Estudio del bienestar fetal anteparto

Transcripción

1 Estudio del bienestar fetal anteparto Cardiotocografía, líquido amniótico, perfil biofísico y ecografía Doppler Dr. Jorge Burgos Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Cruces jburgoss@sego.es

2 Control fetal anteparto Identificar aquellos fetos que tengan mayor riesgo de morbi-mortalidad anteparto o neonatal => adaptar el control gestacional y la finalización de la gestación Evitar intervenciones en fetos que no están comprometidos => iatrogenia (prematuridad, inducciones electivas )

3 Cardiotocografía Método más común para valorar el bienestar fetal anteparto Se basa en que la frecuencia cardiaca del feto no acidótico y neurológicamente íntegro, reaccionará con aceleraciones transitorias a los movimientos fetales Variabilidad de la FCF está controlada por el sistema nervioso parasimpático. En periodos prolongados de hipoxemia fetal, se produce una disminución de la variabilidad FCF

4 Cardiotocografía Falso Negativo 3 (VPN 99%) Predice riesgo de muerte fetal anteparto CTG reactivo 1/semana: 6.1 CTG reactivo 2/semana: 1.9 CTG no reactivo: 26 Falso Positivo 80% Freeman RK, Anderson G, Dorchester W. A prospective multi-institutional study of antepartum fetal heart rate monitoring. I. Risk of perinatal mortality and morbidity according to antepartum fetal heart rate test results. Am J Obstet Gynecol.1982; 143: Boehm FH, Salyer S, Shah DM, et al. Improved outcome of twice weekly nonstress testing. Obstet Gynecol. 1986;67:

5 Cardiotocografía Baja reproducibilidad Poca correlación con el resultado perinatal Múltiples interacciones farmacológicas (labetalol, corticoides, sulfato de magnesio) Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GM, Devane D. Antenatal cardiotocography for fetal assessment. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD

6 Cardiotocografía Evidencia de no aportar beneficio en población de bajo o alto riesgo Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GM, Devane D. Antenatal cardiotocography for fetal assessment. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD

7 Cardiotocografía Evidencia de no aportar beneficio en población de bajo o alto riesgo Discreto aumento de muerte perinatal Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GM, Devane D. Antenatal cardiotocography for fetal assessment. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD

8 Yo desarrollé la monitorización fetal para ayudar a las pocas mujeres que tienen dificultades durante el embarazo y no para poner a todas las mujeres embarazadas en dificultades Dr. Caldeyro-Barcia. Montevideo, Uruguay. Inventor de la monitorización electrónica fetal 26 de septiembre de de noviembre de 1996

9 c-cardiotocografía Análisis automatizado de la variabilidad a corto plazo Disminuye la mortalidad perinatal RR 0.20 ( ) Variabilidad a corto plazo (mseg) Acidosis 26% 12.5% 10.1% Exitus 12.5% <1% 1% No hay diferencias en identificar muertes potencialmente evitables Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GM, Devane D. Antenatal cardiotocography for fetal assessment. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD Serra V, Bellver J, Moulden M, Redman CW. Computerized analysis of normal fetal heart rate pattern throughout gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;34:74-9.

10 Desarrollo psicomotor fetal Córtex Núcleos motores Hipotálamo posterior Médula Adquisición progresiva sem Movimientos motores groseros + Tono sem Movimientos respiratorios sem Integración FCF con patrón conducta

11 Respuesta a la hipoxemia La disminución de actividad fetal disminuye sus necesidad de oxigeno hasta un 20% Es reflejo de la hipoxemia del tejido y no de la cantidad de oxigeno que tiene la sangre fetal Cuando la hipoxemia es crónica y mantenida, puede haber una recuperación parcial pero en menor frecuencia. Esto no ocurre cuando es progresiva Bocking AD, Gagnon R, Milne KM, et al. Behavioural activity during prolonged hypoxemia in fetal sheep. J Appl Physiol 1988;65:2420.

