INTRODUCCIÓN. Clasificación taxonómica. Agente etiológico. Ángel Arturo Escobedo

Transcripción

1 Ancylostoma y Necator Ancylostoma y Necator INTRODUCCIÓN Ángel Arturo Escobedo Ancylostoma duodenale y Necator americanus son dos parásitos presentes en muchas partes del mundo, fundamentalmente en países en desarrollo, donde representan un problema para la salud pública. Se trata de dos nematodos que tienen varias diferencias en cuanto a la gravedad de la infección que ocasionan y la respuesta al tratamiento, pero su biología, epidemiología y manifestaciones clínicas son muy similares. La infección ocasionada por estos parásitos ha sido llamada de diversas formas, entre ellas, ancilostomosis, infección por gusanos ganchudos y uncinariasis; esta última denominación no es correcta, porque existe dentro de la familia Ancylostomatoidea, una especie del género Uncinaria que afecta principalmente al perro (Canis familiaris) y sería preferible reservar este término para las infecciones por este parásito. Los principales trastornos que ocasionan Ancylostoma duodenale y Necator americanus son a causa de su actividad hematófaga, la cual era conocida y hasta fue utilizada en la antigüedad, cuando se provocaba la infección por Ancylostoma para el tratamiento de algunas enfermedades como la poliglobulia o enfermedad de Vázquez. Clasificación taxonómica 1. Reino: Animalia Animalia 2. Phyllum: Nemathelminthes Nemathelminthes 3. Clase: Nematodos Nematodos 4. Orden: Strongylida Strongylida 5. Familia: Ancylostomatoidea Ancylostomatoidea 6. Género: Necator Ancylostoma 7. Especie: americanus duodenale Agente etiológico Los gusanos adultos son cilíndricos. Existen los dos sexos. 221

2 Microbiología y Parasitología Médicas De acuerdo con su morfología existen algunas diferencias entre estos nematodos: 1. Ancylostoma duodenale: a) Hembra: mide de 10 a 18 mm de longitud. b) Macho: mide de 8 a 11 mm de longitud. c) Una vez fijado, presenta una posición más irregular, y la extremidad cefálica es recta o con una curva muy ligera que sigue la curva general del cuerpo, siempre menos marcada que la de Necator americanus. d) Cápsula bucal con dos pares de ganchos. e) La hembra posee la vulva en el tercio posterior y en su extremo terminal un apéndice caudal. f) El macho presenta la bolsa copulatriz con 11 ó 13 costillas. Sus dos espículas son divergentes y terminan en una punta fina. 2. Necator americanus: a) Hembra: mide de 9 a 11 mm de longitud. b) Macho: mide de 7 a 9 mm de longitud. c) Una vez fijado, el cuerpo de la hembra describe un gran arco, cuya parte cóncava corresponde a la cara ventral, y en su extremidad anterior, hace un pequeño arco en sentido inverso a la curva general del cuerpo, o sea, hacia la cara dorsal. El macho describe el arco de forma más cerrada, pero tiene la curva cefálica igual a la hembra. d) Cápsula bucal con dos placas cortantes semilunares. e) La hembra muestra la vulva en el tercio medio. f) El macho presenta la bolsa copulatriz con 12 ó 14 costillas. Sus dos espículas son largas y se unen. Los huevos y las larvas rhabditiformes o rhabditoides son similares en ambos parásitos, ninguna de estas formas parasitarias son infectantes para el hombre. Los huevos son ovalados y miden aproximadamente 60 m. Están formados por una envoltura transparente y sumamente delgada, y contienen un embrión segmentado, que puede ir variando según el grado de maduración. Entre el embrión y la envoltura hay una zona clara, bien definida. Las larvas rhabditiformes o rhabditoides son móviles, miden aproximadamente 250 µm de largo. El extremo anterior es romo con una cápsula bucal larga, seguida de un esófago muscular donde se distinguen tres partes: el cuerpo, el istmo y el bulbo. El intestino también es visible y termina en el ano. El primordio de órgano genital es puntiforme y el extremo posterior es puntiagudo. Las larvas filariformes de Ancylostoma duodenale y Necator americanus comparten algunas similitudes, pero tienen algunas diferencias con las que se puede realizar el diagnóstico diferencial. Estas larvas se pueden obtener en el laboratorio por medio del coprocultivo de Harada-Mori (cuadro 97.1). Cuadro Características de las larvas filariformes de Ancylostoma duodenale y Necator americanus Ancylostoma duodenale Necator americanus Talla 500 µm 500 µm Motilidad Muy móvil Muy móvil Cavidad bucal No presenta No presenta Lancetas de extremo anterior Una más gruesa que otra Con igual grosor Esófago Recto sin división Recto sin división Unión del esófago con el intestino No interrumpida Interrumpida por un estrechamiento. Ciclo de vida Para ambas especies el ciclo de vida es muy similar, solo tienen algunas pequeñas diferencias. 222

