Indicaciones y contraindicaciones de la nutrición enteral y parenteral

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1 PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Indicaciones y contraindicaciones de la nutrición enteral y E. Santos Mazo, F. Gómez Peralta, C. Lacasa Arregui a y C. Silva Froján Departamento de Endocrinología y. a Servicio de Farmacia. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona. Introducción... Cuando después de realizar una correcta valoración clínica y bioquímica se decide que el paciente necesita soporte nutricional, es preciso calcular sus necesidades energéticas teniendo en cuenta numerosos factores. Una vez que hemos llegado a este punto nos tenemos que hacer varias preguntas como:... Pregunta 1. enteral o? En principio siempre que sea posible utilizaremos la vía enteral/ por ser claramente más fisiológica, segura y costeeficaz que la vía. El aporte de nutrientes por vía enteral mantiene la estructura y función de las vellosidades intestinales, disminuyendo el riesgo de translocación bacteriana y sepsis. La tabla 1 hace referencia a las indicaciones y contraindicaciones de la nutrición enteral. Por lo tanto, mientras el tracto gastrointestinal sea funcionante (longitud y función suficiente para permitir una adecuada absorción de nutrientes), elegiremos la vía enteral (fig. 1). enteral Pregunta 2. El paciente puede utilizar la vía? Sí. Además está estable y el reflejo de deglución está conservado. En este caso es esencial hacer un recuento de 24 horas para calcular en qué porcentaje está cubriendo sus necesidades energéticas; si cubre al menos dos tercios utilizaremos suplementos nutricionales es para complementar ese tercio que le falta. Es importante administrar estos preparados entre las comidas principales ya que no deben sustituirlas, así como preocuparse por los gustos del paciente para conseguir que el éxito sea mayor. Si no cubre ni siquiera los dos tercios de los requerimientos de energía diarios ya no se trata de un suplemento sino de prescribir una nutrición enteral total (fig. 1). Pregunta 3. enteral: duración prevista? capacidad de vaciamiento del estómago? reflejo de deglución? Cuando no se puede utilizar la vía tendremos que acceder directamente al tracto gastrointestinal, y son varios los factores a tener en cuenta a la hora de decidir el acceso que vamos a utilizar, siendo los más importantes la duración prevista del soporte nutricional, el riesgo potencial de aspiración y el funcionamiento de los distintos tramos del tubo digestivo. En principio la duración prevista nos hará inclinarnos por una sonda si se trata de un período inferior a 4-6 semanas o por una ostomía si la duración se prevé superior (fig. 2). En cuanto al lugar donde administraremos la nutrición, para que pueda administrarse al estómago precisa que el vaciamiento gástrico sea adecuado y que los reflejos de tos y deglución estén intactos. Elegiremos el intestino delgado cuando exista riesgo de aspiración, reflujo gastroesofágico, gastroparesia u obstrucción de la salida del estómago. Sondas nasoentéricas Se aconseja realizar confirmación radiológica de la posición de la sonda. Su uso predispone a la aparición de úlceras nasofaríngeas, necrosis del septo nasal, sinusitis, otitis, disfonía y parálisis de las cuerdas vocales. Esto se debe a que se colocan por vía nasal hasta estómago (la más utilizada, permite administración de nutrición de mayor osmolaridad y en bolos, además de permitir administrar fármacos), duodeno (cuando existe riesgo de aspiración o retraso del vaciamiento gástrico) o yeyuno (sobre todo en casos de pancreatitis). Existen sondas de doble luz o nasogástrico-yeyunales, permitiendo aspirar el contenido gástrico por un extremo (gástrico) y administrar nutrición por el otro (yeyuno). Las son Medicine 2004; 9(19):