12 Respuesta a la hipoxemia Reactividad Mov respiratorios Mov groseros Tono fetal Platt LD, Manning FA, LeMay M. Human fetal breathing: relationship to fetal condition. Am J Obstet Gynecol 1978;132:514. Ribbert LSM, Snijders RJM, Nicolaides KH, et al. Relationship of fetal biophysical profile score and blood gas values at cordocentesis in severely growth-retarded fetuses. Am J Obstet Gynecol 1990;163:569. Cohn HE, Sacks GT, Heyman M, et al. Cardiovascular responses to hypoxemia and acidemia in fetal lambs. Am J Obstet Gynecol 1974;120:817. Manning FA, Snijders RL, Harman CR, et al: Fetal biophysical profile score. VI. Correlation with antepartum umbilical venous fetal ph. Am J Obstet Gynecol 1993;165:755 Oct 169(4):

13 Respuesta a la hipoxemia Reactividad Mov respiratorios Mov groseros Tono fetal Platt LD, Manning FA, LeMay M. Human fetal breathing: relationship to fetal condition. Am J Obstet Gynecol 1978;132:514. Ribbert LSM, Snijders RJM, Nicolaides KH, et al. Relationship of fetal biophysical profile score and blood gas values at cordocentesis in severely growth-retarded fetuses. Am J Obstet Gynecol 1990;163:569. Cohn HE, Sacks GT, Heyman M, et al. Cardiovascular responses to hypoxemia and acidemia in fetal lambs. Am J Obstet Gynecol 1974;120:817. Manning FA, Snijders RL, Harman CR, et al: Fetal biophysical profile score. VI. Correlation with antepartum umbilical venous fetal ph. Am J Obstet Gynecol 1993;165:755 Oct 169(4):

14 Perfil Biofísico Variable biofísica Normal (2 ptos) Anormal (0 ptos) Respiración 1 episodio de 30 seg de duración en 30 min Ausencia de movimientos o de <30 seg en 30 min Moviemientos 3 mov cuerpo/extremidades en 30 min < 3 movimientos Tono 1 mov de flexión/extensión de las extremidades o tronco Extensión lenta con retorno parcial a la flexión Líquido Reactividad FCF Bolsillo de 2 cm en dos planos perpendiculares 2 episodisos de aceleración > 15 lat/min de 15 seg asociado a mov fetales en 30 min Bolsillo < 2 x 2 cm < 2 episodios Manning FA. Fetal biophysical profile. Obstet Gynecol Clin North Am 1999;26(4):

15 Perfil Biofísico Variable biofísica Normal (2 ptos) Anormal (0 ptos) Respiración 1 episodio de 30 seg de duración en 30 min Ausencia de movimientos o de <30 seg en 30 min Moviemientos 3 mov cuerpo/extremidades en 30 min < 3 movimientos Tono 1 mov de flexión/extensión de las extremidades o tronco Extensión lenta con retorno parcial a la flexión Líquido Reactividad FCF Bolsillo de 2 cm en dos planos perpendiculares 2 episodisos de aceleración > 15 lat/min de 15 seg asociado a mov fetales en 30 min Bolsillo < 2 x 2 cm < 2 episodios Manning FA. Fetal biophysical profile. Obstet Gynecol Clin North Am 1999;26(4):

16 Perfil Biofísico Falsos Neg 0.8 Falsos Post 50% Manning FA, Snijders RL, Harman CR, et al: Fetal biophysical profile score. VI. Correlation with antepartum umbilical venous fetal ph. Am J Obstet Gynecol 1993;165:755 Oct 169(4): Manning FA, ed. Fetal Medicine: Principles and Practice. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1995.

17 Protocolo SEGO

18 Perfil Biofísico Modificado Variable biofísica Líquido Reactividad FCF Interpretación Hipoxemia fetal crónica Bienestar fetal inmediato RCT 2774 gestaciones alto riesgo TFN similar al PBF clásico (0.8 vs 0.6 ) Peor interpretación de resultados positivos (FP 60% vs 50%) Uso como cribado => Si alterado => PBF clásico Eden RD, Gargely RZ, Schifrin BS, et al. Comparison of antepartum testing methods for the management of the postdate pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982;144:683. Nageotte MP, Towers CV, Asrat T, Freeman RK. Perinatal outcome with the modified biophysical profile. Am J Obstet Gynecol 1994;170:

