Hacia una definición incluyente de la Razón de Mortalidad Materna basada en la evidencia

Transcripción

1 Hacia una definición incluyente de la Razón de Mortalidad Materna basada en la evidencia Héctor Lamadrid-Figueroa, Alejandra Montoya, Jimena Fritz, Marisela Olvera, Luis M. Torres, Rafael Lozano. 24 de Junio de 2016

2 Motivación Paradojas 1. La RMM es el indicador oficial del ODM 5A (ONU, 2002); Fukuda S(2010) y Yamin AE (2014) la RMM NO es el mejor indicador para medir salud reproductiva, desde una perspectiva de derechos humanos 2. Los países deben reportar las MM (ONU, 2005, 2010) pero se documentan serias dificultades para medir bien la RMM (Graham W (2000), Hogan M (2010). Algunos países (México, Brasil, EUA) realizan serios esfuerzos por mejorar la calidad del registro (BIRMM) 3. Las muertes maternas tardías y por secuelas no cuentan (OMS 1994, ONU 2003), entonces, Por qué baja el número de las que se reportan y aumenta el de las que no se notifican? pone

3 No todas las muertes cuentan para la rendición de cuentas Muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con el embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales (CIE-10ª Revisión, 1994) Directa Indirecta VIH Incidental Materna (<42 días post-parto) A B C D Materna tardía y secuelas (> 42 días y < 1 año) (1 año y +) E F Para comparaciones en el tiempo o entre países, la CIE-10 y el manual de los ODM recomienda A + B + C excluyendo D + E + F E y F no existen en la 9ª Revisión de la CIE A= CIE 10ª O00-O95; BC = CIE 10ª O98,O99; EF= CIE 10ª O96,O97

4 Definición de la CIE y problemas de inclusión CIE 10a O96, Muerte por cualquier causa obstétrica que ocurre después de 42 días y antes de un año después del parto CIE 10a O97, Muerte por una secuela de cualquiera de las causas obstétricas El cuarto digito en ambos casos es: o 0 asociadas a causas obstétricas directas o 1 asociadas a causas obstétricas indirecta o 9 asociadas a causas obstétricas inespecíficas No se cuenta con evidencia científica que justifique que después de 42 días cambia el riesgo de morir por una causa asociada al embarazo, parto y puerperio 1 1 Høj L, da Silva D, Hedegaard K, Sandström A, Aaby P. Maternal mortality: only 42 days? BJOG Nov;110(11):

5 La Búsqueda Intencionada incrementa el numero de MM tardías y por secuelas No Maternas Indirectas Después de Revisar Tardías y Directas Secuelas Total Antes de revisar Indirectas Directas Tardías y Secuelas Total ,043 Fuente: Hogan, M. et al La búsqueda intencionada y reclasificación (BIRMM) incrementa de 2.1 a 6.9% las participación de muertes maternas tardías y secuelas (2006 a 2014). La mayor proporción proviene de causas que originalmente no fueron clasificadas como maternas.

6 Objetivos Analizar la distribución y tendencias de las muertes maternas que sucedieron después de la fecha del parto entre 2010 y 2014 en México Definir mejores criterios de inclusión de muertes maternas tardías en el cálculo de la RMM, basados en criterios estadísticos.

7 Fuentes de datos SI LA DEFUNCIÓN CORRESPONDE A UNA MUJER EN EDAD FÉRTIL, ESPECIFIQUE SI LA MUERTE OCURRIÓ DURANTE El embarazo 43 días a 11 meses después del parto o aborto 1 El parto 2 El puerperio No estuvo embarazada durante los meses previos a la muerte LAS CAUSAS ANOTADAS FUERON COMPLICACIONES DEL EMBARAZO, PARTO O PUERPERIO? Sí 1 No LAS CAUSAS ANOTADAS COMPLICARON EL EMBARAZO, PARTO O PUERPERIO? Sí 1 No 2 alidad/mortalidadgeneral.asp?s=est&c=11144&proy=mort_mg

8 Metodología: Fuentes de datos y limpieza Búsqueda y Reclasificación intencionada de MM (BIRMM) Revisión y captura de resúmenes clínicos Calcular los días entre la terminación del embarazo y la muerte Revisar los resúmenes Entrenar observadoras Verificar concordancia Algoritmos para asignar fecha de parto a partir del texto

9 Análisis estadísticos Regresión Binomial Negativa: la variable dependiente fue el conteo de muertes (MM) y el denominador el número de nacimientos (N) ocurridos en cada Estado E i, e interacción con el Tiempo T. El tiempo entre el evento obstétrico y la muerte materna se modeló por medio del estimador de supervivencia de Kaplan-Meier Análisis de causa múltiple de las defunciones cuya causa básica era MMTardía (O96) o MM por Secuela (O97)

10 11% de las Muertes Maternas que sucedieron en México ( ) no fueron contabilizadas en el cálculo de la RMM El porcentaje de muertes maternas tardías y por secuela pasó de 7.2 a 13.8% entre 2010 y Defunciones No es una cantidad menor y su tendencia es ascendente % 13.8% 10.5% 7.2% 8.6% Obs Dir e Ind Tardias y Sec Fuente: elaboración propia usando BIRMM,

11 Tendencia paradójica Por qué disminuyen las muertes maternas que se reportan y porque aumentan las que no se reportan? Si las acciones fueran para evitar todas las muertes maternas, se esperaría que ambas disminuyeran Fuente: elaboración propia usando SINAC y BIRMM,

12 Distribución de las MM tardías por entidad Federativa, La brecha de la RMM de muertes maternas tardías y por secuela es más amplia que la brecha de la RMM oficial La distribución por entidad federativa, según la magnitud, es diferente a lo observado Fuente: elaboración propia usando BIRMM,

13 Las tasas de cambio anualizada indican otros patrones de riesgo No hay correlación entre los cambios Aumentos importantes en estados como Tlaxcala y SLP y BCS que reportan reducción de la RMM Colima, Yucatán Morelos y Zacatecas con aumento en tardías y no tardías Cambios en la razón de MM tardías TLAX MOR SLP BCS COL YUC TAB ZAC OAX CHIS NAY CHIH AGS GTO BC CAMP MÉX DGO VER SON JAL HGO SIN MICH GRO NLQRO TAMPS DF COAH PUE QR Cambio anualizado de la razón de MM Fuente: elaboración propia usando SINAC y BIRMM,

14 82% de las muertes ocurren antes 42 días post-parto días Funcion de supervivencia % Días desde la fecha de resolución Días después de la fecha del parto Fuente: Lamadrid-Figueroa H. et al 2016

15 70 días (10 semanas) permitirían incluir a 87.5% de las mujeres días Funcion de supervivencia % Días desde la fecha de resolución Días después de la fecha del parto Fuente: Lamadrid-Figueroa H. et al 2016

16 Aumentar el periodo a 100 días incluye 90% de las muertes días Funcion de supervivencia % Días desde la fecha de resolución Días después de la fecha del parto Fuente: Lamadrid-Figueroa H. et al 2016

17 Que causas se asocian a las muertes maternas tardías? Obstétricas directas e indirectas No Obstétricas Fuente: Lamadrid-Figueroa H. et al 2016

18 Que causas se asocian a las muertes maternas por secuelas? Obstétricas directas e indirectas No Obstétricas Fuente: Lamadrid-Figueroa H. et al 2016

19 Conclusiones Se observan serias dificultades para identificar, registrar y codificar las MMTyS, por lo que es necesario establecer criterios bien definidos para su correcta clasificación y documentación Las MMT se asocian con casi todas causas maternas con excepción de la hemorragia y las MMS con enfermedad hipertensiva del embarazo A las 14 semanas de terminar el embarazo se agrupan 90% de las muertes post-parto Si una paciente evoluciona hacia el agravamiento sin haber tenido un período de recuperación después del puerperio, o sin haber sido dada de alta del control puerperal para continuar el control de la enfermedad preexistente o intercurrente y fallece después de 42 días. Es o no muerte materna?

20 Ejemplos de Tardías y Secuelas La paciente fallece por los efectos tardíos o las secuelas de la complicación adquirida durante el embarazo parto o puerperio. Hemorragia cerebral en el puerperio y muerte por secuelas del daño cerebral meses o años después del parto o aborto Nefropatía lúpica que complica el embarazo con insuficiencia renal crónica, que evoluciona hacia la muerte varios meses después del parto Fallecimiento por síndrome de Sheehan varios meses o años después del parto Fallecimiento meses después de una cesárea por complicaciones infecciosas debidas a múltiples intervenciones quirúrgicas derivadas de la cirugía en un embarazo complicado por Influenza. Fallecimiento por coriocarcinoma gestacional con metástasis pulmonares 2 años después de aborto molar.

21 Qué implica no contar estas defunciones para un indicador tan sensible? Ignorar y excluir mujeres que fallecieron por una causa materna Darle menos importancia al desarrollo tecnológico que aumenta la sobrevida de las mujeres después del parto, a pesar de presentar problemas obstétricos (directos o indirectos) Manipular el indicador y no incluir muertes maternas, cuando éstas son parte del problema de salud pública

22 Recomendaciones Abrir un espacio en el CD en el caso de muertes maternas para anotar la fecha de parto Definir en la CIE lo que se entiende por Muerte por una secuela Cambiar la construcción de la RMM e incluir en el numerador las muertes maternas tardías (096) y las secuelas (O97) no solo para contar mejor, sino para contar a todas y eliminar la discriminación y exclusión que hasta ahora se viene haciendo para las mujeres que murieron después de 42 días de su parto Muerte Materna: la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la causa de defunción, o cuando ocurre después del puerperio pero por complicaciones o secuelas de causas obstétricas directas o indirectas.