2 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL TABLA 1 Indicaciones y contraindicaciones de la nutrición enteral Indicaciones de nutrición enteral Anorexia Cáncer, sida Patología digestiva médica Estenosis parcial Fístula enterocutánea Pancreatitis aguda Hepatopatía severa Enfermedad inflamatoria intestinal Síndrome malabsortivo Fibrosis quística Patología digestiva quirúrgica Gastrectomía Trasplante hepático Pancreatectomía Esofaguectomía Patología otorrinolaringológica Cáncer cavidad Tumor cervical Laringuectomía Traumatismo maxilar Enfermedades neurológicas/psiquiátricas Demencia Coma Accidente cerebrovascular Anorexia nerviosa Traumatismo craneoencefálico Enfermedad degenerativa Lesiones medulares Depresión Psicosis Estados hipermetabólicos Politraumatismos Grandes quemados Sepsis Otros Insuficiencia renal Ancianos Contraindicaciones de nutrición enteral Obstrucción intestinal completa Peritonitis aguda, perforación intestinal Vómitos incoercibles Diarrea intensa Isquemia intestinal Shock Pancreatitis aguda grave Fístulas gastrointestinales de alto débito das de poliuretano o silicona entre 5F y 12F son suaves, lisas y más flexibles que las que se utilizaban previamente para drenaje gástrico. Ostomías Faringostomía. Está indicada en cirugía maxilofacial y otorrinolaringológica, traumatismos faciales, tumores de la nasofaringe. La sonda se coloca directamente en la faringe. Esofagostomía. La sonda se coloca en el esófago y está indicada fundamentalmente en cirugía laringológica o del esófago alto. Gastrostomía. Indicada en atresia y estenosis esofágica, enfermedades neurológicas que imposibilitan la deglución 83 cuando se prevé nutrición enteral prolongada. Puede ser quirúrgica o percutánea (endoscópica o radiológica), siendo estas últimas las más utilizadas en el momento actual. Duodenostomía-yeyunostomía. La yeyunostomía se suele emplear como procedimiento auxiliar durante operaciones primarias del tracto gastrointestinal superior. Los pacientes con tumores de esta zona con frecuencia llegan desnutridos a la cirugía y además precisan quimioterapia o radioterapia tras la realización de la cirugía abdominal. La yeyunostomía coadyuvante postoperatoria es esencial en el soporte nutricional postquirúrgico de estos pacientes. Pregunta 4. Qué preparado es el más adecuado? La elección depende de la capacidad funcional del tracto gastrointestinal y de la enfermedad de base del paciente (grado de hipermetabolismo, necesidades calórico-proteicas, limitación de volumen y existencia de algún fallo orgánico). Las dietas habitualmente utilizadas son las poliméricas, reservando las oligoméricas para casos de pancreatitis o fallo intestinal. Las dietas hiperproteicas están indicadas en pacientes críticos, con mayor requerimiento proteico siendo su única limitación la insuficiencia renal. Las dietas hipercalóricas tienen utilidad en caso de altas necesidades energéticas. Sin embargo, pueden favorecer la deshidratación en pacientes que no reciben líquidos por otras vías. Se debe monitorizar el balance hídrico cuidadosamente. Los módulos están indicados en casos de malabsorción intestinal, son nutrientes aislados para suplementar o formular nutrición enteral. Las dietas especiales (hepatopatía, nefropatía, diabetes, insuficiencia respiratoria,...) tienen unas indicaciones muy concretas. El aporte de fibra es beneficioso sobre todo en casos de nutrición enteral a largo plazo. Pregunta 5. Cómo empezamos a administrar la nutrición? continua o intermitente? Lo realmente importante para asegurar el éxito es planificar la administración de la dieta elegida de forma progresiva. Si el paciente ha estado comiendo normal hasta horas antes de iniciar la dieta y no presenta alteraciones en el tracto digestivo, podemos administrar el 50% del volumen calculado total (de modo continuo o en 4-6 tomas) si la sonda está colocada en estómago, administrando a las 48 horas el 75%-100% si la tolerancia ha sido buena. Si previamente existía malnutrición y la sonda está colocada en el estómago es mejor empezar con administración continua a 20 ml/hora durante las primeras 8 horas aumentando paulatinamente el ritmo de infusión hasta alcanzar el Medicine 2004; 9(19):

3 Indicación de soporte nutricional Intestino funcionante Sí No Oral cubre dos tercios de requerimientos Sí No < 7 días > 7 días Suplemento enteral periférica central Capacidad digestión/absorción Es posible utilizar el tracto gastrointestinal? Normal Alterada Sí No Polimérica Oligomérica Tolerancia nutrientes Adecuada No tolera Adecuada Suplementar con nutrición enteral total PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Indicaciones de soporte nutricional, enteral o. Fig Medicine 2004; 9(19):

4 Indicación de nutrición enteral < 4-6 semanas > 4-6 semanas Sonda nasoenteral Ostomía Vaciamiento gástrico Reflejos deglución Cirugía ORL o maxilofacial Estenosis esofágica Disfagia neurológica Cirugía TGI superior en paciente previamente desnutrido Normal Alterado Sonda nasogástrica Sonda nasoduodenal o nasoyeyunal Vaciamiento gástrico alterado Reflejos deglución alterados Duodenostomía Yeyunostomía Residuo gástrico persistentemente elevado Faringostomía Esofagostomía Gastrostomía Residuo gástrico persistentemente elevado PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 2. Vías de acceso para nutrición enteral y. ORL: otorrinolaringológica; TGI: tracto gastrointestinal. 85 definitivo en 48 horas si la tolerancia es adecuada. Si la infusión es en intestino delgado será siempre de modo continuo y a un ritmo menor que cuando infundimos en estómago (20 ml/hora durante las primeras 10 horas), aumentándolo más lentamente hasta alcanzar el ritmo definitivo en horas. La administración intermitente es la que más se parece a la habitual, si bien sólo puede utilizarse en pacientes con tracto digestivo normal y adecuado vaciamiento gástrico. No debe utilizarse si se infunde en intestino delgado. La administración continua puede realizarse a lo largo del día o en períodos de 12 ó 16 horas (durante el día o la noche) según las necesidades del paciente. Produce menos anomalías metabólicas. Se puede administrar por gravedad o por bomba, siendo esta última más precisa. La nutrición es el aporte de nutrientes de modo intravenoso y se emplea en aquellos pacientes en los que no puede utilizarse la nutrición enteral porque el tracto gastrointestinal está afectado o es inaccesible. La nutrición se clasifica como central (administración de nutrientes por una vía central, puede ser total o parcial), periférica (administración de nutrientes por una vía periférica), total (aporta el total de los requerimientos nutri- Medicine 2004; 9(19):

