Formulario Comprensivo (Lista de medicamentos cubiertos)

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1 Formulario Comprensivo (Lista de medicamentos cubiertos) 1ero de ENERO - 31 de DICIEMBRE, 2015 POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN , Versión 21 Este formulario se actualizó en octubre de Para obtener información más reciente o hacer preguntas, comuníquese con el departamento de Servicios al Miembro de Leon Medical Centers Health Plans al ó al número gratuito ó, los usuarios de TTY, 711, los siete días de la semana de 8:00 am a 8:00 pm o visite Leon Medical Centers Health Plans es un plan HMO con un contrato Medicare. La inscripción en Leon Medical Centers Health Plans depende de la renovación de contrato. H5410_15_19495S_Final_1_Accepted

2 Nota a los afiliados actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Se ruega que examine este documento para estar seguro de que aquí todavía aparecen las medicinas que usted toma. Cuando en esta lista de medicinas (formulario) se menciona nosotros o nuestro, se hace referencia a Leon Medical Centers Health Plans. Cuando se menciona plan o nuestro plan, se hace referencia a Leon Medical Centers Health Plans Leon Cares. En este documento aparece la lista de medicinas (el formulario) de nuestro plan, que está al día según octubre Tenga la amabilidad de comunicarse con nosotros para conseguir el formulario actualizado. La información para comunicarse con nosotros y la fecha en que pusimos al día el formulario por última vez aparecen en la portada y en la contraportada. En general, hay que ir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicinas por receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y/o los copagos/coaseguro podrán cambiar el 1ro de enero del 2016 y de vez en cuando durante el transcurso del año. Qué es el Formulario de Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares? El formulario es la lista de medicinas cubiertas seleccionadas por Leon Medical Centers Health Plans Leon Cares en consulta con un equipo de profesionales de la Medicina, lo que representa los tratamientos terapéuticos por receta que se considera que son parte necesaria de un programa terapéutico de calidad. Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares suele cubrir las medicinas que aparecen en nuestro formulario, siempre que éstas sean medicamente necesarias, que se despache la receta en una farmacia perteneciente a la red de Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares y que se sigan las demás reglas del Plan. Para más información acerca de cómo despachar sus recetas, se ruega que consulte la Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el Formulario (la lista de medicinas)? En general, si se toma una medicina que aparece en nuestro formulario del 2015 que estaba cubierta a principios del año, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura de la medicina durante el 2015, excepto cuando una nueva medicina genérica menos cara esté disponible o cuando se dé a conocer nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia de la medicina. Los demás tipos de cambios de nuestro formulario, tales como eliminar una medicina del mismo, no afectarán a aquellos afiliados que toman dicha medicina actualmente. Permanecerá disponible bajo el mismo sistema de costo compartido para aquellos afiliados que se la tomarán durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que siga teniendo acceso durante el resto del período anual de cobertura a las medicinas del formulario que estaban disponibles cuando escogió nuestro plan, excepto en los casos en que usted se ahorre más dinero o en que podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicinas de nuestro formulario o agregamos el requisito de conseguir la autorización previa, limitamos las cantidades y/o añadimos restricciones sobre la medicina basadas en el tratamiento escalonado, tendremos que notificarles el cambio a los afiliados afectados con, por lo menos, 60 días de anticipación a la fecha en que el cambio entra en vigor o en el momento en que el afiliado pida que se le vuelva a despachar la medicina; en ese momento, el afiliado recibirá un suministro de 60 días de la medicina. Si la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) considera que una medicina de nuestro formulario es insegura o si el fabricante de la medicina retira la medicina del mercado, nosotros eliminaremos inmediatamente la medicina de nuestro formulario y se lo notificaremos a los afiliados que toman dicha medicina. El formulario adjunto está vigente desde octubre Se ruega que se comunique con nosotros para obtener información 1

3 actualizada acerca de las medicinas cubiertas por Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares. La información para comunicarse con nosotros se encuentra en la portada y en la contraportada. Si hay cambios importantes en el formulario impreso durante el año de cobertura, se le podrá notificar por correo señalándosele cuáles son los cambios. Los formularios que están en nuestro sitio web se revisan y actualizan todos los meses. Cómo utilizar el Formulario? Hay dos maneras de encontrar sus medicinas en el formulario: Por padecimiento médico El formulario comienza en la página 8. Las medicinas de este formulario están agrupadas por categorías, de acuerdo con el padecimiento médico para cuyo tratamiento se suelen emplear. Por ejemplo, las medicinas utilizadas para tratar las enfermedades del corazón están agrupadas bajo la categoría "Agentes Cardiovasculares". Si usted sabe para qué se utiliza su medicina, busque la categoría en la lista que comienza en la página 8. Luego busque, en esa categoría, el nombre de su medicina. Por orden alfabético Si no está seguro de la categoría en que tiene que buscarla, debe buscar su medicina en el Índice que comienza en la página 76. En el Índice aparece la lista por orden alfabético de todas las medicinas incluidas en este documento. Las medicinas de marca y las genéricas aparecen en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su medicina. Junto a la medicina, verá el número de la página en la que debe buscar la información sobre la cobertura. Pase a la página indicada en el Índice y encontrará el nombre de su medicina en la primera columna de la lista. Qué son las medicinas genéricas? Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares cubre los costos de las medicinas de marca y genéricas. Las medicinas genéricas tienen la aprobación de la FDA en el sentido de que contienen los mismos ingredientes activos que las medicinas de marca. Las medicinas genéricas usualmente cuestan menos que las de marca. Tiene restricciones mi cobertura? Hay medicinas cubiertas que pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden ser: La autorización previa: Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares necesita que usted o su médico obtenga la autorización previa de ciertas medicinas, lo que significa que usted necesitará recibir la aprobación de Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares antes de despachar sus recetas. Si no obtiene la aprobación, puede que Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares no le cubra la medicina. El límite de cantidades: Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares limita la cantidad de ciertas medicinas que Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares cubre. Por ejemplo, Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares proporciona 30 por receta de VYTORIN, lo que puede ser por añadidura al suministro estándar de un mes o de tres meses. El tratamiento escalonado: En ciertos casos, Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares exige que usted pruebe primero ciertas medicinas para tratar su padecimiento médico antes de cubrir otra medicina para ese mismo padecimiento. Por ejemplo, si la Medicina A y la Medicina B se utilizan para tratar su padecimiento médico, Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares podría no cubrir la Medicina B, si usted no prueba primero la Medicina A. Si la Medicina A no le da resultado, Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares entonces le cubrirá la Medicina B. 2

