UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

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1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO PREVALENCIA DE ENFERMEDADES PROSTÁTICAS EN SUJETOS MAYORES DE 40 AÑOS. ESTADO LARA OSCAR BAZZANO Barquisimeto, 2011 i

2 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO EN UROLOGÍA PREVALENCIA DE ENFERMEDADES PROSTÁTICAS EN SUJETOS MAYORES DE 40 AÑOS. ESTADO LARA Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Urología Por: OSCAR BAZZANO Barquisimeto, 2011 ii

3 APROBACIÓN DE TUTORÍA Quien suscribe, Dr. Antonio Arturo Sosa, Cédula de Identidad Nº , hago constar, por medio de la presente, que apruebo, ser el tutor del Dr. Oscar Antonio Clyde Bazzano Vasile, Cédula de Identidad No , quien es alumno del Postgrado en Urología, y está actualmente desarrollando la investigación titulada: PREVALENCIA DE ENFERMEDADES PROSTÁTICAS EN SUJETOS MAYORES DE 40 AÑOS. ESTADO LARA. En Barquisimeto, a los 26 días del mes de Enero del Dr. Antonio Arturo Sosa Tutor iii

4 PREVALENCIA DE ENFERMEDADES PROSTÁTICAS EN SUJETOS MAYORES DE 40 AÑOS. ESTADO LARA. Por: OSCAR BAZZANO Trabajo de grado aprobado Dr. Antonio Arturo Sosa TUTOR Dr. Antoum Banna JURADO Dr. Abel Briceño JURADO Barquisimeto, Mayo de 2011 iv

5 DEDICATORIA A mi esposa Laura, Mis hijas Ana Valentina y Ana Sofia Por ser el motivo de mi persistente superación profesional v

6 AGRADECIMIENTO Mi más sincero y expresivo agradecimiento a los pacientes, pilares fundamentales de este estudio, así como a mi tutor el Dr. Antonio Sosa, por el soporte científico y acertadas críticas durante mi formación como urólogo. A ellos mil gracias. vi

7 ÍNDICE PÁG DEDICATORIA... AGRADECIMIENTO... v vi RESUMEN... ix INTRODUCCIÓN... 1 CAPÍTULO I EL PROBLEMA 3 Planteamiento del Problema... 3 Objetivos de la Investigación... 6 General... 6 Específicos... 6 Justificación e Importancia... 7 II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación Bases Teóricas Operacionalización de las Variables III MARCO METODOLÓGICO Tipo de la Investigación... Población y Muestra... Diseño de la Investigación... Técnicas e Instrumentos de Recolección de los Datos... Técnicas de Procesamiento y Análisis de los Datos IV RESULTADOS V DISCUSION vii

8 VI CONCLUSIONES VII RECOMENDACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS ANEXO A. RESUMEN CURRICULAR DEL TUTOR ANEXO B. INSTRUMENTO ANEXO C. CONSENTIMIENTO INFORMADO viii

9 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO EN UROLOGÍA PREVALENCIA DE ENFERMEDADES PROSTÁTICAS EN SUJETOS MAYORES DE 40 AÑOS. ESTADO LARA Autor: Oscar Bazzano Tutor: Antonio Sosa RESUMEN El presente estudio tiene como objetivo establecer la importancia de la pesquisa en determinar la prevalencia, y en modificar la mortalidad y la calidad de vida en enfermedades prostáticas en general, entre ellas, Cáncer de Próstata (CaP), Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) y Síndrome de Prostatitis (SP) en sujetos mayores de 40 años, en el estado Lara, en el Servicio de Urología del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. La población estará representada por hombres de 40 años y más, que acudan a las jornadas de pesquisa de patología prostática del Servicio de Urología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. El estudio será de tipo descriptivo transversal; la recolección de datos se establecerá a través de una entrevista estructurada. La pesquisa de estas patologías será, a través del antígeno prostático y tacto rectal, para evitar las consecuencias negativas sobre la calidad de vida, y además permitir establecer una base de datos sobre la prevalencia de estas enfermedades, y de esta forma estimular la aplicación de programas de detección precoz de las mismas en poblaciones de hombres con ciertas características que nos lleven a ahondar la búsqueda del comportamiento de estas enfermedades en nuestro medio. Palabras clave: Pesquisa de cáncer de próstata, prevalencia de enfermedades prostáticas, cáncer de próstata, hiperplasia prostática benigna, síndrome de prostatitis. ix

10 INTRODUCCIÓN El cáncer de próstata se ha instituido en la últimas dos décadas en uno de los problemas de salud más notables para la población masculina en el mundo, hasta el punto que en algunos países, tales como en los Estados Unidos de norte América y actualmente en Venezuela, se posiciona como el cáncer que más se diagnóstica (con exclusión del cáncer de piel) en la población masculina; generando una enorme implicación desde el punto e vista médico, social y económico sanitario. (American Cancer Society, 2007) El cáncer de próstata es difícil de reconocer por su escasa sintomatología, y cuando existe, ésta no es específica ya que a menudo son síntomas de afecciones no cancerosas, haciéndose sólo detectable en las etapas avanzadas de la enfermedad en la gran mayoría de los casos, manifestando una sintomatología florida, con metástasis a distancia. El pronóstico de esta entidad nosológica está directamente relacionada con la extensión del cáncer. La sobrevida a 10 años es del 75% cuando la neoplasia está circunscrita a la glándula, de 55% en los casos que la enfermedad ha traspasado la cápsula y de 15% para los que tengan metástasis a distancia. Un aspecto importante de resaltar, es que la pesquisa no modifica la incidencia ni la evolución del cáncer de próstata. El objetivo final apunta a buscar la reducción de la morbilidad y mortalidad, además de permitir la detección lo más tempranamente posible antes de que aparezcan los síntomas. Un examen sencillo de realizar lo constituye el tacto rectal durante el examen físico de rutina. Otro examen, el antígeno prostático específico permitiría detectar la enfermedad en estadios más precoces. Se sugiere complementar el tacto rectal con el antígeno prostático específico pues ofrece una mayor precisión diagnóstica. La aplicación de programas de pesquisa en el cáncer de próstata mediante el uso del antígeno prostático y el tacto rectal ha sido materia de largo debate, y aunque existen algunas guías que recomiendan su realización en todo sujeto de 40 años o más, también hay quienes cuestionan la falta de precisión y costo efectividad de dicha 1

