Nutrición y DBP. Patricia Mena N Hospital Dr. Sótero del Río División de Pediatría PUC

Transcripción

1 SRN HSR Curso Neonatologia Tópicos Neonatales Puerto Varas 2014 Nutrición y DBP Patricia Mena N Hospital Dr. Sótero del Río División de Pediatría PUC

2 Nutrición y DBP Factores nutricionales y riesgo de DBP Crecimiento y patologia intrauterina Nutrición postnatal Ayuno Parenteral: Aminoácidos, Lípidos, Fotooxidación Vitamina A Leche materna La DBP afecta el crecimiento Balance energético Oxigenación Manejo nutricional del paciente con DBP Producción de CO2 Alimentación y dinamica ventilatoria

3 RCIU y problemas respiratorios PEG menor de 32 sem mayor riesgo de membrana hialina PEG menor de 32 sem mayor riesgo de ventilación mecánica, oxigenoterapia, incidencia de DBP, alta con oxígeno PEG menor de 1500 g menor riesgo de MH PEG mayor de 32 semanas menor riesgo de MH Hijo de madre con preeclamsia mayor riesgo de DBP (alteración vascularización) Riesgo de DBP en PEG no está asociado a aumento de mediadores inflamatorios

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5 Early parenteral nutrition and growth outcomes in preterm infants: a systematic review and meta analysis Moyses, Am J Clin Nutr 2013;97: Tiempo para recuperar peso de necimiento

6 AMINOACIDOS Uso precoz Balance Nitrogenado neutro o positivo. Reduce la pérdida de masa magra y agua intracelular en 5 g/kg/día (0,5%) (1 g de prot + 4 g de agua) Utilizados como fuente energética (BUN) Estimula tolerancia a la glucosa Estimula la secreción de insulina Por cada gr de proteina retenido se incorporan 0,3 mmol de fosforo = 10 mg

7 Initial Amino Acid Intake Influences Phosphorus and Calcium Homeostasis in Preterm Infants It Is Time to Change the Composition of the Early Parenteral Nutrition Bosante, PLoS ONE 2013, 8(8): e72880.

8 AMINOACIDOS Uso precoz Estimula el centro respiratorio y la respuesta ventilatoria Estimula la sintesis de IGF-1: asociado a menor DBP y menor ROP y mejor crecimiento Simula condición intrauterina Aumenta el gasto energético basal Riesgo cognitivo a largo plazo (?)

9 AMINOACIDOS Uso precoz Estimula el centro respiratorio y la respuesta ventilatoria Estimula la sintesis de IGF-1: asociado a menor DBP y menor ROP y mejor crecimiento Simula condición intrauterina Aumenta el gasto energético basal Riesgo cognitivo a largo plazo (?)

10 AMINOACIDOS Uso precoz Iniciar en primeras horas de vida (<2 horas) Glucosa y aminoácidos 1, 5 3 g/kg/dia Se puede agregar calcio y fósforo (Peg) Aumentar según aporte de energía Aumentar manteniendo BUN adecuado < 40 Aumentar a 4 gr con energía > 90 Kcal/kg/dia

11 Eicosanoides Inflamatorios fuertes 2 series Prostaglandinas Tromboxanos 4 serie Leucotrienos Eicosanoides Inflamatorios leves 3series Prostaglandinas Tromboxanos Leucotrienos Acidos epoxieicosanoico Antiinflamatorio (EETs) Mediadores proresolvinas E series resolvinas Mediadores proresolvinas D series resolvinas Protectinas Meresinas

12 Elevados niveles urinarios de leucotrienos E4 en DBP del Prematuro extremo Davidson Am J Respir Crit care Med 1995;151:841 5.

13 Efecto de diferentes emulsiones lipidicas en evolución clinica de adultos en UCI Edmunds, Crit Care Med 2014,42: Alta vivo de UCI Egreso de ventilación asistida Tipo de Lípido EV Combinados Oleico MCT/LCT Soya

14 Disminución de niveles de DHA y AA y su asociación con morbilidad neonatal Martin, J Pediatr 2011;159:743 9 Regresión ajustada por EG, RCIU, severidad de SDR, genero e ingesta de lipidos

15 Colestasia, DBP y perfil lipídico en RN con diferentes lipidos EV Skouroliakou, Nutr Clin Pract 2012; 27: Estudio No Aleatorizado. Smof Intralipid p N RDS ns VM ns DBP 5,6 23 0,012 DBP mod o sev 3,7 16 0,042 Regresion logistica sobre riesgo de DBP Tipo de lipidos endovenosos 0,011 Duración lipidos endovenosos 0,058 Dias de VM 0,001

16 Crecimiento y perfil de acidos grasos desde el nacimiento Vlaardingerbroek JPGN 2014;58: Morbilidad Smof Intralipid N Bili D 3 4 DBP% ROP >grado 3 % 0 4 Sepsis tardia % Días hosp Mortalidad % Crecimiento peso 13,8 11,9 * Cambio Puntaje z peso 0,2 0,5 * Cambio CC 0,7 0,1 *

17 Fotoprotección Excreción de peroxidos urinarios como indicador de riesgo oxidativo Peroxidos urinarios altos con vitaminas y lípidos parenterales (glucosa y aminoacidos no ) Mayor excreción en parenteral no protegida absolutamente de la luz (mezcla 3 en 1 protege) Asociado a Menor tolerancia alimentaria Menor tolerancia parenteral: hiperglicemia, hipertrigliceridemia Mayor riesgo de displasia broncopulmonar Estado oxidativo influye en alveolización pulmonar en modelos experimentales

