TIROIDES II: CA DE TIROIDES

Transcripción

1 TIROIDES II: CA DE TIROIDES Dra. Alfaro. (06/04/15) El Ca de tiroides es el cáncer más frecuente en endocrino. Sin embargo, en la globalidad de oncología es poco frecuente (1.6% de todos los cánceres). Para el 2015 la Asociación Americana de Cáncer espera la aparición de nuevos casos en Estados Unidos. Con 1950 muertes. La mayoría de los pacientes entre años (2/3 de los casos). Factores de Riesgo para Ca de tiroides: - Es más frecuente en las mujeres. - Un nódulo tiroideo en un hombre tienen el triple de riesgo de ser carcinoma (mayor probabilidad de ser un cáncer que si fuera mujer). - Exposición a radiación ionizante: sobre todo en población geriátrica. - Asociados con otras neoplasias. - Antecedentes heredo familiares: historia familiar de carcinoma tiroideo. Con forme van aumentando los años, cada vez se va detectando más cáncer de tiroides, lo cual puede obedecer a un aumento en la incidencia (más casos) o porque se han mejorado las técnicas diagnósticas (más herramientas que nos permiten diagnosticar más casos en estadios más tempranos). Sin embargo, la tasa de mortalidad se mantiene invariable: 1) esto quiere decir que de nada está sirviendo detectar más casos si no estamos incidiendo en la mortalidad, 2) o bien puede ser que es un Ca que tiene un comportamiento muy benigno (muy benevolente en comparación con otros Ca), así que detectarlo más temprano en realidad no significa nada. Existen 4 tipos de Ca de tiroides: - Carcinoma Papilar: 70%. - Carcinoma Folicular: 20%. - Carcinoma Anaplásico: 5%. - Carcinoma Medular: 5%. El papilar y folicular son Ca derivados del epitelio folicular tiroideo, que es donde podemos impactar con el tratamiento. El Ca anaplásico es sumamente agresivo, en realidad no hay nada que se pueda hacer; el Ca medular deriva de las células parafoliculares por lo que no se tiene mucho campo de acción aquí. Carcinoma Papilar: - Es el principal (representa el 70% de los casos). - Mayor frecuencia en mujeres (tiene una relación de 3 mujeres : 1 hombre). - Pacientes jóvenes entre años. - Crece muy lentamente. - Tiende a hacer metástasis linfática, e incluso en el 40% de los casos el Dx se hace con un US de metástasis ganglionares. - 60% de ellos pueden ser multicéntricos.

2 Carcinoma folicular: - El Ca folicular corresponde al 20% de los casos. - También es más frecuente en mujeres. - Pacientes en edad más madura (30-55 años). - También es de crecimiento lento. - La diferencia es que este va a diseminar por sangre, los sitios de metástasis más comunes son hueso y pulmones. Supervivencia a 5 años: - La supervivencia del Ca papilar de tiroides es muy buena, casi todos los pacientes se diagnósticas en estadios tempranos, por lo que la supervivencia a 5 años es prácticamente del 100%; ya conforme va aumentando el estadiaje de la enfermedad el pronóstico se va haciendo más pequeño. Lo mismo sucede con el folicular. - En el Ca medular tampoco es un caso muy agresivo, sólo en aquellos casos de estadios avanzados y con metástasis donde la supervivencia a 5 años si se ve mucho más afectada. - El Ca anaplásico se diagnóstica en estadios avanzados (IV), son muy agresivos y la supervivencia a 5 años es del 7% (casi nadie sobrevive a este tipo de cáncer). Manejo del Ca diferenciado de Tiroides (CDT)* sumamente importante. *Solo se incluye Ca papilar y folicular. Siempre es así: los nódulos que son sospechosos se punzan. SIEMPRE el Dx se da por BAAF. A partir de ahí, ya con el Dx confirmado, se procede a la cirugía. El Pte debe pasar sin levotiroxina o algún Tx para la tiroides por 4-6 semanas para poder prepararlo para la toma de I 131. Siempre que el Pte tome I 131 se le va a hacer un BCT (barrido corporal total) que va a ser un rastreo, e inmediatamente después se inicia el tratamiento inhibitorio (con levotiroxina). Después de ahí se pasa al control crónico que va a ser con ultrasonidos, rastreos (BCT) y tiroglobulinas (TG). Mientras que el Pte tenga US negativo y tiroglobulina indetectable va a seguir en control cada 6-12 meses; en caso que el paciente tenga un rastreo positivo o tiroglobulinas elevadas se evalúa tratamiento (puede ser que el paciente requiera otra cirugía u otra dosis de I 131 ).

