ANEMIAS REGENERATIVAS HEMATOLOGIA CLINICA 2012

Transcripción

1 ANEMIAS REGENERATIVAS HEMATOLOGIA CLINICA 2012

2 DEFINICIÓN SE DEFINE ANEMIA COMO LA INCAPACIDAD DE LA SANGRE PARA TRANSPORTAR OXÍGENO. AL SER LA HEMOGLOBINA LA QUE TRANSPORTA EL OXÍGENO, SE CONSIDERA QUE EXISTE ANEMIA CUANDO LA CONCENTRACIÓN N DE HB DISMINUYE POR DEBAJO DE LOS VALORES DE REFERENCIA.

3 ESTE CONCEPTO SE BASA EN CIERTAS SUPOSICIONES 1) SE CONOCEN LOS VALORES NORMALES DE UNA POBLACIÓN CLASIFICÁNDOSELOS POR EDAD, SEXO Y ALTURA EN QUE LA POBLACIÓN VIVE. LA MISMA NO DEBE PADECER DE DESNUTRICIÓN NI DE CARENCIA DE HIERRO 2) TODA LA HEMOGLOBINA QUE SE DOSA DEBE SER CAPAZ DE TRANSPORTAR OXÍGENO.

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5 CONCENTRACIONES DE Hb POR DEBAJO DE LAS CUALES SE CONSIDERA QUE HAY ANEMIA. RECIEN NACIDO 14 g/dl 3 MESES 9 g/dl 6 MESES A 2 AÑOS 11 g/dl 2 A 11 AÑOS 12 g/dl EMBARAZADA MUJER EDAD GESTAC. VARON MUJER POST-MENOP. 12 g/dl 13 g/dl 11 g/dl 13 g/dl

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7 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL SÍNDROME ANÉMICO. Palidez. A veces ictericia o tinte subictérico. Síntomas generales : astenia, disnea, fatiga muscular, alteraciones en piel y faneras. Manifestaciones cardiocirculatorias: taquicardia, palpitaciones. Trastornos neurológicos: cefaleas, insomnio, alteraciones de la conducta.

8 MECANISMOS DE ADAPTACIÓN Al disminuir la concentracíó íón de Hb,, se produce hipoxia hística,, lo que lleva a liberación n de EPO por el riñó ñón. La liberación n de EPO activa la eritropoyesis en M.O.,., expresándose en sangre periférica rica con un aumento de reticulocitos o hematíes es policromatófilos filos. Si la A. es aguda hay adaptación n de los sistemas circulatorio y renal.

9 PARÁMETROS BÁSICOS B PARA CLASIFICAR UNA ANEMIA Dosaje de hemoglobina Recuento de eritrocitos Recuento de reticulocitos Morfología eritrocitaria Hematocrito Índices hematimétricos tricos: : VCM, HCM, CHCM Gráfica de la curva del VCM Recuento de leucocitos con FLR y morfología Recuento de plaquetas y morfología.

10 RECUENTO DE RETICULOCITOS Constituye el criterio cinético porque informa la capacidad de respuesta de la médula m ósea para formar eritrocitos. Sirve para clasificar una anemia como regenerativa o arregenerativa. Valores de referencia: Adultos: 0,5 a 2,5% a 75000/mm3

11 RETICULOCITOS

12 RETICULOCITOS TEÑIDOS CON ABC Y MGG

13 HEMATÍES ES POLICROMATÓFILOS

14 HEMATOCRITO El hematocrito sólo s es útil para tener una medida rápida r del grado de anemia y para calcular el VCM por métodos m manuales. Es utilizado, fundamentalmente, en una hemorragia aguda para saber cuando transfundir.