4 Usted puede averiguar si a su medicina se le aplican más requisitos o límites mirando el formulario que comienza en la página 8. También puede conseguir más información sobre las restricciones que se aplican a ciertas medicinas cubiertas visitando nuestro sitio web. Hemos publicado en nuestro sitio web, documentos en que se explican nuestras restricciones relacionadas con la autorización previa y con el tratamiento escalonado. También nos puede pedir que le mandemos una copia. La información para comunicarse con nosotros y la fecha en que actualizamos el formulario por última vez aparecen en la portada y en la contraportada. Usted puede pedirle a Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares que haga excepciones a estas restricciones o límites o la lista de otras medicinas parecidas que pueden servir para tratar su padecimiento médico. Vea la sección "Cómo pedir la excepción de las reglas de cobertura del Formulario de Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares" en la página 4 para informarse de cómo pedir la excepción. Qué son las medicinas vendidas sin receta (por su abreviatura en inglés OTC )? Son las medicinas vendidas sin receta que no suelen estar cubiertas por el Plan de Medicinas por Receta de Medicare. Leon Medical Centers Health Plans Leon Cares paga los costos de ciertas medicinas vendidas sin receta. Leon Medical Centers Health Plans Leon Cares le suministrará estas medicinas vendidas sin receta sin que le cuesten nada a usted. Lo que paga Leon Medical Centers Health Plans Leon Cares por estas medicinas vendidas sin receta no se considera en su total de gastos en medicinas de la Parte D (es decir, la cantidad que usted paga no se considera en la interrupción de cobertura). Medicinas vendidas sin receta que están cubiertas 3 DAY VAGINAL 2% CREAM KETOTIFEN FUMARATE 0.025% SOLN ALAWAY 0.025% SOLN MECLIZINE HCL 12.5MG TAB ALLERGY RELIEF 10MG TAB MI-ACID SUSP AMLACTIN 12% LOTION MICONAZOLE 2% CREAM ANTIFUNGAL 2% CREAM MOIST SKIN 12% CREAM CETIRIZINE HCL 10MG TAB OMEPRAZOLE 20MG TAB CETIRIZINE HCL 5MG TAB SLO-NIACIN 250MG TAB CLOTRIMAZOLE ANTI-FUNGAL 1% CREAM SLO-NIACIN 500MG TAB DIPHENHIST 12.5MG/5ML LIQUID SLO-NIACIN 750MG TAB FUNGICURE INTENSIVE WITH NAILGUARD 1% SOL TRAVEL SICKNESS 25MG CHEW TAB HYDROCORTISONE 0.5% CREAM Qué pasa si mi medicina no está en el Formulario? Si su medicina no aparece en el formulario (la lista de medicinas cubiertas), primeramente debe comunicarse con el Departamento de Servicio al Miembro y preguntar si su medicina está cubierta. Si averigua que Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares no cubre su medicina, hay dos opciones: Puede pedirle al Departamento de Servicio al Miembro la lista de medicinas parecidas que sí cubre Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete una medicina parecida que cubre Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares. Usted puede pedir a Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares que haga la excepción y le cubra su medicina. Vea la información que aparece seguidamente sobre cómo pedir la excepción. Cómo pedir la excepción de las reglas de cobertura del Formulario de Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares? 3

5 Usted puede pedir a Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares que haga la excepción con respecto a las reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que usted puede solicitar. Nos puede pedir que cubramos la medicina aunque no aparezca en nuestro formulario. Si es aprobada, Esta medicina se cubrirá según el nivel pre-establecido de costo compartido y usted no podrá pedirnos que proporcionemos la medicina a razón de un costo compartido más económico. Nos puede pedir que eliminemos las restricciones o límites de cobertura de su medicina. Por ejemplo, cuando se trata de ciertas medicinas, Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares limita la cantidad de esa medicina que cubrimos. Si su medicina tiene asignada una cantidad limitada, nos puede pedir que eliminemos dicho límite y cubramos una cantidad mayor. Usualmente, Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares sólo aprobará la excepción que se pida si las demás medicinas incluidas en nuestro formulario o si las demás restricciones de utilización no resultan tan eficaces para tratar su padecimiento y/o si le provocarían efectos médicos adversos. Usted debe comunicarse con nosotros para pedirnos la decisión inicial sobre la cobertura respecto a las excepciones relacionadas con el formulario o con las restricciones de utilización. Cuando pida la excepción relacionada con el formulario o con las restricciones de utilización, debe presentar una nota de quien le dio la receta o del médico para justificar su petición. Generalmente, debemos tomar nuestra decisión dentro de las 72 horas contadas a partir del momento de haber recibido la nota justificativa de quien le dio a usted la receta. Puede solicitar la excepción agilizada (rápida) si usted o su médico cree que su salud podría deteriorarse mucho si tiene que esperar hasta 72 horas por la decisión. Si se aprueba su petición de agilizar la decisión, debemos hacerle llegar la decisión dentro de 24 horas, a más tardar, del momento de haber recibido la nota justificativa de su médico o del otro profesional que le dio la receta. Qué hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicinas o solicitar la excepción? Al ser afiliado nuevo o afiliado activo de nuestro plan, usted podría estar tomando medicinas que no están en nuestro formulario o podría estar tomando medicinas que están en nuestro formulario, pero su capacidad de obtenerlas es limitada. Por ejemplo, usted podría necesitar la autorización previa de nuestra parte antes que le despachen su medicina por receta. Deberá hablar con su médico para decidir si debe cambiar para la medicina apropiada que está cubierta o solicitar una excepción de las reglas del formulario, de modo que podamos cubrirle la medicina que se toma. Mientras que hable con su médico para determinar qué es lo que se debe hacer, podremos cubrir sus medicinas en ciertos casos durante los primeros 90 días después de la fecha de afiliación a nuestro plan. Por cada una de sus medicinas que no está en el formulario o si su capacidad de obtener medicinas es limitada, cubriremos temporalmente un suministro de 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos estas medicinas, aunque haya estado afiliado a nuestro plan menos de 90 días. Si vive en un centro de cuidados a largo plazo, le permitiremos que pida que se le vuelva a despachar su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro provisional para 90 días, lo que es consecuente con el incremento de entrega (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de una repetición de esas medicinas durante los primeros 90 días si usted está afiliado a nuestro plan. Si necesita una medicina que no está en nuestro formulario o si su capacidad de obtener las medicinas es limitada, pero ya han pasado más de los primeros 90 días de haberse afiliado a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de esa medicina (a menos que tenga una receta por menos días) mientras solicita la excepción de las reglas del formulario. 4

6 Si el aviso de cambio del nivel de atención médica lo recibe el plan de acuerdo con la definición de Medicare, se permitirá la anulación. El plan identificará a las personas afectadas para garantizar que haya continuidad en la atención médica, orientándolas a lo largo de los pasos correspondientes. Para más información Para información más detallada sobre la cobertura que ofrece Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares de sus medicinas por receta, favor de revisar su Evidencia de Cobertura y los demás materiales de nuestro plan. Si tiene preguntas acerca de Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares, se ruega que se comunique con nosotros. La información para comunicarse con nosotros y la fecha en que actualizamos el formulario por última vez aparecen en la portada y en la contraportada. Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de Medicare de las medicinas por receta, tenga la amabilidad de llamar a Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al De lo contrario, visite el sitio web a la dirección Formulario de Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares En el formulario a continuación da información sobre las medicinas que cubre Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares. Si le resulta difícil encontrar sus medicinas en la lista, pase al Índice que comienza en la página 76. El nombre de la categoría terapéutica aparece en la primera columna de la tabla. Las medicinas de marca aparecen en mayúsculas (por ejemplo, CRESTOR), y las medicinas genéricas aparecen en itálicas minúsculas (por ejemplo, atenolol). La información en la columna llamada Requisitos/Límites señala si Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares aplica algún requisito especial a la cobertura de su medicina. 5

