de apoyo, sin duda, hoy, no estaríamos hablando de este tema. Y este hecho favorece y desfavorece al TDAH. Le favorece porque el tratamiento farmacológico aumenta la posibilidad de mejoras directas (reduce la sintomatología nuclear del trastorno) e indirectas (puesto que ayuda a disminuir el riesgo de desadaptación mientras esperamos a que la sintomatología mejora con la maduración cortical). Además, hay que decirlo también, el tratamiento farmacológico bien prescrito y ajustado, ayuda a potenciar el efecto de la intervención psicológica y educativa al poner a niño/a en mejores condiciones para entrenar habilidades y estrategias y, en algunos de los casos, ha contribuido a que padres y profesores crean de verdad que el niño/a padece un trastorno. Por otra parte, el tratamiento farmacológico perjudica al TDAH porque: plantea dudas razonables sobre hasta qué punto los intereses farmacéuticos pueden predominar sobre los de los pacientes y porque hace que el TDAH se halle más en el tejado de la pediatría, la psiquiatría y la neurología (cuyo aporte fundamental es el diagnóstico médico diferencial y el ajuste de la medicación) frente al tejado de la psicología, pedagogía y el trabajo social (de quienes dependen el resto de las necesidades de un paciente con TDAH a lo largo de toda su escolaridad). Y este predominio médico afecta al modo de proyectar socialmente el TDAH puesto que contribuye a transmitir una imagen de trastorno predominantemente medicalizado. Muchos de los cursos de formación y difusión del TDAH está financiadas por empresas farmacéuticas (algo que no puede criticarse cuando quienes deberían organizar estos eventos no proporcionan medios suficientes para hacerlo) y eso, lógicamente, condiciona la elección de ponentes, puesto que estas empresas están más interesadas en la participación médica que en la psicoeducativa. Por tanto en las jornadas, conferencias y congresos sobre TDAH predominan las disertaciones sobre el área médica en desequilibrio con las participaciones del area de intervención psicológica y educativa. Y todo ello contribuye a la la percepción del TDAH como un trastorno únicamente orgánico cuando, tanto en el diagnóstico como en la intervención debemos tener en cuenta el impacto de la educación como potenciador o modulador del TDAH (ver figura 1, en página siguiente). Pero los niños y sus problemas no desaparecen porque queramos evitar una etiqueta, porque nuestra línea de investigación sea ser crítico con los sistemas de clasificación diagnósticas tradicionales o porque las cosas no se estén haciendo de forma adecuada. Porque pueden criticarse muchas cosas en relación al TDAH, su diagnóstico y su tratamiento pero no se puede simplificar diciendo que los niños diagnosticados tienen únicamente algunos problemillas de conducta derivados de padres incompetentes, irresponsables y desinteresados o que todo este flujo de es-

75 74 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH Modelo explicativo TDAH (Orjales b) Sustrato neurobiológico del TDAH Leve Grave MADURACIÓN NEUROLÓGICA DIAGNÓSTICO Expresión sintomatológica que observamos adaptación TRATAMIENTO Efecto de la Educación Inhibidor Potenciador EXIGENCIA ENTRENAMIENTO Figura 1. Modelo explicativo del TDAH (Orjales, 2009). La estimulación y la educación recibida pueden modular (inhibiendo o potenciando los síntomas) el impacto negativo que pudiera tener la alteración nerobiológica subyacente al TDAH. tudios e investigaciones son tan solo un invento. Se puede criticar el procedimiento que se esté utilizando para el diagnóstico en nuestro país; se puede poner en duda si un paciente concreto está bien o mal diagnosticado; alarmante podemos pensar que se hagan diagnósticos en base a un cuestionario de profesores y de padres y 20 minutos de historia clínica con un médico (que por suerte no es ni mucho menos lo habitual) o que se etiquete a niños muy pequeños que todavía no tienen el recorrido vital suficiente para que se pueda valorar en ellos la cronicidad de los síntomas y el nivel de desadaptación. También nos puede escandalizar que se dé por hecho que la medicación es el recurso directo, primario e indiscutible; pero también deberíamos plantearnos, cuáles son nuestras condiciones de salud para tener una incidencia tan alta de TDAH del mismo modo debería alarmarnos la alta incidencia de infertilidad en Europa. No se puede sugerir, sin más, como si se estuviera en posesión de una verdad científicamente probada, que no existe una entidad clínica que permita identificar y tratar a un grupo de niños que, de otro modo, tienen un alto riesgo desadaptación, sufrimiento personal y familiar, exclusión social y de desarrollar adiciones tempranas y problemas comportamentales, sociales y emocionales muy graves.

76 CONFERENCIAS 75 El TDAH: un trastorno que se puede describir, identificar y tratar. Y no tiene sentido entrar a hablar de intervención psicoeducativa en el TDAH, tema central de esta ponencia hoy, si no partimos de un conocimiento real del trastorno. De ahí la importancia de intensificar las propuesta de formación para los padres, profesores y profesionales. A modo de resumen se (Orjales, 2009): El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo que afecta por entre un 3 a un 6% de los niños en edad escolar y que se caracteriza por la presencia, más crónica que pasajera de síntomas de hiperactividad/impulsividad y/o desatención, con una intensidad indebida para el nivel de desarrollo del sujeto, de su edad cronológica y de la educación recibida. Para que esta sintomatología se considere un trastorno es necesario que cree problemas de adaptación significativos en algún ámbito del desarrollo del sujeto y que se haya realizado un diagnóstico diferencial que permita constatar que los síntomas no puedan explicarse mejor ni únicamente por la presencia de estresores vitales u otro tipo de trastorno (depresión, ansiedad, trastorno disociativo, de personalidad o intoxicación o abstinencia de sustancias) Aunque no dispongamos en la actualidad de marcadores neurobiológicos o genéticos que permitan el diagnóstico (como tampoco sucede en otros trastornos reconocidos como la depresión o la dislexia), los números estudios que comparan sujetos con y sin TDAH apuntan a una etiología predominantemente poligénica, con un índice de heredabilidad del 60-70% (Barr, Swanson y Kennedy, 2001) lo que aumenta la probabilidad de afectación en hijos de padres con TDAH (50%) y dispara la coincidencia entre hermanos (5-7 veces mayor), especialmente cuando se trata de gemelos idénticos (8-11 veces mayor) (Guillis y col., 1992). Lo corroboran cientos de artículos publicados en revistas científicas internacionales a lo largo de los últimos 20 años. Si incluimos en la base de datos Medline, el término Attention Déficit Disorder y lo cruzamos con Genetic obtenemos referencias de artículos recientes sobre investigaciones realizadas solo respecto a este ámbito. Y si se amplía el ámbito de interés y se revisan las investigaciones sobre TDAH que apoyan la evidencia de una base neurobiológica en el trastorno, la cantidad es abrumadora. Lógicamente a esta vulnerabilidad genética se unen factores que aumentan el riesgo de padecer TDAH y que son debidos a alteraciones pre, peri o

