Mi paciente tiene Corynebacteriumstriatumen hueso, y ahora qué hago?

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Teresa María Pilar Marín Ortiz de Zárate
hace 6 años
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1 XV CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Mi paciente tiene, y ahora qué hago? Mi paciente tiene Corynebacteriumstriatumen hueso, y ahora qué hago? José Ramón Paño Hospital Clínico Universitario. jrpanno@salud.aragon.es

2 Contexto Mi paciente tiene C. striatumen hueso Quéle pasa? Qué le pasa a mi paciente? (diagnosticar) Hacer(o no hacer)

3 Contexto

4 Esquema C. striatum Aspectos diagnósticos Aspectos terapéuticos

5 1. C. striatum If you know yourself but not the enemy, for every victory gained you will also suffer a defeat

6 C. striatum Bacteria coreniforme / difteroide - Bacilos grampositivos(no AAR) - Pleomórficos, no ramificados - Aerobios, anaerobios facultativos - No esporulados Género Corynebacterium - C. diphteriae(patógeno obligado ) - Otras-> Ubicuas ambientales. Colonizan piel y mucosas humanas

7 C. striatum Corynebacterium(no C. diphteriae) C. jeikeium-> Infección de catéteres y dispositivos fundamentalmente en pacientes inmunodeprimidos C. urealyticum C. amycolatum C. pseudodiphteriticum C. glucuronolyticum C. striatum

8 C. striatum Agar sangre.o 2 (+48 horas) microbe-canvas.com

9 C. striatum microbe-canvas.com

10 C. striatum Watkins DA. Clin Infect Dis. 1993;17(1):21 5.

11 C. striatum Martinez-Martinez L. Clin Microbiol Infect Feb;3(6):634 9.

12 C. striatum Revisión de datos clínicos de pacientes con aislamientos clínicos de C. striatumentre 1991 y 1995: HUVM Pacientes(N = 127) - Info insuficiente: 49 - Colonización: 52 - Criterios de infección: 26 - Muestras cutáneas: 16/26 (62%) - BAL: 4/26 (15%) - HC: 1/26 (4%) - Catéter: 2/26 (8%) - Derrame pleural: 1/26 - Líquido ascítico: 1/26 Comorbilidad: ingresados(duración media 22d) / intervenidos (45%) / inmunodeprimidos Martinez-Martinez L. Clin Microbiol Infect Feb;3(6):634 9.

13 Serie de casos en pacientes inmunocompetentesde una única institución de EE.UU ( ) Revisión de historias y estudio de sensibilidad antimicrobiana 179* pacientes -> 86/179 (48%): clínicamente relevante * durante el mismo período se aislaron S. aureus(y SCN) Hahn WO. EmergInfectDis Nov;22(11):1 7.

14 C. striatum Hahn WO. EmergInfectDis Nov;22(11):1 7.

15 C. striatum Hahn WO. EmergInfectDis Nov;22(11):1 7.

16 C. striatum Daptomicina Linezolid 30 cepas de C. striatum. CMI 50 : 0.25 CMI 90 : 0.5

17 C. striatum Gómez-Garcés J-L, International Journal of Antimicrobial Agents. 2007;29(6):

18 C. striatum Dalbavancina Jones RN, Diagnostic Microbiology and Infectious Disease; 2013 Jun 1;76(2):

19 2. Diagnóstico

20 Diagnóstico (Dx) Diagnosticar: Evaluar problemas o situaciones de distinta naturaleza mediante la recogida y el análisis de información 1. Dx sindrómico 2. Dx etiológico 3. Dx fisiopatológico

21 Diagnóstico (Dx) Recogiday el análisisde información Sesgos cognitivos

Diagnóstico Sesgos cognitivos Anclamiento: la impresión inicial tiene un peso excesivo en el análisis de la información disponible Disponibilidad: NO se reconoce lo que NO se sabe / recuerda +

22 Diagnóstico Sesgos cognitivos Anclamiento: la impresión inicial tiene un peso excesivo en el análisis de la información disponible Disponibilidad: NO se reconoce lo que NO se sabe / recuerda + fácilmente lo que ve + frecuentemente Sustitución: tendemos a buscar respuestas sencillas a preguntas complejas (búsqueda hipótesis unitaria) Optimismo antropológico: creemos que tenemos más control sobre las cosas del que tenemos -> What you see is what there is Efecto marco : 90%/10% =? 10%/90%

23 Diagnóstico Cómo evitarlos sesgos cognitivos en la recogiday análisisde la informaciónrelevante? 1.Siendo sistemáticos (método clínico) 2.Evitando caer en lo que son las 3 palabras más peligrosasen Medicina

24 2.Evitar caer en lo que son las 3 palabras más peligrosasen Medicina Mark Crislip In my experience Puscast

25 2.Ser sistemático/metódico: método clínico Recopilación de la información disponible Formulación de un diagnóstico diferencial Priorización del diagnóstico diferencial - Frecuencia de las diferentes entidades incluidas en el dx dif - Aspectos individuales del paciente: exposición Confirmación de la hipótesis dx

26 Diagnóstico (Dx) Mi paciente tiene C. striatumen hueso Quéle pasa? 1. Dx sindrómico Tiene osteomielitis? 2. Dx etiológico Quién la causa? 3. Dx fisiopatológico Por qué?