7 Lista de abreviaturas #: Esta medicina por receta no la suele cubrir el Plan de Medicinas por Receta de Medicare. La cantidad de dinero que paga cuando pide que se le despache la receta de esta medicina no se considera en el total de sus gastos en medicinas (es decir, la cantidad que paga no lo ayuda a reunir los requisitos necesarios para obtener la cobertura catastrófica). Además, si recibe ayuda adicional para pagar sus medicinas por receta, no recibirá ninguna ayuda adicional para pagar esta medicina. B: Marca B/D: Esta medicina por receta tiene el requisito administrativo de conseguir autorización previa que corresponde a la Parte B o a la Parte D. Esta medicina la puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare de acuerdo con las circunstancias. Puede que haya que enviar información en que se describe el consumo y las circunstancias de la medicina para que se tome la determinación correspondiente. G: Genérica GC: Proporcionamos cobertura adicional de esta medicina por receta mediante la interrupción de cobertura. Se ruega que consulte la Evidencia de Cobertura para informarse más acerca de esta cobertura. HI: Puede que esta medicina por receta esté cubierta en nuestro beneficio médico. Consiga más información llamando a nuestro Departamento de Servicio al Miembro al , los siete días de la semana, de 8 de la mañana a 8 de la noche. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al 711. LA: Puede que esta medicina por receta se consiga únicamente en ciertas farmacias. Obtenga más información consultando el Directorio de Proveedores y Farmacias o llamando al Departamento de Servicio al Miembro al , los siete días de la semana, de 8 de la mañana a 8 de la noche. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al 711. PA: Autorización previa. Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares necesita que usted o su médico obtenga la autorización previa de ciertas medicinas, lo que significa que usted necesitará recibir la aprobación de Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares antes de despachar sus recetas. Si no obtiene la aprobación, puede que Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares no le cubra la medicina. QL: Límite de cantidades. Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares limita la cantidad de ciertas medicinas que Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares cubre. Por ejemplo, Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares proporciona 30 tabletas por receta de VYTORIN, lo que puede ser por añadidura al suministro estándar de un mes o de tres meses. S: Medicamentos Especializados ST: Tratamiento escalonado. En ciertos casos, Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares exige que usted pruebe primero ciertas medicinas para tratar su padecimiento médico antes de cubrir otra medicina para ese mismo padecimiento. Por ejemplo, si la Medicina A y la Medicina B se utilizan para tratar su padecimiento médico, Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares podría no cubrir la Medicina B, si usted no prueba primero la Medicina A. Si la Medicina A no le da resultado, Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares entonces le cubrirá la Medicina B. 6

8 Tabla de Niveles de Medicinas y Costos Compartidos Nivel 1 de Costo Compartido: (medicinas genéricas) Nivel 2 de Costo Compartido: (medicinas de marca) Costo compartido preferido en una farmacia comunitaria (en la red) (hasta un suministro de 30 días) Costo compartido estándar en una farmacia comunitaria (en la red) (hasta un suministro de 30 días) Costo compartido preferido en una farmacia comunitaria (en la red) (hasta un suministro de 90 días) Costo compartido estándar en una farmacia comunitaria (en la red) (hasta un suministro de 90 días) $0 de copago $5 de copago $0 de copago $15 de copago $0 de copago $10 de copago $0 de copago $30 de copago Nivel 3 de Costo Compartido: (medicamentos especializados) 33% de coaseguro 33% de coaseguro Un suministro a largo plazo no está disponible para medicinas en el nivel 3 Un suministro a largo plazo no está disponible para medicinas en el nivel 3 7

9 Agentes antidemencia donepezil hcl tablet dispersible 1 G GC donepezil hcl tablet 10mg, 5mg 1 G GC donepezil hcl tablet 23mg 1 G QL (30 EA por 30 días) GC ergoloid mesylates tablet 1 G GC EXELON PATCH 24 HOUR galantamine 1 G GC galantamine hydrobromide 1 G GC memantine hcl titration pak 1 G QL (49 EA por 28 días) GC memantine hcl tablet 10mg 1 G QL (60 EA por 30 días) GC memantine hcl tablet 5mg 1 G QL (90 EA por 30 días) GC NAMENDA TITRATION PAK QL (49 EA por 28 días) NAMENDA XR QL (30 EA por 30 días) NAMENDA XR TITRATION PACK QL (28 EA por 28 días) NAMENDA SOLUTION QL (300 ML por 30 días) NAMENDA TABLET 10MG QL (60 EA por 30 días) NAMENDA TABLET 5MG QL (90 EA por 30 días) rivastigmine tartrate 1 G GC rivastigmine transdermal system 1 G GC Agentes antiespásticos baclofen tablet 1 G GC dantrolene sodium capsule 1 G GC GABLOFEN B/D LIORESAL INTRATHECAL B/D tizanidine hcl capsule, tablet 1 G GC Agentes antiinflamatorios grx hicort 25 1 G GC ED hydrocortisone acetate/pramoxine external cream 2.5%; 1% 1 G GC ED pramcort 1 G GC ED pramosone cream 2.5%; 1% 1 G GC ED pramosone lotion 1 G GC Agentes antijaquecosos almotriptan malate 1 G QL (8 EA por 30 días) GC AXERT QL (8 EA por 30 días) CAFERGOT dihydroergotamine mesylate injection, nasal solution 1 G GC ERGOMAR FROVA QL (12 EA por 30 días) IMITREX SOLUTION 5MG/ACT PA migergot 1 G GC MIGRANAL naratriptan hcl 1 G GC RELPAX QL (12 EA por 30 días) rizatriptan benzoate 1 G QL (12 EA por 30 días) GC Página 8 de 101

10 rizatriptan benzoate odt 1 G QL (12 EA por 30 días) GC sumatriptan succinate refill 1 G QL (9 ML por 30 días) GC sumatriptan succinate tablet 1 G QL (9 EA por 30 días) GC sumatriptan succinate injection 1 G QL (9 ML por 30 días) GC sumatriptan solution 1 G QL (12 EA por 30 días) GC SUMAVEL DOSEPRO QL (9 ML por 30 días) TREXIMET zolmitriptan odt 1 G QL (8 EA por 30 días) GC zolmitriptan tablet 1 G QL (8 EA por 30 días) GC ZOMIG NASAL SPRAY QL (12 EA por 30 días) ZOMIG SOLUTION 2.5MG QL (12 EA por 30 días) Agentes antimiasténicos guanidine hcl 1 G GC MESTINON TIMESPAN MESTINON SYRUP pyridostigmine bromide tablet, tablet extended release 1 G GC REGONOL B/D Agentes antiparkinsonianos APOKYN B/D AZILECT benztropine mesylate injection, tablet 1 G GC bromocriptine mesylate capsule, tablet 1 G GC carbidopa/levodopa 1 G GC carbidopa/levodopa er 1 G GC carbidopa/levodopa odt 1 G GC carbidopa/levodopa/entacapone 1 G GC carbidopa tablet 1 G GC DUOPA entacapone 1 G GC LODOSYN MIRAPEX ER NEUPRO pramipexole dihydrochloride 1 G GC pramipexole dihydrochloride er 1 G GC ropinirole er 1 G GC ropinirole hcl 1 G GC RYTARY selegiline hcl capsule, tablet 1 G GC TASMAR tolcapone 1 G GC trihexyphenidyl hcl 1 G GC ZELAPAR Agentes cardiovasculares acebutolol hcl capsule 1 G GC acetazolamide sodium 1 G HI acetazolamide tablet 1 G GC ADVICOR QL (30 EA por 30 días) Página 9 de 101

