INFORME FINAL PROYECTO FODECYT N DRA.ELISA DEL CARMEN HERNÁNDEZ Investigador Principal

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1 CONSEJO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA -CONCYT- SECRETARIA NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA 43ENACYT- FONDO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA -FONACYT- COMISION DE SALUD INFORME FINAL EPIDEMIOLOGIA DE ANGIOSTRONGILIASIS EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE PERFORACIÓN INTESTINAL Y APENDICITIS AGUDA EN LOS HOSPITALES GENERAL SAN JUAN DE DIOS Y ROOSEVELT. PROYECTO FODECYT N DRA.ELISA DEL CARMEN HERNÁNDEZ Investigador Principal DE RODAS GUATEMALA, MARZO DE 2003.

2 AGRADECIMIENTO A Dios por la realización de este proyecto. Al CONCYT por su apoyo Al Hospital General San Juan De Dios, al Departamento de Patología, Hospital Roosevelt y a la sección de Patología, por su colaboración.

3 UNIDAD EJECUTORA HOSPITAL GENERAL SAN JUAN DE DIOS HOSPITAL ROOSEVELT UNIVERSIDAD DEL VALLE DE GUATEMALA

4 EQUIPO DE INVESTIGACION Y TIEMPO DEDICADO AL PROYECTO PROFESIONALES Y TECNICOS TIEMPO 0 Dr. Orlando Rodas Pernillo 50% 1 Dra. Beatriz Hemandez 50% 50% [ Tec. Ruth Motta 100%

5 INDICE DE CONTENIDOS 1. Introducción 2. Antecedentes 3. Objetivos 4. Metodología 5. Resultados y Discusión 6. Conclusiones 7. Recomendaciones 8. Impacto de los resultados 9. Bibliografía 1 0. Informe finaciero 1 1. Información adicional 12. Anexos Conseiltimiento informado Boleta de recolección de datos Protocolo para manejo de muestras serológicas Protocolo para manejo de especímenes histopatológicos Fotografias de especímenes histológicos y procedimientos diagnósticos

6 INDICE DE FOTOGRAFIAS No. Descripción Pag. 1 Foto 1 Huevos embrionados de angiostrongylus costaricensis a nivel de la 34 serosa de la pared intestinal. 2 Foto 2 Huevos embrionados a nivel de la pared intestinal con infiltrado 34 eosinofilico. 3 Conferencia de Dr. Pedro Morera en la Universidad del Valle de 35 Guatemala 4 Diagnóstico histológicos realizado por Dr. Pedro Morera, Dr. Orlando 35 Rodas y Dra. Elisa Hernández INDICE DE TABLAS No Descripción Cronograma de actividades Distribución de casos de Abdomen Agudo or sexo y hospital de atención Distribución de casos de Angiostrongilosisi abdominal por diagnóstico de egreso Distribución de casos de Angiostrongilosis abdominal por grupo de edad Signos y Sintomas en pacientes con Angiostrongilosisi abdominal Recuento de Globulos blancos en pacientes con Angiostongilosis abdominal Factores ambientales asociados a Angiostrongilosis abdominal Factores ambientales asociados al vector de angiostrongilosis abdominal Consumo de alimentos seleccionados y su asociacion con angiostrongilosis abdominal Sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la prueba serológica por Agluitinación de Latex para Angiostrongylus costaricensis. Pag INDICE DE FIGURAS Y GRAFICAS No. Descripción Pag. 1 Figura 1 Ciclo biológico de Angiostrongylus costaricensis 3 1 Grafica 1 Prevalnecia de Angiostrongilosisi abdominal en pacientes con 12 diagnostico de apendicitis aguda y10 perforacion intestinal en dos hospitales de la ciudad de Guatemala 1 Grafica 2 Casos de Angiostrongilosis abdominal por departamento de 15 residencia reportado

7 RESUMEN El estudio tuvo como objetivo determinar la prevalencia de Angioestrongilosis abdominal en pacientes con apendicitis aguda y10 perforación intestinal que consultaron a dos hospitales de la ciudad de Guatemala: Roosevelt y General San Juan de Dios. Una muestra de casos fue determinada en base a la prevalencia reportada en el 2001, (IC 95% y poder 80%). De forma prospectiva se recolectaron muestras de sangre y especimenes histológicos de 499 pacientes e información general sobre factores de riesgo. El diagnóstico estándar de oro, fue la observación histopatológico de larvas, huevos o granulomas eosinófilos de Angiostrongylus c. La prevalencia de Angiostongilosis abdominal fue 12.9% (IC 95% %), comparable con la prevalencia de Costa Rica. En Guatemala, la mayoria de los casos se observó en personas de 16 a 30 años (60%) y 15% en menores de 15 años; Los factores de riesgo asociados, de forma individual a la infección fueron: presencia de ratas alrededor de la vivienda (chi p=0.019), Consumo de agua no potable (chi p=0.052) y el consumo de fiesas crudas (chi p=0.02). De forma multivariada, se construyo un modelo de 5 variables en el programa de SPSS, las cuales demostraron una alta asociación de la infección: Consumo de agua no potable, vivienda informal, presencia de ratas dentro o alrededor de la vivienda, consumo de fiesas crudas y presencia de babosas dentro o alrededor de la vivienda. (Chi p=0.0036). todo lo anterior, comparable con los casos en Centroamerica. Adicionalmente y de forma complementaria fue evaluada una prueba de anticuerpos elaborada por el Dr. Pedro Morera en Costa Rica, de aglutinación de particulas de látex, con resultados de sensibilidad =100%, especificidad =75%, valor predictivos positivo=76% y valor predictivo negativo =100%. Estos resultados demuestran que es necesario mejorar la prueba, para que pueda ser utilizada en como diagnósticos y que el diagnóstico histopatológico continuará siendo el estándar de oro, hasta tener valores mas confiables. El estudio colocá esta patologia dentro de la casuistica de Apendicitis y Abdomen agudo y que debe ser tomada en cuenta por los medicos en sus diagnosticos diferenciales. A nivel de salud pública, deben tomarse estrictas medidas para controlar y prevenir la infestacion por roedores y babosas en las viviendas para prevenir la enfermedad.