15 INDICES HEMATIMÉTRICOS TRICOS VCM Hto. 10 / eritrocitos / l (fl( fl) VN: fl HCM Hb g/dl. 10 / eritrocitos / l (pg) VN: pg CHCM Hb g/dl / Hto (g/dl) VN: g/dl

16 ERITROCITOS NORMALES

17 IMPORTANCIA DEL ANÁLISIS DEL FROTIS SANGUÍNEO. NEO. ANISOCITOSIS: diferencias de tamaño. POIQUILOCITOSIS (diferencias de formas): fragmentación, n, esferocitos,, "target" cells", células c en lágrima, l acantocitos, drepanocitos... HIPOCROMÍA: por de Hb globular. Confirma de HCM. ANISOCROMÍA: A: diferencias en la coloración n de los GR. ERITROBLASTOS : en sangre periférica! rica! NEUTRÓFILOS HIPERSEGMENTADOS: megaloblastosis. CUERPOS DE HOWELL-JOLLY : en asplenia. PUNTEADO BASÓFILO: hemólisis, intoxic.. por plomo. "PILAS DE MONEDA" O "ROULEAUX": mieloma, crioag.

18 CLASIFICACIÓN N SEGÚN N VCM NORMOCÍTICAS MICROCÍTICAS MACROCÍTICAS

19 ERITROCITOS NORMOCÍTICOS

20 ANISOCITOSIS

21 MACROCITOS

22 MARCADA MICROCITOSIS

23 POIQUILOCITOSIS

24 ESQUISTOCITOS.

25 CLASIFICACIÓN N SEGÚN N HCM Y CHCM NORMOCRÓMICAS MICAS HIPOCRÓMICAS HIPERCRÓMICAS?

26 ANEMIA NORMOCRÓMICA MICA

27 HIPOCROMÍA

28 HIPERCRÓMICA?

29 DOBLE POBLACIÓN ERITROCITARIA

30 PUNTEADO BASÓFILO

31 CLASIFICACIÓN N DE LAS ANEMIAS. ANEMIA RELATIVA. - Alteración n en la regulación n del volumen plasmático, con hiperdilución de la masa eritrocítica tica.. No es habitualmente enf. hematológica. Sin embargo, es importante el diagnóstico diferencial. Ej.: embarazo. ANEMIA ABSOLUTA. - Disminución n real de la masa globular. Anemia verdadera. Clasificación n de acuerdo a criterios morfológicos o fisiopatológicos gicos.

32 CLASIFICACIÓN FISIOPATOLOGICA DE LAS ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS : médula m ósea es incapaz de producir una respuesta apropiada al grado de anemia. AUMENTO DE LA DESTRUCCIÓN N O PÉRDIDA DE GR

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34 .- ANEMIAS POR AUMENTO DE DESTRUCCIÓN N O PÉRDIDA P DE GR. A) DEFECTOS INTRÍNSECOS NSECOS : - De membrana : esferocitosis, acantocitosis... - De enzimas : deficiencias de G-6-PD, G piruvato kinasa... - De globinas : enf.. de céls.. falciformes, Hb inestables... B) DEFECTOS EXTRÍNSECOS : - Mecánicos : microangiopatía, a, prótesis, Hburia.. de marcha - Químicos o físicos f : Ej,, hemólisis por drogas, venenos. - Infecciones : Ej, clostridium,, malaria, otras septicemias... - Anticuerpos : autoinmune, aloinmune,, drogas. - Hiperactividad monocito-macr macrófago : hiperesplenia. - Pérdida de sangre : hemorragia aguda.

35 CLASIFICACIÓN N MORFOLÓGICA DE LAS ANEMIAS ANEMIAS MICROCÍTICAS : < 85 fl se originan frecuentemente por síntesis s deficiente de Hb: deficiencia de fierro, anemia de enferm.. crónicas, defectos en síntesis s de globinas (talasemias) o en síntesis de heme (anemia sideroblástica stica). ANEMIAS MACROCÍTICAS : > 115 fl : anemias megaloblásticas (deficiencia de folato o vit B 12 ). < 115 fl : enf.. hepáticas, alcoholismo, hipotiroidismo, algunas anemias refractarias y mielodisplasias. ANEMIAS NORMOCÍTICAS : anemias aplásticas sticas, anemias hemolíticas (sin gran reticulocitosis), etapas tempranas de otras anemias.