11 afeditab cr 1 G GC ALDACTAZIDE TABLET 50MG; 50MG ALTOPREV QL (30 EA por 30 días) amiloride hcl tablet 1 G GC amiloride/hydrochlorothiazide 1 G GC amiodarone hcl injection 1 G B/D GC amiodarone hcl tablet 1 G GC amlodipine besylate/atorvastatin calcium 1 G GC amlodipine besylate/benazepril hcl 1 G GC amlodipine besylate/benazepril hydrochloride 1 G GC amlodipine besylate/valsartan 1 G QL (30 EA por 30 días) GC amlodipine besylate tablet 1 G GC amlodipine/valsartan/hctz 1 G QL (30 EA por 30 días) GC AMTURNIDE ANTARA CAPSULE 30MG, 90MG ST atenolol/chlorthalidone 1 G GC atenolol tablet 1 G GC atorvastatin calcium 1 G GC AZOR benazepril hcl/hydrochlorothiazide 1 G GC benazepril hcl tablet 1 G GC BENICAR QL (30 EA por 30 días) BENICAR HCT QL (30 EA por 30 días) betaxolol hcl tablet 10mg, 20mg 1 G GC BIDIL bisoprolol fumarate 1 G GC bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide 1 G GC bumetanide tablet 1 G GC bumetanide injection 1 G HI BYSTOLIC candesartan cilexetil 1 G QL (30 EA por 30 días) GC candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide 1 G QL (30 EA por 30 días) GC captopril/hydrochlorothiazide 1 G GC captopril tablet 1 G GC CARDENE IV INJECTION 20MG/200ML; 0.86%, B/D 40MG/200ML; 0.83%, 5%; 40MG/200ML CARDIZEM LA TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120MG CARDURA XL cartia xt 1 G GC carvedilol 1 G GC chlorothiazide 1 G GC chlorothiazide sodium 1 G HI chlorthalidone tablet 25mg, 50mg 1 G GC cholestyramine light 1 G GC Página 10 de 101

12 cholestyramine packet, powder 1 G GC clonidine hcl er 1 G GC clonidine hcl patch weekly, tablet 1 G GC CLORPRES colestipol hcl 1 G GC COREG CR ST CORLANOR CRESTOR DEMSER DIBENZYLINE digitek 1 G GC digox 1 G GC digoxin injection, oral solution, tablet 1 G GC dilt-cd capsule extended release 24 hour 120mg, 180mg, 1 G GC 240mg dilt-xr 1 G GC diltiazem cd capsule extended release 24 hour 180mg, 240mg, 1 G GC 300mg diltiazem hcl cd 1 G GC diltiazem hcl er 1 G GC diltiazem hcl tablet 1 G GC diltiazem hcl injection 100mg, 25mg/5ml, 50mg/10ml 1 G B/D GC diltzac 1 G GC DIOVAN QL (30 EA por 30 días) disopyramide phosphate capsule 1 G GC DIURIL DUTOPROL DYRENIUM EDARBI QL (30 EA por 30 días) EDARBYCLOR EDECRIN enalapril maleate/hydrochlorothiazide 1 G GC enalapril maleate tablet 1 G GC ENTRESTO EPANED eplerenone 1 G GC eprosartan mesylate 1 G GC ethacrynate sodium 1 G GC EXFORGE QL (30 EA por 30 días) EXFORGE HCT QL (30 EA por 30 días) felodipine er 1 G GC fenofibrate micronized 1 G GC fenofibrate capsule 1 G GC fenofibrate tablet 145mg, 160mg, 48mg, 54mg 1 G GC fenofibrate tablet 40mg 1 G ST fenofibrate tablet 120mg 1 G ST GC fenofibric acid dr 1 G GC FENOGLIDE ST FIBRICOR ST Página 11 de 101

13 flecainide acetate 1 G GC fluvastatin 1 G GC fluvastatin sodium er 1 G GC fosinopril sodium 1 G GC fosinopril sodium/hydrochlorothiazide 1 G GC furosemide oral solution, tablet 1 G GC furosemide injection 1 G HI gemfibrozil tablet 1 G GC guanfacine hcl 1 G GC hydralazine hcl injection 1 G B/D GC hydralazine hcl tablet 1 G GC hydrochlorothiazide capsule, tablet 1 G GC indapamide tablet 1 G GC irbesartan 1 G GC irbesartan/hydrochlorothiazide 1 G GC ISORDIL TITRADOSE TABLET 40MG isosorbide dinitrate er 1 G GC isosorbide dinitrate tablet 1 G GC isosorbide mononitrate 1 G GC isosorbide mononitrate er 1 G GC isradipine 1 G GC JUXTAPID KYNAMRO labetalol hcl injection 1 G B/D GC labetalol hcl tablet 1 G GC lanoxin 1 G GC lanoxin pediatric 1 G GC LESCOL XL LEVATOL lidocaine hcl injection 10mg/ml 1 G B/D GC LIPTRUZET lisinopril 1 G GC lisinopril/hydrochlorothiazide 1 G GC LIVALO losartan potassium 1 G GC losartan potassium/hydrochlorothiazide 1 G GC lovastatin 1 G GC LOVAZA QL (120 EA por 30 días) matzim la 1 G GC methyclothiazide tablet 1 G GC methyldopa/hydrochlorothiazide 1 G GC methyldopa tablet 1 G GC methyldopate hcl 1 G B/D GC metolazone 1 G GC metoprolol succinate er 1 G GC metoprolol tartrate injection 1 G B/D GC metoprolol tartrate tablet 1 G GC metoprolol/hydrochlorothiazide 1 G GC mexiletine hcl 1 G GC Página 12 de 101

14 MICARDIS HCT QL (30 EA por 30 días) midodrine hcl 1 G GC minitran 1 G GC minoxidil tablet 1 G GC moexipril hcl 1 G GC moexipril/hydrochlorothiazide 1 G GC MULTAQ nadolol/bendroflumethiazide 1 G GC nadolol tablet 1 G GC NEXTERONE niacin er 1 G GC niacor 1 G GC nicardipine hcl injection 1 G B/D GC nicardipine hcl capsule 1 G GC nifediac cc 1 G GC nifedical xl 1 G GC nifedipine er 1 G GC nifedipine capsule 1 G GC nimodipine capsule 1 G GC nisoldipine 1 G GC nisoldipine er 1 G GC NITRO-BID NITRO-DUR PATCH 24 HOUR 0.3MG/HR, 0.8MG/HR nitro-time 1 G GC ED nitroglycerin er 1 G GC ED nitroglycerin lingual solution 1 G GC nitroglycerin transdermal 1 G GC nitroglycerin injection 1 G B/D GC NITROMIST NITROSTAT NORPACE CR omega-3-acid ethyl esters 1 G QL (120 EA por 30 días) GC pacerone 1 G GC pentoxifylline er 1 G GC perindopril erbumine 1 G GC phenoxybenzamine hydrochloride 1 G GC pindolol 1 G GC pravastatin sodium 1 G GC prazosin hcl 1 G GC prevalite 1 G GC procainamide hcl injection 1 G B/D GC propafenone hcl 1 G GC propafenone hcl er 1 G GC propranolol hcl er 1 G GC propranolol hcl injection 1 G B/D GC propranolol hcl oral solution, tablet 1 G GC propranolol/hydrochlorothiazide 1 G GC quinapril hcl 1 G GC Página 13 de 101