8 1. INTRODUCCION Este estudio prospectivo de tipo analítico que tiene como objetivo determinar la prevalencia y los principales factores de riesgo asociados a Angiostrongilosis en pacientes con diagnostico de perforación intestinal (específicamente de ileon a colon ascendente) y diagnóstico de apendicitis aguda de causa no aparente en los Hospitales Roosevelt y San Juan de Dios de la ciudad de Guatemala. El estudio se complementa con la capacitación de dos profesionales en materia de diagnóstico histopatológico y serológico de angiostrongilosis abdominal el cual fue aprobado en fecha reciente por el CONCYT a través de la línea FACYT el cual se llevara a cabo en marzo En nuestro país se han realizado estudios sobre el tema, pero principalmente relacionados con el vector y el hospedero. La prevalencia de la enfermedad es realmente desconocida, ya que en Guatemala los estudios se han limitado al reporte de casos, los cuales llegan en promedio a 12 al año en ambos hospitales( Roosevelt y General San Juan de Dios). Sin embargo, considerando que para su diagnóstico es importante tener experiencia, es posible que se tenga una serie de casos mal diagnosticados. Para llevar a cabo el estudio, se recolectaron muestras de 473 pacientes adultos y niños en un período de 8 meses en ambos hospitales, así como información epidemiológica sobre factores de riesgo asociados a la infección o enfermedad, los especimenes histológicos de las resecciones, el diagnóstico lo realizaron los patólogos investigadores la confirmación del diagnóstico realizada con la colaboración del Dr. Morera del Hospital San Juan de Dios de Costa Rica. Adicionalmente una muestra de suero fue obtenida de los paciente, para realizar la prueba de aglutinación con partículas de látex sensibilizadas con Angiostrongylus costaricensis (Prueba desarrollada por el Dr. Pedro Morera, Costa Rica) con el fin de evaluar su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo como apoyo el diagnóstico. Finalmente los resultados obtenidos fueron ingresados en una base datos en Epi-Info 6.04 en la cual se realizó análisis univariado y bivariado. Las pruebas de asociación a utilizadas fueron Chi cuadrado y p como valor de significancia estadística. Posteriormente se realizó análisis multivariado utilizado el programa SPSS.

9 2. ANTECEDENTES La presente propuesta contempla la segunda fase para la realización de una investigación clínico epidemiológico para el estudio de Angistrongyliasis abdominal en pacientes con diagnóstico de perforación abdominal y apendicitis aguda de causa no aparente, la cual se desea llevar a cabo en el Hospital General San Juan de Dios y Hospital Roosevelt, con la participación del Depto. De Patología además de la participación del Centro de Estudios en Salud de la Universidad del Valle y el Departamento de Patología del Hospital San Juan de Dios en San José Costa Rica. En esta segunda fase se realizará un estudio epidemiológico para determinar la prevalencia de la enfermedad y los posibles factores de riesgo asociados.' En Guatemala se reportan entre 4 y 6 casos anuales en el Hospital General San Juan de Dios, pero esta cifra no es confirmada, debido a la dificultad en el diagnóstico. No se conoce el comportamiento epidemiológico de esta enfermedad, ya que no se han realizado suficientes estudios que provean información del comportamiento epidemiológico de la enfermedad y incluyendo los factores de riesgo asociados. Los datos existentes solo presentan estudios de casos aislados de diferentes instituciones de salud en Guatemala tales como el Instituto Guatemalteco de Seguridad social (IGSS) Hospital Roosevelt y Hospitales privados.2 Sin embargo y como uno de los principales antecedentes del proyecto, durante el período de Diciembre de 1994 a Agosto de 1995 un brote de Angiostrongilosis ocurrió en Guatemala, 22 casos fueron identificados con una media de edad de 18 años (rango de 9-68 años) el 60% de los casos fueron hombres. Este fue el primer brote de la enfermedad en adultos reportado, asociado al consumo de un alimento específico (ceviches), específicamente los vegetales o hierbas (hierba buena OR % IC Esto demuestra que tanto el parásito como sus hospederos están presentes en el ambiente lo que la convierte en una amenaza constante para la población y un verdadero problema en salud pública. ANGIOSTRONGILOSIS ABDOMINAL (Angiostrongylus costaricensis) DEFINICION: La Angiostrongilosis abdominal, producida por el nematodo Angiostrongylus costaricensis, descrito por Morera y Céspedes en 1,971, se caracteriza por una reacción inflamatoria granulomatosa con fuerte infiltración eosinofilica y en ocasiones, necrosis de la pared intestinal, especialmente de la región ileocecoapendicular. Las localizaciones ectópicas en el hígado y en las arterias espennáticas y piel, en los niños causan lesiones en éstos órganos. BIOLOGIA: ' Morera, P. And Céspedes, R Angiostrongylus costaricensis sp. A new lung worm occurring in man in Costa Rica. Rev. Biol. Trop. 18: Rodas, O et al. Angiostrongilosis Abdominal. Reporte de 5 casos de Resolución Quirúrgica en el Hospital San Juan de Dios" Trabajo Libre Presentado en el XXIV congreso Nacional de Cirugía. Abril 25 de Kramer, M; et al First Reported Outbrak of Abdominal Angiostrongyliasis. Clinical Infectious Diseases 1998; 26:365-72

10 El Angiostrongylus costaricensis es un nematodo cuya boca es una abertura provista de tres labios. Los machos miden un promedio de 20mm y en la extremidad caudal tienen una bolsa copulatriz medianamente desarrollada; en el centro está la cloaca, por la cual emergen las espículas que son relativamente cortas. Las hembras miden un promedio de 32 mm y cerca de la cauda de forma cónica, están el ano y el poro genital. Los hospederos definitivos naturales de A. Costaricensis lo constituyen varias especies de roedores( Fig. No. l), en donde los vermes adultos se ubican en el interior de las ramas de la arteria mesentérica de la región ileocecal. La copulación se realiza en el interior de los vasos sanguíneos y poco después la hembra oviposita; los huevos son arrastrados por la sangre a la pared intestinal, en donde quedan atrapados cuando el calibre del vaso se hace muy pequeño. Aquí se inicia la embrionación y al cabo de cuatro días se forma la larva de primer estadio (Ll), la cual se desplaza hacia el lumen intestinal y sale al exterior de la materia fecal del roedor. Los hospederos intermediarios son las babosas, las cuales se infectan mediante la ingestión de las heces de la rata que contienen las L1. Una vez en el tubo digestivo del molusco, las larvas se mueven hacia sus tejidos fibromusculares, cerca de la superficie. En 18 días y luego de dos mudas, se transforman en larva infectante del tercer estadio (L3). Los roedores se infectan mediante la ingestión de los moluscos infectados. La larva L3, penetra en la pared intestinal e inicialmente se ubica en los vasos linfáticos en donde se realizan las dos mudas finales (L4 y L5). Los juveniles (L5) se trasladan a los vasos arteriales e inician su desarrollo hacia la forma adulta. El período prepatente es de 24 mesentkricas Pared Intestina] ROEDORES Ingestión de vegetales contaminados con la baba» por ingestión del molusco fibroniiisculares