3 Etapas: - Etapa diagnóstica: siempre es muy importante la clínica, las imágenes y los laboratorios. Y principalmente la Bx por aspiración por aguja fina (punto determinante a partir del cual se va a seguir el esquema anterior). - Terapéutica inicial: incluye la cirugía, a todos los pacientes se les realiza tiroidectomía total y después se evalúa la necesidad de I 131 según la necesidad del paciente. - Seguimiento a largo plazo: siempre con TG y US; y en caso de ser necesario el BCT. En la etapa diagnóstica lo más importante es el US, cuando se encuentra un nódulo de tiroides (la mayoría de la población tiene nódulo de tiroides lo cual no significa nada), esos nódulos se siguen con US, porque el US es el único método que nos puede decir si el Pte tiene criterios de malignidad. * Ver que aunque el Pte tenga dichos criterios no necesariamente es cáncer. Por ejemplo: margen lobulado: hasta el 26% de los benignos lo presentan. Los criterios sólo nos orientan de que el Pte tiene mayor probabilidad de que ese nódulo sea maligno que si no los tiene, pero siempre se va a requerir del BAAF para confirmar ese diagnóstico. Criterios Ecográficos Malignos Benignos Microcalcificaciones 59% 14% Margen lobulado 55% 26% Hipoecogenicidad 26% 6% Más alto que ancho 33% 8% US preoperatorio: Siempre el Pte debe de contar con US preoperatorio, porque se va a requerir que se valoren los niveles ganglionares (centrales y laterales), y en caso de ser necesario se haga BAAF a nivel de los ganglios (para confirmar metástasis), para que el cirujano una vez que entra en el cuello se asegure que entra una vez, y si tiene que hacer tiroidectomía y disección cervical lo haga de una vez. Criterios US metástasis ganglionar: Cuando se hace US de cuello los criterios que van a interesar en el ganglio son: - Grandes (tamaño >1cm de diámetro). - Microcalcificaciones. - Pérdida del hilio. - Heterogeneidad ecográfica. - Necrosis quística. - Márgenes irregulares. Gammagrafía tiroidea: Con respecto a la gammagrafía tiroidea: NO está indicado en el seguimiento o en la etapa diagnóstica del Ca de tiroides. Salvedad: que el paciente por otras razones tenga indicado un gamma de tiroides y que por casualidad se le encuentre un nódulo frío (zona hipocaptante), ese nódulo frío siempre hay que mandarlo a BAAF con US, para ver si el Pte requiere la Bx, pues un nódulo frío tiene mucha mayor probabilidad de ser un Ca que un nódulo caliente. Entonces, cuando se encuentra un nódulo frío en un gamma, siempre se manda a Bx, PERO NUNCA QUE TENGA UN NÓDULO SOSPECHOSO LE VOY A PEDIR UN GAMMA PARA VER SI ES UN NÓDULO FRÍO. BAAF: tiene un alto nivel de certeza (95%), y muy bajo porcentajes de falsos positivos (1-2%) y falsos negativos (5%). Luego de tener el resultado confirmatorio por BAAF se procede a la cirugía.