5 ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (VII) cionales del paciente) o parcial (aporta parte de los requerimientos totales del paciente). Vías de acceso de nutrición Periférica La nutrición periférica se puede utilizar cuando se prevea una duración inferior a 7-10 días, aunque también puede utilizarse como complementaria o de transición. El principal problema que plantea es que la osmolaridad máxima tolerada para no desarrollar una flebitis es de 800 mosm/l. No se debe confundir con las soluciones preparadas que aportan aminoácidos y glucosa a bajas concentraciones, que proporcionan un aporte claramente insuficiente. Central En la nutrición central, se aconseja que la vía elegida se utilice sólo para la. No deben infundirse medicamentos por la misma luz debido a los problemas de contaminación de la nutrición o de la compatibilidad de los fármacos. TABLA 2 Indicaciones y contraindicaciones de la nutrición Indicaciones Fallo de la nutrición enteral a pesar de colocarla en situación postpilórica Fases iniciales del síndrome de intestino corto (o de modo indefinido si el paciente no tiene colon y quedan menos de 100 cm de intestino delgado distal al ligamento de Treitz) Contraindicaciones de la nutrición enteral o notable disminución de la función intestinal debido a la enfermedad subyacente o al tratamiento postoperatoria: muchos autores sugieren que la cicatrización de las heridas se verá afectada si no se comienza con nutrición en los siguientes 5-10 días tras la cirugía en aquellos pacientes incapaces de comer o tolerar nutrición enteral Algunos estudios han demostrado beneficios de la nutrición en el trasplante de médula ósea alogénico Contraindicaciones Tracto gastrointestinal funcionante y accesible Inestabilidad hemodinámica Pacientes incapaces de tolerar el volumen y/o cantidad de lípidos, proteínas y carbohidratos necesarios para cubrir los requerimientos nutricionales Contraindicaciones de la nutrición periférica Malnutrición grave Estrés metabólico intenso Grandes necesidades de nutrientes o electrólitos (el potasio es muy irritante por vía periférica) Restricción de líquidos Necesidad de nutrición más de 2 semanas Insuficiencia renal o hepática Selección de la fórmula de nutrición Proteínas Existen múltiples soluciones de aminoácidos en el mercado. Cuando hay insuficiencia renal se administran fundamentalmente aminoácidos esenciales, mientras que en la insuficiencia hepática se restringen los aminoácidos aromáticos. Lípidos Son la fuente calórica más concentrada con una osmolaridad muy baja. Es fundamental aportarlos en situación de ayuno para prevenir la deficiencia de ácidos grasos esenciales (implicados en el mantenimiento de membranas celulares, surfactante, hormonas esteroideas y prostaglandinas). Existen preparados a base de aceite de soja principalmente, otros de aceite de soja y triglicéridos de cadena media mezclados a partes iguales y últimamente han aparecido formulaciones enriquecidas con aceite oleico. Hidratos de carbono En general se deben aportar como mínimo 2 g/kg/día de glucosa para evitar la cetosis por lipólisis. Si existe retención de anhídrido carbónico en el contexto de insuficiencia respiratoria conviene no aportar excesiva glucosa. Vitaminas, electrólitos y oligoelementos En este sentido es importante tener en cuenta que la única vitamina no incluida en la nutrición es la vitami- na K, motivo por el que debe de ponerse por vía intramuscular o intravenosa. También es importante añadir más cantidad de fósforo, potasio y vitaminas B 1 y B 6 en el caso de pacientes muy desnutridos o alcohólicos. La tabla 2 muestra las indicaciones y contraindicaciones de la nutrición. Bibliografía recomendada Importante Muy importante Metaanálisis Ensayo clínico controlado Epidemiología ASPEN. Board of directors. Guidelines for de use of and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 2002;26(Supl 1):1SA-137SA. Celaya S. Guía práctica de nutrición artificial. Zaragpza: Ed Pharmacia & Upjohn, Celaya S. Vías de acceso en nutrición enteral. Barcelona: Ed Multimédica, Olveira Fuster G. Manual de nutrición clínica. Madrid: Ed Díaz de Santos, Medicine 2004; 9(19):