11 EPIDEMIOLOGIA El primer caso no costarricense de angiostrongilosis abdominal se encontró en Honduras. En la década de los 70 se comunicaron varios casos en Venezuela, México y Brasil. En la actualidad, la enfermedad se encuentra desde los Estados Unidos hasta el norte de Argentina, así como varias islas del caribe. Solamente en Chile, Bolivia, Paraguay y Uruguay, no se ha encontrado ésta parasitosis. El primer caso fuera de nuestro continente se demostró en Áfiica (Zaire), a finales de los n~venta.'~"" La similitud de las condiciones ecológicas en los países vecinos a Costa Rica y en otros países de América Latina, sugiere que el factor más importante para que se encuentre la enfermedad, es su conocimiento entre el personal médico. De hecho, cada vez se hace más evidente que la prevalencia es más alta en donde se ha mejorado el conocimiento sobre la parasitosis y sobre el método de diagnostico de laboratorio. En 1993 se diagnosticaron en Costa Rica 650 casos (población de 3 millones), lo que da una tasa de infección, subestimada de 19.5 casos por 100,000 habitantes por año. A pesar de que la rata algodonera Sigmodon hispidus se considera el hospedero definitivo más importante, en Costa Rica se ha descrito otras once especies de roedores naturalmente infectados. También se han encontrado con infección natural en Costa Rica el perro, el Coatí mundi (Nasua narica) y marmocetas (Saguinus mystaxs), en la Amazonía peruana, cerca de Iquitos, lo que sugiere no solamente una amplia distribución geográfica del parásito, sino cierta inespecificidad del hospedero, lo que facilita su ~bicuidad.~ El hospedero intermediario más importante lo constituyen varias especies de la familia Veronicellidae, babosas de distribución cosmopolita. En Costa Rica se ha encontrado dos especies de ésta familia con infección natural, una de las cuales, Sarasinula plebeia, se considera el hospedero intermediario más importante en toda el área Centroamericana. También se ha descrito una especie en Brasil y otra en Ecuador con infección natural. En un estudio de 6,025 babosas realizado en Costa Rica, se encontró un promedio de infección de 50% para todo el país, con algunas regiones en donde el 75.6% de los moluscos estaban infectados. En éste mismo estudio se encontró más de 16,000 larvas infectantes en una sola babosa. Además, otros moluscos acuáticos y terrestres, se han encontrado con infección natural. En estas condiciones consideramos que las oportunidades de infección para el hombre, son muy altas. Debido a que las L3 pueden salir con la secreción mucosa del molusco, es probable que la mayor parte de las infecciones humanas se produzcan al ingerir vegetales contaminados con la baba de las babosas. La costumbre de los niños de llevarse objetos a la boca que podrían estar contaminados, explica la más alta prevalencia de la enfermedad en éste grupo de población. 6 Morera and Cespedes, Investigaciones del huesped definitivo de Angiosirongylus costaricensis Bol Chileno Parasitol. 25:

12 En los seres humanos, al igual que en los roedores, los parásitos adultos se localizan dentro de las arterias mesentéricas, especialmente las ramas que irrigan la región ileocecal, en donde la mayor parte de las veces, también se observan las lesiones; sin embargo, ocasionalmente se pesquisan lesiones en el ángulo hepático y en el colon ascendente, en los ganglios linfáticos regionales, en el hígado y arterias espermáticas en niños pequeños.7 El estudio macroscópico de las piezas quirúrgicas, muestra un engrosamiento y endurecimiento de la pared intestinal, con áreas de aspecto amarillento en la serosa y algunas partes del mesenterio. El lumen intestinal se encuentra reducido por el aumento del grosor de la pared, causando algunas veces una obstrucción parcial. Cuando hay áreas de necrosis, puede causar perforación y peritonitis. En muchos casos, a pesar que el cirujano observa lesiones en el ciego, al considerar que no son muy severas, se practica solamente una apendicectomía, el estudio histológico de la pieza generalmente muestra las lesiones características de la angiostrongilosis abdominal. Los exámenes realizados en cientos de casos humanos y los estudios de patología experimental, demuestran que existen dos mecanismos patogénicos bien definidos: Primero, los parásitos adultos copulan dentro de las arterias y los huevos son arrastrados por la corriente sanguínea hacia la pared intestinal en donde inician la embrionación, al mismo tiempo, como los verrnes están vivos, además de reproducirse, comen, excretan y secreta. Estos productos de excreciónsecreción, entre los que hay proteínas extrañas al hospedero y, por lo tanto, se comportan como antígenos, son también arrastrados junto con los huevos a la pared intestinal. El estudio histopatológico muestra que la inflamación es generalmente de tipo granulomatoso, con fuerte infiltración eosinofilica, especialmente en la mucosa y submucosa de la pared intestinal. La muscular y la serosa son menos afectadas. En los vasos arteriales pequeños se pueden observar los huevos, los embriones y las larvas recién formadas. Cuando los huevos son infértiles generalmente es muy dificil identificarlos. Estas estructuras, así como los productos de excreción-secreción (antígenos), que generalmente están rodeadas de áreas microscópicas de necrosis, se pueden identificar mediante técnicas de inmunohistoquímica, lo que facilita al patólogo el diagnostico específico. Al contrario, las grandes áreas de necrosis que pueden causar perforación, son producto de la trombosis e isquemia. Los ganglios linfáticos regionales presentan hiperplasia reticuloendotelial y eosinofília, y en ellos es posible encontrar huevos y embriones. Las lesiones hepáticas, causadas por la localización ectópica de algunos parásitos en las venas mesentéricas, son muy similares a las que se observan en el síndrome de larva migrante visceral causada por Toxocara canis. Sin embargo el hallazgo de huevos, embriones y a veces verrnes adultos en el parénquima hepático, permite establecer el diagnostico correcto. 7 Morera and Cespedes, Biological and clinico-pathological aspects of Angiostrongylus costaricensis 1973 Jap J. Parasitol. 22: Frenkel, JK In Ash & Spitz. Pathology of Tropical and Extraordinary Diseases. AFIP Washington Morera, P. Granulornas entéricos y linfáticos con intensa eosinofilia tisular, producidos por in Stongilideo.11 Aspecto Parasitologico. Acta Medica Cost. 10:

13 Todas las lesiones testiculares observadas se deben a obstrucción de las arterias del cordón espermático por los parásitos adultos, observándose necrosis de la pared y grandes áreas de hemorragia. A pesar que la angiostrongilosis abdominal se puede presentar en personas de cualquier edad, los niños son los más frecuentemente afectados por ésta parasitósis. Es probable que por el hábito de llevarse vegetales y objetos a la boca que podrían estar contaminados por la secreción de la babosa, siendo la causa de éste fenómeno y no una mayor resistencia en los adultos. Como la mayor parte de los pacientes el parásito se localiza en las ramas ileocecales de la arteria mesentérica, igual que el hospedero natural, los pacientes presentan dolor, generalmente localizado en fosa iliaca y10 flanco derecho. La palpación de ésta zona es dolorosa. El tacto rectal es también doloroso en cerca de la mitad de los casos. Casi siempre hay fiebre, raramente acompañada de escalofríos. En los casos crónicos puede persistir febrícula, dolor y eosinofilia por muchas semanas. También se puede presentar anorexia, vómitos y constipación. En algunos casos, un hallazgo muy importante para establecer la sospecha clínica es la presencia de una masa que se puede palpar en el cuadrante inferior derecho y que debe ser diferenciada de un tumor de otra naturaleza. En ocasiones se observa un sangrado profuso que puede ser confundido con un divertículo de Meckel. Aunque en algunos pacientes no se observan cambios hematológicos, la presencia de leucocitosis y eosinofilia es muy importante para sospechar la enfermedad. Generalmente el recuento de glóbulos blancos varía de 15,000 a 40,000 por mm3 y eosinofilia de 20 a 50%. En raras ocasiones se presentan casos con leucocitosis de 170,000 por mm3 y 90 % de eosinófilos. El estudio radiológico con medio de contraste es muy importante, las lesiones generalmente se observan en el íleon terminal, ciego, apéndice y colon ascendente. Mediante éste método es posible observar defectos de llenado e irritabilidad del ciego y del colon, el lumen puede estar reducido irregularmente por el engrosamiento de la pared intestinal. En los casos de localización hepática, el paciente presenta dolor del cuadrante superior derecho. Hay hepatomegalia y el hígado es liso a la palpación. Por medio de laparoscopia es posible ver pequeñas manchas amarillentas en la superficie hepática. En la mayoría de los pacientes, las lesiones del hígado son concomitantes con angiostrongilosis intestinal. En Costa Rica se han encontrado varios casos de necrosis del parénquima testicular, causada por este parásito. Los hallazgos más importantes son: dolor agudo acompañado por enrojecimiento de uno de los testículos. La eosinofilia y la leucocitosis, generalmente son altas en estos casos. Todos los pacientes de estas lesiones fueron niños y el diagnóstico clínico fue torsión testicular; solo después del estudio histopatológico se estableció el diagnóstico correcto.1 1 o Ruiz P. P. Morera; Spermatic artery obstruction caused by Angiostrongylus costaricensis 1971 Am. J.Trop. Med. Hyg. 32:

14 DIAGNOSTICO En las ratas infectadas, las larvas del primer estadio se pueden identificar fácilmente en las heces. Sin embargo, esto no sucede en los seres humanos por lo que se ha recurrido a métodos inrnunológicos para el diagnostico de ésta parasitósis. En Costa Rica se ha desarrollado un método de aglutinación de partículas de látex que tiene una alta sensibilidad y especificidad; la ventaja de éste último método es que es barato y fácil de realizar. Durante los últimos 18 años se han efectuado más de 18,000 pruebas con éste método, en pacientes con un diagnóstico presuntivo de Angiostrongilosis abdominal. En más del 97% de éstos casos no se ha observado reacciones cruzadas o resultados falsos negativos o falsos positivos. e TRATAMIENTO En los casos agudos la cirugía es el tratamiento de elección. Sin embargo, conforme se ha incrementado el conocimiento de ésta parasitosis, se identifican muchos casos no quinírgicos, por lo que se ha planteado la necesidad de tratamiento médico. Se ha reportado una remisión de los síntomas después del uso de Dietilcarbamacina, Tiabendazol y Levamisol. Sin embargo no existe evidencia científica que pruebe que la mejoría se debió al tratamiento con estas drogas. De hecho, estudios experimentales in vivo e in vitro, demuestran que los parásitos no se mueren con estas drogas, sino que se excitan, migran a vasos más pequeños del intestino delgado y producen necrosis isquémica que eventualmente causa la muerte de los animales. Aunque no se puedan extrapolar estos resultados a seres humanos, la agudización de los síntomas y la evolución hacia un cuadro de abdomen agudo en pacientes que recibieron tratamiento con estas drogas, permite inferir que lo mismo podría suceder en el hombre. Por lo tanto la quimioterapia no se recomienda en espera de más estudios, para encontrar una droga que sea realmente eficaz y no cause complicaciones. l l La apendicitis es resultado de una forma especial de obstrucción intestinal. Aproximadamente 60% de los casos se relaciona con hiperplasia de los folículos linfoides submucosos, 35% con la existencia de fecalitos y 4 % con la existencia de otros cuerpos extraños. Las angiostrongilosis abdominales podrían considerarse dentro de las primeras, ya que una de las principales reacciones es la infiltración de eosinófilos localizados en la submucosa a nivel ileo-cecal.12 En el caso de Angiostrongilosis, los pacientes pueden presentar cuadros recidivantes de abdomen agudo que conduzcan a una segunda intervención La angiostrongilosis abdominal no es una de las llamadas "patologías de la pobreza" en donde las malas condiciones del entorno en donde vive el paciente son muy importantes. Esta parasitosis la observamos en personas de cualquier condición económica, porque lo que se " Zuñiga, S.R. V. Cardona-López y D. Alvarado. Angiostrongilosis Abdominal Rev. Med. Hondur. 5 1 : Sabiston, D.C. Tratado de Patología Quinírgica. Undécima Edición. Interamericana. México D.F PP Iabuki,K e M.R. Montenegro Apendicite por Angiostrongylus costaricensis. A presentacao de um caso. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo :33-36

15 necesita es la existencia de babosas infectadas que contaminen los alimentos que el hombre ingiere crudos o los objetos que los niños se llevan a la boca; ahora bien, estos moluscos se pueden encontrar en los jardines de mansiones de barrios residenciales, alrededor de viviendas pobres o en los campos de sembradío en las áreas rurales. En otras palabras, la medida de prevención más importante es el control de la población de estos moluscos, lo cual es una tarea difícil. En América Central en donde los fnjoles son una fuente de proteína vegetal muy importante, hace unos pocos años se calculaba que la perdida de fnjoles atribuibles a los daños causados por la S babosas, alcanzó la suma de US$40 millones en una sola cosecha; también son plagas agrícolas de otras plantas importantes para el hombre. Paradójicamente, cuando esto sucede los organismos relacionados con la producción agrícola, han implementado métodos de control de ésta plaga, que son muy efectivos; debe entenderse, sin embargo, que la inversión en el control de éstos invertebrados se hace por las pérdidas económicas y no por la amenaza que puedan representar para la salud del hombre. En conclusión la única medida preventiva que podemos sugerir es el control de los moluscos (y de los roedores que participan en el ciclo), ya que una vez contaminados los vegetales que se ingieren crudos como las legumbres de ensaladas, es muy difícil desprender la secreción mucosa en donde podrían estar las larvas infectantes (L3). Actualmente el diagnóstico de Angiostrongilosis en Guatemala solo se hace a través de un hallazgo incidental en especimenes quinirgicos patológicos en estudios histológicos. Para poder hacer un buen diagnóstico se requiere de experiencia en la búsqueda no solo de reacciones inflarnatorias con infiltraciones eosinofilicas en el intestino, sino también la búsqueda de huevecillos de este parásito en los vasos mesentéricos. Nuevas formas diagnósticas confirmatorias para Angiostrongilosis están siendo probadas, una de ellas es la prueba serológica desarrollada por el Dr. Pedro Morera, la cual es una prueba de aglutinación con partículas de látex sensibilizadas con un antígeno crudo del parásito. La prueba aún no está disponible de forma comercial, pero se continúan realizando estudios para estandarización y reproducción. Por ahora solo es posible el diagnóstico microscópico. Con este estudio de buscará medir el valor predictivo de la prueba serológica, con el fin de medir su utilidad en el diagnóstico de la enfermedad.