77 76 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH post natales. Entre los más estudiados se encuentran: el consumo de tabaco o alcohol durante el embarazo, el bajo peso al nacer, la anoxia e hipoxia prolongada (para una revisión, Capdevila-Brophy y colaboradores, 2007), así como factores asociados como la inestabilidad familiar, los trastornos psiquiátricos en los padres, la paternidad y crianza inadecuada, las relaciones negativas entre padres-hijos, internamiento en una institución con ruptura de vínculos o adopciones (Deault, 2010; Johnston y Mash, 2001) El diagnóstico resulta de una valoración clínica-comportamental por lo que requiere un equipo multidisciplinar que estudie a fondo al paciente, su historia clínica y escolar, la evolución de la sintomatología en relación a las condiciones de vida y estresores vitales, que determine la intensidad patológica de la sintomatología y el grado y nivel de desadaptación. Las personas con TDAH muestran una predisposición mayor a presentar una disfunción ejecutiva con más dificultades respecto a la edad cronológica para, por ejemplo: (1) inhibir las respuestas inmediatas a un determinado estímulo o evento (impulsividad), (2) interrumpir la respuesta activada ante una orden o ante el feedback de sus errores (sensibilidad a los errores) y (3) proteger ese tiempo de latencia y el periodo de autorregulación (control ejecutivo) de fuentes de interferencia (resistencia a la distracción). Dichas dificultades se traducen en un comportamiento inmaduro relacionado con un desarrollo más lento de las funciones de la corteza prefrontal (ver figura 2, en la página siguiente). Dichas habilidades pobremente desarrolladas en relación a su edad cronológica, pueden ser moduladas y/compensadas con la estimulación, los programas cognitivos comportamentales y el tratamiento de apoyo farmacológico reduciendo el riesgo de complicaciones habituales en este tipo de trastorno. La intervención psicoeducativa debe comenzar desde el mismo momento en que se detectan síntomas de intensidad significativa para la edad, que comienzan a manifestarse desadaptativos y que no remiten debidamente con las medidas educativas y familiares habituales; esto es, en muchos casos, antes de que haya podido confirmarse el trastorno. Los programas de intervención deben ser diseñados por un equipo multidisciplinar y desarrollarse en tres vertientes: (1) entrenamiento cognitivocomportamental aplicado al desarrollo académico, cognitivo, comportamental, social y emocional del niño en el marco escolar y familiar; (2) programas de formación y entrenamiento a los profesores y (3) programas de formación, entrenamiento y terapia, si fuera necesaria, a los padres.

78 CONFERENCIAS 77 Figura 2. Los resultados del estudio de Shaw y cols. (2007) reflejan un enlentecimiento en la maduración de la corteza cerebral en niños con TDAH lo que podría explicar la inmadurez en las funciones asociadas, especialmente, con la corteza prefrontal. El proyecto de intervención para los niños y niñas con TDAH debe ser personalizado y plantearse a largo plazo aunque tejido en base a la sumar metas cortas. El carácter crónico de la sintomatología TDAH obliga a planteamientos terapéuticos a largo plazo con el objetivo final de conseguir que, lo que se considera en la infancia un trastorno psicopatológico (por la intensidad de sus síntomas y la desadaptación que producen) sea considerado en la edad adulta como meros rasgos de personalidad? Para ello nuestros programas de intervención y nuestras orientaciones terapéuticas deben dirigirse: (a) reducir y compensar la sintomatología nuclear del TDAH (mediante la intervención familiar, escolar y con el propio sujeto) y (b) controlar la desadaptación con el fin de contener el efecto de bola de nieve tan característico de este trastorno (Orjales, 2005). El desarrollo de este proyecto ambicioso a largo plazo debe tener en cuenta nuestros conocimientos sobre la evolución de los síntomas y el riesgo de desadaptación a lo largo de la infancia, adolescencia y juventud (figura 2); debe traducirse en el diseño de programas con objetivos concretos, personalizados y de carácter anual y que incluyan una selección de aquellas técnicas que se consideren más adecuadas a cada caso dentro de aquellas que hayan sido validadas por la literatura científica. La complejidad, la variabilidad de las manifestaciones y la multidimensionalidad con la que se proyecta el TDAH en los

79 78 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH diferentes individuos hacen imprescindible un tratamiento personalizado. Por validez científica que hayan demostrado tener, los paquetes de intervención diseñados para adaptarse a las exigencias de un estudio científico como sesiones estándar aplicables de modo generalizado a todos los TDAH y los programas informatizados, que si tratan de adaptarse de forma individual a los avances de cada sujeto, pero que entrenan únicamente habilidades concretas, solo pueden conseguir mejoras parciales. Evolución del TDAH: los síntomas nucleares mejora con la edad pero aumenta el riesgo de desadaptación Infancia Adolescencia Juventud Adultez SÍNTOMAS TDAH Hiperactividad Dificultades regular la atención Pensamiento impulsivo Regulación emociones y conducta Autocontrol de impulsos Planificación Comprensión y control del tiempo Retraso académico Abandono escolar Pobre ajuste laboral Aislamiento, rechazo social Baja autoestima y pobre autoeficacia Depresión, ansiedad Desesperanza, desmotivación Irritabilidad, ira, reacciones agresivas Conductas de riesgo DESADAPTACIÓN APARICIÓN DE OTROS TRASTORNOS Trastornos de conducta Trastornos de estado de ánimo Adicciones Figura 3. Evolución del TDAH a lo largo del desarrollo. La edad disminuye el impacto de los síntomas nucleares del trastorno pero aumenta el riesgo de desadaptación. Llegado este punto y desde el marco escolar en relación con nuestros niños y niñas con TDAH podríamos plantearnos las siguientes cuestiones: Los docentes de nuestro centro escolar, tiene conocimientos claros sobre cómo afecta el TDAH al aprendizaje y al desarrollo social? Contamos con un listado de medidas de adaptación (con su correspondiente plan de medidas de entrenamiento o intervención para llegar a no necesitarlas) entre las que los docentes puedan elegir las más necesarias para cada uno de sus alumnos?

80 CONFERENCIAS 79 Hemos formado a los profesores para entender la utilidad de estas medidas de forma práctica? Y, lo que es más difícil, le hemos formado para mojarse y saber tomar decisiones adaptadas para cada alumno/a en el marco de su materia y de la metodología que utilizan? Nos hemos planteado si alguna de las medidas (ej. la mejora en la maquetación de los exámenes o las sesiones de entrenamiento para saber cómo hacer exámenes de desarrollo) pueden ser útiles para toda la clase? Cuando un profesor aplica con éxito alguna medida de adaptación (reconocida oficialmente o no) se registra y se comunica a los profesores que cogerán el testigo el año siguiente?, son los padres conscientes de que se aplican estas medidas y que los avances de sus hijos dependen de ellas? Se tiene en cuenta en nuestro centro, la necesidad de una mayor concienciación y formación para los profesores de Secundaria? Para lo padres, otras cuestiones: Tenemos formación e información suficiente sobre qué es el TDAH? Tras el diagnóstico de TDAH de nuestro hijo/a, tenemos claro cómo se manifiesta el TDAH en su caso concreto? Las medidas que estamos tomando, se dirigen únicamente a las dificultades que observamos en el momento actual o también contemplan la prevención de dificultades futuras? Somos conscientes de que con el TDAH debemos siempre tener un plan B por si acaso? Somos conscientes de que el TDAH no se puede afrontar debidamente improvisando apoyos familiares? Tenemos un médico y un psicólogo/ psicopedagogo de cabecera que nos ayude en el diseño de este proyecto de intervención? Los programas de intervención personalizados deben diseñarse a partir de una evaluación exhaustiva, completa, descriptiva/cualitativa y funcional Cuando hablamos de una evaluación exhaustiva, completa y funcional nos referimos a múltiples aspectos: 1. Una evaluación que vaya más allá de lo necesario para hacer un diagnóstico diferencial. Para que la evaluación sirva para la intervención no es suficiente que en el informe figure que se ha constatado que el chico/a tiene un Trastorno comórbido de la comprensión lectora, es necesario especificar todo aquello que pueda fundamentar la intervención. Por ejemplo: espe-

