USO DE BENZODIACEPINAS. Dra. Daniela Orellana Psiquiatra adultos Universidad de Chile Salud mental Arrayán

Transcripción

1 USO DE BENZODIACEPINAS Dra. Daniela Orellana Psiquiatra adultos Universidad de Chile Salud mental Arrayán

2 Reducción de la ansiedad Relajación muscular por acción central. Efecto de BZP Sedación Aumento del umbral convulsivante

3 Uso inapropiado de benzodiacepinas Se relaciona a cuadros de abuso y dependencia tal como están descritos para otras sustancias adictivas. Existe el riesgo de que con una indicación inadecuada, los pacientes usuarios de estas sustancias aumenten las dosis sin comunicarlo al médico. tolerancia (aumento de la dosis para alcanzar igual efecto). Pacientes con trastornos de personalidad graves: Manejo cauto. Tendencia a la desinhibición de las conductas auto y heteroagresivas. Sobreingestas impulsivas que pueden causar riesgo vital.

4 Epidemiología Prevalencia anual del consumo de benzodiazepinas de 31,4% (Stgo, ) 29% no estaba avalado por ningún profesional de la salud. En más de 60% de los casos la indicación de la duración del tratamiento era indefinida. El uso persistente, considerado como uso diario por más de un año, alcanzaba 5,9%, mientras 3,3% cumplía criterios de dependencia. Promulgación del Decreto Supremo Nº del año 1993 del Ministerio de Salud Receta Médica Retenida, decreto que se hizo efectivo a partir de 1995 cuando comenzó el control del expendio de benzodiazepinas en todas las farmacias del territorio nacional. 1996: se encontró una prevalencia de consumo anual de psicofármacos en Santiago de 29,4% benzodiazepinas 66%, con una prevalencia anual de uso de 19,4%. Sólo 61,2% de los psicofármacos eran usados por prescripción médica. El 29,3% de los sujetos que los consumían lo hacían por más de un año. Además se encontró una asociación significativa entre el consumo de psicofármacos y el género femenino. 1996: Concepción-Arauco: 68% de los pacientes que usaban benzodiazepinas con receta retenida eran del sexo femenino. El 50,7% de los médicos que las recetaba eran médicos generales, seguidos de psiquiatras (12,5%) y neurólogos (10,8%).

5 Epidemiología Frecuencia del uso de benzodiazepinas en la atención primaria: tasa de 26%. Principal diagnóstico: insomnio, muchas veces sin la realización de otras intervenciones previas o paralelas que resultan adecuadas para los pacientes con trastornos de salud mental y los tiempos de uso de dichos fármacos, más prolongados que lo recomendable e incluso indefinidos. En diversos estudios, el consumo entre pacientes consultantes en APS alcanza entre 30-40%, con un 30% de automedicación y 4% de dependencia en nuestro país.

6 Bzp y dependencia Diazepam Alprazolam Lorazepam Clonazepam Temazepam Triazolam Flunitrazepam

7 Dependencia descrita para zolpidem y zopiclona Medline : Reporte de Casos a) 36 casos para ZOLPIDEM b) 22 Casos para ZOPICLONA Perfil de los Casos: a) Historia de abuso de alcohol/drogas b) Historia de una trastorno psiquiátrico

8 Receptor GABA TIPO A Pentámero - 7 Familias Sub unidades:* 16 subunidades* Alfa 1 (Omega) Efec. Sedativo Alfa 2 Efec. Ansiol/muscul Alfa 3 Alfa 5 Efecto amnésico Alfa 6 Beta β(1-3),gama γ(1-3), Delta δ, Epsilon ε,pi π, Theta θ

9 FdR dependencia a benzodiacepinas 1) Automedicación y automonitoreo sin control, uso dosis terapéuticas por meses años. 2) En función al tiempo de administración: Más de 4 a 6 meses el 50% va a desarrollar una dependencia, síntomas abstinencia 3) En función el Tipo de Benzodiazepina: Alta Potencia y Alta Eliminación, Alta Liposolibilidad. 4) A Mayor Edad. 5) Severidad del Trastorno de Ansiedad (20% a 50% no Resp. a Tx) o Depresivo (30-40% no responde o refractario) 6) Severidad de las estresores Psicosociales. 7) Antecedente Familiar de Alcoholismo o dependencia a drogas ilegales. 8) Otra patología Psiquiátrica o psicosomática refractaria.

10 Benzodiacepinas BZP acción corta (<24 hras) Alprazolam Lorazepam Oxazepam Midazolam BZP acción prolongada (> 24 hrs) Diazepam Clonazepam Clorazepato Clordiazepoxido

11 Abordaje general para el paciente con dependencia a benzodiacepinas 1) Historia detallada 2) Comorbilidades 3) Tiempo de consumo, cantidades, periodos de abstinencia. 4) Síntomas de abstinencia y tolerancia. 5) Evaluar red de apoyo. 6) Necesidad de hospitalización. 7) Antecedentes médicos.