19 Evidencia científica Revisión Cochrane: Actualmente no hay pruebas suficientes de los ensayos aleatorios para apoyar el uso del PBF como prueba de bienestar fetal en los embarazos de alto riesgo Estudios de cohortes retrospectivos y prospectivos han demostrado que el PBF contribuye a disminuir la mortalidad perinatal Lalor JG, Fawole B, Alfirevic Z, Devane D. Perfil biofísico para la evaluación fetal en embarazos de alto riesgo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Manning FA. Fetal biophysical profile: a critical appraisal. Clin Obstet Gynecol Dec;45(4):

20 Líquido amniótico Reflejo quimioreceptor del feto responde al PO2 y PCO2 Redistribuye el flujo sanguíneo a los órganos esenciales (corazón, cerebro ) a costa de la vasoconstricción del 35% del organismo Disminución de la vascularización renal implica oliguria fetal y disminución de la cantidad de líquido amniótico

21 Medida líquido amniótico

27 Medida líquido amniótico ILA Columna Máxima Phelan JP, Smith CV, Broussard P, Small M. Amniotic fluid volume assessment with the four-quadrant technique at weeks gestation. J Reprod Med 1987;32:540-2.

28 Medida líquido amniótico ILA variabilidad media 5%, pero puede llegar hasta el 30% cuando ILA < 7 cm Columna máxima tiene menor variabilidad interobservador

29 La recomendación de la revisión Cochrane es abandonar el ILA por el aumento de inducciones (mayor tasa de FP) sin evidencia de mejorar los resultados perinatales Nabhan AF, Abdelmoula YA. Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket as a screening test for preventing adverse pregnancy outcome. Cochrane Database Syst Rev 2008;3:CD

30 La recomendación de la revisión Cochrane es abandonar el ILA por el aumento de inducciones (mayor tasa de FP) sin evidencia de mejorar los resultados perinatales Nabhan AF, Abdelmoula YA. Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket as a screening test for preventing adverse pregnancy outcome. Cochrane Database Syst Rev 2008;3:CD

31 Estudio Doppler El efecto Doppler es el aparente cambio de frecuencia de una onda producida por el movimiento relativo de la fuente respecto a su observador Christian Andreas Doppler (1842)

32 Estudio Doppler Fetal El primer uso de la ecografía doppler para el estudio de la velocidad del flujo en la arteria umbilical fetal Los objetos en movimiento producen modificaciones en la onda que capta la sonda esta descrito en 1977 T1-T2 = Frecuencia Doppler Esta frecuencia se puede mostrar como una onda o color T1 T2

33 Doppler Color

34 Doppler Color

35 Doppler Color

36 Doppler Pulsado

37 tiempo Doppler Pulsado

38 Doppler Pulsado Velocidad tiempo

39 Doppler Pulsado Ciclo cardiaco Velocidad S D tiempo

40 Doppler Pulsado Ciclo cardiaco Velocidad S PS D tiempo

41 Doppler Pulsado Ciclo cardiaco Velocidad S PS IP D tiempo

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48 Metodología Evitar movimientos fetales respiratorios o corporales Ajustar los parámetros de captura del ecógrafo Ajustarse a la metodología de captura del vaso específico Realizar varias medidas de 5-6 ondas iguales

49 Doppler Pulsado

50 Doppler Pulsado

51 Doppler Pulsado

52 Doppler Pulsado

53 Doppler Pulsado

54 Doppler Pulsado

55 Doppler Pulsado

56 Doppler Pulsado

57 Doppler Pulsado

58 Ángulo isonación El ángulo entre la dirección del flujo y el haz de ultrasonidos debe ser lo más cercano a 0º (<30º)

59 Ángulo isonación

60 Ángulo isonación

61 Circulación fetal Vena umbilical Ductus venoso Cava Sup Cava Inf Aurícula derecha A Izquierda V Derecho V Izquierdo Art Pulmonar Aorta ascendente Ductus Art Aorta descendente

62 Circulación fetal Vena umbilical Ductus venoso Cava Sup Cava Inf Aurícula derecha A Izquierda V Derecho V Izquierdo Art Pulmonar Aorta ascendente Ductus Art Aorta descendente