4 A todos los pacientes que son intervenidos quirúrgicamente se les realiza una tiroidectomía total bilateral (TTB). Antes se realizaba unilateral, pero el 40% de los Ca pueden ser multicéntricos, entonces aunque al inicio solo se vea un nódulo, eso no quiere decir que el Pte no tenga enfermedad microscópica que no sea detectable por US, por lo que siempre se le realiza una TTB. Objetivos de la TTB: - quitar la tiroides, minimizar el riesgo de reincidencia, minimizar el riesgo de complicaciones, evitar que el cirujano tenga que entrar a ese cuello otra vez y facilitar el seguimiento a largo plazo (ya que, se utiliza la TG como si fuera un marcador tumoral, si el Pte no tiene tiroides o debería de tener TG tampoco; si empieza a elevar TG sabemos que estamos frente a una metástasis). - Remover tumor primario, su extensión extratiroidea y los ganglios comprometidos. - Minimizar la morbilidad relacionada con la enfermedad y el tratamiento. - Permitir una buena estadificación de la enfermedad. - Facilitar el seguimiento a largo plazo y tratamiento con I 131 cuando esté indicado. - Disminuir el riesgo de recurrencia y diseminación metastásica. - Multicentricidad 30-70%. - Transformación anaplásica. - Facilita la ablación con I Facilita el seguimiento con TG. - Alta tasa de complicaciones en reoperaciones. - Mínima tasa de complicaciones con cirujanos entrenados. - Complicación: hipoparatiroidismo. Recalca la importancia de la tiroidectomía total bilateral: por enfermedad microscópica, por lóbulo que no diagnosticamos al inicio y ese nódulo hace anaplasia (no Tx que salve el Pte). Facilita la ablación con I 131 y el seguimiento con TG. Entrar a un cuello por segunda vez es sumamente complejo (aumenta las complicaciones). La tiroidectomía total bilateral tiene la misma tasa de complicaciones que tiroidectomías parciales. La única complicación de importancia es el hipoparatiroidismo (si un cirujano hace una TTB desde el inicio puede identificar y preservar las paratiroides con mayor facilidad que en una segunda intervención). Tratamiento con I 131 : es altamente efectivo para destruir tejido tiroideo microscópico, si se tiene medio lóbulo el tratamiento no va a ser igualmente efectivo. Entonces por eso es importante la TTB. El I 131 es una sustancia radiactiva que se ingiere VO, es similar y sigue el mismo camino que el iodo de los alimentos (iodo estable), acumulándose una parte en la glándula tiroides y eliminándose más del 95% por orina, 5% por saliva y por transpiración (sudor). Todos los cuidados van orientados a las secreciones corporales. La idea es que la dosis terapéutica destruya el tejido tiroideo. Una vez que ha sido captado por tejido tiroideo, va a tener una emisión de protones y de partículas (emisión β) hasta que cae en Xe 131 que es el elemento estable. Las partículas que el I 131 emite son las responsables de destruir el tejido tiroideo, en un rango muy corto (1 mm), siempre va a ser una destrucción local donde este concentrado el I 131. Y va a emitir fotones de muy alta energía que son los que nos permiten hacer imágenes. Objetivos de I 131 posterior a la cirugía: - Disminuir la posibilidad de recaídas. - Eliminar restos de tiroides sana (y/o enferma) para que no queden restos que pudieran captar en futuros controles.

5 - Eliminar todo el tejido tiroideo productor de TG: utilización de TG como marcador tumoral. Además en el seguimiento a largo plazo cuando se observe una elevación de TG se pueda hacer un rastreo y encontrar el tejido metastásico. Contraindicaciones absolutas: - Nunca se da a mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. Una mujer en periodo de lactancia la debe suspender en forma permanente (en la preparación para I 131 se suspende levotiroxina un mes antes, cuando se suspende levotiroxina se suspende también la lactancia, para asegurarse que las mamas no lleguen con turgencia a la dosis de I 131, en caso de que no suspendiera la lactancia la Pte debe seguir sacándose la leche y descartarla-jamás dar al bebé). Si se hace un gamma a una mujer en periodo de lactancia con tecnecio se puede suspender lactancia por 48 horas (siempre y cuando se saque la leche y la bote), con I 131 la leche nunca va a estar limpia por lo que la lactancia se suspende de forma permanente. Si es una mujer embarazada se debe de esperar hasta después del parto para dar la dosis de I 131. Indicaciones absolutas para I 131 : (Pte considerado de alto riesgo) * Pte se hace CDT, esa pieza va a patología y el patólogo debe de realizar un reporte MUY completo. Porque del reporte del patólogo va a salir si tiene decisión terapéutica. - Si el Pte tiene metástasis a distancia demostradas (Ca de tiroides estadio IV). - Si el Pte tiene invasión extratiroidea macroscópica (extensión llega a músculo, tráquea). - Tamaño del tumor: mayores de 4 cm si el Pte es <45 años, o >2 cm si Pte es >45 años. - Invasión ganglionar: Ptes con metástasis en más de 5 ganglios, o que tengan invasión extranodal (metástasis se salió del ganglio), o que el tamaño de la metástasis dentro del ganglio sea mayor de 1cm (ver que es tamaño de la metástasis y no tamaño del ganglio). * importante el reporte del patólogo: tanto de la metástasis en el ganglio como del tamaño