12 Indicación de hospitalización Descontrol de ingesta Comorbilidad psiquiátrica descompensada Uso de drogas asociadas Alto riesgo suicida o heteroagresiva Falla desintoxicación ambulatoria

13 Tabla equivalencia benzodiacepinas Diazepan Clordiazepóxido Clorazepato Dipotásico Clonazepan Clobazan Flunitrazepan Temazepan Alprazolam Bromazepam Triazolam Lorazepan Midazolam Ketazolam Fenobarbital Alcohol 10 mg 10 mg 15 mg 0.5 mg-1mg 20 mg 1 mg 20 mg 0.5 mg 3 mg-6mg 0.5 mg 1 mg 7.5 mg 15 mg-30 mg 30 mg 60 gms

14 Retiro BZP forma ambulatoria Perfil frecuente es CONSUMIDOR SOLO DE BZ. Alta comorbilidad asociada (70%-90%). Antes de proceder a la desintoxicación ESTABILIZAR primero la condición asociada sin modificar dosis de la Bz. Una vez estabilizada la condición iniciar DESINTOXICACIÓN: Misma Benzodiazepina en pac con < de 4 meses de tratamiento.

15 En pacientes con más de 6 meses de tratamiento 1) Benzodiazepina de acción prolongada espec. Diazepam, Clordiaxepóxido o clonazepam en pac con > de 6 meses, a años de Tx a dosis terapéuticas. 2) Primero se convierte mediante tabla la Bz de acción prolongada y se divide dosis c/ 6 hs en caso de Dz y cada 12 hs en caso de clonazepan. 3) Se reduce 25% c/1 a 2 semanas hasta desintoxicar entre 4 a 8 semanas o según tolerancia del paciente. 4) Las últimas dosis suelen ser más difíciles y la reducción puede darse c/ 3 a 4 semanas según tolerancia.

16 Medicamentos coadyuvantes CARBAMAZEPINA: Es la única medicación mejor reportada para abstinencia de Bz. Iniciar con 200 mg noche y subir en días subsecuentes entre 400 a 800 mg PREVIO a proceso de desintoxicación de Bz. Bajar a razón de 25% cada semana hasta lograr la abstinencia de la Bz. Tras supresión disminuir dosis entre 2 a 4 semanas. Precaución: Bloqueo cardíaco, control hematológico, hiponatremia.

17 Otros medicamentos Valproato, gabapentina, melatonina, imipramina.

18 y en adulto mayor? Alteraciones cognitivas y de la memoria. Aumento del riesgo de caídas y de sus consecuencias (como fracturas de cadera). Riesgo aumentado de sufrir accidentes de tráfico Algunos autores incluso lo relacionan con un incremento de la mortalidad global. Dependencia: síntomas de retirada. Mayor para las BZP de vida media corta y de alta potencia.

19 Selección de benzodiacepinas 1) La edad del paciente: a mayor edad, mayor riesgo de acumulación de las dosis y de sedación con las moléculas de semivida larga. 2) El efecto que se quiera lograr: depende de si se busca el efecto hipnótico para un insomnio inicial o tardío (semivida corta) o si, además, se prefiere una molécula con efecto ansiolítico residual (semivida larga). 3) La patología concomitante: por ejemplo, en caso de insuficiencia hepática 4) Las características individuales del paciente: por ejemplo, si tiene antecedentes de dependencia a otras sustancias hay que evitar las benzodiacepinas de gran potencia, como el alprazolam. 5) La actividad laboral: las benzodiacepinas están contraindicadas para conductores, trabajos en altura ).

20 En atención primaria Estudio, realizado sobre 532 pacientes, pretendía comprobar la eficacia de dos técnicas de deshabituación a benzodiacepinas frente a la atención habitual en pacientes con consumo de al menos seis meses y estables clínicamente. a) un grupo recibía una visita por parte de su médico de familia cada 2-3 semanas hasta la retirada b) El segundo grupo recibía una hoja escrita con un plan de reducción hasta la retirada del medicamento, pero sin visitas de supervisión c) El tercer grupo recibía la atención habitual. El resultado al año ha permitido comprobar que la técnica abreviada tiene una eficacia similar a la técnica extendida (45% de retirada en ambos grupos) frente al 15% del grupo de control y sin efectos indeseables destacables como resultado de la intervención.

21 Medidas de Higiene del sueño Despertar y acostarse todos los días a la misma hora. Limitar el tiempo diario en cama al tiempo necesario de sueño (7,5-8 horas). Suspender sustancias con efecto activador del SNC. Evitar largas siestas Realizar ejercicio físico. Realizar baños de agua a temperatura corporal por su efecto relajante. Comer a horas regulares y evitar comidas copiosas Practicar ejercicios de relajación antes de acostarse. Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir.

22