63 Arteria Uterina Grado de resistencia de las arterias espirales I trim Alteración de la placentación (cara materna) II trim III trim

64 Arteria Uterina Grado de resistencia de las arterias espirales I trim Alteración de la placentación (cara materna) II trim III trim

65 Arteria Umbilical Grado de resistencia de la placenta Alteración de la placentación (cara fetal)

66 Arteria Cerebral Media Grado de resistencia del SNC Fetal Adaptación fetal

67 Ductus venoso Grado de resistencia de cavidades derechas cardiacas Descompensación fetal

68 Insuficiencia placentaria

69 Insuficiencia placentaria Signos preclínicos Redistribución venosa Signos iniciales Redistribución arterial Signos tardíos Alt. crítica doppler y perfil

70 Redistribución venosa

71 Redistribución venosa

72 Redistribución venosa Disminución volumen sanguíneo

73 Redistribución venosa Disminución volumen sanguíneo Aumento diámetro Ductus Venoso

74 Redistribución venosa Disminución volumen sanguíneo Aumento diámetro Ductus Venoso Aumento sangre corazón

75 Redistribución venosa Disminución volumen sanguíneo Aumento diámetro Ductus Venoso Aumento sangre corazón Disminución sangre hepática

76 Redistribución venosa Disminución volumen sanguíneo Aumento diámetro Ductus Venoso Aumento sangre corazón Disminución sangre hepática Disminución tamaño hígado

77 Redistribución venosa Disminución volumen sanguíneo Aumento diámetro Ductus Venoso Aumento sangre corazón Disminución sangre hepática Disminución tamaño hígado Disminución CA fetal

78 Redistribución arterial

79 Redistribución arterial

80 Redistribución arterial Disminución ICP (IP ACM/IP A Umb)

81 Redistribución arterial Disminución ICP (IP ACM/IP A Umb) Alt. 30% vellosidades

82 Redistribución arterial Disminución ICP (IP ACM/IP A Umb) Alt. 30% vellosidades Aumento IP A Umb

83 Redistribución arterial Disminución ICP (IP ACM/IP A Umb) Alt. 30% vellosidades Aumento IP A Umb Aumento postcarga cardiaca Disminución cantidad O 2

84 Redistribución arterial Disminución ICP (IP ACM/IP A Umb) Alt. 30% vellosidades Aumento IP A Umb Aumento postcarga cardiaca Disminución cantidad O 2 Disminución IP ACM

85 Alteración Doppler y perfil

87 Alteración Doppler y perfil Alt. >50% vellosidades

88 Alteración Doppler y perfil Alt. >50% vellosidades Flujo ausente/reverso A Umb

89 Alteración Doppler y perfil Alt. >50% vellosidades Flujo ausente/reverso A Umb Aumento postcarga cardiaca

90 Alteración Doppler y perfil Alt. >50% vellosidades Flujo ausente/reverso A Umb Aumento postcarga cardiaca Flujo reverso en istmo aórtico Máx dilatación del DV

91 Alteración Doppler y perfil Alt. >50% vellosidades Flujo ausente/reverso A Umb Aumento postcarga cardiaca Flujo reverso en istmo aórtico Máx dilatación del DV Aumento IP DV

94 Alteración Doppler y perfil Flujo reverso en DV

95 Alteración Doppler y perfil Flujo reverso en DV Vena Umbilical pulsátil

96 Alteración Doppler y perfil Flujo reverso en DV Vena Umbilical pulsátil Venas coronarias visibles

97 Alteración Doppler y perfil Flujo reverso en DV Vena Umbilical pulsátil Venas coronarias visibles Dilatación arteria hepática

98 Alteración Doppler y perfil Flujo reverso en DV Vena Umbilical pulsátil Venas coronarias visibles Dilatación arteria hepática Muerte fetal

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101 UMBILICAL DUCTUS VENOSO PERFIL BIOFÍSICO

102 Conclusión Los grupos de más experiencia recomiendan control anteparto integrado por varias pruebas de bienestar fetal Turan S, Miller J, Baschat AA. Integrated testing and management in fetal growth restriction. Semin Perinatol. 2008; 32:

103 Muchas gracias