3 Ancylostoma y Necator Las formas adultas de ambos nematodos habitan en el intestino delgado, donde se adhieren a la mucosa. Después de la cópula, las hembras comienzan a poner huevos que salen al exterior con las materias fecales. Los huevos al llegar a la tierra (por fecalismo al aire libre, por el uso de excretas como abono o de aguas residuales para regadío), si encuentran condiciones favorables de temperatura, humedad y ventilación, continúan su desarrollo hacia el estadio de larva rhabditiforme. La cubierta se rompe entre las primeras 24 a 48 horas y deja libre la larva (L1), que ya en el exterior se alimenta de bacterias y materias orgánicas que halla en el suelo; luego de 2 ó 3 días muda a un segundo estadio (L2). Continúa alimentándose en el suelo y pasados de 2 a 5 días, muda nuevamente y se transforma en larva de tercer estadio (L3) o larva filariforme envainada. Durante este estadio, la larva no se puede alimentar y se nutre de sus propias reservas, pero estas son limitadas, por lo que se hace necesario que encuentre un huésped en poco tiempo o de lo contrario muere. Las personas quedan infectadas con estos parásitos al penetrar las larvas filariformes (L3) por la zona de la piel expuesta al suelo contaminado. Cualquier sitio de la piel puede servir de puerta de entrada para las larvas; sin embargo, los lugares más frecuentes son aquellos que con regularidad se exponen al contacto con la tierra, como los pies, las manos y la región glútea. Una vez que las larvas se ponen en contacto con la piel la atraviesan activamente, y abandonando su vaina, viajan desde la puerta de entrada a los vasos sanguíneos y linfáticos, por donde acceden hasta el lado derecho del corazón y de este a los capilares pulmonares. Ya en ellos, las larvas acceden al alvéolo, transitan de modo ascendente por el árbol respiratorio hasta la faringe, donde son deglutidas y llegan hasta el intestino delgado En el caso de las larvas de Ancylostoma duodenale, pueden ser deglutidas y completar su desarrollo hasta el estadio de adulto sin pasar por el pulmón. Durante la migración al intestino delgado o poco tiempo después, la larva hace una muda y se convierte en larva de cuarto estadio y un poco más tarde, en adulto. Pasadas aproximadamente 5 semanas de la entrada de la larva al organismo, los adultos llegan a su madurez sexual, ocurre la fecundación y la hembra comienza la puesta de huevos (Fig. 97.1). Fig Ciclo de vida de Necator americanus. a) y b) Macho y hembra del parásito adulto, que se localizan en el duodeno y yeyuno. Los huevos salen al exterior con las excretas (h). Evolucionan (c y d) y dejan salir larvas rhabditiformes (e), que hacen muda y se rodean de la vaina, para constituir la forma infestante (g), que penetra por la piel (i), y después de una migración dentro del organismo, pasando por el corazón y pulmón, llega al intestino, donde se hace adulto (a y b), previa dos mudas. Fases extrahumanas (estadios libres): huevo y tres estadios larvarios. Fases intrahumanas: dos estadios larvarios y estadio adulto. Tomado de Kourí P. op. cit. 223