27 Dxsindrómico: Tiene osteomielitis? Osteomielitis= infección del hueso Aguda vs crónica Hueso largo vs hueso plano Por contigüidad vs vía hematógena Síntomas locales Síntomas sistémicos Hueso Contigüidad Dolor e impotencia funcional Fractura patológica Piel: celulitis / fístula Compresión Rx Espectro SIRS Fenómenos inmunes: glomerulonefritis Amilodosis

28 Dxsindrómico: Tiene osteomielitis? Osteomielitis= infección del hueso Sospecha clínica + Evidencia radiológica + Evidencia Micro* o AP Rx simple TC / RM M. Nuclear Poco sensible Necesita t Más sensible (especialmrm) Gamma ósea Tc99m: Y E Gamma leucos + SPECT-TC PET-TC *Cualquier evidencia Micro en hueso no es dx

29 Dxetiológico: Quién la causa? Hueso largo S. aureus (niños) BGN /Salmonella (drepanocitosis) Vía hematógena Vértebra Comunitario: S. aureus/ SGA/ SGB / Enterococos/ Enterobacterias/Brucella IRAS: S. aureus/scn/ Enterococos/ Enterobacterias/ Candida Contigüidad Fractura abierta / punción plantar ILQ Pie diabético

30 2. Dxetiológico: Quién la causa? Aislamiento microbiológico en muestra Depende de: ósea : es diagnóstico? 1.La patogenicidad del microorganismo: Patógeno primario <-> Colonizador habitual 2. La calidad del aislamiento What you think is what there is

31 2. Dxetiológico: Quién la causa? Aislamiento microbiológico en muestra ósea : es diagnóstico? S. aureus Hemocultivos 1/2 o 2/2 Dx Muestra Qx 1/1 o 1/3 Dx

32 2. Dxetiológico: Quién la causa? Aislamiento microbiológico en muestra ósea : es diagnóstico? SCN o Corynebacteriumstriatum Hemocultivos 2/2 Dx?

33 2. Dxetiológico: Quién la causa? Aislamiento microbiológico en muestra ósea : es diagnóstico? SCN o Corynebacteriumstriatum 1/1 Dx? 1/5 Dx? Muestra quirúrgica

34 2. Dxetiológico: Quién la causa? Aislamiento microbiológico en muestra ósea : es diagnóstico? SCN o Corynebacteriumstriatum 1/1 Dx? 3/3 Dx? Herida quirúrgica

35 2. Dxetiológico: Quién la causa? Aislamiento microbiológico en muestra ósea : es diagnóstico? Garbage in, garbage out

36 2. Dxetiológico: Quién la causa? Aislamiento microbiológico en muestra ósea : es diagnóstico? SCN o Corynebacteriumstriatum Dx? Herida quirúrgica 1/1 Dx

37 2. Dxetiológico: Quién la causa? Mi paciente tiene C. striatumen el hueso: Tiene osteomielitis? es por este microorganismo? Hahn WO. EmergInfectDis Nov;22(11):1 7.

38 3. Dxfisiopatológico: Por qué? Infección hematógena Catéter infectado? > Retirar Marcapasos /ICD infectado? > Retirar endocarditis? Infección por contigüidad ILQ Por qué?

39 3. Dxfisiopatológico: Por qué? Knowingthat: AI Knowinghow: AI/MD Knowingwhy: MD

40 3. Tratamiento

41 Tratamiento: estrategias Las estrategias deben estar supeditadas a los objetivos: Curación vs. Supresión Erradicación de la infección Más factiblesi: 1. Ausencia de biocapa 2. Biocapa removible Control de la infección Infecciones agudas NOexiste material de osteosíntesis Capital óseo (criterios oncológicos) Comorbilidad/situación funcional 3. Antibióticos eficaces (hueso/biocapa) Rifampicina(S. aureus/scn) Quinolonas(BGN); TMP/SMX; T4C

42 Tratamiento: estrategias 3. C. striatum: antibióticos disponibles (hueso/biocapa) Antibiótico CMI Biocapa Hueso BD Tox

43 Tratamiento: estrategias 3. C. striatum: antibióticos disponibles (hueso/biocapa) Antibiótico CMI Biocapa Hueso BD Tox Amoxicilina +/ (35%) + + Imipenem (15%) 0 + Vancomicina Linezolid (10-20% ++ (30-50% 0 +/ Daptomicina +++* Dalvabancina +++?? 0 +? *Rápida emergencia de resistencia

44 Tratamiento: estrategias Curativa Infección aguda Antibioterapia prolongada (6 semanas). iv -> vo Drenaje de colecciones Infección crónica Antibioterapia +? prolongada ( >? 6 semanas). iv -> vo Cirugía específica: curetaje/ secuestrectomía/ transporte

45 Tratamiento: estrategias Supresora inducción? Mantenimiento -Antibioterapia con bajo perfil de toxicidad (largo plazo): TMP/SMX, T4C - En el caso de C. striatum? - Monitorización / seguimiento / suspensiones

46 Spellberg B. Clin Infect Dis Jan;54(3):

47 Conclusiones Mi paciente tiene C. striatumen hueso Quéle pasa? Nada Infección grave* imposible de curar

48 Conclusiones Mi paciente tiene C. striatumen hueso Quéle pasa? Nada Infección grave* imposible de curar Todo empieza con el diagnóstico: información - Obligación de ser sistemáticos(huir de atajos) - Evitar la sobreconfianza Hacer(o no hacer) y qué hacer, that s the question: - Individualiza(se flexible) -> Adapta los principios, respeta determinadas líneas rojas - Duda saludablemente

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