16 3. OBJETIVOS 1. Cuantificar la prevalencia de Angiostrongilosis Abdominal en pacientes con diagnóstico de perforación intestinal y apendicitis aguda en pacientes con cirugía durante el período de agosto 2001 a mayo 2002 de los Hospitales San Juan de Dios y Roosevelt en la ciudad de Guatemala. 2. Describir los principales factores de asociados a la infección de Angiostrongilosis abdominal en pacientes con diagnóstico de perforación intestinal y apendicitis aguda en pacientes con cirugía durante el período de julio 2001 a enero 2002 de los Hospitales San Juan de Dios y Roosevelt en la ciudad de Guatemala. 3. Describir los principales signos y síntomas de angiostrongilosis abdominal en pacientes con perforación intestinal y apendicitis aguda. 4. Evaluar el valor predictivo positivo de la prueba serológica desarrollada por el Dr. Pedro Morera en el Hospital San Juan de Dios de Costa Rica, para el diagnóstico de angiostrongilosis abdominal en pacientes con perforación intestinal o apendicitis aguda.

17 4. METODOLOGIA Tipo de estudio : Analítico (Prospectivo) Población: Pacientes que ingresan al departamento de cirugía de los Hospitales Roosevelt y San Juan de Dios con diagnóstico de perforación intestinal no traumática, apendicitis aguda. Tamaño de muestra: Una muestra de 483 casos fue calculada, utilizando el programa Stalcalc de Epi-Info 6.04, basado en una Población promedio de 2,000 casos anuales, con una incidencia de 0.6% (6 casos ), alfa de 0.05, limites de confianza al 95% y poder de 80%. 14 Consentimiento informado: A todo paciente adulto o a todo padre de familia o encargado de un paciente menor de edad se le informará del estudio y se solicitará la participación a través de un consentimiento informado el cual deberán leer o ser leído y firmado para su aprobación. (Anexo 1) Recolección de datos: Información será recolectada en un cuestionario estructurado que se pasará a cada paciente, con el fin de obtener información general, signos y síntomas de la enfermedad y factores de riesgo. La entrevista se realizará a los pacientes entre los días primero o segundo post-operatorios. (Anexo 2) Recolección de muestras serológicas: Basado en el protocolo de recolección de muestras (Anexo 3), se tomaran loml de sangre venosa, la cual será procesada en la Universidad del Valle de Guatemala para obtener suero, los cuales se almacenarán congelados hasta que se realice las pruebas en Guatemala. (Anexo 3) Especimenes histológicos: serán procesadas en los departamentos de patología de los Hospitales participantes con asesoría del Dr. Orlando Rodas y la Dra. Elisa Hernández. La confirmación se realizará al finalizar la recolección con la colaboración del Dr. Pedro. Morera. Los datos obtenidos en las entrevistas serán ingresados en una base de datos elaborada en el programa Epi-Info 6.04, para luego realizar análisis univariado y bivariado. Pruebas de significancia estadística y asociación serán utilizadas (chi2, valor de p ). Análisis multivariado (regresión logística) complementarán el análisis, utilizando el programa estadístico SPSS. El valor predictivo positivo de la prueba serológica, será medido utilizando la tabla de cuatro casillas, expresando el resultado en porcentaje.15 La prueba de oro para medir el valor predictivo positivo será el diagnóstico histológico de Angioestrongilosis confirmado por el Dr. Morera en Costa Rica. 14 Formula Tamaño de muestra = d(1- (dpoblacion)) n = Z * Z (p (1-p))/(d*d) Referencia: Kish & Leslie, Survey Sampling, John Wiley & Sons, NY Pruebas de Tamizaje. Boletin Oficina Sanitaria Panamericana 1 1 l(6) 199 1

18 Tabla No. 1 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

19 5. RESULTADOS Y DISCUSION Un total de 499 casos de pacientes con diagnostico de apendicitis y /o perforación intestinal de los Hospitales Roosevelt y San Juan de Dios, fueron recolectados de octubre 2001 a Abril Del total de casos, solo se obtuvo información completa y laminas para diagnóstico histopatológico, de 473. La distribución de la muestra por edad sexo y hospital se presenta en la tabla 2. Esta muestra fue distribuida proporcionalmente para hombres y mujeres en cada hospital. TABLA NO. 2 DISTRIBUCION DE CASOS DE ABDOMEN AGUDO SELECCIONADOS POR SEXO Y HOSPITAL DE ATENCIÓN Del total de casos recolectados 61 (611473) fueron positivos para angiostrongilosis abdominal, obteniéndose una prevalencia de 12.9%. (IC 95% %). Ver grafica 1. GRAFICA No. 1 PREVALENCIA DE ANGIOSTRONOILOSIS ABDOMINAL EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE APENDlClTlS AGUDA YK) PERFORACION INTESTINAL EN DOS HOSPITALES DE LA CIUDAD DE GUATEMALA

20 De los casos, la mayoría egresaron con diagnóstico de apendicitis aguda no perforada (70.50% de los positivos y 61.40% de los negativos), el grupo restante fue apendicitis aguda perforada y muy pocos casos perforaciones intestinales a diferentes niveles de colon (no ciego). (Tabla No. 3) Tabla No. 3 DISTRIBUCION DE CASOS POR DIAGNOSTICO DE EGRESO EPIDEMIOLOGIA DE ANGIOSTONGILUS COSTARICENSIS EN GUATEMALA DIAGNOSTICO POSITIVOS NEGATI VOS 7 Casos %* Casos %** Apendicitis % % Apendicit is aguda perforada Perforación intestinal (no en ciego) Sin Dato TOTAL 17 1 O 61* 27.85% 1.65% 0% 100% O 412** 36% 0.2% 2.4% 100% Se defhió como caso positivo de Angiostrongilosis abdominal todo paciente que presentara hallazgos histopatológicos consistentes en: Presencia de infiltrado inflamatorio agudo (eosinofilia tisular) que involucre la pared del intestino delgado y presencia de huevos o larvas de Angiostrongylus costaricensis, en tejidos y vasos sanguíneos Granulomas asociado a eosinofilia tisular asociado a áreas de necrosis y hemorragia. De los casos positivos, solamente se observó presencia del parásito en 6 de los 61 casos (lo%), de los cuales 2 fiieron en estadío larvario y 4 de huevos embrionados. En el resto de los casos, se observó la presencia de granulomas eosinófilos, con áreas de necrosis y hemorragia. Es importante mencionar que el parásito Angiostrongylus costaricensis, se encuentra mayormente en vasos sanguíneos en el mesenterio, pero la mayor parte de los especimenes histopatológico contaban con escaso tejido mesentérico y en la mayoría sin tejido mesentérico lo que dificultó la observación del parásito.

21 El intervalo de edad en donde se presentó la mayor parte de los casos fue entre 10 y 30 años con un pico máximo entre 1 5 y 25 años. La tabla 4 muestra los casos por grupo de edad y sexo. TABLA NO. 4 DISTRIBUCION DE CASOS POR GRUPO DE EDAD lt.1 l.. * En UGS UG IUS GWUS IU SG UULUVU GUUU. En Costa Rica en comparación con Guatemala, la mayor parte de los casos se presenta en niños aunque reportan casos en todos los grupos de edad. En el estudio, el mayor numero de casos se presento en los grupos de 16 a 20 y de 21 a 25 años.lo El mayor numero de casos por Departamento correspondieron a la ciudad de Guatemala, designándose como Urbana cualquiera de las zonas de la Ciudad (1-21) y como rural los Municipios del Departamento de Guatemala. El Segundo Departamento con mayor prevalencia fue Jalapa.

22 CASOS DE ANGIOSTRONGILOSIS ABDOMINAL POR DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA DEPARTAMENTO Distribución de casos por mes de diagnostico y hospital demuestra que los casos se presentaron mayormente durante los meses de enero y febrero, siendo mayor en el Hospital San Juan de Dios. El periodo de recolección de muestras no abarcó mas de 6 meses, de los cuales todos fueron durante la estación sin lluvias por lo cual no es posible concluir sobre la estacionalidad de esta infección, aunque la literatura refiere que se presentan más casos, durante la época de lluvia. Los signos y síntomas de los pacientes con Angiostrongilosis abdominal, fueron similares a los presentados por un cuadro de abdomen agudo como se describe en la tabla (5) Dolor Abdominal localizado en FID (100%), Fiebre (20%), Nauseas (8%), Vómitos (5%) y Diarrea (2%), comparable con lo descrito en la literatura de los cuadros de Angiostrongilosis.lo Tabla No. 5 SIGNOS Y SINTOMAS DE PACIENTES CON ANGIOSTRONGILOSIS ABDOMINAL Datos de laboratorio de los casos de Angiostrongilosis demostraron leucocitosis de 10,000 a 20,000 células por looml en el 69% de los casos (39), mientras que 8% presentaron leucocitosis por arriba de 21,000, células por loornl (5 casos). Trece de los casos presentaron recuento de glóbulos por abajo de 10,000 cel. Por 100 rnl. (23%). Los datos de grecuento de glóbulos blancos se presentan en la tabla 6. Los cambios hematológicos reportados por Morera et al,

23 confirman los hallazgos encontrados en los pacientes, consistentes en leucocitosis La formula leucocitaria con recuentos de eosinofilos, no fue posible obtenerla debido al tipo de lector que se utiliza en los laboratorios de los Hospitales participantes, en los cuales los resultados no evidenciaron eosinofilia en los casos positivos, sin embargo la literatura menciona que puede existir eosinofilia de hasta 50% de la fórmula en los casos.lo Tabla No. 6 RECUENTO DE GLOBULOS BLANCOS EN PACIENTES CON ANGIOSTRONGILOSIS ABDOMINAL 2 1,000 a 25,000 TOTAL % 100% Los principales factores de riesgo estudiados fueron factores demográficos (edad, sexo, residencia), consumo de agua, consumo de alimentos, tipo de vivienda, presencia de animales domésticos y la presencia de roedores y babosas dentro y alrededor de la vivienda. 4.5 La edad, sexo, procedencia y la presencia de animales en la vivienda, no presentaron asociación significativa en los casos de Angiostrongilosis abdominal. De los factores ambientales no relacionados con el vector (tabla 7), el consumo de agua de río o nacimiento (agua no tratada) fue el único que presento asociación significativa con los casos (Chi2 5.9, p=0.05). Esto puede estar relacionado con la vivienda rural y la contaminación del agua por las ratas y las babosas, especialmente en aquellos lugares en donde no existe una fuente continua y exista la necesidad de almacenar el agua. Tabla No. 7 FACTORES AMBIENTALES ASOCIADOS A ANGIOSTRONGILOSIS ABDOMINAL NO ASOCIADOS AL VECTOR FACTOR - CHI2 GRADOS DE VALOR DE P LIBERTAD COLAS) CONSUMO DE AGUA DE RIO/NACIMIENTO O POZO NO DAR TRATAMIENTO AL AGUA DE BEBER VIVIENDA INFORMAL POSEER ANIMALES EN LA VIVIENDA -- -

24 De los factores ambientaies relacionados con el vector (tabla 8), la presencia de ratas o ratones alrededor de la vivienda fue el mas asociado. (Chi2 5.44; p-0.019)~~ Como se observa en la literatura y el ciclo de Angiostrongylus costaricensis, es necesaria la presencia de ratas y babosas dentro o en los alrededores de la vivienda para que se cumpla el ciclo del parásito. Es importante notar que en nuestro país el afirma la presencia de ratas en la vivienda es sin6nimo de suciedad y pocas personas lo admiten, es por esto que las variables que se asociaron fiieron aquellas en las que refiñeron la presencia del vector y hospedero el los alrededores de la casa. TablaNo. 8 FACTORES AMBIENTALES ASOCIADOS AL VECTOR DE ANGIOSTRONGYLUS COSTARICENSIS FACTOR CH12 GR.-\DOS DE 17.4LOR DE P (2 1 LIBERTAD COL,-\S) KAI'AS U KAl'VNbS DENTRO DE LA VIVIENDA RATAS O RATONES ALREDEDOR DE LA VIVIENDA BABOSAS DENTRO DE LA CASA O EN LOS ALREDEDORES Del consumo de alimentos seleccionados (tabla 9), el único con leve asociación a los casos fue el consumo de fkesas crudas. (chi2 4.85; pq.02), sin embargo en otro estudio realizado en 1995 por Kramer et al, asocio el consumo de hierba buena a los casos de infecciones por Angiostrongylus costari~ensis.~ Los alimentos juegan un importante papel en la transmisión del parásito, ya que las babosas pueden dejar su liga en las verdura o htas, la cual es difícil de eliminar aun con cloro y de esta manera infectar a las personas. Las fiesas por su parte son htas que crecen a poca distancia del suelo y que fácilmente pueden ser contaminadas por las babosas, las cuales se alimentan de las hojas de la planta