15 quinapril/hydrochlorothiazide 1 G GC quinidine gluconate cr 1 G GC quinidine gluconate er 1 G GC quinidine gluconate injection 1 G GC quinidine sulfate 1 G GC ramipril 1 G GC RANEXA RECTIV reserpine tablet 1 G GC SIMCOR simvastatin 1 G GC sodium edecrin 1 G HI sorine 1 G GC sotalol hcl 1 G GC sotalol hcl (af) 1 G GC sotalol hydrochloride 1 G GC SOTYLIZE spironolactone/hydrochlorothiazide 1 G GC spironolactone tablet 1 G GC TARKA taztia xt 1 G GC TEKAMLO TEKTURNA TEKTURNA HCT telmisartan 1 G QL (30 EA por 30 días) GC telmisartan/amlodipine 1 G GC telmisartan/hydrochloroth 1 G QL (30 EA por 30 días) GC telmisartan/hydrochlorothiazide 1 G QL (30 EA por 30 días) GC TEVETEN HCT QL (30 EA por 30 días) TEVETEN TABLET 400MG TIKOSYN timolol maleate tablet 10mg, 20mg, 5mg 1 G GC torsemide tablet 1 G GC torsemide injection 20mg/2ml 1 G GC trandolapril 1 G GC trandolapril/verapamil hcl 1 G GC trandolapril/verapamil hcl er tablet extended release 2mg; 1 GC 240mg trandolapril/verapamil hcl er tablet extended release 1mg; 1 G GC 240mg, 2mg; 180mg, 4mg; 240mg triamterene/hydrochlorothiazide 1 G GC TRIBENZOR valsartan 1 G QL (30 EA por 30 días) GC valsartan/hydrochlorothiazide 1 G QL (30 EA por 30 días) GC Página 14 de 101

16 VASCEPA VECAMYL verapamil hcl er 1 G GC verapamil hcl sr capsule extended release 24 hour 360mg 1 G GC verapamil hcl injection 1 G B/D GC verapamil hcl tablet 1 G GC VYTORIN QL (30 EA por 30 días) WELCHOL ZETIA QL (30 EA por 30 días) Agentes de antigout allopurinol tablet 1 G GC ALOPRIM B/D colchicine capsule, tablet 1 G GC COLCRYS probenecid/colchicine 1 G GC probenecid tablet 1 G GC ULORIC ST Agentes de la enfermedad inflamatoria intestinal APRISO ASACOL HD balsalazide disodium 1 G GC CANASA DELZICOL DIPENTUM GIAZO LIALDA mesalamine enema, kit 1 G GC PENTASA sulfasalazine tablet, tablet delayed release 1 G GC sulfazine 1 G GC sulfazine ec 1 G GC Agentes de las enfermedades óseas metabólicas ACTONEL TABLET 30MG, 5MG QL (30 EA por 30 días) ST ACTONEL TABLET 35MG QL (4 EA por 28 días) ST alendronate sodium 1 G GC ATELVIA QL (4 EA por 28 días) ST BINOSTO ST BONIVA INJECTION PA calcitonin-salmon 1 G GC calcitriol capsule 0.25mcg, 0.5mcg 1 G GC calcitriol injection 1mcg/ml 1 G GC calcitriol oral solution 1mcg/ml 1 G GC doxercalciferol injection 1 G B/D GC doxercalciferol capsule 1 G GC etidronate disodium 1 G GC FORTEO PA FORTICAL FOSAMAX PLUS D ST Página 15 de 101

17 ibandronate sodium tablet 1 G GC ibandronate sodium injection 1 G PA GC MIACALCIN INJECTION pamidronate disodium 1 G B/D GC paricalcitol injection 1 G B/D GC paricalcitol capsule 1 G GC PROLIA B/D risedronate sodium dr 1 G QL (4 EA por 28 días) ST GC risedronate sodium tablet 150mg 1 G QL (1 EA por 28 días) GC risedronate sodium tablet 30mg, 5mg 1 G QL (30 EA por 30 días) ST GC risedronate sodium tablet 35mg 1 G QL (4 EA por 28 días) ST GC XGEVA B/D ZEMPLAR INJECTION B/D zoledronic acid injection 4mg/5ml, 4mg, 5mg/100ml 1 G B/D GC ZOMETA INJECTION 4MG/100ML B/D Agentes del sistema nervioso central amphetamine/dextroamphetamine 1 G GC AMPYRA APTENSIO XR AUBAGIO AVONEX QL (4 EA por 28 días) PA AVONEX PEN QL (4 EA por 28 días) PA BETASERON QL (15 EA por 30 días) PA butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine 1 G GC COPAXONE INJECTION 40MG/ML QL (12 ML por 28 días) PA COPAXONE INJECTION 20MG/ML QL (30 ML por 30 días) PA DAYTRANA dexmethylphenidate hcl 1 G GC dexmethylphenidate hcl er 1 G GC dextroamphetamine sulfate er 1 G GC dextroamphetamine sulfate solution, tablet 1 G GC EVEKEO EXTAVIA QL (15 EA por 30 días) PA FOCALIN XR CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 10MG, 20MG, 25MG, 35MG, 5MG GILENYA glatopa 3 G QL (30 ML por 30 días) PA guanfacine er 1 G GC HORIZANT INTUNIV Página 16 de 101

18 METADATE CD CAPSULE EXTENDED RELEASE 30MG, 40MG metadate er 1 G GC methamphetamine hcl 1 G GC METHYLIN TABLET CHEWABLE methylphenidate hcl cd 1 G GC methylphenidate hcl er capsule extended release 24 hour, 1 G GC tablet extended release 24 hour methylphenidate hcl er tablet extended release 10mg, 20mg 1 G GC methylphenidate hcl tablet chewable, tablet 1 G GC methylphenidate hydrochloride 1 G GC NUEDEXTA PLEGRIDY PA PLEGRIDY STARTER PACK PA procentra 1 G GC QUILLIVANT XR REBIF QL (6 ML por 28 días) PA REBIF REBIDOSE QL (6 ML por 28 días) PA REBIF REBIDOSE TITRATION PACK QL (4.2 ML por 28 días) PA REBIF TITRATION PACK QL (4.2 ML por 28 días) PA riluzole 1 G GC RITALIN LA CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 10MG, 60MG SAVELLA SAVELLA TITRATION PACK STRATTERA tetrabenazine 3 G PA TYSABRI B/D VYVANSE XENAZINE PA ZENZEDI TABLET 15MG, 2.5MG, 20MG, 30MG, 7.5MG zenzedi tablet 10mg, 5mg 1 G GC Agentes del trastorno del sueño BELSOMRA EDLUAR eszopiclone 1 G GC INTERMEZZO LUNESTA modafinil 1 G PA GC NUVIGIL PA ROZEREM SECONAL SILENOR XYREM zaleplon 1 G GC zolpidem tartrate 1 G GC zolpidem tartrate er 1 G GC Página 17 de 101

19 ZOLPIMIST Agentes dentales y orales cevimeline hcl 1 G GC chlorhexidine gluconate oral rinse 1 G GC KEPIVANCE B/D oralone 1 G GC paroex 1 G GC periogard 1 G GC pilocarpine hcl tablet 7.5mg 1 G GC pilocarpine hydrochloride 1 G GC triamcinolone in orabase 1 G GC Agentes dermatológicos 8-MOP ABSORICA PA ACANYA acitretin 1 G GC ACZONE ADAPALENE GEL 0.3% PA adapalene gel 0.1% 1 G PA GC adapalene lotion 1 G GC adapalene cream 1 G PA GC ammonium lactate cream, lotion 1 G GC amnesteem 1 G PA GC ATRALIN PA avita 1 G PA GC AZELEX calcipotriene/betamethasone dipropionate 1 G GC calcipotriene cream, ointment 1 G QL (120 GM por 30 días) GC calcipotriene solution 1 G QL (60 ML por 30 días) GC calcitrene 1 G QL (120 GM por 30 días) GC calcitriol ointment 3mcg/gm 1 G GC CARAC claravis 1 G PA GC CLINDACIN PAC clindamycin phosphate foam 1% 1 G GC clindamycin phosphate gel 1% 1 G GC clindamycin phosphate lotion 1% 1 G GC clindamycin phosphate external solution 1% 1 G GC clindamycin phosphate swab 1% 1 G GC clindamycin/benzoyl peroxide 1 G GC CONDYLOX GEL COSENTYX PA COSENTYX SENSOREADY PEN PA curity gauze pads 2"x2" 1 G GC diclofenac sodium transdermal solution 1.5% 1 G GC DIFFERIN LOTION PA Página 18 de 101