11 recomendación, en la actualidad la balanza se inclina sutilmente a favor de los primeros. Los síntomas asociados a las enfermedades prostáticas se presentan como una combinación de síntomas de almacenamiento y de vaciamiento en menor o mayor grado, que van a alterar sustancialmente la calidad de vida de las personas que las padecen. El objetivo a alcanzar con este estudio, es establecer la prevalencia de las enfermedades prostáticas, entre ellas, Cáncer de Próstata (CaP), Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) y Síndrome de Prostatitis (SP) en sujetos mayores de 40 años, en el estado Lara, que acudan a los programas de pesquisa del Servicio de Urología del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda de Barquisimeto. Para lograrlo, se ha constituido el estudio en cuatro capítulos. Un primer capitulo, que consiste en la toma de muestra sanguínea, para determinar el antígeno prostático, el cual es un marcador tumoral de la patología prostática; un segundo capitulo, que consistirá en la lectura de esos resultados, examen físico y orientación diagnóstica en el paciente; un tercer capitulo para la realización de biopsia prostática, en caso de ser necesario; y un cuarto capitulo, para la lectura de dichos resultados y definición diagnóstica. 2

12 CAPÍTULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema A lo largo de la vida, la próstata responde a señales endocrinas a medida que se desarrolla, experimenta un período de crecimiento rápido durante la pubertad, mantiene su tamaño y luego, en algunos casos, sufre un crecimiento anormal con el envejecimiento que puede concluir con una enfermedad benigna o maligna. El equilibrio neto entre las tasas de crecimiento y muerte celular mantiene estable el tamaño de la próstata; parece encontrarse bajo el control hormonal y factores de crecimiento y depende de la edad. (Campbell, 2005b) La próstata es el órgano masculino que con mayor frecuencia padece procesos benignos o malignos. Las enfermedades prostáticas, entre ellas, Hiperplasia Prostática Benigna (HPB), Cáncer de próstata (CaP) y el Síndrome de Prostatitis, repercuten negativamente en la calidad de vida de quienes la padecen, por los síntomas urinarios de almacenamiento y de vaciamiento que estos producen en menor o mayor grado. (Smith, 2001) La hiperplasia prostática benigna (HPB) es solo una de las causas de síntomas del tracto urinario bajo en los hombres de edad avanzada. Esta determina un aumento de la resistencia uretral que conduce a alteraciones compensadoras de la función vesical, la disfunción del detrusor inducida por la obstrucción, junto con alteraciones de la función del sistema nervioso y la vejiga relacionadas con el envejecimiento, determinan la instalación de Polaquiuria, sensación de micción inminente y nocturia, o sea, los síntomas más preocupantes de la HPB. (Campbell, 2005b). Los estudios de severidad y la frecuencia de los síntomas revisten suma importancia en el caso de una enfermedad que rara vez es fatal y se caracteriza por su repercusión sobre la calidad de vida. El desarrollo y la convalidación del índice de 3

13 síntomas de siete ítem establecido por la Asociación Americana de Urología conocido como puntaje internacional de síntomas prostáticos (IPSS), citado en Campbell, revisten importancia fundamental en la investigación de los síntomas del tracto urinario bajo y la HPB. Dentro de una escala de puntos que abarca desde 0 hasta 35, los pacientes con 0 a 7 puntos se clasifican como levemente sintomáticos, los que reciben 8 a 19 puntos, moderadamente sintomáticos, y los sujetos con 20 a 35 puntos severamente sintomáticos. (Campbell, 2005b) El cáncer de próstata es el principal diagnóstico de cáncer en el hombre y la segunda causa de muerte por cáncer en los Estados Unidos. A nivel mundial el cáncer de próstata es el cuarto en frecuencia en los hombres, con tasas de incidencia y de mortalidad que varían ampliamente entre los diferentes países y dentro de cada uno de ellos. Las tasas de incidencia y mortalidad por lo general son más elevadas en los países occidentales que en los países en vías de desarrollo. (Campbell, 2005a) En Venezuela la incidencia estimada de cáncer de próstata alcanzó para el año 2006, 4279 casos, con una tasa de 31,5 por varones y la mortalidad fue de 1828 defunciones y una tasa de 13,5 por varones. (Capote, L y otros, 2008) Las causas de las variaciones geográficas y étnicas en la incidencia del cáncer de próstata son múltiples y complejas. Las más importantes corresponden a los factores genéticos y ambientales. Los estudios epidemiológicos indican que los varones de ascendencia africana tienen una incidencia elevada de cáncer de próstata en las Américas. (Campbell, 2005a) El cáncer de próstata es predominantemente una enfermedad del anciano, con 75% de los casos nuevos diagnosticados después de los 65 años de edad. Sin embargo, la incidencia de cáncer de próstata en hombres de 50 a 59 años ha aumentado considerablemente desde la década de 1970; 35 por en 1973 a 105 por en (Campbell, 2005a) Es importante destacar que, a diferencia de los mayores de 60 años, la incidencia de cáncer de próstata en este grupo etario no ha declinado desde Por el contrario, continuó en ascenso aunque a un ritmo mucho menor de 1,9% por año. Estas tendencias son características de un efecto de los programas de pesquisa, por el 4