de la misma. Los Ptes con uno solo de estos criterios es candidato a tratamiento con I 131. Cada vez que se opera se debe de extraer los ganglios para valorarlos? NO. Esos Ptes que antes de la cirugía se le había hecho BAAF de un ganglio, sabíamos que tenía metástasis ganglionares y cuando se realizó la TTB se realizó también resección ganglionar. Para esto es el US preoperatorio. Pues si no hay sospecha de esos ganglios no se sacan. Indicaciones relativas: (Pte de riesgo intermedio) - Tumor con invación extratiroidea microscópica. - Invasión vascular microscópica. - Invasión linfática microscópica. - TG (>5ng/mL suprimida o >10ng/mL estimulada). - Invasión ganglionar microscópica o en menos de 5 ganglios. - Variante etiológica de alto riesgo. Se le da tratamiento con I 131 a los Ptes que tengan 2 o más. Es relativo, pues depende mucho del grupo tratante (por ejemplo, el HSJD no los toman en cuenta, mientras que el HM y el HCG si trabajan con ellos). Son relativos, pues no hay evidencia científica que haya logrado documentar sin lugar a dudas que esa dosis de radiación le vaya a servir al Pte y pueda modificar su expectativa de vida o calidad de vida. Dosis terapéuticas de I 131 : MBq: cuando el tumor es localizado en tiroides MBq: cuando hay ganglios afectados MBq: metástasis a distancia, como hueso o pulmón.

6 * Según la extensión, tamaño del tumor, tipo histológico, edad del paciente, y otras variables, el especialista en MN define cual es la dosis más adecuada para el paciente. Es lo que se llama estadificación (definir el estadio). Siempre se debe de tomar en cuenta el principio ALARA: dar al Pte la dosis más baja que sea razonablemente alcanzable. Las dosis se deben mantener siempre en rangos terapéuticos. Cuando le voy a dar una dosis de I 131 al paciente: cuando tenga la TSH>30 mui/ml, se necesita que el tejido tiroideo esté estimulado para que capte yodo, la captación de yodo está mediada por el estímulo de TSH. Esto se logra dejando al Pte sin levotiroxina. Hay 2 opciones: - Se opera al Pte (TTB), se deja sin levotiroxina y cuando la TSH este en 30mUI/mL (generalmente al mes) se le da la dosis de I 131. (pasos a seguir idealmente) - En nuestro medio: se realiza la TTB, se le inicia levotiroxina, se valora la Bx y cuando se pueda programar el tratamiento con I 131 se suspende la levotiroxina. Si se quiere trabajar en condiciones ideales hay cosas que se deben de saber: si se tiene un Pte 53 años con un tumor de 3 ½ cm, ya se sabe que el Pte va para I 131 (por presentar 1 criterio absoluto, no es indispensable esperar por el reporte del patólogo), es un señor que se puede programar desde que se hace la tiroidectomía. Pero hay casos que no, por ejemplo Pte de 46 años y un tumor de 1,5 cm y no tiene ganglios, entonces se tiene que esperar a ver que dice el patólogo, en estos casos no se hace nada programándolo desde la cirugía. Todo esto va a depender de las condiciones de trabajo y del tipo de paciente. Dónde? Se recomienda que los Ptes que reciben 30 mci ó 1110 MBq requieren de hospitalización (Esta es una recomendación que tiene que ver con el aislamiento que el Pte requiere, no tiene que ver con una cuestión de salud). Como no existe un Pte ideal (maneja solo, vive solo, etc) como regla general todos los Ptes se hospitalizan, los internamientos son cortos de aproximadamente 2 días, y siempre tiene que ir acompañados de los exámenes de sangre: TSH (confirmar que este en más de 30mUI/mL), TG (ya que aquella estimulada por TSH tiene mayor valor, entonces siempre que al paciente se le suspenda el tratamiento se va a aprovechar para medir la TG). Anticuerpos antiinmunoglobulina (ATG, porque el valor de la TG va a depender de si se tienen o no anticuerpos en sangre), hcg sub β (mujeres en edad fértil), hemograma (en el caso de Ptes que lleven varias dosis para ver que la médula ósea este funcionando bien). US (por aquello de que aparezcan cosas nuevas, sirve para asegurarnos de que todo sigue igual). Preparación del Pte: - Suspender levotiroxina 1 mes antes del tratamiento con I También se puede recomendar dieta baja en Iodo, es controversial, no existen estudios que indiquen su utilidad; por lo que sólo se utiliza en algunos Ptes como un estímulo para que el Pte se sienta parte de su tratamiento también. Se le quita de la dieta la sal, productos marinos, conservas, panes y lácteos. Todos los colorantes rojos tienden a tener yodo, por lo que el Pte no debería de usar vitaminas, jarabes, ni amiodarona. - Si el paciente necesita hacerse TAC con medio de contraste, evitar el contraste yodado pues dura meses en eliminarse. - Objetivo: producir el mayor déficit de Iodo en el organismo, para que cuando el Pte tome el I 131 tenga mucha avidez, y el tejido lo capte con mayor intensidad. Instrucciones al Paciente: son medidas para disminuir la posibilidad de contaminación con las secreciones, y la posibilidad de irradiación a las personas por contacto. Cuanto más cerca este una persona del Pte se va a irradiar, las secreciones del paciente además de irradiar también contaminan. Las áreas contaminadas además del riesgo de esparcirse por más sitios, también tienen el riesgo de irradiar. Se debe contener la radiación al lugar donde está el paciente.