20 DIFFERIN GEL 0.3% PA doxycycline capsule delayed release 40mg 1 G GC ELIDEL QL (100 GM por 30 días) PA EPIDUO EPIDUO FORTE erythromycin/benzoyl peroxide 1 G GC FABIOR FINACEA FLUOROPLEX fluorouracil cream 0.5%, 5% 1 G GC fluorouracil external solution 2%, 5% 1 G GC granulex 1 G GC ED hpr 1 G GC ED hpr plus foam 1 G GC ED hylatopic 1 G GC ED hylatopic plus foam 1 G GC ED imiquimod cream 1 G GC laclotion 1 G GC methoxsalen capsule 3 G MIRVASO myorisan capsule 10mg, 20mg, 40mg 1 G PA GC neo-synalar 1 G GC neosalus foam 1 G GC ED neuac 1 G GC OXSORALEN PENNSAID SOLUTION 2% podofilox solution 1 G GC presera 1 G GC ED PROTOPIC QL (100 GM por 30 días) PA PRUDOXIN rea lo 39 1 G GC ED rea lo 40 1 G GC ED REGRANEX QL (15 GM por 30 días) PA remeven 1 G GC ED RETIN-A MICRO PUMP PA RETIN-A MICRO GEL 0.04% PA salacyn cream 1 G GC ED salicylic acid cream, shampoo 1 G GC ED SANTYL selenium sulfide lotion 1 G GC SORILUX STELARA B/D sulfacetamide sodium suspension 10% 1 G GC SYNALAR CREAM KIT SYNALAR OINTMENT KIT Página 19 de 101

21 tacrolimus ointment 0.03%, 0.1% 1 G QL (100 GM por 30 días) PA GC TAZORAC GEL QL (100 GM por 30 días) TAZORAC CREAM QL (120 GM por 30 días) tbc 1 G GC ED tretinoin microsphere 1 G PA GC tretinoin microsphere pump 1 G PA GC tretinoin cream 0.025%, 0.05%, 0.1% 1 G PA GC tretinoin gel 0.01%, 0.025%, 0.05% 1 G PA GC urea cream 39%, 40%, 45%, 50% 1 G GC ED urea lotion 40%, 45% 1 G GC ED UVADEX B/D VECTICAL VELTIN PA VEREGEN VOLTAREN x-viate cream 1 G GC x-viate lotion 1 G GC ED zenatane 1 G PA GC ZIANA PA ZONALON ZYCLARA PA ZYCLARA PUMP CREAM 2.5% PA Agentes gastrointestinales ACIPHEX SPRINKLE ST alosetron hydrochloride 1 G GC AMITIZA anaspaz 1 G GC atropine sulfate injection 0.05mg/ml, 0.1mg/ml, 0.4mg/ml, 1 G B/D GC 1mg/ml CANTIL CARAFATE SUSPENSION CHENODAL chlordiazepoxide hcl/clidinium bromide 1 G GC ED cimetidine hcl solution 1 G GC cimetidine tablet 1 G GC constulose 1 G GC cromolyn sodium concentrate 100mg/5ml 1 G GC CUVPOSA DEXILANT ST dicyclomine hcl 1 G GC diphenoxylate/atropine 1 G GC donnatal 1 G GC ED ed-spaz 1 G GC enulose 1 G GC esomeprazole magnesium 1 G GC esomeprazole sodium 1 G ST GC esomeprazole strontium capsule delayed release 24.65mg 1 G GC famotidine premixed 1 G GC Página 20 de 101

22 famotidine injection, suspension reconstituted 1 G GC famotidine tablet 20mg, 40mg 1 G GC FULYZAQ GATTEX GAVILYTE-C GAVILYTE-G gavilyte-n/flavor pack 1 G GC generlac 1 G GC glycopyrrolate injection, tablet 1 G GC GOLYTELY SOLUTION RECONSTITUTED 236GM; 2.97GM; 6.74GM; 5.86GM; 22.74GM HALFLYTELY BOWEL PREP/FLAVOR PACKS HELIDAC hyoscyamine sulfate er 1 G GC ED hyoscyamine sulfate odt 1 G GC hyoscyamine sulfate sr 1 G GC ED hyoscyamine sulfate elixir, tablet sublingual, tablet, tablet 1 G GC dispersible hyosyne elixir 1 G GC KRISTALOSE lactulose solution 1 G GC lansoprazole capsule delayed release 1 G GC LINZESS lofene 1 G GC lonox 1 G GC loperamide hcl capsule 1 G GC LOTRONEX me-pb-hyos 1 G GC ED methscopolamine bromide 1 G GC metoclopramide hcl injection, oral solution, tablet 1 G GC metoclopramide odt 1 G GC METOZOLV ODT misoprostol 1 G GC MOTOFEN MOVIPREP NEXIUM ST nizatidine 1 G GC nulev 1 G GC omeprazole/sodium bicarbonate 1 G GC omeprazole capsule delayed release 1 G GC OPIUM TINCTURE (PAREGORIC) oscimin 1 G GC oscimin sr 1 G GC ED OSMOPREP pantoprazole sodium injection 1 G B/D GC pantoprazole sodium tablet delayed release 1 G GC PEG 3350/ELECTROLYTES PEG-3350/ELECTROLYTES peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl 1 G GC Página 21 de 101

23 polyethylene glycol 3350 packet, powder 1 G GC PREPOPIK propantheline bromide 1 G GC PROTONIX PACKET QL (30 EA por 30 días) ST PYLERA rabeprazole sodium 1 G GC ranitidine hcl capsule, syrup 1 G GC ranitidine hcl injection 150mg/6ml 1 G GC ranitidine hcl tablet 150mg, 300mg 1 G GC RELISTOR se-donna pb hyos 1 G GC ED SUCLEAR sucralfate tablet 1 G GC SUPREP BOWEL PREP symax fastabs 1 G GC symax-sl 1 G GC symax-sr 1 G GC ED trilyte 1 G GC ursodiol capsule, tablet 1 G GC VIMOVO VISICOL XENICAL PA ZEGERID PACKET Agentes genitourinarios alfuzosin hcl er 1 G GC AURYXIA AVODART bethanechol chloride tablet 1 G GC cialis tablet 2.5mg, 5mg 1 G QL (30 EA por 30 días) PA GC ED cialis tablet 10mg, 20mg 1 G QL (4 EA por 30 días) GC ED doxazosin mesylate 1 G GC ELMIRON ENABLEX finasteride tablet 5mg 1 G GC flavoxate hcl 1 G GC FOSRENOL GELNIQUE hyophen 1 G GC ED JALYN levitra 1 G QL (4 EA por 30 días) GC ED LITHOSTAT MYRBETRIQ oxybutynin chloride er 1 G GC oxybutynin chloride syrup, tablet 1 G GC OXYTROL Página 22 de 101