4 Microbiología y Parasitología Médicas Patogenia y fisiopatología Al entrar las larvas filariformes por la piel, pueden causar una dermatitis conocida popularmente como mazamorras o sabañones, aparece eritema y ocasionalmente edema. Durante la fase pulmonar, con la migración de las larvas desde los capilares al alvéolo, se producen pequeñas hemorragias e infiltración de leucocitos. Esto raramente ocasiona síntomas, excepto en infecciones muy intensas. Ya en la fase intestinal los vermes se adhieren a la pared del intestino delgado, mediante sus dientes quitinosos o placas cortantes, la traumatizan con el fin de succionar sangre del huésped (entre 0,16 y 0,34 ml de sangre por cada verme en el caso de la infección por Ancylostoma duodenale y entre 0,03 y 0,05 ml por cada verme en el caso de la infección por Necator americanus). Es así que la cantidad de sangre perdida estará en dependencia de la especie parasitaria y el número de parásitos presentes en el intestino. Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas están en dependencia del momento del ciclo en que se encuentre. Las infecciones leves tienen pocas manifestaciones clínicas. Al pasar por la piel, casi siempre aparece una dermatitis local pruriginosa, que se acompaña de erupción papular o vesicular; esta habitualmente desaparece de manera espontánea en 2 semanas. Si hay sobreinfección bacteriana el cuadro es más severo. En la fase pulmonar de la infección, es posible que aparezca fiebre, disnea, tos y ocasionalmente adenopatías; este cuadro recibe el nombre de síndrome de Loeffler. Durante la fase intestinal, la manifestación más relevante está asociada a la adhesión de los parásitos adultos al intestino delgado y la ingestión de sangre que realizan. En infecciones ligeras, las pérdidas de sangre son insignificantes y son compensadas por el paciente, por lo que no se presentan síntomas. En los casos con infecciones moderadas aparece anemia microcítica e hipocrómica por carencia de hierro, acompañada de trastornos dispépticos, y perversión del apetito (pica), además de fatiga, disnea y otras manifestaciones del déficit de hierro. En casos con infecciones más intensas, a los trastornos anteriores se le suman hipoalbuminemia y edema, e incluso llegar hasta la descompensación cardíaca. 224 Diagnóstico El diagnóstico se establece por el hallazgo de los huevos o las larvas rhabditiformes en las materias fecales. Los huevos de Ancylostoma duodenale y Necator americanus son similares; a pesar de pequeñas diferencias en la talla, no pueden distinguirse uno de otro, por lo que su hallazgo debe ser informado como huevos de ancilostomídeos. La identificación por especies puede hacerse estudiando las características de los gusanos adultos cuando son expulsados de forma natural o después del tratamiento antihelmíntico. También es posible reconocerlas a través del coprocultivo de larvas por métodos como el de Harada-Mori, con el que se pueden observar los rasgos distintivos de estos parásitos. La detección de los huevos se realiza mediante el examen directo con Lugol parasitológico y con diferentes técnicas de concentración, como la técnica de flotación de Willis modificada y la técnica de sedimentación de Ritchie o de formol-éter. Muy importantes son también las técnicas de Stoll y la de Kato-Katz, que además de facilitar el diagnóstico, posibilitan la cuantificación de los huevos, y permiten estimar la cantidad aproximada de vermes que hay en el interior de un huésped. Esta información es de gran utilidad, ya que la carga parasitaria guarda estrecha relación con la gravedad de la infección. Cuando el examen de las materias fecales tarda en ser realizado, es posible observar la presencia de larvas en el primer estadio, las cuales deben ser distinguidas de las larvas de Strongyloides stercoralis y de Trichostrongylus. Otra muestra útil en el diagnóstico es el examen del líquido duodenal, donde también es posible encontrar los huevos de Ancylostoma duodenale y Necator americanus en las personas infectadas.

5 Ancylostoma y Necator Epidemiología y prevención Los enfermos y los individuos infectados, aun cuando no tengan síntomas, constituyen el reservorio de estas infecciones. Mundialmente un gran número de personas están infectadas por ancilostomídeos. Estas parasitosis son altamente prevalentes en regiones tropicales y subtropicales, donde las condiciones de temperatura y humedad son favorables para que el ciclo biológico se cierre. Existen diferencias en la distribución geográfica de cada parásito: Ancylostoma duodenale es esencialmente parásito del sudeste de Europa, norte de las costas de África, la India, norte de China y Japón. Necator americanus se encuentra localizado en África Central y África del Sur, sur de Asia, islas del Caribe, América Central y América del Sur. La diseminación de ambas parasitosis en estas regiones está en dependencia de las condiciones socioeconómicas e higiénico-sanitarias. En las comunidades con escasos recursos, donde no exista una correcta disposición de las materias fecales y el suelo se contamine con ellas, se favorece el desarrollo de las formas infectantes que se ponen en contacto con el huésped susceptible, muchas veces cuando este último realiza labores agrícolas sin la correcta protección. Dentro de las medidas que se deben tomar para la prevención de estas parasitosis están las siguientes: 1. Evitar el fecalismo al aire libre. 2. No utilizar las excretas como abono. 3. Utilización del calzado. 4. Educación sanitaria. 5. Tratamiento de los individuos infectados. 6. Evacuación sanitaria de las heces. Tratamiento El tratamiento antihelmíntico se establece fundamentalmente sobre la base de drogas, como el pamoato de pirantel, el mebendazol y el albendazol, entre otras. Es importante tratar otros trastornos que puedan estar presentes, la anemia. RESUMEN Las infecciones por Ancylostoma duodenale y Necator americanus están muy difundidas en muchas regiones del mundo, sobre todo en países tropicales y subtropicales, donde las condiciones ecológicas y sanitarias favorecen la transmisión de estos helmintos. El ciclo evolutivo de ambos parásitos requiere de una etapa de desarrollo en el suelo, y allí los huevos, expulsados por el enfermo o el portador sano, evolucionan hasta que los parásitos alcanzan el estadio de larva filariforme envainada, su forma infectante. Estas larvas puestas en contacto con un huésped susceptible penetran a través de la piel, y pasan a los vasos linfáticos y la corriente sanguínea, son transportadas al corazón, que las impulsa en dirección a los capilares pulmonares. Atraviesan los capilares y penetran en los alvéolos, viajan en dirección ascendente hacia la tráquea y la faringe, donde son deglutidas y llegan a su localización final, el intestino delgado. Poco tiempo después, alcanzan su madurez, y la hembra, luego de ser fecundada, comienza la oviposición. Estos parásitos tienen una potente cápsula bucal que les favorece su acción traumática y les permite succionar sangre. Las manifestaciones clínicas dependen de la severidad de la infección, entre otros factores. Las infecciones ligeras pueden pasar inadvertidas; sin embargo, en las moderadas y las intensas, pueden aparecer anemia, trastornos dispépticos y manifestaciones respiratorias, entre otras alteraciones. El diagnóstico parasitológico se realiza por la demostración de los huevos y las larvas en las materias fecales, por medio de técnicas de examen directo con Lugol parasitológico, y de técnicas de concentración por flotación como la de Willis modificada y de sedimentación como la de Ritchie o formol-éter. También es útil el estudio del contenido duodenal. 225