36 CLASIFICACIÒN HEMATIMÈTRICA TRICA VCM HCM Normocítica tica/normocròmica N N N Normocìtica tica/hipocròmica N D D Microcítica tica/hipocrómica D D D Macrocìtica tica/hipocrómica A D D Macrocìtica tica/normocrómicamica A A N CHCM Microcítica tica/normocròmica D N/D N

37 CLASIFICACIÒN por tamaño o celular VCM DISMINUIDO VCM NORMAL VCM AUMENTADO ADE NORMAL MICROCÌTICA HOMOGENEA Talasemia heterocigota, enfermedad crònica,niños NORMOCÌTICA HOMOGENEA Enfermedad crònica, pèrdida aguda de sangre, enfermedad hepàtica MACROCÌTICA HOMOGENEA Enfermedad Hepàtica crònica, aplasia quimioterapia, ADE AUMENTADO MICROCÌTICA HETEROGENEA Ferropenia o Talasemia HbH NORMOCÌTICA HETEROGENEA Hepatopatìa crònica,deficiencia Nutricional, SMD Mielofibrosis MACROCÌTICA HETEROGENEA Dèficit de folato y B12, AHAI,RN Preleucemia

38 Anemias Hemolíticas HEMÓLISIS DESTRUCCION DE LA SANGRE

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40 Anemias Hemolíticas Hemólisis lisis: Disminución n de la SUPERVIVENCIA del GR. (< días) d El efecto de la hemólisis tiende ser contrarrestado mediante un aumento de la regeneración eritroblástica ERITROPOYETINA

41 Médula ósea. A Hemolítica. Regeneración eritroblástica stica.

42 Anemias Hemolíticas Hemólisis compensada Aumento de la eritropoyesis que retarda la aparición de la anemia: anemia hemolítica compensada, cursa con reticulocitos aumentados.

43 Reticulocitos

44 Anemias Hemolíticas Anemia con componente hemolítico Pacientes que presentan anemia por alteración n de la eritropoyesis( ( no alcanza a compensar la destrucciòn). La vida media de los GR està disminuida.

45 Anemias Hemolíticas Anemia Hemolítica Adquirida Comprenden a todas las anemias hemolíticas que no presentan algún n defecto heredado. Pueden ser Inmunes o No Inmunes

46 Anemias Hemolíticas Anemia Hemolítica Hereditaria Comprende a todas las anemias hemolíticas que presentan algún defecto heredado en la membrana del GR o en su contenido.

47 Anemias Hemolíticas MECANISMO DE HEMOLISIS (clasificacion fisiopatológica gica) Anemia Hemolítica Intravascular Anemia Hemolítica Extravascular

48 Vía a catabólica de la hemoglobina Destrucción de glóbulos rojos Extravascular Intravascular Sistema RE Hp Hb libre de plasma Pool de hierro plasmático Hemo Protoporfirina Globina Pool de proteínas plasmática Complejo Hb - Hp Hígado Células parénquimas Hemopexina Metamalbuminemia CO expirado Bilirrubina no conjugada Riñón Hígado Conjugado de bilirrubina con glucurónidos Hb Met Hb Hemosiderina Tracto GI Urobilinógeno Heces Orina Vía catabólica de la hemoglobina

49 Anemias Hemolíticas Anemia Hemolítica Intravascular Comprende a todas las anemias hemolíticas en las que la destrucción de los GR se produce en el espacio Intravascular.

50 Anemias Hemolíticas Anemia Hemolítica Extravascular: Comprende a todas las anemias hemolíticas en las que la destrucción n de los GR se produce en el espacio Extravascular.

51 A.H.. Intravascular Haptoglobina Albúmina GR Hb Hb Riñón Hb MHA Complejos Hb-Hp o Hb-Hpx SMF Hemopexina Hb Hemosiderina

52 A.H.. Extravascular SMF Bilirrubina GR Riñón CE Plasma Bilirrubina Albúmina CE Hígado Bilirrubina Conjugada Estercobilinógeno Intestino Urobilinógeno

53 Anemias Hemolíticas DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO 1.-Demostrar la existencia de hemólisis. 2.-Averiguar su origen (diagnóstico etiológico)

54 Anemias Hemolíticas 1.-DEMOSTRAR LA EXISTENCIA DE HEMÓLISIS. Con el estudio combinado de los siguiente: -Magnitudes hematológicas básicas b generales -Signos biológicos de hemólisis. -Destrucción eritrocitaria periférica rica y capacidad de regeneración n medular.

55 Anemias Hemolíticas Pruebas de Laboratorio útiles para el diagnóstico stico: 1) Hemograma completo 2) Recuento de Reticulocitos 3) Bilirrubina 4) LDH 5) Haptoglobina 6) PCD 7) Orina completa

56 PRUEBAS ÚTILES PARA DETERMINAR EL CARÁCTER CTER INTRAVASCULAR DE LA HEMÓLISIS PRUEBA Haptoglobina SENSIBILIDAD +++ Período posthemólisis de mayor diagnóstico 1-2 días Hemoglobinemia y hemoglobinuria Metahemalbúmina Hemosiderinuria +/- +/ horas 2-3 días 7-10 días

57 Anemias Hemolíticas MAGNITUDES HEMATOLÓGICAS GENERALES O BÁSICASB 1) HEMOGRAMA COMPLETO: VCM: suele ser normal, a veces ligeramente incrementado debido a la presencia de abundantes reticulocitos. Observación n minuciosa de la morfología eritrocitaria,, prueba obligada en el estudio inicial de toda anemia hemolítica

58 Anemias Hemolíticas 2) Recuento de Reticulocitos: El aumento de reticulocitos circulantes es un marcador indirecto del acortamiento de la vida media del GR y marca la respuesta compensadora de la MO aumentando la eritropoyesis. Pueden medirse de diferentes maneras: a) % de Reticulocitos: 0,5 2,5 % b) Valor absoluto: nº de reticulocitos/mm 3 c) Valor corregido I: N% x Hto Pac./Hto. Normal

59 Anemias Hemolíticas 2) Recuento de Reticulocitos: Variación n en el tiempo de maduración eritroblástica en MO y de reticulocitos en SP con el grado de anemia. Hto MO (días) SP (días) 45% 3,5 1,0 35% 25% 3,0 2,5 1,5 2,0 15% 1,5 2,5

60 Anemias Hemolíticas SIGNOS BIOLÓGICOS DE HEMOLISIS 3) Bilirrubina: En los pacientes con anemia hemolítica encontramos un aumento de Bilirrubina a expensas de la fracción NO CONJUGADA.

61 Anemias Hemolíticas 3) Bilirrubina: Interpretación n clínica del aumento de la Bilirrubina indirecta: Anemia Hemolítica Hemólisis asociada a eritropoyesis ineficaz En los pacientes con AH una disminución de la Brr indirecta sirve como marcador temprano de mejoría a en la evolución n de la hemólisis.

62 Anemias Hemolíticas 4) LDH: Si bien, el aumento de LDH puede encontrarse tanto en AH extravasculares como en AH intravasculares, solo en éstas últimas vemos grandes aumentos. Un seguimiento de los pacientes con cuantificación n de la actividad de LDH puede ser útil para evaluar la evolución n de su AH.

63 Anemias Hemolíticas 5) Haptoglobina: La disminución n de Hp puede encontrarse tanto en AH extravasculares como en AH intravasculares. En las AH Ex este hallazgo puede deberse a la existencia un cierto componente hemolítico intravascular o que los macrófagos liberan Hb que se une rápidamente r a la Hp plasmática haciendo que su concentración disminuya.valor Normal: mg/dl Vida media: 5 díasd Vida media del C. Hb/Hp: 10 a 30 minutos

64 Anemia Hemolítica Intravascular Pruebas de Laboratorio útiles para el diagnóstico: 1) Hemograma completo: Aumento de CHbCM en los contadores hematológicos. 2) Hemoglobinemia (VN: 2-5mg/ 2 5mg/dl) 3) Hemoglobinuria (OxiHb en orinas alcalinas y MetaHb en orinas ácidas) 4) Hemopexina (vida media: 7 8 hs) 5) Metahemalbúmina mina (vida media: 20 hs) ) Es un indicador de que la hemólisis fue importante. 6) Hemosiderinuria,, marcador tardío o de AH Intravascular.