7 - Para protección del paciente: Se recomienda que tome mucho líquido, así aumenta diuresis y evita que el paciente retenga yodo más de lo necesario. Lo que se fija en tejido tiroideo se fija, pero lo que está circulando por tejidos blandos se va a eliminar por orina y cuanto más orine mejor. Además aumentar urgencia urinaria (evitar retener orina radiactiva 4-5 hrs cerca de ovarios o testículos). Como el I 131 tiende a acumularse en glándulas salivales ocupamos estimular dichas glándulas (caramelos ácidos, jugos cítricos, limón, chicles, para producir saliva). - Para protección del resto de las personas: Aislamiento consiste en que el Pte esté lejos de otras personas, no de que el Pte esté encerrado; mientras no tenga contacto con otras personas puede seguir su vida normal (ir a correr a la Sabana, solo que no se acerque a otras personas). No tener relaciones sexuales. Todos los utensilios que la persona utilice se deben de manejar por aparte, persona debe de utilizar siempre los mismos utensilios (cuchara, vaso, plato, etc), cada vez que los use los tiene que lavar el Pte y mantenerlos aparte, no utilizar desechables (ya que se crean focos de contaminación). Lavar aparte ropa personal (toallas, sábanas). No cocinarle a la gente. Cuando las personas utilizan teléfono fijo lo ideal es que lo cubran con un paño o algo (funda plástica o de papel) (lo recomendable es no utilizar el teléfono de la casa por esa semana, sólo utilizar celular). Baño diario, lavarse el pelo todos los días. Las personas que se comen las uñas deben de evitarlo y estar lavándose la manos con mucha frecuencia. No compartir alimentos. Las mascotas no deberías de estar chupando mucho a las personas (no les va a dar tiempo de desarrollar una neoplasia porque tiene una vida muy corta). - Cero contacto con niños o mujeres embarazadas. Con las demás personas es evitar periodos prolongados. - Pacientes deben de dormir solos en la habitación. - Evitar la permanencia de personas en la misma habitación donde este el paciente, no significa que el Pte este siempre en la misma habitación. - Después de utilizar el inodoro jalar al cadena varias veces (3), los Ptes varones se les recomienda orinar sentados. NO orinar en la ducha. - No ir a lugares como cines, estadios, sodas, restaurantes, etc. - Pte no tiene que estar metido en la casa, puede salir SOLO, si se topa a alguien conocido saludar de largo y no parase a conversar. Evitar el contacto prolongado o cerca con las personas. - A los 7 días se levantan las restricciones. - Enfatizar: puede salir al aire libre. Lo que es importante es que no esté cerca de otras personas. Efectos secundarios inmediatos por el I 131 : Este es un tema que preocupa mucho a los pacientes, sobre todo por el término radioactivo. Sin embargo, va a producir menos molestias que cualquier otro tratamiento. Lo más importante es que no todo el mundo presenta efectos secundarios, lo más común es que no se presenten. Las molestias que el paciente podría tener se relacionan más con la suspensión de la levotiroxina: cansancio, depresión, si ganas de moverse, etc. Los pacientes con intolerancias gástricas, pueden presentar náuseas y vómitos (pero estos NO son provocados por el I 131 ). Pasa sobre todo en Ptes con mucho estrés o temor. Si el paciente tiene malestar digestivo nada más se trata (malestar gastrointestinal, mal gusto, gusto metálico, sensación de gastritis, acidez: tomar omeprazol 40 mg /día, por 2-3 días).