25 TABLA NO. 9 CONSUMO DE ALIMENTOS SELECCIONADOS Y SU ASOCIACION CON ANGIOSTRONGILOSIS ABDOMINAL 1 Lechuga cruda I I Repollo crudo I 0.94 Pepino crudo I I Tomate crudo I 1 Fresas Perejil Hierba buena Lechuga Ceviche Con el fin de desarrollar un modelo de riesgo, se realizo el análisis multivariado a través del uso de SPSS, para la infección por Angiostrongylus costaricensis, utilizando las variables mas asociadas: cinco variables fueron seleccionadas utilizando la selección de variables hacia delante y eliminando las que menos se asociaban. Finalmente se creo este modelo: Los pacientes que tenían positivas las siguientes condiciones: Consumo de agua no tratada Vivienda informal, Presencia de ratas y ratones dentro y alrededor de la vivienda Consumo de fiesas crudas y Presencia de babosas dentro o alrededor de la vivienda Tenían mas riesgo de tener Angiostrongilosis abdominal (Chi2 8.49; ~4.0036).

26 Finalmente se realizó el análisis serológico de las muestras de los pacientes a través de la prueba de anticuerpos utilizando partículas de látex con antígenos crudos, desarrollada por el Dr. Pedro Morera en Costa Rica demostró una sensibilidad del 100% y una especificidad del 95%. Los Valores predictivos obtenidos, demostraron Valor Predictivo Positivo del 76% y Valor predictivo negativo de 100% (tabla 10). La prueba pudo detectar todos los casos positivos, sin embargo por su especificidad aun esta muy baja, ya que presentó 20 casos de falsos positivos. Los valores predictivos por su parte mostraron muy bajo porcentaje para los positivos y 100% para los negativos. Estos datos sugieren que será necesario trabajar mas en las prueba, seleccionando proteínas mas específicas del parásito para que no se posible reacción cruzada con la infección por otros parásitos como podría ser estrongiloides. TABLA NO. 10 SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD Y VALORES PREDICTIVOS DE LA PRUEBA SEROLOGICA AGLUTINACIÓN LATEX PARA ANGIOSTRONGILOSIS ABDOMINAL 1 PRUEBA DE POSITIVOS VPP 61/81= ANTICUERPOS 75.3% AGLUTINACION NEGATIVOS O 392 VPN LATEX 392/392= 100% ANGIOSTRONGYLUS TOTAL COSTARICENSIS - SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD PREVALENCIA 61/61=100% 61/472=12.9%

27 6. CONCLUSIONES 1. La prevalencia de angiostrongilosis Abdominal en los Hospitales General San Juan de Dios y Roosevelt en pacientes con diagnostico de perforación intestinal y/o apendicitis aguda fue de 12.9%. 2. Los principales factores de riesgo asociados a la infección por Angiostrongylus costaricensis fueron consumo de agua de Río o nacimiento (chi2 5.90; p=0.52), presencia de ratas o ratones alrededor de la vivienda (chi2 5.44; p=0.019), consumo de fresas crudas (chi2 4.85; p=0.021). 3. Un modelo de riesgo de infección fue creado, asociando las variables siguientes: consumo de agua no tratada, vivienda informal, presencia de ratas y ratones dentro y alrededor de la vivienda, consumo de fresas crudas y presencia de babosas dentro o alrededor de la casa demostrando ser mas frecuente tener Angiostrongilosis abdominal en aquellos pacientes que tenían estos factores de riesgo. (chi2 8.49; p=0.0036) 4. Los principales signos y síntomas de Angiostrongilosis abdominal fueron: dolor abdominal localizado en fosa iliaca derecha (100%), Fiebre (20%), Nauseas (8%), Vómitos (5%) y Diarrea (2%). 5. De los casos positivos para Angiostrongilosis abdominal, 17 (28%) se presentaron con cuadro de perforación intestinal. 6. Hallazgos de laboratorio demostraron leucocitosis en 77% de los casos (Glóbulos Blancos >10,000 cevloo ml). 7. En el diagnóstico histopatológico de los casos, solo fue posible observar el parásito en 6 casos (lo%), debido a que los especimenes fueron en su mayoría apéndices (97%) con escaso tejido mesentérico. 8. La sensibilidad de la prueba de aglutinación de partículas de látex, para diagnóstico de Angiostrongilosis abdominal, desarrollada por el Dr. Pedro Morera en Costa Rica, h e del 100%, mientras que su especificidad fue de 95%. Los valores predictivos de la prueba fueron: VPP=76% y VPN= 100%.

28 7. RECOMENDACIONES 1. Angiostrongilosis abdominal demostró ser una enfermedad frecuente en ambos hospitales, por lo cual debe ser considerada por cirujanos, internistas y pediatras, dentro de los diagnósticos diferenciales de los pacientes con abdomen agudo, especialmente cuadros de apendicitis. 2. La formula leucocitaria debe ser solicitada siempre con el conteo de glóbulos blancos, con especial énfasis en el conteo de eosinofílos, lo cual puede ayudar en la sospecha de angiostrongilosis abdominal. 3. En los procedimientos quirúrgicos los cirujanos deben poner especial atención en el mesenterio, en busca de masas, parásitos, hemorragia y areas de infartos o perforaciones a diferentes niveles, teniendo el cuidado de tomar biopsias acompañadas de tejido mesentérico. 4. La sensibilidad de la prueba de anticuerpos desarrollada por el Dr. Morera demuestra valores confiables (100%), sin embargo aun es necesario mejorar su especificidad a través de estudios complementarios. 5. Es recomendable que la prueba de anticuerpos para angiostrongilosis pueda ser realizada en el país, para facilitar el diagnóstico serológico de una enfermedad de alta prevalencia en el país. 6. Se recomienda realizar estudios tipo casos y controles para investigar a profundidad los principales factores de riesgo asociados a la infección por Angiostrongylus costaricensis en el país. 7. Intervenciones en salud pública, para disminuir la incidencia de esta enfermedad, deben estar dirigidas hacia el control de roedores y babosas. 8. IMPACTO DE LOS RESULTADOS El presente trabajo, permite observar la enfermedad de Angiostrongilosis abdominal como un problema de salud publica, la cual puede ser prevenible si se llevan a cabo acciones para control del vector y el hospedero. Este estudio nos permite además, encontrar una causa asociada más a la patología de apendicitis aguda de causa no aperente, la cual propone hasta un 95% de causas no determinadas. Los resultados permitiran a los médicos tratantes, considerarla como uno de los diagnósticos diferenciales en las causas de ingresos hospitalarios por abdomen aguda. En el futuro será necesario realizar investigación a profundidad de los casos asi como el desarrollo de mejores técnicas de diagnóstico los cuales nos ayudarán a comprenader mejor la epidemiologia de la enfermedad, sus tendencias y mejores formas de control y prevencionpara una enfermedad sin tratamiento médico eficaz a la fecha.