6 Microbiología y Parasitología Médicas Para la diferenciación entre los dos parásitos, deben observarse las características del verme adulto expulsado espontáneamente o después del tratamiento antiparasitario específico, o en su defecto realizar coprocultivos de larvas por métodos como el de Harada-Mori, para observar las larvas filariformes. El tratamiento antihelmíntico se apoya en el uso de drogas, como el pamoato de pirantel, el mebendazol y el albendazol. Es importante tratar otros síntomas, por ejemplo, la anemia. No se debe perder de vista indicar las medidas profilácticas para evitar estas infecciones. BIBLIOGRAFÍA Albonico M, Smith PG, Hall A, Chwaya HM, Alawi KS, Savioli L. A randomized controlled trial comparing mebendazole and albendazole against Ascaris, Trichuris and Hookworm infections. Trans R Soc Trop Med Hyg 1994;88: Appleton CC, Maurihungirire M, Gouws E. The distribution of helminth infections along the coastal plain of Kwazulu-Natal province, South Africa. Ann Trop Med Parasitol 1999;93: Bundy DAP. Is the hookworm just another goehelminth? En: Hookworm disease-current status and new directions. London, Ed. Taylor & Francis, 1990: Brinkworth RI, Harrop SA, Prociv P, Brindley PJ. Host specificity in blood feeding parasites: a defining contribution by haemoglobin-degrading enzymes? Int J Parasitol 2000;30: Evans DB, Jamison DT. Economics and argument for parasitic disease control. Science 1994;264: Geerts S, Gryseels B. Drug resistance in human helminths: current situation and lessons from livestock. Clin Microbiol Rev 2000;13: Jongwutiwes S, Charoenkorn M, Sitthichareonchai P, Akaraborvorn P, Putaporntip C. Increased sensitivity of routine laboratory detection of Strongyloides stercoralis and hookworm by agar-plate culture. Trans R Soc Trop Med Hyg 1999;93: Kourí P, Basnuevo JG, Sotolongo F. Helmintología Humana. Reimpresión. Ed. Revolucionaria, La Habana, 1973: Olsen A, Magnussen P, Ouma JH, Andreassen J, Friis H. The contribution of hookworm and other parasitic infections to haemoglobin and iron status among children and adults in western Kenya. Trans R Soc Trop Med Hyg 1998;92: Savioli L, Bundy D, Tomkins A. Intestinal parasitic infections: a soluble public health problem. Trans R Soc Trop Med Hyg 1992;86: Sharma BC, Bhasin DK, Bhatti HS, Das G, Singh K. Gastrointestinal bleeding due to worm infestation, with negative upper gastrointestinal endoscopy findings: impact of enteroscopy. Endoscopy 2000;32: Toma A, Miyagi I, Kamimura K, Tokuyama Y, Hasegawa H, Selomo M et al. Southeast Questionnaire survey and prevalence of intestinal helminthic infections in Barru, Sulawesi, Indonesia Asian J Trop Med Public Health 1999;30: Walden J. Other Roundworms. Trichuris, Hookworms, and Strongyloides. Primary Care 1991;18: