Técnica de los tres portales para reducción artroscópica de fracturas intra-articulares conminutas de radio distal

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1 12 RCCP Vol. 23 núm. 1 Técnica de los tres portales para reducción artroscópica de fracturas intra-articulares conminutas Revista Colombiana de radio distal de Cirugía Plástica y Reconstructiva INVESTIGACIÓN Técnica de los tres portales para reducción artroscópica de fracturas intra-articulares conminutas de radio distal Technique of the three portals for arthroscopic reduction of intra-joint conminuted fractures in distal radius CARLOS EDUARDO TORRES FUENTES, MD*; JOSÉ LUIS PEÑA ALMARIO, MD**; RICARDO BECERRA ANDRADE, MD*** Palabras clave; artroscopia, fractura intra-articular de radio distal, fractura conminuta, artroscopia radio-carpiana. Key word: arthroscopy, metaphyseal radius fractures, comminuted fractures, arthroscopy radio-carpal Resumen Las fracturas de radio distal con componente intra-articular y conminución metafisaria-diafisiaria suponen un reto técnico para lograr reducción y fijación estable, con adecuada restauración de altura radial pues tienden al colapso, y la exactitud en la reducción articular evitando escalón y brecha residual tiene importancia pronóstica. Actualmente la artroscopia de muñeca es el patrón de oro en la valoración osteo-ligamentaria del carpo, complejo fibro-cartílago triangular y superficies articulares del radio y cúbito distales. El desarrollo de la artroscopia seca, asistiendo el manejo de estas fracturas, ofrece por consiguiente una valiosa herramienta terapéutica. Se han descrito algunas maniobras y portales artroscópicos utilizados tanto en la reducción como en la valoración posfijación, pero se siguen buscando opciones para lograr y mantener la reducción intra y extra-articular de los casos más complejos. El propósito de este artículo es describir la Técnica de los tres portales para reducción multiplanar y fijación de fragmentos específicos en fracturas intra-articulares de radio distal con conminución epifisiaria-metafisaria y presentar la experiencia con 7 casos de pacientes atendidos en el Hospital San José durante el último año, en quienes se realizó dicha técnica como asistencia en el manejo de fracturas intra-articulares de radio distal. Abstract Articular and metaphyseal comminuted radius fractures are challenging injuries due to it tends to collapse. Intra-articular displacement has prognostic relevance. Wrist arthroscopy is the gold standard for articular assessment of radio-carpal surfaces, inter-osseous ligaments, and triangular fibro cartilaginous complex. Current use of dry arthroscopy for assisted reduction of articular radius fractures is a valuable tool in surgical approach of these injuries. Several maneuvers and portals has been described. The purpose of this paper is to describe the Three Portals Technique for multiplanar reduction of articular comminuted radius fractures and also to report on the results of seven surgical procedures. Introducción Las fracturas conminutas de radio distal con componente intra-articular y conminución metafisaria extra-articular suponen un verdadero reto técnico para lograr una reducción estable con fijación acuciosa de los fragmentos intra-articulares, además de una adecuada restauración de la altura radial ya que tienden al colapso 1,2. Estos patrones de fractura, los cuales son clasificados habitualmente dentro de los subtipos Fernández V o fracturas articulares completas en la Recibido para publicación: mayo 31 de Revisado: abril 30 de * Cirujano plástico microcirujano y cirujano de la mano. Correo electrónico: drtorresplastic@yahoo.com * * Cirujano plástico. Fellow en Cirugía de la Mano. Correo electrónico: jlpena2@hotmail.com *** Cirujano plástico. Fellow en Cirugía de la Mano. Correo electrónico: becerra.r@hotmail.com

2 RCCP Vol. 23 núm clasificación AO, son los que mayor beneficio obtienen en cuanto a la posibilidad de control de los fragmentos. Sin embargo el resultado logrado está sujeto a la disponibilidad técnica, al igual que a la habilidad y entrenamiento en artroscopia de muñeca del cirujano 3,4. No es inusual que estos patrones de fractura estén enmarcados en el escenario de un politrauma de alta energía con lesiones complejas abiertas y compromiso de las estructuras osteo-ligamentarias del carpo, articulación radiocubital distal, ulna y de tejidos blandos, ensombreciendo el pronóstico. Igualmente aquellos tipos de fractura intra articular simple de dos, tres o cuatro partes y con componentes de angulación, rotación o impactación de fragmentos dorsales o palmares ameritan consideraciones técnicas especiales que más adelante serán abordadas 1. Aunque el resultado global del tratamiento de las fracturas intra articulares de radio distal se relaciona con la cantidad de acortamiento radial, angulación residual extra articular y lesiones asociadas 5, en pacientes jóvenes sobre todo, la exactitud en la reducción intra-articular evitando escalones y brecha residual ha mostrado gran importancia pronóstica en cuanto a la función y dolor persistente 1. Se ha reportado relación entre la aparición de secuelas funcionales y progresión hacia artrosis radio-carpiana y la presencia de escalones articulares de cualquier magnitud así como de brechas intra-articulares mayores de 1-2mm residuales, convirtiéndose este estándar en el objetivo del restablecimiento quirúrgico de la congruencia articular 6. De manera tradicional la fluoroscopia y radiografía intraoperatoria son los métodos más usados para evaluar dicha reducción y fijación de los diferentes tipos de fractura de radio distal. Sin embargo, se ha demostrado falta de correlación significativa entre la imagen fluoroscópica y la evaluación artroscópica posreducción articular, especialmente de la presencia de escalón inter fragmentario luego de una reducción aparentemente satisfactoria. Así el uso de la imagen fluoroscópica intraoperatoria como única herramienta puede sub estimar una reducción intra-articular deficiente 6,7. El desarrollo de la artroscopia seca y su uso en la asistencia del manejo de estas fracturas, ha permitido un abordaje más juicioso de las lesiones intra-articulares obviando los problemas técnicos referidos con la práctica húmeda como son: el aumento de edema y el aumento de las presiones tisulares, principalmente en el escenario agudo con relación a la prevención del desarrollo de síndrome compartimental 8. De acuerdo a Lutsky y cols. 6, un abordaje volar, reducción articular indirecta, y la utilización de una placa bloqueada de fijación, es una técnica útil para restaurar la congruencia articular en algunas fracturas de radio distal. Este concepto está apoyado en la habilidad de evaluar la reducción articular basada en la reducción del trazo de fractura extra-articular de la metáfisis cortical volar junto con el uso de fluoroscopia intra operatoria, pero siempre existiendo la posibilidad de subestimar la magnitud de brechas y escalones residuales así como la persistencia de fragmentos desplazados o mal rotados valorables solo bajo artroscopia. La presencia de conminución metafisaria extra-articular impone entonces una dificultad adicional en lograr y mantener la reducción de los fragmentos intra-articulares desplazados. En este punto es de gran ayuda la técnica del fragmento referencia y la simplificación de los trazos de fractura mediante colocación de una placa volar y fijación provisional antes de abordar artroscópicamente la conminución intra-articular 1. Como es sabido, la asistencia artroscópica en el tratamiento de las fracturas intra articulares del radio distal, brinda la valiosa oportunidad de diagnosticar lesiones asociadas ligamentarias intra-carpianas y del complejo fibrocartílago triangular (TFCC) cuyo manejo temprano impacta el resultado global 9,10. Se han descrito algunas maniobras y portales artroscópicos utilizados en la valoración posreducción, pero se siguen buscando opciones para lograr y mantener la reducción intra y extra-articular en los casos más complejos 11,12. Se describe aquí la técnica artroscópica de 3 portales para reducción y fijación de fracturas intra-articulares de radio distal con conminución epifisiaria y metafisaria en la que se muestra una secuencia lógica utilizando 3 portales intercambiables para asistencia en valoración del desplazamiento, la manipulación y reducción multiplanar con fijación de fragmentos articulares específicos. Durante el último año a la fecha, se atendieron 7 pacientes con fractura.

3 14 RCCP Vol. 23 núm. 1 Técnica quirúrgica Descripción general Paso 1. Materiales y métodos A través de un abordaje volar tipo Henry cruzando la vaina tendinosa de FCR resguardando la arteria radial y el nervio mediano en íntima vecindad, se prosigue con la disección del foco de fractura y se realiza evaluación inicial del trazo metafisiario con posterior ligamentotaxis, desimpactación y reducción extra articular preliminar. La maniobra de ligamentotaxis casi siempre logra desimpactar y acomodar el fragmento más radial en el plano sagital, lo que permite evaluar la altura e inclinación radial inicial. No ocurre lo mismo con los fragmentos mediales correspondientes al trazo conminuto de la faceta semilunar del radio que habitualmente requerirán manipulación artroscópica. La Figura 1 muestra el abordaje volar. Las Figuras 2 a 6 muestran de manera didáctica un ejemplo de la secuencia en la técnica de los 3 portales. Paso 2. Se prosigue con la maniobra de reducción y fijación del fragmento referencia es decir, aquel fragmento de mayor tamaño, estiloides radial en la mayoría de los casos, mediante clavos Kirschner y colocación de una placa con verificación fluoroscópica de su adecuada posición preliminar. El fragmento en referencia permite establecer tanto los parámetros radiológicos de adecuado restablecimiento de altura y angulación radial como también servirá de guía de reducción articular para los fragmentos centrales y de la columna medial. Esta simplificación del trazo se logra además, fijando dicha placa proximalmente a la conminución metafisiaria mediante colocación de un tornillo semi-fijo en el orificio ovalado que permite la manipulación en bloque. Figura 2. Paso 3. Una vez se ha fijado el fragmento mayor o referencia se procede con la valoración artroscópica de la superficie articular teniendo en cuenta los fragmentos observados en la TAC Figura 1. Abordaje volar de Henry a través de la vaina tendinosa de Flexor Carpi Radialis (FCR). Figura 2. Reducción inicial del fragmento referencia y fijación proximal de la placa de osteosíntesis. Fragmento central impactado y rotado que escapa a la reducción inicial.

4 RCCP Vol. 23 núm (Tomografía Axial Computada) preoperatoria. Es importante resaltar que esta técnica requiere la presencia de un primer cirujano asistido por un segundo cirujano adecuadamente entrenados. A través de 3 portales intercambiables se evalúan tridimensionalmente los fragmentos intra-articulares rotados y/ o impactados a reducir con asistencia artroscópica. Los portales utilizados son: por el dorso portal 3-4 y portales 4-5 o portal 6R, y Portal Volar VR a través del abordaje y del lado radial al FCR bajo visión directa evitando cualquier lesión del nervio mediano o arteria radial. En este momento debe realizarse un primer lavado y desbridamiento de sangre y detritus en la articulación radio-carpiana mediante irrigación controlada de mínimas cantidades de solución salina estéril a través de una jeringa de 10c.c adaptada al sistema de succión del artroscopio. La utilización de los 3 portales bien sea como portal de óptica o de trabajo para instrumentación multiplanar permite una evaluación y reducción más exacta de los fragmentos centrales, sobre todo aquellos con hundimiento (die punch) o con desplazamiento / angulación palmar o dorsal en la columna medial, reborde volar o reborde dorsal. Un portal volar asiste mejor en la manipulación de los fragmentos desplazados al nivel dorsal o central, y un portal dorsal lo hace de igual manera con los fragmentos ubicados en el borde palmar. La instrumentación de los fragmentos debe ser delicada y precisa evitando ocasionar daño adicional en la superficie cartilaginosa. Generalmente los equipos básicos de instrumentación artroscópica cuentan solo con un probador y se requiere siempre utilizar otros instrumentos como clavos, ganchos de piel o nervio, disectores, a la hora de manipular estos delicados fragmentos articulares. Se ha encontrado de especial utilidad el disector de Cottle cuyo tamaño y diseño permite manipular más fácilmente aquellos fragmentos intra-articulares angulados o con hundimiento, logrando mantenerlos en posición adecuada mientras se realiza la fijación con los tornillos distales de soporte subcondral en la placa a través del abordaje volar. Figura 3. Paso 4. Mediante la utilización de los 3 portales se realiza instrumentación multiplanar para lograr desimpactar y reducir los fragmentos intra-articulares desplazados y nivelar la superficie articular de la columna medial. Este es un momento crítico en el que se decide realizar la colocación de clavos provisionales o de tornillos sub- condrales bloqueados de soporte articular a Figura 3. Portales de trabajo dorsal y palmar asisten en la evaluación y manipulación multiplanar de fragmentos intra-articulares desplazados con impactación y rotación. través de la placa de osteosíntesis y así mantener la superficie reducida. Algunos tipos de fractura pueden requerir abordaje dorsal adicional para la fijación de fragmentos desplazados dorsalmente o la utilización de tornillos largos desde la placa volar que actúen como tirabuzón y así mantener la reducción lograda mediante artroscopia. Figura 4. Paso 5. Una vez lograda la reducción se completa la fijación al nivel mediante colocación de los tornillos restantes en la placa distal y proximal (Figuras 5 y 6). La evaluación combinada con fluoroscopia y artroscopia da le mejor certeza de una adecuada reducción y fijación, previniendo dejar brechas o escalones intraarticulares así como la recuperación de los parámetros convencionales de altura, inclinación radial y angulación volar 5,7. Una vez se ha completado la fijación de la placa, se procede a un segundo lavado y limpieza articular además de una juiciosa

5 16 RCCP Vol. 23 núm. 1 Figura 4. Manipulación para lograr reducción artroscópica intra-articular. Nótese la importancia de la doble instrumentación que permite posicionar los fragmentos articulares al nivel de la superficie condral del fragmento referencia. Figura 5. Paso de tornillo sub-condral y asistencia artroscópica en la fijación de un fragmento central reducido. evaluación de los ligamentos escafolunar y lunotriquetral. Es obligatoria la exploración artroscópica del lado cubital verificando la integridad del disco CFCT y sus inserciones al igual que los ligamentos ulno-carpianos y los radio-cubital palmar y dorsal. En presencia de fractura basal de la apófisis estiloides del cúbito con desplazamientos mayores a 2 mm, la evaluación artroscópica de posible lesión central o desinserción periférica parcial o completa de CFCT así como la valoración clínica intraoperatoria de la estabilidad radio-cubital distal, guiará el juicio clínico hacia la necesidad de reducción y fijación de dicha fractura y/o reparación quirúrgica de CFCT en este mismo tiempo, terminada ya la fijación de la fractura de radio distal. En casos más severos con presencia de fracturas de huesos carpianos o fracturas más extensas de cúbito concomitantes, la valoración artroscópica de los ligamentos intra-carpianos y las estructuras del lado cubital (CFCT) se pospone hasta completar la reducción y fijación ósea. El procedimiento finaliza de manera usual con adecuada hemostasia y cierre por planos del abordaje volar, así como Figura 6. Fijación de trazo conminuto intra-articular. La asistencia artroscópica permite además verificar la posición extra-articular de los tornillos así como la reducción final previniendo brechas o escalones articulares residuales.

6 RCCP Vol. 23 núm sutura de los portales artroscópicos e inmovilización con férula corta de yeso palmar. A continuación se muestra la secuencia operatoria del Caso 1 intervenido con la técnica de los tres portales. Figuras 7 a la 19. Paciente de 43 años sexo masculino con politrauma por caída de una altura de aproximadamente 4 metros y con fractura de radio y cúbito distal izquierdo, además una fractura en escápula derecha. Figura 7. Caso 1. Paciente de 43 años con fractura intra-articular conminuta de radio distal izquierdo y conminución metafisaria por caída de 4 metros. Fractura tipo Fernández III acompañada de apófisis estiloides cubital. Proyección AP preoperatoria. Figura 9. Caso 1. TAC Corte sagital que evidencia extensa conminución intraarticular epifisiaria al igual que conminución metafisiaria extra-articular. Figura 8. Caso 1. Proyección oblicua semipronada preoperatoria del mismo paciente en la que puede observarse desplazamiento y conminución en metáfisis dorsal. Figura 10. Caso 1. TAC corte coronal muestra patrón de fragmentación intraarticular en 5 partes.

7 18 RCCP Vol. 23 núm. 1 Figura 11 A. Figura 11 B. Figura 11 A y B. Caso 1. TAC preoperatorio con reconstrucción tridimensional. Es de gran utilidad en la evaluación preoperatoria sobre todo en la estimación de la pérdida ósea y de la conminución metafisiaria. Figura 12. Caso 1. Visión artroscópica de la conminución intra-articular portal 3-4. Arriba: borde palmar. Derecha: fragmento central. Izquierda: esquina cubital. Abajo: columna radial y borde dorsal. Nótese la presencia de brecha y escalón entre los fragmentos. Figura 13. Caso 1. Al momento de la reducción de fragmento central impactado y rotado con brecha y escalón de más de 3mm evidenciado al paso del probador.

8 RCCP Vol. 23 núm Figura 14. Caso 1. Manipulación biplanar de fragmentos intraarticulares mediante disector de Cottle y palpador por portales 3-4 y 4-5 con óptica en portal volar VR. Figura17. Caso 1. Evaluación artroscópica posfijación definitiva. Nótese que no hay escalón ni brecha articular en los focos de fractura (el probador no pasa a través de las líneas de fractura). Figura15. Caso 1. Fragmento central desimpactado. Abajo se observa paso de tornillo sub-condral por el segundo cirujano a través de abordaje abierto volar. Figura 18. Caso 1. RX AP posoperatoria inmediata. Puede observarse el restablecimiento de la altura e inclinación radial. Figura16. Caso 1. Reducción y fijación asistida artroscópica, paso del trayecto restante del tornillo sub-condral. Caso 2. Paciente de 29 años que sufre trauma cerrado en accidente automotor y lesión de la muñeca izquierda. Figuras 20 a 28.

9 20 RCCP Vol. 23 núm. 1 Figura 21. Caso 2. Radiografía AP. Se observa alteración de la línea horizonte con pérdida de altura e inclinación radial. Figura 19. Caso 1. RX lateral posoperatoria inmediata. Este caso requirió doble abordaje palmar y dorsal para el manejo del desplazamiento metafisiario dorsal mediante colocación de placa de contención de bajo perfil. Puede verse recuperación de angulación volar y adecuada reducción del desplazamiento dorsal. Figura 20. Caso 2. Radiografía Lateral preoperatoria de muñeca izquierda. Se observa patrón fractura intra-articular con desplazamiento volar e impactación. Figura 22. Caso 2. TAC corte axial preoperatoria que evidencia el compromiso conminuto y desplazamiento volar e impactación de los fragmentos articulares.

10 RCCP Vol. 23 núm Figura 23. Caso 2. TAC corte coronal preoperatoria. Se puede observar el patrón de fragmentación en la superficie articular del radio y el compromiso de la columna medial con importante conminución de la faceta semilunar. Figura 25. Caso 2. Imagen artroscópica de fragmentos articulares desplazados. Portal 3-4. Figura 24 A. Figura 26. Caso 2. Muestra reducción multiplanar a través de portal dorsal 3-4 y volar VR. Momento previo a la fijación mediante tornillos subcondrales. Resultados Figura 24 B. Figura 24 A y B. Caso 2. Fluoroscopia intraoperatoria que muestra el desplazamiento y angulación volar de la fractura en sentido sagital. Ubicación preliminar de la placa volar de ángulo fijo. Proyecciones Lateral y AP. En los 2 pacientes se logró una reducción satisfactoria con recuperación aceptable de los parámetros: altura radial, angulación volar e inclinación radial. No se presentaron complicaciones del tipo infeccioso ni fallos de unión o síndrome doloroso al tiempo de seguimiento actual entre 1 y 12 meses.

11 22 RCCP Vol. 23 núm. 1 Figura 27 B. Figura 28. Caso 2. Radiografía AP posoperatoria. La tabla 1 muestra los datos más relevantes en cuanto al tipo de fractura clasificada mediante radiología convencional y TAC preoperatorio así como los hallazgos artroscópicos asociados al trauma encontrados en 7 pacientes. De los pacientes en quienes se encontraron lesiones de ligamento escafo-lunar o lesiones del complejo fibro-cartílago triangular CFCT, ninguno requirió manejo quirúrgico adicional. Tampoco hubo casos con inestabilidad radio-cubital distal residual posterior a la reducción y fijación de la fractura de radio distal. Figura 27 A. Figura 27 A y B. Caso 2. Reducción articular posfijación. A: muestra la congruencia articular. B: reducción extra-articular con recuperación de inclinación palmar de radio distal luego de fijación definitiva de placa volar. Imagen fluoroscópica intra-operatoria. El paciente 1 requirió colocación de placa de osteosíntesis dorsal para lograr mantener reducción de la conminución metafisiaria dorsal. Tabla 1. Discusión La Técnica de 3 Portales descrita para el manejo de fracturas de radio distal con conminución intra-articular y

12 RCCP Vol. 23 núm Tabla 1. Hallazgos artroscópicos con la Técnica de los tres portales para reducción de fracturas conminutas intra-articulares de radio distal. Paciente Edad Sexo Tipo Lesión ligamento IC Fernández Partes CFCT M III 5 SL-1 1A 2 29 M III M II M V 5 SL-1 1D 5 36 F III 4 SL M II M III 4 SL-1 1A *SL-1 (ligamento escafo-lunar con lesión grado 1 de Geissler) + 1A (Lesión de CFCT según Palmer). Lesión conminución metafisaria extra-articular es una técnica reproducible, segura, que permite la reducción multiplanar y fijación de los fragmentos evitando dejar brechas o escalones en la superficie articular que podrían ocasionar secuelas con progresión a degeneración artrósica de la articulación radiocarpiana. Esta técnica requiere de la pre-visualización de los fragmentos a reducir en la TAC preoperatoria como parte fundamental del planeamiento. Igualmente se apoya en las maniobras de fijación del fragmento referencia y de la simplificación de los trazos conminutos para lograr una secuencia lógica reproducible. La secuencia paso a paso representa una valiosa estrategia a la hora de enfrentar fracturas complejas con conminución articular y extra-articular de radio distal. Sus ventajas incluyen la valoración precisa de la posición de los fragmentos desplazados así como la exactitud en la reducción de los mismos, pero su reproducibilidad requiere entrenamiento y pericia en la técnica artroscópica ya de por si demandante. Referencias 1. del Pinal F, Klausmeyer M, Moraleda E, de Piero GH, Ruas JS. Arthroscopic reduction of comminuted intra-articular distal radius fractures with diaphyseal-metaphyseal comminution. J Hand Surg Am. 2014;39(5): Epub 2014/03/ Schneppendahl J, Windolf J, Kaufmann RA. Distal radius fractures: current concepts. J Hand Surg Am. 2012;37(8): Epub 2012/ 07/ del Piñal F. Treatment of explosion-type distal radius fractures. In: Piñal F, Mathoulin C, Luchetti C, editors. Arthroscopic management of distal radius fractures. Berlin: Springer; 2010; p Bolmers A, Luiten WE, Doornberg JN, Brouwer KM, Goslings JC, Ring D, et al. A comparison of the long-term outcome of partial articular (AO Type B) and complete articular (AO Type C) distal radius fractures. J Hand Surg Am. 2013;38(4): Epub 2013/03/ Medoff RJ. Essential radiographic evaluation for distal radius fractures. Hand Clin. 2005;21(3): Epub 2005/07/ Lutsky K, Boyer MI, Steffen JA, Goldfarb CA. Arthroscopic assessment of intra-articular distal radius fractures after open reduction and internal fixation from a volar approach. J Hand Surg Am. 2008;33(4): Epub 2008/04/ Edwards CC, Haraszti CJ, McGillivary GR, Gutow AP. Intra-articular distal radius fractures: arthroscopic assessment of radiographically assisted reduction. J Hand Surg Am. 2001;26(6): Epub 2001/ 11/ del Pinal F. Dry arthroscopy and its applications. Hand Clin. 2011;27(3): Epub 2011/08/ Geissler WB. Intra-articular distal radius fractures: the role of arthroscopy? Hand Clin. 2005;21(3): Epub 2005/07/ Palmer AK. Triangular fibrocartilage complex lesions: a classification. J Hand Surg Am. 1989;14(4): Epub 1989/07/ del Pinal F. Technical tips for (dry) arthroscopic reduction and internal fixation of distal radius fractures. J Hand Surg Am. 2011;36(10): Epub 2011/10/ Herzberg G. Intra-articular fracture of the distal radius: arthroscopicassisted reduction. J Hand Surg Am. 2010;35(9): Epub 2010/ 08/17. Datos de contacto del autor José Luis Peña Almario, MD. Departamento de Cirugía de la Mano. FUCS, Hospital San José. Correo electrónico: jlpena2@hotmail.com