14 cual aumenta la probabilidad de que los cánceres de próstata nuevos sean diagnosticados en un estadio más temprano. (Campbell, 2005a) La pesquisa de cáncer de próstata es uno de los temas más controvertidos de la oncología moderna. Sus defensores argumentan que posibilita una detección más temprana así como un aumento del número de pacientes con tumores curables mediante tratamiento local, mientras que los que se oponen, sostienen que no está comprobado que la detección temprana modifique la cifras de mortalidad del cáncer de próstata. (Campbell, 2005a) Las estadísticas del programa de vigilancia, epidemiología y resultados finales del instituto nacional del cáncer por sus siglas en ingles (SEER) llegaron a la conclusión de que el aumento y la disminución en la incidencia del cáncer de próstata así como la migración de estadios tardíos a estadios tempranos de la enfermedad podían ser en gran medida atribuidos a los programas de pesquisa. (Campbell, 2005a) La reducción de la mortalidad puede haber sido producto de las estrategias agresivas de tratamiento (prostatectomía radical) instauradas a principios de la década de (Campbell, 2005a) Para cáncer de próstata se han usado como procedimientos de pesquisa, el examen digito rectal de la próstata o tacto rectal y la prueba o test de determinación en plasma del antígeno prostático específico (APE), o PSA (prostatic specific antigen, en la literatura de lengua inglesa), que es una glicoproteína de 27 kilodalton, producida por el epitelio prostático y las glándulas periuretrales, que fue preconizado por Catalona en 1991 como el método más eficiente disponible para detectar cáncer de próstata en etapa inicial. (Capote, N. 2008) El tacto rectal permite una estimación relativamente grosera del tamaño de la próstata, mientras que el antígeno prostático permite una correlación firme entre el nivel sérico de este y el volumen de la próstata, (Campbell, 2005b) Existe una intensa controversia sobre la validez de la pesquisa de cáncer de próstata, basados en que hasta ahora no hay una conclusión definitiva sobre el beneficio de su aplicación, en cuanto a mejorar la sobrevida por esta patología; se discute aun si los cambios favorables observados en la tasa de mortalidad por cáncer 5

15 de próstata en la última década en Norteamérica y algunos países de Europa, se debe a la pesquisa o a un mejor enfoque terapéutico. Se ha generado, por lo tanto, un intenso debate dentro de la comunidad médica, con opiniones divididas en cuanto a su efecto benéfico o a los potenciales daños, como el estrés deter minado por un resultado falso positivo del antígeno prostático específico, o al disconfort y riesgos de biopsias o tratamientos innecesarios. (Capote, N. 2008) La finalidad de este estudio es evaluar la utilidad de los programas de pesquisa en la detección temprana de enfermedades prostáticas que comprometen la vida y la calidad de vida del hombre, permitiendo implementar tratamientos preventivos, sintomáticos y curativos. Objetivos de la Investigación General Determinar la prevalencia de las enfermedades prostáticas en sujetos mayores de 40 años, en el estado Lara, que acudan a los programas de pesquisa de patología prostática en el servicio de urología del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda de Barquisimeto. Específicos 1. Determinar la prevalencia del cáncer de próstata en sujetos mayores de 40 años, en el estado Lara, que acudan a los programas de pesquisa de patología prostática en el servicio de urología del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda de Barquisimeto. 2. Determinar la prevalencia de la Hiperplasia Prostática Benigna en sujetos mayores de 40 años, en el estado Lara, que acudan a los programas de pesquisa de patología prostática en el servicio de urología del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda de Barquisimeto. 3. Determinar la prevalencia del Síndrome de prostatitis en sujetos mayores de 40 años, en el estado Lara, que acudan a los programas de pesquisa de patología 6

16 prostática en el servicio de urología del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda de Barquisimeto. Justificación e Importancia Los síntomas del tracto urinario bajo constituyen un problema de significativa relevancia en la medida que se avanza en edad, por su repercusión en la calidad de vida y desenvolvimiento social del hombre. Sin embargo no se disponen de estudios apropiados de su prevalencia en nuestro país, ni de la proporción de pacientes que son medicados u observados. La patología prostática representa el mayor contribuyente en la etiología de estas afecciones, dentro de las cuales se enumeran la prostatitis o enfermedad inflamatoria de la próstata, la hiperplasia prostática y el cáncer de próstata. El estudio de la epidemiología de las patologías de la glándula prostática se ha desarrollado fundamentalmente como consecuencia de su importancia clínica terapéutica y de pronóstico, primordialmente en lo relativo al cáncer y en menor medida en la hiperplasia prostática. (Capote, L y otros. 2008) La Hiperplasia Prostática, es una condición que forma parte del proceso de envejecimiento natural del varón. Puede definirse como un crecimiento o aumento no maligno del tamaño de la próstata, causado por la proliferación de los componentes celulares epiteliales o estromales o por disfunción de los mecanismos de apoptosis. Esta condición puede estar acompañada o no de síntomas y signos clínicos. (Capote, L y otros. 2008) Aunque no disponemos de estudios de prevalencia de la hiperplasia prostática en Venezuela, existe la percepción que se asemeja a lo referido en literatura internacional y al hecho de que la población masculina en el país, de acuerdo a las cifras del Instituto Nacional de Estadística, ha registrado un crecimiento significativo en los grupos mayores de sesenta años. La edad es un factor predisponerte para el desarrollo de los síntomas del tracto urinario inferior, podemos deducir, que concomitantemente debe haberse producido un aumento considerable de las patologías asociadas a estos grupos erarios como la hiperplasia prostática y el cáncer 7

17 de próstata. La experiencia de otros casos, como cuello uterino y glándula mamaria, demuestran que la pesquisa del cáncer en estas localizaciones produce el hallazgo de patologías no malignas que conducen a un manejo clínico más oportuno y eficiente. Lo enunciado sería asimilable al caso de la hiperplasia prostática u otras patologías prostáticas no neoplásicas. (Capote, L y otros. 2008) La prostatitis crónica es el diagnóstico urológico más común en los hombres menores de 50 años y el tercer diagnóstico más frecuente en los mayores de esa edad después de la HPB Y del CaP. (Smith, 2001) El cáncer de próstata se ha constituido en las últimas décadas en uno de los problemas de salud más importantes para la población masculina en el mundo. Actualmente en Venezuela, se ha constituido en el cáncer que más se diagnóstica (con exclusión del cáncer de piel) en la población masculina con enormes implicaciones socioeconómicas y para la salud. En Venezuela la incidencia estimada de cáncer de próstata alcanzó para el año 2006, 4279 casos, con una tasa de 31,5 por varones y la mortalidad fue de 1828 defunciones y una tasa de 13,5 por varones. Para el quinquenio , la tasa promedio de mortalidad por entidades geográficas de Venezuela señala que los estados con mayor tasa de mortalidad fueron Guárico, Monagas, Bolívar y Apure, ubicándose el estado Lara en el puesto número 21 con una tasa promedio de mortalidad de 15,64 %. (Capote, L y otros. 2008) Hasta que no exista un medio efectivo de prevenir cáncer de próstata o de curar la enfermedad metastásica, la única estrategia práctica para reducir la mortalidad por esta patología es diagnosticarlo en etapa inicial y tratarlo en forma efectiva, ya que este cáncer se desarrolla en forma silente, y típicamente pasa a una forma incurable sin producir síntomas, y hasta hoy la única forma de detectarlo en forma precoz es a través de una pesquisa proactiva. (Capote, N. 2008) El concepto de pesquisa es por lo general conocido, si embargo es conveniente recordar que su aplicación corresponde a individuos asintomáticos desde el punto de vista de la patología objeto, en este caso cáncer de próstata; la dificultad en este sentido podría presentarse dado el hecho de que la población masculina mayor de 50 8

18 años presenta, en un porcentaje significativo, sintomatología del tracto urinario bajo, que si bien en algunos casos pueden ser síntomas dependientes de un cáncer de próstata, en su mayoría corresponden a patologías benignas, por lo cual esta situación no debería excluir del concepto de asintomático para cáncer de próstata, con fines de evaluación de resultados de pesquisa. En la actualidad, en Norteamérica solamente es recomendada la pesquisa por la American Urologic Association y la American Cancer Society, citado por Capote Negrin, quienes proponen que la misma sea hecha anualmente con el antígeno prostático específico y tacto rectal, en hombres mayores de 50 años que tengan una expectativa de vida mayor de 10 años, y a partir de 45 años cuando tengan una historia familiar (padre, hermano o hijo) con cáncer de próstata. (Capote, N. 2008) La sociedad Venezolana de Urología, a través del grupo de consenso reunido en Margarita en Junio de 2008, consideró que las pesquisas institucionales que se realizan en jornadas especiales, no alcanza niveles de cobertura que determinen su impacto sobre la mortalidad, no hay duda que tienen su justificación, dada la preocupación que la magnitud del problema del cáncer de próstata en Venezuela ha generado en cierto grupo de población y en los especialistas del área; sin embargo, se hace necesario que se sigan las pautas propuestas para tal fin, con el objeto de evitar efectos negativos, tales como complicaciones en los procedimientos de diagnóstico o sobre tratamientos. (Capote, N. 2008) Determinar la prevalencia de estas enfermedades, es sin lugar a dudas una atractiva posibilidad para el sistema sanitario y aún más para el paciente, ya que permitiría la posibilidad de: 1. Realizar programas de educación médica al público en general y a la población masculina susceptible 2. Fomentar la dotación de equipos de laboratorio a los centros asistenciales para el diagnóstico de estas patologías 3. Fomentar la dotación de equipos médicos que sirvan para el estudio y tratamiento de estas enfermedades prostáticas 9

19 4. Educar a los médicos generales y preparar los especialistas necesarios para la prevención, tratamiento médico y quirúrgico, así como seguimiento de estas enfermedades. 10

20 Antecedentes de la Investigación CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO En el estudio clave realizado por Berry y col. (1984) citado en Campbell (2005a), se resumieron los datos derivados de cinco estudios que indicaban que ningún hombre menor de 30 años presentaba indicios de hiperplasia prostática benigna (HPB) y que la prevalencia de la enfermedad aumentaba en cada grupo de edad hasta alcanzar un valor máximo del grupo entre los 80 y 90 años. Sobre la base de otros estudios post mortem realizados en Estados Unidos, Inglaterra, Austria, Noruega, Dinamarca, China, Japón y la India, la prevalencia de HPB aumenta con rapidez a partir de la cuarta década de la vida y llega casi a un 100 % en la novena década. En los Estados Unidos, la incidencia de cáncer de próstata aumentó aproximadamente 2,3 por año entre 1975 y 1985, se elevó a cerca de 6 % anual entre 1985 y 1989 (alrededor de la época en que estuvo disponible por primera vez el antígeno prostático específico) y luego ascendió precipitadamente a un incremento anual aproximado de 18,4 % entre 1989 y Sin embargo entre, entre 1992 y 1995 la incidencia declinó a un ritmo aproximado de 14 % anual. (Hankey et al, 1999). Desde 1989 se realizan en Estados Unidos campañas masivas de diagnóstico de cáncer de próstata (CaP), empleando el antígeno prostático específico (APE) y el tacto rectal, en esfuerzos nacionales y locales, obteniéndose un notorio aumento de nuevos casos por año y también un significativo mayor número de casos con enfermedad localizada susceptibles de someterse a tratamientos curativos (71% CaP órgano confinado en 1994). Estudios de tamizaje seriado con APE a sujetos seguidos por 4 años han demostrado que el 85% de los CaP son diagnosticados en los 2 primeros años y que en este periodo se obtiene una reducción de la tasa detección de 11

21 3% a 1% y una disminución de casos con enfermedad avanzada y cánceres mal diferenciados. Sin embargo y a pesar de esto, aún alrededor de un tercio de los casos diagnosticados por tamizaje son avanzados. (Catalona, 1993) El diagnóstico histológico de cáncer de próstata se obtiene, en la mayoría de los casos, mediante la biopsia prostática con aguja. Este tumor pocas veces produce síntomas hasta que está avanzado. Por lo tanto, la sospecha del cáncer de próstata que conduce a recomendar una biopsia se plantea más a menudo por las anomalías halladas en el tacto rectal o por las elevaciones de antígeno prostático específico. (Campbell, 2008). Si bien el paciente con cáncer de próstata puede presentarse con síntomas miccionales sugestivos de enfermedad prostática, y signos y síntomas relacionados con la enfermedad metastásica, en la gran mayoría (más del 80 %) de los hombres en los que en la actualidad se diagnostica un cáncer de próstata la enfermedad se sospecha al principio sobre la base de las anomalías del tacto rectal o las elevaciones del antígeno prostático específico en sangre. Los cambios en los exámenes de pesquisa del cáncer de próstata han reducido la proporción de pacientes con cáncer de próstata detectados por síntomas sugestivos de enfermedad avanzada. La disminución del 50 al 70 % en la incidencia de enfermedad metastásica entre 1986 y 1999 entre los hombres de 50 años o mayores es un resultado directo de la pesquisa con el antígeno prostático específico. (Campbell, 2008). La Preventive Services Task Force de los Estados Unidos (2002) citado por Campbell, arribó a la conclusión de que las pruebas eran insuficientes como para recomendar o no recomendar la pesquisa del cáncer de próstata con el uso del examen del antígeno prostático específico o el tacto rectal. Esta conclusión se basó en buenas pruebas de que el examen de antígeno prostático específico puede conducir a la detección del cáncer de próstata en un estado temprano pero en pruebas no concluyentes de que la detección temprana mejore los resultados para la salud. Un informe de 1995 de la oficina de Evaluación de Tecnología arribó a la conclusión de que la investigación hasta la fecha no ha determinado si la pesquisa con antígeno prostático específico o tacto rectal salvaría vidas y que la elección de realizar la 12

22 pesquisa o renunciar a ella depende de los valores del paciente. La American Cancer Society y la American Urological Association, citado en Campbell, recomendaron ofrecer la pesquisa del cáncer de próstata con antígeno prostático específico y tacto rectal a todos los pacientes mayores de 50 años y tratar los riesgos y beneficios de la pesquisaron el paciente. Aunque el valor de la pesquisa con antígeno prostático específico sigue siendo controvertido, se deberá informar a los hombres que se presentan para exámenes periódicos de salud sobre la disponibilidad de la prueba de antígeno prostático específico para que se tomen una decisión acerca de la realización de exámenes de pesquisa. El entusiasmo por la pesquisa en Estados Unidos sugiere que la mayoría de los hombres decidirán ser evaluados. (Campbell, 2008). Desde 1995 hasta 1997, las tasas de mortalidad por cáncer de próstata ajustadas por edad en hombres negros y blancos de 50 a 84 años en los Estados Unidos cayeron por debajo de la tasa de 1986, año en el cual pocas veces se realizaba el antígeno prostático específico. Entre 1991 y 2001, la tasa de mortalidad por cáncer de próstata disminuyó en un 27 %. Esta disminución en la mortalidad pudo deberse a la detección y el tratamiento temprano del cáncer de próstata en la era del antígeno prostático específico en comparación con la era antes que se iniciara la prueba. (Campbell, 2008). El ensayo controlado aleatorizado prospectivo de Quebec de 1988 fue actualizado después de 11 años. El parámetro de evaluación de este ensayo fue la mortalidad específica por cáncer de próstata entre hombres de 45 a 80 años que fueron invitados o no a realizar una detección sistemática con una relación 2:1 a favor de la pesquisa. Los autores comunicaron una reducción del 62 % en la mortalidad en aquellos que se sometieron a la pesquisa en comparación con los que no fueron evaluados y sugirieron que esta reducción concuerda con las tendencias poblacionales en los Estados Unidos después del inicio de la pesquisa basada en el antígeno prostático específico. (Campbell, 2008). El ensayo para cáncer de próstata, pulmón, colon, recto y ovario (prostate, luna, colorectal, and ovary, PLCO) del Nacional Cancer Institute (NCI) y el ensayo European Randomized Screening for Prostate Cancer (ERSPC), citado en Campbell 13

23 son dos ensayos aleatorizados a gran escala que están ideados para evaluar la eficacia de la pesquisa del cáncer de próstata al comparar los individuos asignados a un brazo sometidos a la pesquisa con aquellos en un brazo control que no se sometieron a la pesquisa.tanto PLCO como ERSPC tienen un parámetro de evaluación en común mortalidad específica del cáncer de próstata- para evaluar la eficacia de la pesquisa. (Campbell, 2008). El ensayo PLCO tiene múltiples sitios en los Estados Unidos que utilizan los mismos protocolos de pesquisa para la detección de los cuatro cánceres diferentes que se evalúan, mientras que los centros del ERSPC (múltiples países europeos) están utilizando criterios diferentes para el reclutamiento y la pesquisa del ensayo. El antígeno prostático específico y el tacto rectal son las pruebas para la pesquisa de la próstata en estos ensayos aleatorizados, con cierta variación de los valores de corte del antígeno prostático específico y la ausencia del tacto rectal entre algunos centros de ERSPC. La edad de los participantes en ambos ensayos es de 50 a 74 años con un grupo de edad diana de 55 a 69 años. El ERSPC tiene un intervalo de nueva pesquisa de 4 años en la mayoría de los centros en comparación con la pesquisa anual en el ensayo PLCO. (Campbell, 2008). En los Estados Unidos, la prostatitis es el diagnóstico urológico más común en los hombres menores de 50 años, representando un 8 % de las consultas urológicas y el tercer diagnóstico más frecuente en los mayores de esa edad, después de la hiperplasia prostática benigna y del cáncer de próstata. (Campbell, 2005b) En estudios realizados a una población venezolana asintomático de hombres mayores de 50 años y utilizando como base las distintas fracciones del antígeno prostático específico, un 8 % a 10 % ameritó biopsia prostática, encontrándose una relación de 7 a 1 de hiperplasia prostática benigna a cáncer de próstata. (Páez, A y otros, 2004) El servicio de Urología del Hospital Domingo Luciani del estado Miranda de Venezuela, conduce un programa de pesquisa de patología prostática desde 1997, además maneja estadísticas propias y brinda atención integral al paciente; afirman que en el país, de 100 hombres evaluados, alrededor de 80% presentan Crecimiento 14

24 Prostático Benigno. Sólo 30% requiere de una operación, mientras que 70% restante es controlado con tratamiento médico. Del resto, queda 20% sospechoso de cáncer de próstata, los cuales deben tener un control permanente, ya que 10% de los hombres venezolanos desarrollan esta enfermedad. (Montes Maldonado. 2009). Entre Enero y Diciembre del año 2000, se analizó la patología prostática diagnosticada mediante biopsias en el Servicio de Anatomía Patológica Dr. Hans Doehnert del Hospital Central Universitario "Dr. Antonio María Pineda" de Barquisimeto, para lo cual se seleccionaron 91 resultados con dichos diagnósticos. La patología más frecuente fue la Hiperplasia Prostática Benigna con Inflamación Crónica (39,6 por ciento), seguida de la Hiperplasia Prostática Benigna Aislada (31,8 por ciento), el adenocarcinoma prostático fue diagnosticado en 9,9 por ciento de los casos. La Hiperplasia Prostática Benigna fue más frecuente entre 61 y 70 años (40 por ciento de los casos) y la prostatitis crónica entre 61 y 70 años (46 por ciento). En un 75,3 por ciento de los casos hubo correlación entre el diagnóstico preoperatorio y los hallazgos histológicos. El adenocarcinoma de próstata fue mas frecuente entre 71 y 75 años (37,5 por ciento), predominando los grados II y IV con un porcentaje de 37,5 por ciento cada uno. En la Neoplasia Intraepitelial Prostática el grado I se presentó con mayor porcentaje (63,6 por ciento) (Cumare Samir, 2003) La incidencia estimada de cáncer de próstata para el 2003 fue de 27,34 %, de un total de 431 casos reportados, se demostró mayor incidencia en el grupo etario entre 55 y 74 años, siendo de mayor significancia en los estados Trujillo, Mérida, Guárico, Distrito Capital con tasa promedio reportadas de 39,68; 38,81; 37,74 y 33,22 respectivamente. La tasa promedio de mortalidad por CaP registrada para el 2003 fue de 12,04 %. (Páez, A. 2005) El programa de detección temprana de cáncer de próstata es ampliamente justificado dado que ha permitido detectar un mayor número de casos de enfermedad localizada, disminuyendo los costos relativos al tratamiento de la enfermedad avanzada. (Cajigas y otros, 2005). No hay duda que las enfermedades prostáticas representan una prevalencia significativa en los lugares que estas se han estudiado, y una repercusión negativa en 15

25 los hombres que la padecen, su determinación permitirá afinar el hallazgo temprano en poblaciones de hombres, investigar el comportamiento de estas de acuerdo al grupo etario, raza y antecedentes de cáncer de próstata. Bases Teóricas La próstata es el órgano masculino que con mayor frecuencia permite el asiento de procesos benignos o malignos. Comprende la porción más proximal de la uretra, normalmente mide 3-4 cm en la base, 4-6 cm cefalocaudal y 2-3 cm anteroposterior. (Smith, 2001). El Crecimiento prostático se inicia aproximadamente a los 40 años y el volumen normal es de 20 ml. (Hammrsten, 2002). La expectativa de vida del hombre venezolano ha sido establecida en 73 años de edad. Después de los 50 años, el 85 % de los hombres tienen evidencia histológica de hiperplasia prostática; de ese porcentaje, el 50 % busca atención médica y un 25 % requiere algún tipo de tratamiento. (Páez, A. 2004) El concepto de pesquisa se refiere a la evaluación masiva de sujetos asintomáticos respecto de una patología específica y antes que ellos consulten espontáneamente. Desde un punto de vista teórico, esta acción médica se justifica en cuanto a la enfermedad a diagnosticar, repercuta significativamente en la vida de quienes la padecen, teniendo una prevalencia importante, con un tratamiento efectivo y métodos de diagnóstico eficiente y de alta sensibilidad. Se entiende por pruebas de pesquisa aquellos exámenes aplicados con el fin de identificar una población, aparentemente sana, en mayor riesgo de tener una determinada enfermedad, que hasta ese momento no se les ha diagnosticado. (Páez, A. 2005) En el caso del cáncer de próstata, no se ha determinado la edad óptima a la cual se debe comenzar la detección sistemática mediante pruebas de cribado. La American Cancer Society y la American Urological Association, citado en Campbell, recomiendan ofrecer anualmente la pesquisa del cáncer de próstata desde los 50 años y tal vez antes en los que corren mayor riesgo (antecedentes familiares de la 16

26 enfermedad, hombres de raza negra). Si bien sólo el 8 % de los hombres de raza negra y aquellos con antecedentes familiares de cáncer de próstata que tienen 40 a 50 años presentan pruebas de cribado positivas, el 55 % de aquellos con pruebas positivas tienen cáncer de próstata, el hallazgo que avala la recomendación de estudios de cribado tempranos en los individuos de alto riesgo. La Nacional Comprehensive Cancer Network (NCCN), citado por Campbell ha recomendado ofrecer a todos los hombres el estudio de detección sistemática basal con antígeno prostático específico a los 40 años y que la frecuencia de las pruebas de segui miento debe depender de los resultados de la prueba de antígeno prostático específico. (Campbell, 2008). El cáncer y la hiperplasia prostática benigna aumentan su frecuencia al aumentar la expectativa de vida en los varones. Por otro lado, las prostatitis ya sean agudas, crónicas o abacterianas son muy frecuentes en los varones jóvenes. Es posible que el aumento prostático sea consecuencia de la proliferación de las células epiteliales y estromales, o de una alteración del proceso de muerte celular programada que conduzca a una acumulación de células. (Campbell, 2005b) El cáncer de próstata es el principal diagnóstico de cáncer en el hombre y la segunda causa de muerte por cáncer en hombres en los Estados Unidos. A nivel mundial es el cuarto en frecuencia, con tasas de incidencia y mortalidad que varían ampliamente entre los diferentes países y dentro de cada uno de ellos. Desde principios de la década de 1990 los nuevos métodos de screening y la disponibilidad de mejores tratamientos se acompañaron de modificaciones notables en la incidencia, en el estadio al momento del diagnóstico y en la mortalidad de esta afección. (Campbell, 2005a) El patrón de edad para los casos incidentes constituye un factor de riesgo determinante, es una enfermedad predominantemente del anciano, con 75% de los casos nuevos diagnosticados después de los 65 años de edad, y aunque no es modificable, constituye un aspecto descriptivo fundamental para planificar acciones programáticas de diagnóstico, tratamiento, y sobre todo para escoger la población 17

27 blanco con fines de pesquisa en las enfermedades de la próstata, en especial el cáncer de próstata. (Capote, L. 2008) Históricamente el diagnóstico de las enfermedades prostáticas se limitaba al tacto rectal y la biopsia prostática digito-dirigida. Desde la introducción en la década de los ochenta del antígeno prostático específico en la practica urológica diaria, la detección de cáncer de próstata ha aumentado de forma impresionante en especial en fases precoces y, por tanto, potencialmente curables. Con los métodos actuales disponibles para su detección, el riesgo de detectar un cáncer de próstata durante la vida de un varón adulto se estima alrededor del 16% con un riesgo de fallecimiento del 3,5% (Montiel, R y otros. 2008) Aunque no disponemos de estudios de prevalencia de la hiperplasia prostática en Venezuela, existe la percepción que se asemeja a lo referido en la literatura internacional y al hecho de que la población masculina en el país, de acuerdo a las cifras del Instituto Nacional de Estadística, ha registrado un crecimiento significativo en los grupos mayores de sesenta años. (Capote, L y otros. 2008) El antígeno prostático específico corresponde a una glicoproteína con un peso molecular de daltons, codificada por un gen situado en el cromosoma 19. Es una serino proteasa (kalikreína) producida por las células glandulares y ductales prostáticas, y es secretada a los conductos de la glándula. Su función es lisar el coágulo del semen. Circula en concentraciones plasmáticas muy bajas, con una vida media entre 2,2 a 3,2 días. En suero se identifica por técnicas específicas de anticuerpos monoclonales con una variabilidad menor al 10%. Se ha establecido un nivel de corte de 4 ng/ml, ampliamente aceptado para indicar riesgo de cáncer de próstata, así como un índice APE libre/ape total en 17% o menos. (Oesterling, 1991) Un antígeno prostático menor de 4 ng/ml, tiene una sensibilidad entre 70% y 80%; una especificidad de 60-70%. Mayor utilidad ofrece dos o más determinaciones ya que variaciones mayores de 0,50 ng/ml en un año son sospechoso de cáncer de próstata. La experiencia indica que el tacto rectal tiene una sensibilidad de aproximadamente 60% y un valor predictivo positivo (VPP) de 15 A 40 %; de 25 a 35% en el rango de 4 a 10 ng/ml y entre 50 a 80% con valor mayor de 10 ng/ml para 18

28 el antígeno prostático específico y de 47% para ambos exámenes. (Montiel, R y otros. 2008) La proporción de pacientes con cáncer de próstata (CaP) localizado ha cambiado marcadamente con la incorporación del APE. Antes del APE no más del 10-30% de los casos eran localizados. Con la incorporación del APE esto ha cambiado notoriamente, reportándose progresivamente un aumento de estadios localizados en series clínicas, 58% en 1993 hasta cerca del 90% en En general las series de pesquisa reportan el doble de CaP localizado que aquellas que se diagnostican por sus síntomas. Registrándose un incremento significativo en el numero de prostatectomías radicales como tratamiento de CaP localizado. (Oesterling, 1991) El tacto rectal (TR) es frecuentemente un examen mal tolerado y rechazado por los pacientes, por lo que muchas veces no es planteado por el médico. La consistencia prostática a la palpación cambia con la edad, existiendo además una variabilidad importante entre examinadores con distinto entrenamiento, características que hacen que el TR sea poco reproducible. Los pacientes asintomáticos con TR positivo tienen una mayor probabilidad de presentar enfermedad con compromiso extracapsular que aquellos en que se sospecha esta patología por elevación de APE. Por último, en programas de tamizaje, el APE detecta significativamente más CaP que el TR, el que incrementa notoriamente la complejidad y costos. (Smith and Catalona, 1995) La prostatitis es un término muy amplio utilizado para describir la inflamación de la próstata con una variedad de síntomas urinarios bajos, molestia en la actividad sexual y disfunción. Es una condición que afecta entre el 5 y 10 % de la población masculina y es el diagnostico urológico más común en menores de 50 años. (Potts y Payne, 2007). Aún existen muchas interrogantes con respecto a la detección temprana y tratamiento del cáncer de la próstata. Los cánceres que se detectan mediante el tacto rectal y el antígeno prostático específico están usualmente en una etapa inicial. Esto significa que son más pequeños y tienen menos probabilidad de haberse propagado que los que se descubren debido a los síntomas que causan. En el pasado, antes de que las pruebas de detección temprana fueran usadas ampliamente, muchos hombres 19

29 con cáncer de la próstata eran diagnosticados con enfermedad avanzada y morían dentro de pocos años del diagnóstico. En 1975, la supervivencia relativa a cinco años era de 67 %. Hoy día, la mayoría de los hombres son diagnosticados en una etapa temprana. Para los hombres cuyo cáncer no se ha propagado fuera de la glándula prostática, el porcentaje que no muere de cáncer de próstata a cinco años, es de 100 %, reciban o no tratamiento. En los hombres con cáncer de próstata localizado, la supervivencia a cinco y 10 años es casi la misma que en los hombres que no tienen cáncer de próstata. (Anscher, M y otros. 2005). Desde que las pruebas para detectar cáncer de la próstata se hicieron relativamente comunes (alrededor de 1990), la tasa de mortalidad de cáncer de próstata ha disminuido. Sin embargo, no se ha demostrado de manera concluyente que esto haya sido consecuencia directa de la detección temprana o pesquisa. Continúan realizándose estudios en grupos grandes de hombres para tratar de demostrar que la detección temprana disminuye la tasa de mortalidad por cáncer de la próstata, pero durante varios años no se dispondrá de los resultados. Hasta entonces, el paciente y su médico son los que deben tomar la decisión de si el hombre debe someterse a las pruebas de pesquisa. (Anscher, M y otros. 2005). El presente estudio pretende establecer la prevalencia de enfermedades prostáticas como son, Hiperplasia Prostática Benigna, Cáncer de Próstata, y Síndrome de Prostatitis en sujetos mayores de 40 años, en el estado Lara, que acudan a las jornadas de pesquisa en el servicio de urología del hospital central universitario Dr. Antonio Maria Pineda de Barquisimeto 20

30 Operacionalización de las Variables Variables Dimensiones Indicadores Grado I Normal: 0-20 grs Crecimiento Prostático Grado II Grado III Grado I: grs Grado II: grs Grado III más de 60 grs Antígeno Prostático Específico total (APET) Normal: 0-2,5 ng/dl 4 ng/ml: Sospecha de CaP Antígeno Prostático Antígeno prostático Específico libre (APEL) Indice APEL/APET 17 % Sospecha de CaP Edad 40 años y más años años años años > de 81 años 21