18 Suplemento de vitamina A y DBP 5000 UI IM 3 veces sem x 4 sem NICHD Neonatal Research Network NEJM : RN con peso g Vit A Control n Peso g EG sem 26,8 26,7 Muerte % Muerte o DBP % p Signos de hipert % endocraneana

19 Suplemento Vit A Chabra Clin Nutr Pract 2013;28:381. VitA IM grupo histor N PN DBP % O2 36s Sepsis * Surf % * Tto ductus * Niveles retinol * Días O Días VM 34 29

20 Suplemento de Zn y crecimiento en Preterminos con LM Shaikhkhalil, JPGN 2014;58: PN 680 n 52 EG 25sem 3 d Furosemida 91% Edad de inicio 33 sem 1,7 mg/kg día LM Fort 79 % F premat 21 %

21 Estudio aleatorizado de leche de banco de prematuro o fórmula para prematuro para completar la leche de su propia madre en < 30 sem Schanler et al Pediatrics 2005;116: LD FP LM N PN Cortpren % ** VentMecds DBP % * Hospit ds ** Sepsis tardia ** Infec ECN o muer ** Incremento g/k/d 17,1 20,1 18,8 *** Increm talla cm/sem 1,2 1 0,6 * Piel a piel madre % **

22 Suppressive effects of breast milk on oxidative DNA damage in VLBW. Shoji Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F136 F138

23 Nutrición y DBP Factores nutricionales y riesgo de DBP Crecimiento y patologia intrauterina Nutrición postnatal Ayuno Parenteral: Aminoácidos, Lípidos, Fotooxidación Vitamina A Zinc Leche materna La DBP afecta el crecimiento Balance energético Oxigenación Manejo nutricional del paciente con DBP Producción de CO2 Alimentación y dinamica ventilatoria

24 DBP y IGF 1 Bajos niveles de IGF-1 asociados a DBP Lovquist, Acta Pædiatrica 2012; 101: Asociados a DBP: IGF 1 precoz, EG, Peso, hombre, Ventilación asistida, corticoides postnat, HIC, ROP IGF 1, tratamiento con insulina y evolución clínica Beardsall J Pediatr 2014;164: Insulina >IGF 1 asociado a ROP, NEC, DBP y crecimiento Determinantes de DBP IGF 1 a los 28 días, Edad gest, z score de peso

25 DBP y digestión. Control DBP Excreción fecal. Lípidos 11,3 21,4 *. Proteinas 10,4 13,5 * Excreción urinaria. N total 87,2 158,4 * J Pediatr Gastroen Nutr 22:161;1996

26 Efecto de la alimentación en dinámica respiratoria. Bolo Continua. Pre post pre post V tidal 7,8 4,8 7,0 7,0 V min Complian 1,37 0,99 1,35 1,68 Resist Blondheim J Pediatr 122:751,1993

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28 DBP Aumento del gasto energetico Aumento del trabajo respiratorio Aumento del metabolismo basal con xantinas Mayor proporción de masa corporal metabolicamente activa Mala función metabólica del pulmón?

29 Estudios de Gasto Energetico en DBP 9 estudios 5 con grupos controles grupos pequeños calorimetria respiratoria agua doblemente marcada ventilados o no ventilados extremos bajo peso medicamentos edad estado nutricional

30 Nutrición en MBPN con DBP Gianni, BMC Pediatrics 2014, 14:235 Intervención control histórico <1500 g y < 32 sem con O2 a los 28 ds Parenteral con 2,5 g y 57 Kcal/K día 1 4 g y Kcal a los 7 días Enteral en primer día LM o formula pret LM con fortif, y MCT y Maltodextrina y proteinas para >3,5 g/k/día no alcanzan por problemas de tolerancia

31 Nutrición en MBPN con DBP Gianni, BMC Pediatrics 2014, 14:235 intervención Histórico N / peso nac 57 / / 854 Surfactante Diureticos % VM dias DBP severa % Alta con SNG % 10 5 Peso 36 sem RCEU Energia DBP leve /mod Delta peso DBP leve /mod 14,7 11,5 Energia DBP severa Deltapeso DBPsevera 11,9 8,9

32 Recomendaciones Nutricionales para fórmulas para prematuros LSRO ASNS Klein J Nutrition 132 N 6 S1, Mín Máx alprem prenan SSCHP SSC SSC30 Energía kcal/dl Proteínas g/dl 2 2,9 2,9 2,3 2,7 2,4 3 Lipidos g/dl 3,6 4,6 4 4,2 4,4 4,4 6,6 Calcio : Fósforo 1,7 2,0 1,5 1,7 1,9 1,9 1,9 Fósforo mg/dl Calcio mg/dl Sodio mg/dl Prot/100 Kcal 3,5 2,8 3,3 3 3

33 Recomendaciones Nutricionales para minimizar el riesgo de DBP Restricción líquida. Pérdida de volumen extracelular del 10% de peso. Evitar hipercatabolismo, inicio precoz de Proteínas 1,5-3 g/kg/dia Aporte precoz de AA estimulantes de la respiración Energía Kcal/kg/día Lípidos precoces y balance omega 6:omega3 Evitar deficit de vitamina A, Uso precoz (día 1) y mantenido de leche materna

34 Recomendaciones Nutricionales para el niño con DBP severa Aporte enteral continuo Mantención de succión no nutritiva Oxigenación adecuada Restricción hídrica relativa Mayor concentración de energía de buena digestibilidad Vigilar regulación de ingesta Intervención nutricional mayor en DBP severa: Mayor concentración de proteínas y minerales, al menos durante primer año de vida?

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