81 80 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH cificar el tipo de dificultades ( puede descifrar instrucciones escritas pero tienen dificultades en ordenar frases o extraer la idea principal ), su actitud ante el esfuerzo que suponen estas tareas, el tipo de errores, las estrategias que utiliza y las que debería utilizar, la percepción de éxito o de fracaso y su ajuste a la realidad, si se autoevalúa o si tiene un estilo de trabajo extremadamente impulsivo. 2. Una evaluación que amplíe el número de informantes cuando sea necesario (incluyendo a más profesores, los de extraescolares y lo cuidadores de comedor o la ruta) y que dé valor a la observaciones directa. Por ejemplo, que no se quede únicamente con la puntuación de los cuestionarios, que recoja, por ejemplo, una descripción de los comportamientos más frecuentes con el fin de abordarlos en la intervención. 3. Que recoja información más allá de los cuestionarios de conducta (de las notas, de la agenda, de la entrevista con el profesor ) 4. Que haga hincapié a la necesidad de una interpretación diagnóstica profesional de los resultados de los test y los cuestionarios aplicados. Es muy importante resaltar que los test no diagnostican, es la interpretación que se da a los resultados de los test y a la observación de la realización del sujeto,lo que nos da pistas para plantearnos hipótesis diagnósticas. Así pues, una puntuación dentro de la media en el Índice de Velocidad de Procesamiento del WISC-5, por si sola, no tiene por qué descartar desatención. Tampoco los cuestionarios cumplimentados por un profesor determinan, sin más, si se cumple criterio A para el TDAH según la APA. Son los especialistas los que deberán llegar a una conclusión diagnóstica tomando esta información y la derivada de: una historia clínica pormenorizada, los cuestionarios de profesores y padres, las entrevistas, el análisis de las tareas escolares, la agenda y las notas, la observación directa del comportamiento y en la ejecución de los test, de los resultados de los test, etc. 5. Una evaluación que recoja información lo más precisa posible para el diagnostico pero también para la intervención: cuestionarios cumplimentados por los profesores por separado, de forma objetiva pensando en niño respecto a los varones y a la niña respecto a las mujeres; especificando desde cuando conocen al niño/a y si le ven normalmente con o sin medicación; informando qué asignatura imparte y si lo hace en clase grande o en pequeño grupo. Para la intervención no valdrá únicamente la puntuación sobre la intensidad de los problemas de atención o hiperactividad que presenta, necesitaremos una descripción de cómo es el comportamiento en el aula para, a partir de la detección de dificultades, asesorar al profesor respecto a las medidas educativas más adecuadas.

82 CONFERENCIAS Sin faltar una historia clínica exhaustiva centrada no solo en constatar la normalidad en la adquisición de hitos del desarrollo (ver figura 4) Figura 4. La historia clínica para el diagnóstico de TDAH debe recoger información que vaya más allá de la valoración de los hitos de desarrollo (Orjales, 2012*) 7. Una evaluación completa que haga un retrato del perfil comportamental, cognitivo, social emocional y de aprendizajes del niño/a en ese momento concreto de su desarrollo. Dicho perfil será el punto de partida para el diseño de un programa de intervención personalizado 8. Una evaluación completa que incluya la valoración de trastornos de aprendizaje comórbidos. Esto es especialmente importante a partir de los 7-8 años, dada la incidencia tan destacada en niños y niñas con TDAH (Barkley, 2006): trastorno de la lectura (8-39%), Trastorno del cálculo (12-30%), Trastorno del desarrollo de la coordinación motora (46%), inicio tardío del habla (35%) y dificultades expresivas principalmente pragmáticas (10-54%). Los niños con TDAH muestra algunas dificultades de comprensión lectora asociadas a su inmadurez ejecutiva ( porlo general, ordenar frases, sintetizar, resumir o esquematizar y comprender la relaciones causales y

83 82 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH temporales en un texto) pero los niños que, además de TDAH tienen Dislexia, tienen las dificultades anteriores y, además, problemas al responder a preguntas sobre un texto (literales e inferenciales) y para identificar la idea principal (Miranda-Casas y cols., 2010). 9. Una evaluación completa que ponga en su justo lugar los resultados de los cuantitativos de los test y que utilice la información cualitativa que se deriva de la anotaciones sobre su ejecución (ver figura 5) 10.Una evaluación funcional que se recoja en un informe, no solo las recomendaciones generales de intervención. También debe plasmar las puntuaciones resultantes de las pruebas, de tal modo que permita una comparación fiable tras una nueva evaluación postratamiento. Figura 5. Las puntuaciones compuestas en nivel medio o medio-bajo no reflejan la realidad de las dificultades de esta niña de 9 años del mismo modo que la irregularidad de su perfil de puntuaciones con 6 pruebas en un nivel inferior al intervalo normal para su edad. El diagnóstico de TDAH debe realizarlo un equipo multidisciplinar especializado En un principio, no corresponde al orientador escolar realizar la valoración psicológica y educativa completa que permita el diagnóstico y el diseño de un

84 CONFERENCIAS 83 programa de intervención que vaya más allá de lo escolar; sin embargo, su papel es fundamental puesto que dispone de información de primera mano, es el que muchas veces canaliza la cumplimentación de cuestionarios con los profesores y porque, desde el ámbito médico, con frecuencia se les pide la aplicación de algunas pruebas psicológicas de cara al diagnóstico. Conocer la utilidad de sus aportaciones y la importancia que se da a mucha información cualitativa en el diagnóstico de TDAH, les ayudará a recoger información más pormenorizada y a realizar informes más completos. Prevención del fracaso en la escuela: tres asuntos clave en el punto de mira Repetición de curso o promoción con adaptaciones escolares? En el marco actual de la atención a la diversidad, las adaptaciones escolares, metodológicas o significativas, se han presentado como la solución ideal y casi mágica para la mejor integración escolar de los niños con Necesidades Específicas de Apoyo Educativo (NEAE). La complejidad de ciertos casos y los recortes presupuestarios hacen que plantear según que tipo de adaptaciones no sean viables. Por otra parte, este planteamiento, en principio totalmente válido, ha llevado a una tendencia general y casi automática que considera la repetición como una medida del todo perniciosa y a toda costa evitable, de tal modo que con frecuencia se actúa de acuerdo con los siguientes principios no escritos: (1) que ningún niño repita en Educación infantil, (2) que se promocione de forma casi automática en primaria a cualquier niño con dificultades sobre la base de que puede ser compensado con medidas de apoyo específicas y (3) que, de plantearse la necesidad de una repetición, esta tenga lugar a final del ciclo de primaria o, incluso, esperando a Secundaria. Con esta exposición queremos abrir una puerta a la reflexión sobre el desconocimiento que se tiene de la normativa en el caso de las repeticiones (muchos desconocen que se puede repetir o escolarizarse un año más tarde en Educación infantil si se considera un caso de retraso madurativo generalizado ) y sobre la necesidad de evitar medidas automáticas y estudiar muy, muy a fondo, lo que es mejor para cada caso. Hoy sabemos en la evolución del TDAH la mayor parte de los problemas académicos, en el comportamiento y en las relaciones sociales se deben al impacto que tiene la inmadurez cortical, especialmente cuando el niño/a no puede compensar con una buena capacidad intelectual y no dispone de medidas extraescolares de apoyo familiar y profesional. La investigación Shaw a la que hacíamos referencia con anterioridad (figura 2) refleja que, especialmente para funciones asociadas al desarrollo de la corteza prefrontal, los niños con TDAH presentaban hasta 2-3 años de inmadurez repecto a su edad cronológica. Esta inmadurez, que no tiene que ver con capacidad intelectual, está presente, en mayor o menor medida, en todos los

85 84 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH niños y niñas con TDAH, afecta a aspectos puntuales de su desarrollo y puede multiplicar el riesgo de fracaso escolar, problemas de integración social y problemas de comportamiento y falta de ajuste emocional (especialmente al llegar a Educación Secundaria). A los problemas para aprender y para adaptarse a las exigencias comportamentales de cada año escolar que tienen los niños/as por su TDAH, en muchos casos hay que sumar además, otros factores que contribuyen a agravar el riesgo de problemas. Por ejemplo, cuando además de tener TDAH el niño/a: ha nacido el último trimestre y por lo tanto, es de los pequeños de la clase (a la inmadurez del TDAH se le une la inmadurez cronológica); ha sido un niño prematuro de menos de 1.500gr (lo que aumenta el riesgo de otros trastornos asociados); ha sido adoptado (por el riesgo de haber sufrido embarazos con tóxicos o no cuidados, partos difíciles y experiencias de privación los primeros años); cuando exista la sospecha de un posible trastorno específico de aprendizaje y, por último, si el niño/a no cuenta con una red de apoyo familiar. Se hace necesario, por tanto, conocer más a fondo la realidad de cada caso antes de proponer de forma automática medidas que condicionaran tan claramente el futuro de los niños y niñas. Esto es, contemplar para cada caso: Las características del niño y sus condiciones particulares. Muchos niños con TDAH pasan de curso y siguen con su mismo grupo de edad, pero con una gran presión y sufrimiento añadido. Ese es uno de los argumentos que más frecuentemente se oye ( mejor que permanezca con su clase que le conoce así no pierde a sus amigos ). Pero la experiencia refleja que a partir de 5º de primaria, si no antes, la relación que tienen muchos niños con el niño con TDAH es la que podrían tener con un hermano más pequeño, al que se aprecia y se tolera pero con el que no comparten tantas cosas como con el resto de mis compañeros. La inmadurez va aumentando la distancia entre ellos y sus compañeros. Tener presente no solo el impacto negativo que puede tener el anuncio de la repetición en su autoestima, que ya de por sí suele estar dañada, cómo va a ser ese impacto tras la sensación de malestar día a día si pasa de curso y tiene que enfrentarse a tareas, más larga y más difíciles para las que no tiene base suficiente. Tener presente la existencia o no de dificultades específicas de aprendizaje. Replantearse los procedimientos de evaluación Esta es otra llamada a la reflexión. La evaluación continua que nació como un modo de poner en valor el esfuerzo y los conocimientos de aquellos niños que injustamente se veían suspendidos en la evaluación por la mala ejecución puntual en un examen, ha degenerado en un examen perpetuo que perjudica a un gran número

86 CONFERENCIAS 85 de niños que son capaces de alcanzar los objetivos con buena nota en el examen de evaluación pero que se ven penalizados por no haber sido capaces de trabajar o aprenderse los contenidos al ritmo marcado por el profesor. Los sofisticados sistemas de evaluación que utilizan muchos colegios bajo una fórmula compleja que tiene en cuenta múltiples variables (si hace los deberes, la limpieza del cuaderno, la conducta en clase, los resultados de controles parciales, etc.) y su cumplimiento a lo largo del trimestre puede derivar, si no tenemos cuidado, en una evaluación que ponga más peso en la constancia y el ritmo de trabajo que en la adquisición de los contenidos. Debemos plantearnos si nuestro modo de evaluar podría ser injusto con un chico/a que saca un 9 en la evaluación pero que ha suspendido un control anterior (que evaluaba conocimientos que ha demostrado en el examen que ya ha adquirido) o por no haber entregado tareas escolares que se supone servían para practicar los mismos conocimientos demostrados en el mismo examen. Abrimos la puerta a revisar el modo de evaluación en los centros y no únicamente pensando en los niños con NEE. Una buena propuesta interesante y flexible podría ser la de diversificar la evaluación haciendo más hincapié en la evaluación de los objetivos adquiridos y restando peso al cómo y cuándo los ha adquirido. Por ejemplo, podemos plantear a modo del tipo de trabajos que luego van a tener que realizar en la Universidad, la posibilidad de realizar proyectos, exposiciones y/o experimentos, en un inicio voluntarios, que puedan permitir completar la nota de examen. Eso abrirá la posibilidad de obtener, por otros medios, los méritos suficientes para un sobresaliente, algo que difícilmente conseguirían los niños con NEE si se evalúa el aprendizaje únicamente mediante un examen tradicional. Otros puntos importante hacen referencia a la necesidad de que se lleven a casa una fotocopia de los exámenes de evaluación (con el fin de que practique en la detección de sus propios errores, aprenda a subsanarlos y realice una atribución adecuada de las causas de su éxito o fracaso). Los deberes escolares Traemos a este espacio el debate socialmente candente de los deberes escolares para analizarlo desde el marco de las necesidades de los niños con NEE, entre ellos los chicos y chicas con TDAH. El problema no se centra tanto en si deben o no existir como en lo criticable del planteamiento actual, porque la realidad es que, la comunidad educativa al completo, asumimos que los deberes: 1. Son imprescindibles para la adquisición de los contenidos del curso académico más allá de la larga jornada escolar. Y es cierto que contamos con programas de contenidos extensos, repetitivos a lo largo de primaria y, a veces incluso poco racionales (desde el punto de vista evolutivo, por ejemplo, no tiene sentido intentar enseñar a niños de 6-7 años a interpretar la hora de forma simultánea en reloj analógico y digital). Sin embargo, no

87 86 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH dirigimos nuestras quejas a quien podría encontrar soluciones sino que evitamos no llegar a dar el temario prolongando las obligaciones escolares con horas de trabajo extra en casa, en los momentos de mayor fatiga para los niños y bajo la supervisión de los no docentes. 2. Permite que los niños ganen autonomía y consoliden los aprendizajes, lo que estaría muy bien si ese proceso se hiciera en las horas de clase y tutorizados por quien tiene la preparación pedagógica para prepararlos. 3. Deben ser obligatorios para todos, independientemente de si el niño domina la materia incluso con sobresaliente. Esto de deja claro, a todas luces que el objetivo de los deberse no es aprender sino entrenarse en tolerar la frustración de trabajar por le hecho de trabajar. 4. Deben ser diarios y proporcionales al tiempo libre, por lo que en ocasiones se siguen poniendo incluso en las semanas de exámenes y, por supuesto, se intensifican ante la perspectiva de un puente, de las vacaciones de Navidad o de Semana Santa. 5. Deben ser iguales para todos, sin tener en cuenta a los niño/as con altas capacidades o a los que tienen dificultades. 6. Y se penaliza el incumplimiento, lo que convierte a los deberse en una asignatura más que debe ser aprobada. Pero la realidad es que en muchos casos los deberes escolares: (1) restringen las relaciones sociales, (2) dificultan la práctica de ocio e impiden la convivencia familiar; (3) impiden la formación especializada (ej. deporte de nivel o terminar la carrera de música), (4) generan estrés, (5) afectan a las relaciones familiares y, lo que es peor, (6) generan diferencias según las posibilidades (dependiendo del nivel cultural y la formación académica de los padres y dependiendo del tiempo de dedicación que tengan para dar apoyo a sus hijos). Especialmente en los niños con dificultades, los deberes no diseñados a medida, disparan el estrés familiar y personal (que puede llegar al nivel de fobia), se convierten en un fuente inagotable de castigos y, lo que es más perjudicial: impiden tener tiempo que dedicar a la recuperación de la base académica perdida y al entrenamiento de las habilidades afectadas por el trastorno. No es infrecuente encontrar en Secundaria o Bachillerato, casos como el de una estudiante de 4º de Secundaria diagnosticada de TDAH que padecía un trastorno de la comprensión lectora no diagnosticado y que había conseguido aprobar justito los cursos sin repeticiones. Para ello, ella y su madre se sentaban a estudiar 4 horas diarias y 5 más cada día del fin de semana con los esquemas y resúmenes que le proporcionaba su madre. En el instituto sabían que la chica tenía TDAH, que estaba medicada y que parecía infantil y poco trabajadora pero ignoraban que: tuviera dificultades de aprendizaje, que la tensión entre ella y su madre había deteriorado

88 CONFERENCIAS 87 la convivencia a niveles insostenibles, que la madre cuando vio por primera vez los libros de 4º de ESO estuvo llorando 2 días enteros y, lo que es peor, que el tiempo invertido en cumplir con la demanda de deberes impidió que, a pesar de todas las horas dedicadas esos años, tuviera tiempo para aprender habilidades de comprensión lectora que la hubieran hecho autónoma en el aprendizaje. Qué podemos hacer con los deberes escolares? Además de abrir un debate sobre los deberes en nuestro centro educativo que lleve a un replanteamiento institucional, a título particular como profesores podemos: Hacer una encuesta para recoger información sobre la percepción de los padres y los niños respecto a los deberes. Seleccionar una muestra de niños representativa (con y sin dificultades, de alto y bajo rendimiento y más rápidos y más lentos) y pedir que lleven un registro quincenal del tiempo necesitaron para realizar las tareas propuestas. Podemos optimizar el trabajo en clase y reducir los deberes a tareas que queden sin terminar. Podemos coordinarnos con otros profesores para distribuir la carga de deberes. Por ejemplo, lunes y miércoles deberes de matemáticas; martes y jueves, deberes de lengua y, viernes, de Science. Podemos plantear deberes en 2-3 niveles. No siempre será posible personalizarlos al máximo pero plantear 2-3 tipos de tarea y asignar una de ellas a cada niño según su nivel de competencia puede ser una idea (los niños con dificultades sí deberían tener un planteamiento personalizado) Eliminamos los deberes en vacaciones y en las semanas de exámenes. Otorgamos un carácter voluntario a los deberes y pactamos con los padres de niños con dificultades unas tareas obligadas de refuerzo o repaso personalizado. Mantenemos los deberes pero permitimos que los padres de niños con dificultades puedan flexibilizarlos (por ejemplo, en lugar de hacer los 10 ejercicios de matemáticas, realizar los 3 primeros y sustituir los siguientes más difíciles por otros del mismo nivel de modo que le permitan consolidar las estrategias aprendidas). La intervención en el TDAH requiere un trabajo conjunto Nada mejor para ilustrar este apartado que recurrir a un ejemplo de coordinación de todos los agentes implicados en una tarea concreta, en este caso, en relación con la optimización de la preparación para superar un examen de matemáticas.

89 88 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH MEDIDAS DE APOYO Y COORDINACIÓN PREVIAS AL EXAMEN Profesor Asegurarse que el niño se ha enterado de las instrucciones dadas en grupo: lo que entra en el examen, cuándo y cómo será; qué aspectos son más importante, estrategias para resolverlo, etc. Maquetación del examen con letra grande y de modo que haya espacio suficiente para resolver los problemas con un gráfico. Presentar un problema con 3 incógnitas, con las preguntas separadas por un espacio para contestar de modo que, en el análisis, no mezcle información (esta medida si es buena para todos, se generaliza) Dar feedbak del efecto de la medicación para control médico. Comparar si es posible el rendimiento en la misma asignatura a distintas horas e informar. Padres Practicar con juegos o actividades para automatizar el cálculo (ej. la máquina de calcular Orjales, 2005) Ensayos en casa con exámenes simulados en las mismas condiciones que tendrá en el aula. Psicólogo/psicopedagogo Entrenar en descifrar instrucciones escritas con contenido matemático y estrategias de representación visual de problemas (ej. Orjales 2000, 2007) Estrategias para el control de los despistes y el manejo del tiempo. Médico Ajuste de la medicación con la información proporcionada por padres y profesores sobre la respuesta a la medicación. MEDIDAS DE APOYO Y COORDINACIÓN EL DÍA DEL EXAMEN Padres Asegurarse horas de descanso suficiente Repasar puntos muy concretos difíciles de recordar No olvidar la medicación por la mañana Animar al salir Profesora Permitir papel en sucio durante el examen (medida para todos) Observar su comportamiento durante el examen y supervisarle más frecuentemente si se detecta, lentitud, distracción o bloqueos por ansiedad. Obligar a repasar el examen si entrega de forma precipitada y le sobra tiempo. Felicitar por errores detectados. Detectar en la entrega del examen si hay preguntas en blanco y preguntar el motivo. Si el problema es falta de tiempo, se le puede dar un tiempo más para que continúe o bien se le evalúan las preguntas no realizadas pero de forma oral.

90 CONFERENCIAS 89 Profesora Fijarse en el tipo de errores al corregir el examen (ej. se salta información del enunciado, representa bien el problema pero hay errores de cálculo, organiza mal los números y opera confundiendo la fila, se salta un ejercicio porque no lo ve, etc.) No bajar la nota por faltas de ortografía mejor entrenar las faltas escribiéndolas varias veces y presentando un dibujo que refuerce la memoria ortográfica visual. Si existiera discalculia, valorar por separado la comprensión del problema y el cálculo. Enviar fotocopia del examen para analizar en casa MEDIDAS DE APOYO Y COORDINACIÓN DESPUÉS DEL EXAMEN Terapeuta Autoevaluación de la ejecución del examen. Esperar a que detecte él/ ella el error y felicitarle por conseguirlo. Plantearse cómo subsanar el error para la próxima vez. Rehacer el ejercicio. Felicitarse por las partes bien resueltas Entrenar conceptos o ejercicios mal resueltos (no por despiste o impulsividad) Ajustar atribuciones que hace sobre el éxito o el fracaso hacia aspectos que están bajo su control (ej. el fallo en este ejercicio no fue que fuera difícil, fue que olvidé las que me llevaba ) y elaborar estrategias efectivas para el futuro (ej. la próxima vez no me pasará porque colocaré las que me llevo marcando con los dedos debajo de la mesa ) Entrenar ejercicios parecidos o autonomía y gestión del tiempo en hacer exámenes similares Informar a la profesora de lo que han estado trabajado Padres En casos de baja tolerancia a la frustración, al revisar el examen no ir directamente a los fallos, detenerse en cada ejercicio bien hecho, cuenta correcta, números bien colocados, etc. Ante una mala nota, preguntar y preguntarse qué ha podido fallar atnes de condenar al niño por su mal rendimiento. Cuadro 1. Medidas de apoyo y coordinación entre padres, terapeuta, tutor y médico en relación a una situación escolar habitual, apoyar al niño/a con TDAH para aprobar un examen de matemáticas. La intervención en el TDAH: más allá de las adaptaciones metodológicas en el aula Históricamente la intervención en el TDAH se ha centrado en programas de asesoramiento escolar y familiar. En el marco escolar, desde la inclusión de los niños con TDAH como niños con NEE, se les reconocen ciertas ayudas metodoló-

91 90 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH gicas que, en muchos de los casos se limitan a una ubicación más cerca de la mesa del profesor y a más tiempo durante los exámenes. Pero, del mismo modo que nadie duda que los niños con Dislexia necesitan sesiones de intervención para superar sus dificultades con la lectoescritura, los niños con TDAH necesitan programa específicos de intervención individual dirigidos a superar las suyas dentro de un plan de intervención psicoeducativa que implica, además, otro tipo de actuaciones. La intervención psicoeducativa con el niño/a con TDAH debe iniciarse en el momento que aparezcan problemas que no pueden resolverse con las medidas educativas escolares y familiares habituales. Puede suceder que las dificultades se manifiesten en algunos ámbitos concretos del desarrollo (ej. comportamental o académico) y no en otros, que lo hagan con diferente intensidad y difieran dependiendo del contexto. Algunos aspectos que deben plantearse para el programa de intervención individual con el niño/a con TDAH: 1. Entrenamiento cognitivo dirigido a mejorar la atención, habilidades para discriminar lo relevante de lo secundario y para inhibir la distracción. Entrenamiento autoinstruccional para desarrollar estrategias de pensamiento reflexivo y para el aumento en cantidad y variabilidad de estrategias de solución de problemas tanto cognitivos como académicos. Entrenamiento en autoevalución objetiva de su propia conducta, de rendimiento y de su propio proceder. Entrenamiento atribucional dirigido a una evaluación más eficaz y realista de las causas y consecuencias de sus éxitos y fracasos. Véase ejemplo de implementación de un programa en 30 sesiones en Orjales y Polaino-Lorente (2001). 2. Entrenamiento para el desarrollo de habilidades metacognitivas que les permitan, de acuerdo con su nivel de desarrollo, tomar conciencia de sí mismo y sus circunstancias, de las tareas en las que muestra riesgo de fracaso, de las propias estrategias, tanto de aquellas que le resultan más eficaces para poder generalizarlas a otros contexto, como de las que conviene abandonar. 3. Entrenamiento en autorregulación emocional y autocontrol de la conducta, desarrollo de estrategias de afrontamiento y, en caso necesario, de control y gestión de la ira. 4. Entrenamiento para el conocimiento del TDAH, la integración de este trastorno pero como una peculiaridad personal, no como la definición de su persona. 5. Organización personal, escolar, gestión del tiempo, control de la intendencia escolar y asunción de rutinas.

92 CONFERENCIAS Entrenamiento en habilidades de aprendizaje y técnicas de estudio. 7. Intervención y prevención de problemas de aprendizaje con estrategias para la automatización de operaciones básicas de cálculo, control de la grafía, desarrollo de habilidades de comprensión lectora y técnicas de resolución de problemas matemáticos (Orjales, 2007). Detección temprana e intervención con programas específicos si existiera un trastorno comórbido específico de aprendizaje. 8. Orientación personal y profesional. 9. Programación de actividades extraescolares que refuercen la autoestima y potencien sus otras buenas habilidades 10. Desarrollo de habilidades prosociales (ej. pedir ayuda, defender asertivamente los propios intereses, ponerse en el lugar del otro, reconocer los propios errores, etc.) y mejora de las estrategias para la resolución de problemas sociales (prevención del bulling) Véase ejemplo de programa completo en Orjales, 2000 y colección de Cuento Contigo de la Editorial CEPE) 11. Potenciar contacto y variedad en los grupos de interacción social. 12. Apoyo al médico en la comprensión, registro de eficacia y gestión de la medicación. Bibliografía Barkley, R.A. (2006), Symptoms, diagnosis, prevalence and gender differences. En R.A. Barkley (ed.), Attention-Defi cit Hyperactivity Disorder. A Handbook for diagnosis and treatment (pp ). Londres: The Gilford Press (3ª edición). Barr, C., Swanson, J., Kennedy, J. (2001). Molecular genetics of ADHD. En F. Levy y D. Hay, (eds.), Attention, genes and ADHD (pp ). East Sussex, Gran Bretana: Bruner-Routledge. Capdevila-Brophy, C., Navarro Pastor, J.B., Artigas Pallarés, J., Obiols Llandrich, J. (2007). Complicaciones obstétricas y médicas en el trastorno de déficit atencional/hiperactividad (TDAH): Hay diferencias entre los subtipos? International Journal of Clinical and Health Psychology, 7 (3), Casas, M. (2007), Avances genéticos en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, Revista de Neurología, 44 (Supl. 3), S51-S52. Castellanos, F.X. y Acosta, M.T. (2004). Neuroanatomía del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Revista de Neurología, 38 (supl 1), Castellanos, F.X, Lee P.P., Sharp W., Jeffries, N.O, Greenstein, D.K, Clasen, L.S, et al. (2002). Developmental trajectories of brain volume abnormalities in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. The Journal of the American Medical Association, 288, Deault, L. (2010). A systematic review of parenting in relation to the development of comorbidities and functional impairments in children with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Child Psychiatry And Human Development, 41(2),

93 92 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH Gillis, J.J., Gilger, J.W., Pennington, B.F., De Fries, J.C. (1992). Attention deficit disorder in reading disabled twins: Evidence for a genetic aetiology. Journal of Abnormal Child Psychology, 20, Guía de Práctica Clínica para el TDAH ( QS_compl.pdf) Johnston, C., y Mash, E. (2001). Families of children with attention-deficit/hyperactivity disorder: review and recommendations for future research. Clinical Child and Family Psychology Review, 4 (3), Miranda-Casas y col. (2010). Comprensión de textos en estudiantes con TDAH: qué papel desempeñan las funciones ejecutivas?, Revista de Neurología, 50 (supl.3), Orjales, I. (2000). Programa de entrenamiento para descifrar instrucciones escritas. Indicado para niños y niñas impulsivos y con Déficit de Atención con Hiperactividad / DDAH. Madrid: CEPE. Orjales, I. (2005). Déficit de Atención con Hiperactividad: Manual para padres y educadores, 11ª edición. Madrid: CEPE. Orjales, I. (2007). Programa de entrenamiento para descifrar instrucciones escritas con contenido matemático 1. Madrid: CEPE. Orjales, I. (2009), Claves para afrontar la vida con un hijo con TDAH: Mi cabeza es como si tuviera mil pies. Editorial Pirámide. Orjales, I. (2007*) Tratamiento cognitivo en niños con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH): revisión y nuevas aportaciones, Anuario de Psicología Clínica y de la Salud, 3 (2007), Orjales, I (2012). TDAH: elegir colegio, afrontar los deberes y prevenir el fracaso escolar. Madrid: Pirámide. Orjales, I. (2012*) Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH): Impacto evolutivo e intervención, en Brioso, A. (Ed.) Alteraciones del desarrollo y discapacidad. Trastornos del desarrollo, Madrid: Sanz y Torres, (cap. 3, pag ) Orjales y Polaino-Lorente, A. (2001). Programas de intervención cognitivo-conductual para niños con déficit de atención con hiperactividad. Madrid: CEPE. Shaw y cols. (2007), Attention deficit / hyperactivity disorder is characterized by a delay in cortical maturation. PNAS Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 104(49),

94 Las orugas también crecen. Tratamiento Terapéutico para adultos con TDAH Por D. Javier Estévez Rodríguez Presenta: Dña. Alicia Muñoz Silva Será un acercamiento a la intervención multimodal del TDAH en jóvenes y adultos centrándose especialmente en las terapias compensatorias de corte funcional. Comenzaremos haciendo una descripción de que queremos decir con multimodal y multidisciplinar, y como conjugar los distintos tipos de profesionales necesarios para formar un equipo eficaz en la intervención del TDAH. Para ello repasaremos todas las áreas implicadas y los núcleos de intervención desde las escuelas de psicología más adecuadas para cada uno, y poniendo especial atención en la psico-educación y el entrenamiento parental y/o conyugal. Posteriormente explicaré mi particular forma de entender los trastornos de Conducta y especialmente el TND, y por último nos centraremos en mi área de trabajo: terapias compensatorias de corte funcional, especialmente útiles en adultos.

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96 Así fue y así os lo conté Por D. Javier Páez Gallego Presenta: Dña. Antonia María Báez Cuaresma Vivencia personal del TDAH en la edad adulta en el ámbito familiar y profesional A mediados de septiembre de 1998, un amigo me invito a formar parte de un proyecto de intervención educativa con adolescentes. Conocía de sobra mi historia, mis virtudes y, sobre todo, mis defectos. Y sin embargo, decidió apostar por mí para formar parte de un equipo educativo responsable de muchas adolescentes. Por primera vez, con sólo 17 años tenía una responsabilidad que no era yo mismo. Al mismo tiempo, era la primera vez que tomaba conciencia de la confianza depositada en mí. Así, la vivencia personal de las consecuencias del TDAH en el día a día han de ser asumidas, integradas y superadas, en primer lugar, por la persona que las experimenta, pero pocas veces se realiza de manera evidente un trabajo de autoestima y valía que permita ser consciente de los potenciales y las virtudes que tenemos. Suele ser una suerte de casualidades o un determinado perfil de personalidad los que permiten que las personas con TDAH desarrollen una percepción de sí mismos como sujetos válidos. Sin embargo, el trabajo más difícil se da con el entorno en el que vivimos. Así, la disponibilidad de profesionales en el contexto escolar ha producido un importante avance en las estrategias de información y apoyo del proceso de aprendizaje. Sin embargo, la llega a la adultez no supone la desaparición de los síntomas y conductas y la incorporación al mundo laboral se ve afectada. Durante mi vida profesional me he encontrado con situaciones en los que mis superiores han adoptado actitudes paternalistas o de desconfianza asociadas a prejuicios por el TDAH. Aún coincido en ocasiones con una antigua directora que se dirige a mi hablando muy lentamente como si mi problema fuese que no domino el idioma. Pero no es fácil ni justo tener que justificar tu valía o tener que negar determinados prejuicios por el simple hecho de tener un diagnóstico.

97 96 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH Es, por lo tanto, fundamental realizar un doble trabajo. Por un lado, una capacitación de habilidades organizativas, personales y sociales que hagan competente a la persona con TDAH. Por otro, un trabajo de adaptación y concienciación de los responsables laborales. Sólo la combinación de ambas estrategias favorecerá una verdadera inclusión en la vida adulta. Pero los adultos con TDAH tenemos un papel fundamental para que la infancia y adolescencia de las personas con este diagnóstico sean más amables y fáciles. Tenemos un bagaje previo que nos sirve como experiencia de lo que nos sirvió o no nos sirvió para superar dificultades, pero, sobre todo, somos bandera, cada uno en su ámbito personal y profesional, de lo que podemos conseguir, de que el límite no lo marca un diagnóstico, sino el desarrollo de estrategias personales, la confianza y apoyo del entorno y el trabajo de una autoestima y autoconcepto sano y positivo.

98 Pautas de modificación de Conducta Por D. José Ramón Gamo Rodríguez Presenta: Dña. Alicia Narciso Rufo Las conductas como manifestación de una disfunción neurológica. Las conductas como manifestación de nuestras emociones. Las conductas como habilidades adaptativas al entorno. Identificación de los perfiles comportamentales Conductas de evitación Conductas de oposición Conductas de desafío Técnicas para el manejo de conducta en el aula y el entorno familiar.

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100 COMUNICACIONES

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102 Estudio sobre la difusión e implantación del Protocolo de abordaje del TDAH en el Sistema Sanitario Público 1er. Premio Proyectos de investigación o intervención del III Congreso Andaluz TDAH Por D. Rufino Hergueta Lendínez Por: Rufino Hergueta, Rafael Jiménez, Alfonsa Lora, María J. Díaz, Juan Barea, Nuria Martínez, José Murcia, Narcisa Palomino y Montserrat Montes. (Grupo de trabajo_tdah_andapap) Presenta D. Juan Jesús Orta Gómez. Estudio sobre la difusion e implantacion del protocolo de abordaje del tdah en el sistema sanitario publico andaluz INTRODUCCION: Para garantizar la calidad de la atención y responder a las demandas de los niños y adolescentes con TDAH y sus familias, se elabora el protocolo de abordaje del TDAH, que la Consejería de Salud presenta en abril de 2016 y el SSPA difunde a los centros de salud para su implementación. OBJETIVOS: Conocer la difusión e implantación del protocolo de TDAH entre los pediatras de atención primaria. METODOS: Encuesta mediante cuestionario online a pediatras y médicos de familia en funciones de pediatra de mayo a julio de RESULTADOS: Responden 138 pediatras y 14 médicos de familia. El 52% conocen el protocolo. Hay coordinación entre pediatría y salud mental para realizar un tratamiento multidisciplinar mediante reuniones periódicas en un 20% y espacios de colaboración en un 5%. Las derivaciones desde el ámbito educativo se acompañan de informe psicopedagógico realizado por EOE en un 31%. Consideran útiles las herramientas del protocolo el 75% de quienes afirman conocerlo. Un 24% de los pediatras diagnostican y tratan a la mayoría de sus pacientes sin derivarlos a otros profesionales; médicos de familia, el 7%. Los pacientes con TDAH se derivan a salud mental comunitaria (51%) y neuropediatría (30%). Principales causas de derivación: proporcionar tratamiento psicológico, comorbilidad, dudas diagnósticas y preferir que otro especialista indique tratamiento farmacológico. La muestra

103 102 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH no permite generalizar los resultados, pero el alto grado de representación de los distritos sanitarios da una idea muy aproximada de la realidad. CONCLUSIONES: 1) Limitada aplicación y desarrollo del protocolo 2)Los autores reflexionan y proponen mejoras sobre aspectos organizativos y de implementación.

104 Intervención terapéutico-educativa sobre aspectos emocionales en adolescente con TDAH, Trastorno de las emociones y comportamiento y familia María Carmen Serrano-Piñar, Juan Antonio Arance-Maldonado, Teresa Arance-González, José Carlos Soto-Carmona y María González Sánchez Introducción El TDAH es una de las afecciones neuroconductuales más frecuentes en la infancia y adolescencia, ya que afecta del 5 al 10% de la población infanto juvenil mundial. En España del 6,8%. El DSM-V lo define como un patrón de comportamiento y funcionamiento cognitivo, que puede evolucionar en el tiempo y que es susceptible de provocar dificultades en el funcionamiento cognitivo, educacional y/o laboral del individuo que lo padece. Barckley y otros autores, defienden la existencia de alteraciones emocionales como caracter stica del trastorno, lo que puede propiciar dificultades en la modulación de las emociones y bajas competencias emocionales de estos pacientes. Objetivos Dotar a la adolescente y su familia de técnicas de afrontamiento adecuadas para el control emocional propio. Capacitar en resolución de conflictos y autocontrol mediante la aplicación de técnicas de modificación de conducta. Mejorar capacidad de concentración, memoria, razonamiento y atención usando diversas técnicas a nivel cognitivo-conductual. Metodo Intervención educativa-terapéutica, basada en los principios de la terapia cognitivo-conductual y haciéndole partícipe en primera persona de su proceso de crecimiento personal, llevando a cabo sesiones individuales semanales y grupales del paciente y su familia.

105 104 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH TEST ASRS-VI ADULTO, REATIG SCALE TDAH y TEST WENDER UTAH SCALES, TEST IMPULSIVIDAD DE BARRAT, CONDUCTAS ALIMENTA- RIAS RASGOS OBSESIVOS-COMPULSIVOS Y AUTOREGISTROS. Resultados y conclusiones Recientes estudios desvelan que una buena educación emocional en personas con TDAH es de gran ayuda para el buen desarrollo cognitivo y educacional. La presente intervención educativa-terapéutica demuestra que el entrenamiento de las emociones como prioridad en la persona afectada y su familia, mejora la cl nica del paciente significativamente, reduciendo los riesgos de fracaso escolar y conductas desadaptativas, aumentando la motivación por el estudio y favoreciendo la cohesión y conviencia familiar.

106 Variables familiares en el TDAH Doctoranda: Audrey Portocarrero La literatura científica respalda la tesis de una conexión entre ciertos factores psicosociales y la manifestación de los síntomas en niños con TDAH. En este trabajo se investiga cómo influyen determinadas variables familiares (p.e. el clima familiar y las características personales de los padres) en la manifestación del trastorno. El estudio se centra en dos preguntas de investigación: Qué efectos tienen los recursos personales de los padres (p.e. sentido de coherencia, bienestar físico/psicológico, estilos de crianza y status socio-cultural parental) en la expresión actual del trastorno en niños contdah? y existen diferencias en los efectos entre familias ecuatorianas, españolas y suecas? El proyecto se ha dividido en dos estudios. Primer Estudio: Objetivos: proponer y discutir un modelo de relaciones causales basado en el modelo de relación transaccional de Sameroff, y el Modelo ecológico de Bronfenbrenner. Método: Se realizó una revisión exhaustiva de artículos y publicaciones recientes. Resultados preliminares: Aproximación tentativa hacia un modelo explicativo sobre la interacción dinámica entre las variables parentales (sentido de coherencia, bienestar físico/psicológico, estilos de crianza y status socio-cultural parental), variables del niño (sexo, presentación del TDAH y TDAH +comorbilidad), y del entorno (clima familiar e ingresos). Conclusiones: 1) Existe una relación dinámica entre las variables familiares de riesgo/protección en el TDAH. 2) Las variables familiares influyen sobre la evolución del trastorno. Segundo Estudio: Objetivos: Probar el modelo propuesto y analizar las diferencias intercultura-

107 106 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH les. Método: Se empleará un diseño casual que hará uso de los Modelos de Ecuaciones Estructurales y Análisis de Mediación. Los datos se obtendrán a través de la aplicación de cuestionarios a padres y profesores. Participantes: 150 padres y profesores de niños de entre 7 y 10 años diagnosticados de TDAH de Ecuador, España y Suecia. Resultado principal esperado: Niveles apropiados de sentido de coherencia, bienestar físico/psicológico y estatus socio cultural parental, disminuyen el impacto de variables de riesgo: e.p. TDAH + comorbilidad e ingresos bajos. PALABRAS CLAVE: TDAH, Variables Psicosociales, Modelos Transaccionales, Factores de Riesgo y Protección.

108 tdah Mindfulness y realidad virtual D. Manuel Fernández. Instituto Andaluz de Neurología Pediátrica Dra. Reyes Relinque Dra. María Calderón Objetivo Este estudio consiste en analizar el impacto que tiene sobre la atención, concentración e impulsividad de niños diagnosticados de TDAH la participación sistemática en un programa de sesiones de relajación de Jacobson y Mindfulness mediante realidad virtual Muestra Se presentan los resultados de 50 niños/as entre 8 y 12 años de la provincia de Sevilla diagnosticados de TDAH, pertenecientes al Centro de Apoyo Infantil Esperanza de Triana, que semanalmente reciben terapia cognitivo-conductual, cuyo objetivo primordial es el entrenamiento cognitivo de las funciones ejecutivas, mejorar el autocontrol y mejorar sus relaciones familiares. Estudio El proyecto de investigación tiene una duración de 6 meses y consta de tres fases. La primera de ellas es la selección de los menores, con previa autorización de los tutores legales, y evaluación inicial, mediante el cuestionario para padres SENA, Autoinforme SENA, test de atención D2, el test de atención STROOP. De los 50 alumnos seleccionados 25 alumnos siguen terapias convencionales y 25 alumnos se le ha añadido la terapia con Realidad Virtual a su terapia convencional. La segunda fase es la participación sistemática, en 10 sesiones de 40 minutos, de relajación de Jacobson y Mindfulness en entornos virtuales.

109 108 ACTAS III CONGRESO ANDALUZ TDAH La tercera fase consiste en el suministro de pruebas y comparación de resultados. Expectativas y resultados iniciales El objetivo de este proyecto es demostrar que el actual tratamiento de carácter multimodal, podría reducirse en el tiempo de una forma más eficiente si se le añade técnicas de relajación progresiva de Jacobson y Mindfulness en entornos virtuales. Los datos recogidos por los sensores biofeedback proporcionan expectativas de cumplir el objetivo de este estudio. Datos sensores biofeedback (Rba) Sesion 1 Sesión 5 Sesión 10 Inicio Fin Inicio Fin Inicio Fin > % 15% 75% 1% % 80% 20% 85% % 5% 10% < 300 4%

110 MESA DE EXPERIENCIAS