31 CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación Este estudio será de tipo descriptivo transversal, dentro de un enfoque cualitativo, ya que se observará y registrará la información obtenida acerca del fenómeno en estudio una sola vez, en comunidades diferentes. Población y Muestra La población estará representada por los hombres de 40 años y más del estado Lara, que acudan a la consulta de pesquisa de patología prostática auspiciadas por el servicio de urología del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda de Barquisimeto. Criterios de Inclusión 1. Pacientes masculino mayores de 40 años 2. Pacientes asintomáticos 3. Paciente que no tenga sonda en la vejiga 4. Paciente sin infección aguda en la próstata 5. Pacientes que no hayan sido operados de la próstata 6. Antecedente familiar de cáncer de próstata Criterios de Exclusión 1. Pacientes menores de 40 años 2. Pacientes con sonda vesical 3. Pacientes con antecedente quirúrgico de prostatectomía 4. Paciente con infección aguda de la próstata 22

32 Diseño de la Investigación El diseño del estudio se ha constituido en cuatro capítulos. Un primer capítulo, que consiste en una consulta, a la que el paciente acude voluntariamente, en la que se le realizará una entrevista a través de un cuestionario (anexo A), tacto rectal y lectura del Antígeno Prostático Específico (marcador tumoral de la patología prostática) con el fin de obtener una orientación diagnóstica de enfermedad prostática; un segundo capítulo, consistirá en realizar biopsia prostática en aquellos casos que, el valor del PSAT se encuentre entre 2,5 ng/ml y 4 ng/ml con una relación porcentual menor a 17 %; valores de PSAT mayor de 4 ngr/ml; y próstatas duras o nodulares al tacto rectal, independientemente del valor de PSA; un tercer capítulo, para la lectura de los resultados de la biopsia, con el fin de definir un diagnóstico preciso; y un cuarto capítulo, que se empleará para analizar los resultados y definir el tratamiento apropiado. Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos Para la recolección de datos, se aplicará un cuestionario (Anexo A), a través de una entrevista estructurada, individualmente a cada paciente en el consultorio, la cual estará formada por ocho secciones. Una primera, que contendrá datos de identificación del paciente: Nombre y apellido, edad, dirección, y teléfono. Una segunda sección, que incluirá, antecedentes personales y familiares de interés tales como: Enfermedad de transmisión sexual y cáncer de próstata; la tercera sección, contendrá la raza del paciente: Blanco, negro o mestizo; en la cuarta sección se involucrarán los síntomas generales y urológicos, tales como: Pérdida de peso, dolores óseos, hematuria, disuria, urgencia miccional, Polaquiuria, nocturia, hesitación, goteo post-miccional y calibre del chorro urinario. En la quinta sección, se aplicará el examen físico, que consistirá en la realización del tacto rectal, y a través de este, se determinará las siguientes características de la próstata: Tamaño (normal o grado I-II-III), consistencia (normal, blanda, aumentada de consistencia, pétrea, nodular), superficie (lisa o no), nódulos (presentes o no) y en que lóbulos se 23

33 encuentran, presencia de surco medio y simetría de la próstata. En la sexta sección, se incluirá los resultados de Antígeno Prostático Específico Total (APET), Antígeno Prostático Específico Libre (APEL) así como el índice APEL/APET. La séptima sección, estará compuesta por el diagnóstico clínico; y la octava sección contemplará las recomendaciones pertinentes al caso. Finalmente, este instrumento estará firmado y sellado por el médico tratante. En los casos que ameriten biopsia, se completan con los resultados de la misma. Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos Una vez recolectados los datos, serán representados en cuadros en términos de números y porcentajes, se procesarán y se hará un análisis estadístico y descriptivo para cada una de las variables, y se describirá la relación entre estas. Los resultados se presentarán en histogramas o gráficas circulares. 24

34 % CAPÍTULO IV RESULTADOS Distribución de los hombres estudiados según PSA PSAT (ng/ml) Nº % ,50-4, > TOTAL ,49 2,50-4,00 >4 PSAT (ng/ml) Se evaluaron 2333 hombres, de los cuales 1988 (85%) presentaron antígeno prostático específico total (PSAT) entre 0-2,49%; 192 hombres (8%) presentaron PSAT entre 2,50 ng/mg y 153 hombres (6,5%) presentaron PSAT mayor de 4 mg/ml 25

35 % Distribución de los hombres estudiados según edad y valores de PSAT Edad (años) 0 2,49 Nº % 2,50 4,00 Nº % > 4,00 Nº % y más TOTAL Promedio: 57 años y más Edad (años) 0-2,49ng/ml 2,50-4 ng/ml >4ng/ml En relación a la distribución del PSAT según la edad de los hombres estudiados, observamos que este tiende a aumentar a medida que el hombre avanza en edad. Vemos entonces como a partir de los 40 años hasta el grupo etario de años hay un predominio en el rango de PSAT de 0-2,49 ng/ml y como a partir de los 60 años en adelante la tendencia es, a un incremento del PSAT en los rangos de 2,50-4 ng/ml para el grupo etario de y más de 4 ng/ml en el grupo etario de 75 y más años. 26

36 Distribución de los hombres estudiados según criterios para Biopsia de Próstata PSAT (ng/ml) Con Criterio Biopsia Nº % Sin Criterio p/biopsia Nº % T O T A L Nº % ,50-4, > TOTAL % S/Criterios C/Criterios 0 0-2,49 2,50-4,00 > 4,00 PSAT (ng/ml) Con respecto a los criterios de biopsia, observamos que de los 2333 hombres evaluados, el 10% (235) presentaron criterios para la realización de esta, siendo los criterios: Próstatas induradas y/o nódulos en las mismas en 39 hombres (1,9) con rangos de PSAT entre 0-2,49 ng/ml; relación porcentual menor de 17% en 43 hombres (22%) con rangos de PSAT entre 2,50-4 ng/ml, y a todos aquellos con PSAT mayor de 4 ng/ml. 27