65 Anemias Hemolíticas Demostrada la existencia de hemólisis el paso siguiente es averiguar su origen DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO 1.-Estudio familiar (AHC) 2.-Examen de la morfología eritrocitaria esferocitosis,eliptocitosis,drepanocitosis, anemia microangiopática tica,, paludismo. 3.-Recuento de reticulocitos: anemia regenerativa

66 Anemias Hemolíticas DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO 4.-PCD -Anemias hemolíticas autoinmunes. -A A H medicamentosa de mec.. inmune 5.-Prueba de fragilidad osmótica eritrocitaria -Esferocitosis congénita. nita. 6.-Electroforesis de hemoglobinas -Hemoglobinopatíasas estructurales -Talasemias

67 Anemias Hemolíticas DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO 7.-Prueba de estabilidad molecularcd -Hemoglobinas inestables. 8.-Determinaci Determinación n de enzimas eritrocitarias -Favismo 9.-Prueba de hemólisis en medio ácido (HAM- DACIE) -Hemoglobinuria paroxística nocturna HPN

68 Anemia Hemolítica 1) Corpusculares 2) Extracorpusculares A) Inmunes B) No inmunes

69 ANEMIA HEMOLITICA INMUNE 1.-ALOINMUNES (aloanticuerpos) EHFN 2.-ISOINMUNES (isoanticuerpos) INCOMPATIBILIDAD TRANSFUSIONAL 3.-ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE(auto)

70 ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE El sindrome de AHAI está definido por un estado hemolítico adquirido asociado a la presencia en el plasma y/o sobre los glóbulos rojos del enfermo de autoanticuerpos dirigidos contra sus propios antígenos eritrocitarios.

71 Anemias Hemolíticas Inmunes A.. AUTOINMUNE 1. AHAI caliente - Primaria - Secundaria: LES, LLC, Linfomas, Tumores 2. AHAI fría (Síndrome de aglutininas frías as) - Primaria - Secundaria: Mycoplasma, Virosis,, LLC 3. AHAI tipo mixto 4. Hemoglobinuria paroxística a frio 5. Hemoglobinuria nocturna 6. Anemia inducida por droga B. ALOINMUNE 1. Reacción transfusional hemolítica 2. Enfermedad hemolítica perinatal

72 Anemia Hemolítica AutoInmune AHAI caliente Anticuerpos Policlonales de clase IgG,, normalmente contra Antígenos del Sistema Rh Mecanismo Complemento Hemólisis Desregulación imunológica C3b C3d Macrófagos

73 AHAI por anticuerpos calientes Clase de IgG 1825 Pacientes IgG 1170 IgA 4 IgM 8 IgG + IgA 13 IgG + IgM 20 IgG + IgA + IgM 7 IgA + IgM 3 Engelfriet CP, et al. Clin Immunol Allergy 1:251, 1987

74 PRUEBA DE ANTIGLOBULINA HUMANA (PRUEBA DE COOMBS) Ag Ag Ag Ag Ag Ag Ag Ag Ag Ag Ag Ag Ag Ag Ag Ag Ag Ag Ag

75 Prueba de Coombs Directa H + Auto H Auto Anticuerpo Anticuerpo Reactivo de Coombs H Auto Anticuerpo Anti-IgG Auto Anticuerpo H AGLUTINACIÓN

76 PRUEBA DE COOMBS DIRECTA POSITIVA PATOLOGIAS CAUSAS INVESTIGAR Anemia hemolítica auto-inmune por a calientes/ frios. Enfermedad hemolítica del recién nacido Reacción hemolítica transfusional Anemia inducida por drogas IgG / IgM / IgA / Complemento Sistema Rh y otros Incompatibilidades sanguíneas materno-fetal Error técnico Aloanticuerpo en bajo título a-metildopa (inducción de autoinmunidad), cefalosporinas (formación de inmunocomplejos) Caracterizar la Ig y Complemento Identificar el Ac (tipificación y eluato) Identificar el Ac (Eluato y IAI) Historia clínica

77 Anemia Hemolítica Autoinmune 1. Sexo F:M = 3:1 2. Edad media 20 a 30 años 3. Hemólisis de inicio súbitos 4. Síntomas de anemia 5. Ictericia y esplenomegalia

78 Reticulocitos

79 Reticulocitos y Esferocitos

80 AHAI por anticuerpos calientes Diagnóstico 539 Pacientes Idiopática 245 (46%) Enfermedad autoinmune 143 (27%) Enfermedad hematológica 130 (24%) Tumor sólidos 12 ( 2%) Otras 9 ( 1%) Engelfriet CP, et al. Clin Immunol Allergy 1:251, 1987

81 Anticuerpos naturales e inmunes Anticuerpos Naturales Inmunes Clase de inmunoglobulina Generalmente IgM Generalmente IgG Capacidad de aglutinar los eritrocitos en medio salino (NaCl 0,15 M) Importante Poco importante Actividad en suero humano No aumentada Aumentada Aumento del título con antiglobulinas específicas Temperatura óptima de reacción 4ºC 37ºC Destrucción de la actividad por el 2-mercaptoetanol Fijación del complemento in vitro La mayoría Unos pocos Pasaje a través de la placenta No si No Si Si No

82 Esquema para el estudio serológico de AHAI PAD P PAD mono específico Ig o C PAD Ig P Especificidad Ab Elución Grupo sanguíneo neo del paciente ABO, Rh y Kell PAID P temperatura y método m Ab alo o auto? AutoAb caliente especificidad Ab frío Ab Alo o auto?? Ab frio o caliente? Título Ab frío Rango térmicot Sospecha de droga?

83 AHAI por Ac Calientes Naturaleza del Ac Ig G IgG +C3b C3b Clínica Adultos > 40 años En jovenes : forma aguda Especificidad Anti Rh Evoluciòn: Crònica Aguda Mecanismo de Hemòlisis Fijaciòn Ac :37ºC Extravascular esplènica Etiologìa: Idiopàtica o secundaria

84 AHAI por Ac frìos Naturaleza del AC IgM + C3b Especificidad Anti I Anti i Mec.. de hemòlisis Hemòlisis intravascular y extravascular (hepatica) Clìnica : crisis Hemolìtica por frio Manifestaciones Dolorosas en las extremidades Evoluciòn Aguda Crònica Etiologìa: MNI, gripe, LLC;LES

85 AHAI por Ac frios :características de los Ac frios inocuos y patológicos Caracteristicas Ac frio patológico Auto Ac frio inocuo Clase Ig Especificidad Titulo Origen IgM,raramente IgA oigm 30 a37 C General/> 1000ª4 C General/> 1000ª4 C Monoclonal en la enfermedad crónica IgM 4 a 22 C General/> 1000ª4 C General/ <64 a 4 C policlonal

86 AHAI Hemolisina bifàsica Naturaleza IgG +C3b Clìnica nica: Hemoglobinuria Paroxìstica a frigore Especificidad Anti P Evoluciòn Aguda Mec.. De hemòlisis Fijaciòn Ac a bajas temperaturas Hemòlisis 37ºC Intravascular Etiologìa Sifilis virales

87 Patogenia de la anemia hemolítica autoinmune Autoanticuerpos RFc

88 Destrucción eritrocitaria: Activación completa del Sistema del Complemento Antígenos implicados: I/i P

89 HIPERPLASIA ERITROIDE ANEMIA HEMOLÌTICA

90 AHAI POLICROMASIA

91 AHAI.Autoaglutinaciòn Eritrocitaria

92 ERITROFAGOCITOSIS

93 Anemia por Crioaglutininas

94 AHAI -Ac Anti Ig

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96 Anemias hemolìticas inmunomedicamentosas Mecanismo Hapteno Penicilina,ampicilina Cefalotina,eritromici na tetraciclina PAD+ PAI - Anti Ig G Anti C3 Neoantigeno Fenacetina,aspirina, Quinina,paracetamol diurètico PAD+ Anti Ig G O Ig M Anti C3b Autoinmune Alfa metildopa L dopa ibuprofeno PAD+ Anti IgG Anti Rh