8 Edema doloroso de parótidas. El Pte lo que tiene que saber es que puede pasar, que es normal y lo que debe hacer es un masaje en las parótidas (hacia arriba y adelante, según trayecto del conducto), puede tomarse un antiinflamatorio. En algunos casos puede haber edema y dolor en la cicatriz, es raro, pero puede darse. Tomar antiinflamatorios. Efectos secundarios a largo largo plazo: Los efectos secundarios van a depender del número de dosis que el Pte recibe. Es muy raro que un Pte con una sola dosis tenga efectos secundarios. Conforme aumente el número de dosis mayor riesgo de efectos secundarios va a tener. - Sialadenitis (edema doloroso en glándulas salivales): las parótidas si no se protegen bien (líquidos, ácidos, etc) tienen mayor riesgo de ser afectadas. Pero puede verse afectada cualquier glándula (por ejemplo: lacrimales). - Conjuntivitis, inflamación del canal lagrimal u obstrucción del canal lagrimal, o sequedad de mucosas. - En algunos Ptes pueden disminuirse 1 o varias líneas celular en sangre (glóbulos rojos, blancos y plaquetas), generalmente transitoria. Pero si se debe monitorizar bien estos pacientes, sobre todo si tiene posibilidades de recibir una nueva dosis de I Infertilidad femenina nunca se ha detectado, infertilidad masculina sí, pero esta es transitoria. Estos Ptes después del I 131 deben planificar por un año o por unos 6 meses mínimo. - Riesgo de enfermedades congénitas tampoco se ha demostrado. - Recurrencia de otros tumores es posible, cuanta más radiación se reciba aumenta más el riesgo de neoplasias. Tampoco se ha demostrado que Ptes que reciben una dosis terapéutica de I 131 tengan más riesgo de neoplasias que la población general. Si un Pte recibe una dosis de I 131 y se le Dx después un Ca de mama, pulmón, etc, puede ser que sea por la radiación o puede ser que no. Hasta cuándo se va a dar I 131 : el I 131 se va a dar siempre y cuando el Pte tenga evidencia de que capte, si por ejemplo, se le da una dosis terapéutica al Pte y se le hace un rastreo, y no tengo captación, no se le vuelve a dar I 131, porque ya el tejido tiroideo se desdiferenció lo suficiente como para que no capte I Pero si yo tengo un rastreo que demuestra que el paciente no capta, no le debería dar I Lo segundo, eso evidencia que le está sirviendo de algo, si se tiene un Pte con un tumor que capta I 131 y al año le doy I 131, y al otro año le vuelvo a dar I 131. Y el Pte sigue igual, las TG siguen igual, las metástasis siguen apareciendo ese I 131 no está haciendo nada (lo capta pero no tiene efecto terapéutico), lo que se está haciendo es dañando la médula ósea. En estos casos se suspende. - Siempre se debe decidir en cada caso en particular, cada paciente es diferente. Siempre que sea útil y que no exista un efecto secundario que lo contraindique. Rastreo post dosis terapéutica: Es un centellograma de todo el cuerpo. Se toma vestido, sin objetos metálicos grandes contra el cuerpo. Se realiza para determinar donde se acumula el iodo recibido. Se toma aproximadamente a los 4-6 días de la dosis terapéutica. Dura media hora, requiere ir con ropa que no se haya usado en la semana, baño y champú previo el mismo día. Siempre que el Pte reciba una dosis de I 131, se debe de hacer un rastreo también. El cual sirve para dos cosas: que el tejido tiroideo que el Pte tiene en cuello capta I, si capta I quiere decir que se va a destruir y que vamos por buen camino. 2: eventualmente si el Pte tiene metástasis en pulmones, huesos, u otro lado, va a salir en el rastreo. Entonces esto es solo para comprobar si el I se capto, ese I va a ir destruyendo el tejido donde se captó, durante semanas e incluso meses. La eficacia de esa dosis terapéutica se va a documentar en imágenes hasta el años

9 siguiente, se hace un rastreo control un año posterior de recibir el Tx, con una dosis baja de I, y en ese rastreo es se observa que del tejido tiroideo que se tenía en cuello ya no queda nada, o puede ser que quede un porcentaje que requiera otra dosis. En el rastreo postx lo normal es ver esto: interesa ver que el Pte tiene tejido tiroideo en el cuello que capto I, en glándulas salivales y mucosa oral (lo cual es normal ver) además de tracto digestivo y vejiga. Izq: Puede pasar que además de captación en cuello tiene focos en pulmones. Derecha: señor sin captación en cuello, pero foco a nivel de mediastino. Control a largo plazo: como cualquier enfermedad lo que se busca es detectar cualquier cambio lo más pronto posible, para poder tratarlo. Objetivos: monitoreo de posible recurrencia en Ptes libres de enfermedad; detección temprana recurrente o persistente, permite ofrecer al paciente un tratamiento más efectivo. El Pte siempre se va a seguir con EF, laboratorio (TSH, T4 libre, TG, ATG), US de cuello y en caso de ser necesario el rastreo con I 131 (siempre se realiza 1 año después de administrar la dosis terapéutica y eventualmente si el Pte presenta elevación de TG). Eventualmente otros estudios: Rx de tórax, TAC, RNM, centellograma con MIBI-Tc99m, y PET. Control posterior: El control anual siempre es con US de cuello y pruebas de función tiroideas que tienen que tener TG y ATG. El primer control que requiere es a los 6 meses de la primera dosis terapéutica de I 131 y después de ahí cada año.

10 Clásicamente se dice que si el Pte tiene dos rastreos negativos, y TG bajas con ATG negativos, ya los controles se pueden espaciar; dependiendo del riesgo de cada paciente. El control es de por vida!!! Estos pacientes nunca se dan de alta. Rastreo con I 131 control: Hay dos tipos de rastreos el posterapeútico y el de control. El rastreo control se da al año de la dosis terapéutica y cuando se eleven las TG y cuando quiero saber dónde está el foco productor. Se da una dosis de 74 MBq de I 131, lo que se busca es saber dónde está el tejido tiroideo. Para hacer el rastreo se necesita TSH>30mUI/mL, hay varias opciones: - Suspender levotiroxina 1 mes antes. - Suspender levotiroxina 1 mes, y darle los primeros 15 días T3 (triyodotironina). - Dar TSH humana recombinante (Thyrogen ). Sin necesidad de suspender el Tx, no se hace en condiciones normales porque es muy caro y porque los pacientes toleran bastante bien el hipotiroidismo. Se necesita tener TSH alta, para que aumente la captación de I 131. Además estimula síntesis de TG, si el Pte tiene tejido tiroideo que capte I y que produzca TG, ocupamos estimularlo para estar seguros de que lo vamos a detectar. Puede encontrarse dos escenarios: - Rastreo negativo. - Rastreo positivo. Cuáles son los problemas que se tienen con el hipotiroidismo: que si bien la mayoría de las personas lo toleran bien, hay personas a las cuales se les complica mucho: ausencias al trabajo, disminución de la calidad de vida, depresión; terminan por no cumplirlo y se toman de nuevo el tratamiento. Deprivación hormonal: Hipotiroidismo - Alteraciones emocionales. - Alteraciones cognitivas. - Efectos somáticos: cardiovasculares y metabólicos. - Ausentismo laboral. - Disminución de la calidad de vida. - Dificulta el cumplimiento. - Posibilidad de estímulo tumoral. Problemas con Deprivación: - Alteraciones emocionales. - Alteraciones cognitivas. - Efectos somáticos: cardiovasculares y metabólicos. - Ausentismo laboral. - Disminución de la calidad de vida. - Dificulta el cumplimiento.