24 phenazopyridine hcl tablet 100mg 1 G GC ED RAPAFLO RENAGEL RENVELA sevelamer carbonate 1 G GC staxyn 1 G QL (4 EA por 30 días) GC ED tamsulosin hcl 1 G GC terazosin hcl 1 G GC tolterodine tartrate 1 G GC tolterodine tartrate er 1 G GC TOVIAZ trospium chloride 1 G GC trospium chloride er 1 G GC urin d/s 1 G GC ED VELPHORO VESICARE viagra 1 G QL (4 EA por 30 días) GC ED Agentes hormonales, estimulación/sustitución/modificación (hipófisis) chorionic gonadotropin 1 G GC desmopressin acetate injection, nasal solution, tablet 1 G GC EGRIFTA GENOTROPIN PA GENOTROPIN MINIQUICK INJECTION 0.2MG PA GENOTROPIN MINIQUICK INJECTION 0.4MG, 0.6MG, PA 0.8MG, 1.2MG, 1.4MG, 1.6MG, 1.8MG, 1MG, 2MG H.P. ACTHAR B/D HUMATROPE PA HUMATROPE COMBO PACK PA INCRELEX NORDITROPIN FLEXPRO PA novarel 1 G GC NUTROPIN AQ NUSPIN 5 PA NUTROPIN AQ PEN PA OMNITROPE INJECTION 10MG/1.5ML, 5MG/1.5ML PA OMNITROPE INJECTION 5.8MG PA pregnyl w/diluent benzyl alcohol/nacl 1 G GC SAIZEN PA SAIZEN CLICK.EASY PA SEROSTIM PA SIGNIFOR LAR PA STIMATE TEV-TROPIN PA ZOMACTON PA ZORBTIVE PA Agentes hormonales, estimulación/sustitución/modificación (hormonas sexuales/modificadores) Página 23 de 101

25 ALORA alyacen 7/7/7 1 G GC amethia 1 G GC amethyst 1 G GC ANADROL-50 ANDRODERM ANDROGEL ANDROGEL PUMP ANDROID ANDROXY ANGELIQ apri 1 G GC aranelle 1 G GC ashlyna 1 G GC aubra 1 G GC AVEED aviane 1 G GC AXIRON azurette 1 G GC balziva 1 G GC BEYAZ briellyn 1 G GC camila 1 G GC caziant 1 G GC CENESTIN cesia 1 G GC CLIMARA PRO COMBIPATCH covaryx 1 G GC ED covaryx hs 1 G GC ED CRINONE cryselle-28 1 G GC cyclafem 1/35 1 G GC cyclafem 7/7/7 1 G GC danazol capsule 1 G GC dasetta 7/7/7 1 G GC deblitane 1 G GC DELESTROGEN delyla 1 G GC DEPO-ESTRADIOL DEPO-PROVERA B/D DEPO-SUBQ PROVERA 104 DEPO-TESTOSTERONE desogestrel/ethinyl estradiol tablet 0; 0 1 G GC DIVIGEL drospirenone/ethinyl estradiol tablet 3mg; 0.03mg 1 G GC DUAVEE eemt hs 1 G GC ED ELESTRIN Página 24 de 101

26 elinest 1 G GC ELLA emoquette 1 G GC ENDOMETRIN ENJUVIA TABLET 0.3MG, 0.45MG, 0.9MG, 1.25MG enpresse-28 1 G GC errin 1 G GC estarylla 1 G GC esterified estrogens/methltestosterone 1 G GC ED esterified estrogens/methyltestosterone hs 1 G GC ED ESTRACE CREAM estradiol valerate injection 1 G GC estradiol/norethindrone acetate 1 G GC estradiol patch twice weekly, patch weekly, tablet 1 G GC ESTRING estrogel 1 G GC estropipate tablet 1 G GC EVAMIST falmina 1 G GC FEMHRT LOW DOSE FEMRING FORTESTA GENERESS FE gianvi 1 G GC gildagia 1 G GC gildess 1.5/30 1 G GC gildess 24 fe 1 G GC gildess fe 1.5/30 1 G GC gildess fe 1/20 1 G GC heather 1 G GC introvale 1 G GC jencycla 1 G GC jinteli 1 G GC jolessa 1 G GC jolivette 1 G GC junel 1.5/30 1 G GC junel 1/20 1 G GC junel fe 1.5/30 1 G GC junel fe 1/20 1 G GC junel fe 24 1 G GC kariva 1 G GC kelnor 1/35 1 G GC kimidess 1 G GC larin 1.5/30 1 G GC larin 1/20 1 G GC larin fe 1.5/30 1 G GC larin fe 1/20 1 G GC layolis fe 1 G GC leena 1 G GC Página 25 de 101

27 lessina 1 G GC levonest 1 G GC levonorgestrel 1 G GC levonorgestrel and ethinyl estradiol tablet 20mcg; 90mcg 1 G GC levonorgestrel/ethinyl estradiol 1 G GC levora 0.15/ G GC LO LOESTRIN FE LO MINASTRIN FE lomedia 24 fe 1 G GC lopreeza 1 G GC loryna 1 G GC low-ogestrel 1 G GC lutera 1 G GC lyza 1 G GC MAKENA HI medroxyprogesterone acetate injection 1 G B/D GC medroxyprogesterone acetate tablet 1 G GC MEGACE ES megestrol acetate suspension, tablet 1 G GC MENOSTAR METHITEST methyltestosterone/esterified estrogens 1 G GC ED methyltestosterone/esterified estrogens hs 1 G GC ED microgestin 1.5/30 1 G GC microgestin 1/20 1 G GC microgestin fe 1 G GC microgestin fe 1.5/30 1 G GC mimvey 1 G GC mimvey lo 1 G GC MINASTRIN 24 FE MINIVELLE mono-linyah 1 G GC mononessa 1 G GC myzilra 1 G GC NATAZIA NATESTO necon 0.5/ G GC necon 1/35 1 G GC necon 10/ G GC necon 7/7/7 1 G GC nikki 1 G GC nora-be 1 G GC norethindrone & ethinyl estradiol ferrous fumarate 1 G GC norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate 1 G GC norethindrone acetate/ethinyl estradiol tablet 2.5mcg; 0.5mg, 1 G GC 5mcg; 1mg norethindrone acetate tablet 1 G GC norethindrone tablet 1 G GC norgestimate/ethinyl estradiol 1 G GC Página 26 de 101

28 norlyroc 1 G GC nortrel 0.5/35 (28) 1 G GC nortrel 1/35 1 G GC nortrel 7/7/7 1 G GC NUVARING ocella 1 G GC ogestrel 1 G GC orsythia 1 G GC ORTHO EVRA ORTHO TRI-CYCLEN LO ortho-est 1 G GC oxandrolone tablet 1 G GC philith 1 G GC pimtrea 1 G GC pirmella 1/35 1 G GC pirmella 7/7/7 1 G GC plan b 1 G GC portia-28 1 G GC PREFEST PREMARIN PREMPHASE PREMPRO previfem 1 G GC progesterone capsule 1 G GC QUARTETTE quasense 1 G GC raloxifene hydrochloride 1 G QL (30 EA por 30 días) GC reclipsen 1 G GC SAFYRAL sharobel 1 G GC solia 1 G GC sprintec 28 1 G GC sronyx 1 G GC STRIANT tarina fe 1/20 1 G GC TESTIM testosterone cypionate injection 1 G GC testosterone enanthate injection 1 G GC testosterone pump 1 G GC testosterone gel 1 G GC TESTRED tri-estarylla 1 G GC tri-legest fe 1 G GC tri-linyah 1 G GC tri-previfem 1 G GC tri-sprintec 1 G GC trinessa 1 G GC trivora-28 1 G GC Página 27 de 101

29 VAGIFEM velivet 1 G GC vestura 1 G GC viorele 1 G GC VIVELLE-DOT VOGELXO VOGELXO PUMP vyfemla 1 G GC wymzya fe 1 G GC xulane 1 G GC zenchent 1 G GC zenchent fe 1 G GC zeosa 1 G GC zovia 1/35e 1 G GC zovia 1/50e 1 G GC Agentes hormonales, estimulación/sustitución/modificación (suprarrenal) a-hydrocort 1 G GC a-methapred 1 G HI ala cort 1 G GC ala scalp 1 G GC alclometasone dipropionate 1 G GC alphatrex 1 G GC amcinonide 1 G GC ANALPRAM-HC SINGLES CREAM 1%; 1% analpram-hc singles cream 2.5%; 1% 1 G GC ED ANALPRAM-HC CREAM 1%; 1% analpram-hc cream 2.5%; 1% 1 G GC ED anucort-hc 1 G GC ED APEXICON E asmalpred plus 1 G GC augmented betamethasone dipropionate 1 G GC baycadron 1 G GC betamethasone dipropionate cream, lotion, ointment 1 G GC betamethasone valerate cream, foam, lotion, ointment 1 G GC budesonide capsule extended release 24 hour 3mg 1 G GC CAPEX clobetasol propionate e 1 G GC clobetasol propionate emollient foam 1 G GC clobetasol propionate cream, foam, gel, liquid, lotion, 1 G GC ointment, shampoo, solution CLOBEX LIQUID CLOCORTOLONE PIVALATE CLOCORTOLONE PIVALATE PUMP clodan 1 G GC cloderm 1 G GC cloderm pump 1 G GC clotrimazole/betamethasone dipropionate 1 G GC colocort 1 G GC Página 28 de 101

30 CORDRAN CORDRAN TAPE cormax scalp application 1 G GC CORTIFOAM cortisone acetate tablet 1 G GC CORTISPORIN DEPO-MEDROL INJECTION 20MG/ML DESONATE desonide cream, lotion, ointment 1 G GC desoximetasone cream, gel, ointment 1 G ST GC dexamethasone intensol 1 G GC dexamethasone sodium phosphate injection 10mg/ml, 1 G GC 120mg/30ml dexamethasone elixir, tablet 1 G GC dexamethasone solution 1 G HI diflorasone diacetate cream, ointment 1 G GC FLO-PRED fludrocortisone acetate tablet 1 G GC fluocinolone acetonide body 1 G GC fluocinolone acetonide ear drops 1 G GC fluocinolone acetonide scalp 1 G GC fluocinolone acetonide cream 0.01%, 0.025% 1 G GC fluocinolone acetonide ointment 0.025% 1 G GC fluocinolone acetonide solution 0.01% 1 G GC fluocinonide-e 1 G GC fluocinonide cream, gel, ointment, solution 1 G GC fluticasone propionate cream 0.05% 1 G GC fluticasone propionate lotion 0.05% 1 G GC fluticasone propionate ointment 0.005% 1 G GC halobetasol propionate 1 G GC HALOG hemril-30 1 G GC ED hydrocortisone acetate/pramoxine rectal cream 1%; 1%, 1 G GC ED 2.5%; 1% hydrocortisone acetate suppository 1 G GC ED hydrocortisone butyrate (lipophilic) 1 G GC hydrocortisone butyrate cream, ointment, solution 1 G GC hydrocortisone valerate 1 G GC hydrocortisone cream 1%, 2.5% 1 G GC hydrocortisone enema, tablet 1 G GC hydrocortisone lotion 2.5% 1 G GC hydrocortisone ointment 1%, 2.5% 1 G GC KENALOG KORLYM PA lidazone hc 1 G GC ED lidocaine hcl/hydrocortisone acetate cream 1 G GC ED LOCOID LOTION lokara 1 G GC MEDROL TABLET 2MG Página 29 de 101

31 methylprednisolone acetate injection 1 G GC methylprednisolone dose pack 1 G GC methylprednisolone sodiumsuccinate injection 125mg, 40mg 1 G HI methylprednisolone tablet 1 G GC MILLIPRED mometasone furoate cream, ointment, solution 1 G GC ORAPRED ODT prednicarbate 1 G GC prednisolone sodium phosphate odt 1 G GC prednisolone sodium phosphate oral solution 15mg/5ml, 1 G GC 25mg/5ml, 5mg/5ml prednisolone solution 1 G GC prednisone intensol 1 G GC prednisone solution, tablet 1 G GC procto-pak 1 G GC proctocort suppository 1 G GC ED proctofoam hc 1 G GC proctosol hc 1 G GC proctozone-hc 1 G GC PSORCON RAYOS rectacort-hc 1 G GC ED SOLU-CORTEF HI SOLU-MEDROL INJECTION 2GM HI TACLONEX texacort 1 G GC TOPICORT LIQUID triamcinolone acetonide aerosol solution 0.147mg/gm 1 G GC triamcinolone acetonide cream 0.025%, 0.1%, 0.5% 1 G GC triamcinolone acetonide injection 10mg/ml, 40mg/ml 1 G B/D GC triamcinolone acetonide lotion 0.025%, 0.1% 1 G GC triamcinolone acetonide ointment 0.025%, 0.1%, 0.5% 1 G GC trianex 1 G GC triderm 1 G GC u-cort 1 G GC UCERIS VERDESO VERIPRED 20 Agentes hormonales, estimulación/sustitución/modificación (tiroides) ARMOUR THYROID levothyroxine sodium injection 1 G B/D GC levothyroxine sodium tablet 1 G GC levoxyl 1 G GC liothyronine sodium injection, tablet 1 G GC np thyroid 1 G GC np thyroid 30 1 G GC np thyroid 60 1 G GC np thyroid 90 1 G GC Página 30 de 101

32 synthroid 1 G GC THYROLAR-1 THYROLAR-1/2 THYROLAR-1/4 THYROLAR-2 THYROLAR-3 TIROSINT unithroid 1 G GC Agentes hormonales, inhibidor (hipófisis) cabergoline 1 G GC ELIGARD B/D FIRMAGON INJECTION 80MG B/D FIRMAGON INJECTION 120MG B/D leuprolide acetate injection 1 G B/D GC LUPANETA PACK B/D LUPRON DEPOT-PED B/D LUPRON DEPOT INJECTION 11.25MG, 3.75MG, 30MG, B/D 7.5MG LUPRON DEPOT INJECTION 22.5MG, 45MG B/D octreotide acetate 1 G PA GC SANDOSTATIN LAR DEPOT PA SIGNIFOR SOMATULINE DEPOT PA SOMAVERT B/D SYNAREL TRELSTAR B/D TRELSTAR MIXJECT B/D Agentes hormonales, inhibidor (paratiroides) SENSIPAR Agentes hormonales, inhibidor (suprarrenal) LYSODREN Agentes hormonales, inhibidor (tiroides) methimazole tablet 1 G GC propylthiouracil tablet 1 G GC Agentes inmunológicos ACTEMRA INJECTION 200MG/10ML, 400MG/20ML, B/D 80MG/4ML ACTEMRA INJECTION 162MG/0.9ML PA ACTHIB ACTIMMUNE PA ADACEL ARCALYST PA ASTAGRAF XL B/D ATGAM B/D AZASAN B/D azathioprine tablet 1 G B/D GC BCG VACCINE B/D BENLYSTA INJECTION 120MG BERINERT B/D Página 31 de 101