11 Algunos Ptes no elevan naturalmente TSH (porque tienen suficiente tejido tiroideo para mantener TSH baja o por disfunción hipotalámica, o toman dosis altas de esteroides), para estos casos se inclina por la TSH recombinante. TG como seguimiento: siempre se va a medir la TG no estimulada, pero cuando se tenga la oportunidad (Pte para rastreo, dosis terapéutica ) de elevar la TSH se aprovecha y se mide la TG estimulada (estimulada por el aumento del TSH). TG TG estimulada: se mide mientras la TSH está elevada (>30ng/mL) por suspensión de T4 o por inyección de Thyrogen. TG no estimulada: es la que se mide en cualquier momento de la evolución sin suspender el tratamiento con Levotiroxina. Recurrencias: el Ca de tiroides suele portarse muy bien. Pte puede tener recurrencias a 30 años del Dx inicial. Hasta el 30% de los Ptes pueden tener una recurrencia (detectado por un rastreo o por Bx de un ganglio). Si se utiliza la TG como criterio para detectar recurrencias, es más sensillo. La mitad de las recurrencias ocurren en los primeros 5 años. A los 10 años ya han ocurrido el 80% de los casos, entonces los Ptes que llegan a 10 años y no tienen nada lo más probable es que no vayan a tener ninguna recurrencia. Al Pte nunca se le da de alta, ya que la recurrencia puede ocurrir en cualquier momento (la mayoría son Ptes jóvenes mucha vida por delante). El 70% de las recurrencias van a ser locales (limitadas al cuello o mediastino superior), 30% ocurren en sitios distales, 15% de los casos recurrencias simultáneas locales y a distancia. Tratamiento de recurrencias y metástasis: como regla general en estos Ptes siempre se va a hacer primero cirugía y luego I 131. Esa es la norma, a menos de que no se pueda. Si la recurrencia es una adenopatía: primero se realiza resección ganglionar, luego va para I 131. Si las metástasis son en pulmón: si son micronodulillares como no se pueden resecar se utiliza de una vez I 131. Si es más bien una masa grande primero va a cirugía y luego I 131. En hueso: si es grande y el ortopedista puede quitarla, primero se quita y luego se tarta con I 131. En las metástasis cerebrales es una excepción. Se prefiere radioterapia, porque el I lo que hace es una reacción inflamatoria, en el cráneo se da el riesgo de edema cerebral, con herniación o sangrado. Por lo que se prefiere radioterapia externa. Sin embargo, las metástasis cerebrales por un Ca de tiroides son sumamente raras. Casos excepcionales: TG elevada, con un rastreo negativo: se tiene evidencia bioquímica de enfermedad, pero no hay imágenes que demuestren donde hay el foco de producción de TG, entonces hay dos estudios que se pueden hacer: - Rastreo con MIBI. (en CR): se observa que todos los tejidos que sean metabólicamente más activos que los tejidos que los rodean van a captar MIBI. Estos Ptes igual van a I 131. Pero puede pasar también que el MIBI sea negativo.

12 - PET con 18 F-FDG: en caso de que el rastreo con MIBI sea negativo. El PET nos demuestra que el tumor tiene una alta tasa metabólica (mayor consumo de azúcar), lo cual nos habla de un tumor más agresivo, lo cual significa que el tumor se está desdiferenciando, se está empezando a comportar más como un anaplásico que como un folicular o papilar. Si se le da una dosis terapéutica a este paciente por el hallazgo de captaciones en el PTE, la dosis de I 131 no le va a servir, solo vamos a dañar la médula ósea. Cuando se va a tener a un Pte libre de enfermedad: observar que no se habla de curación, se habla de un Pte libre de enfermedad. - Cuando no hay evidencia clínica de tumor, rastreo negativo, US negativo, TG indetectables (como inhibida como estimulada), sin ATG. - Puede espaciarse los controles, pero nunca darles de alta. Individualizar cada caso, asegurar buen pronóstico. Comentario final: el Ca diferenciado de tiroides es una enfermedad de buen pronóstico en la mayoría de los pacientes. El tratamiento debe ser individualizado, adaptándose a cada situación en particular. Es muy importante la buena relación entre el paciente y el grupo médico, y entre los médicos tratantes.

13 Preguntas: el tratamiento con T4 se da luego del tratamiento con I 131 o de inmediato? De inmediato. Luego de la cirugía se empieza a dar T4 (el cirujano la manda 250mg/d dosis estándar ), luego de la cirugía debe ser referido a Endocrinología, para tener una dosis de T4 personalizada. La T4 se debe dosificar según el riesgo del Pte. Importante: estos pacientes no deben estar sustituidos, deben estar suprimidos!!! No se da una dosis de levotiroxina que permita TSH dentro del rango normal, sino lo que se busca es que la TSH sea más baja de lo normal. NO SE QUIERE ESTIMULO DE TSH EN ESTE PTE NUNCA!!!