29 9. BIBLIOGRAFIA 1 Morera, P. And Céspedes, R Angiostrongylus costaricensis sp. A new lung worm occuning in man in Costa Rica. Rev. Biol. Trop. 18: Rodas, O et al. Angiostrongilosis Abdominal. Reporte de 5 casos de Resolución Quinírgica en el Hospital San Juan de Dios" Trabajo Libre Presentado en el XXIV congreso Nacional de Cirugía. Abril 25 de Kramer, M; et al First Reported Outbrak of Abdominal Angiostrongyliasis. Clinical Infectious Diseases 1998; 26: Morera and Cespedes. Investigación del Huesped intermediario de Angiostrongylus costaricensis. Bol. Chileno Parasitologia 25: Arroyo, R. ; Morera, C; Viability of the first stage larvae of Angiostrongylus costaricensis in Rats feces J.Parasitology 64: Morera and Cespedes, Investigaciones del huesped definitivo de Angiostrongylus costaricensis Bol Chileno Parasitol. 25: Morera and Cespedes, Biological and clinico-pathological aspects of Angiostrongylus costaricensis 1973 Jap J. Parasitol. 22: Frenkel, JK In Ash & Spitz. Pathology of Tropical and Extraordinary Diseases. AFIP Washington Morera, P. Granulomas entéricos y linfáticos con intensa eosinofilia tisular, producidos por in Stongilideo.11 Aspecto Parasitologico. Acta Medica Cost. 10: Ruiz P. P. Morera; Spennatic artery obstmction caused by Angiostrongylus costaricensis 1971 Am. J.Trop. Med. Hyg. 32: Zuñiga, S.R. V. Cardona-López y D. Alvarado. Angiostrongilosis Abdominal Rev. Med. Hondur. 5 1 : Sabiston, D.C. Tratado de Patología Quinírgica. Undécima Edición. Interamericana. México D.F PP Iabuki,K e M.R. Montenegro Apendicite por Angiostrongylus costaricensis. A presentacao de um caso. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo : Kish & Leslie, Survey Sampling, John Wiley & Sons, NY Pruebas de Tarnizaje Boletin Oficina Sanitaria Panamericana 1 1 l(6) 199 1

30 10 INFORME FINANCIERO El informe general de gastos se presenta en la tabla 11, al final de la seccion del informe financiero, bajo de los rubros de gastos arpobados y liquidaciones. JUSTIFICACIÓN DE GASTOS SERVICIOS PROFESIONALES: Se solicita FOIVACYT el 50% de los salarios del personal participante, aportando las instituciones participantes el restante 50%. Con excepción del personal técnico para el cual se solicita a FONACYT el 100% del salario. EQUIPO: Las instituciones participantes aportan el uso de equipo (micrótomo) para el procesamiento de muestras histológicas y de una centrífuga para el procesamiento de las muestras serológicas. MATERIALES Y SUMINISTROS: Se solicita para la compra de materiales de oficina e impresión y fotocopias de formularios. (Numero aproximado de fotocopias 5,000 *Q0.30), Otros suministros incluyen la compra de vacutaines (600), agujas (600), algodón, guantes (4 cajas), mascarillas (50) y alcohol (1 galón) para la toma de muestras, 2 hieleras para transporte y microtubos (3 alicuotas por suero 1,500) para almacenamiento de muestras. La compra de materiales se realizará a nivel local haciendose las cotizaciones correspondientes en por lo menos dos casas distribuidoras. PUBLICACIÓN DE RESULTADOS: Se solicita para impresión de informes, compra de tinta para impresora y reproducción para dejar en copia en las bibliotecas de las instituciones participantes. OTROS GASTOS: Se estima el costo para realizar la serología de Angiostrongilosis en una suma de alrededor de por muestra (483 X Q40.43= 19,530.80). Esta se realizará en el Hospital San Juan de Dios de Costa Rica, las cuales serán transportada por el Investigador Principal, quien a su vez realizará la confirmación histológica de los tejidos. USO DE LABORATORIOS: Se estima que el uso por 6 meses de los laboratorios y el personal de laboratorio en la Universidad para el procesamiento de las muestras es alrededor de Q3,OOO.OO GASTOS ADMINITRATIVOS: Se considera el 10% del total del proyecto en gastos de este rubro. GASTOS DE TRANSPORTE: Se incluyen aquí, manejo de muestras dentro de la ciudad de Guatemala Q2, en 6 meses y Q4, para pasaje aéreo Guatemala Costa Rica e impuestos de salida. VIÁTICOS: Se consideran viáticos de alimentación y hospedaje para una persona en Costa Rica por una semana para la confirmación de resultados y serología de muestras ($75.00 diarios)

31 TABLA No. 11 DESCRIPCION DEL PRESUPUESTO GLOBAL DEL PROYECTO OTROS GASTOS GASTOS NO PREVISTOS loo0.a) 1QOo.tK) 1 GASTOS ADMINISTRATIVOS ; GASTOS DE TRANSPORTE 750!3.QO O.a0 32~UqW! ATICOS W 3641,OO,h313&.w f 1 1. INFORMACION ADICIONAL Este proyecto es el estudio que da continuación y práctica a la capacitación solicitada a través de la línea FACYT, la cual fue aprobada en Noviembre/2000 y la cual cuenta con el apoyo del Dr. Pedro Morera del Hospital General San Juan de Dios en Costa Rica. El trabajo a realizar en este proyecto surge del apoyo interinstitucional entre los Hospitales Roosevelt y San Juan de Dios en colaboración con La Unidad de Entrenamiento e Investigación en Entomología MCdica (MERTUIG - CDC) y del Centro de Estudios en Salud de la Universidad del Valle de Guatemala en colaboración con el Dr. Pedro Morera de la Universidad de Costa Rica.

32 12. ANEXOS

33 ANEXO 1 HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ESTUDIO DE EPIDEMIOLOGIA DE ANGIOSTRONGILOSIS ABDOMINAL EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE PERFORACION INTESTINAL Y APENDICITIS AGUDA EN LOS HOSPITALES GENERAL SAN JUAN DE DIOS Y ROOSEVELT EN LA CIUDAD DE GUATEMALA Estimado Paciente: En los Hospitales General San Juan de Dios y Hospital Roosevelt de la Ciudad de Guatemala, se está llevando a cabo una investigación para determinar las posibles causas que le ocasionaron la enfermedad por la que recibió cirugía de abdomen. En particular este estudio quiere conocer cuantas personas están infectadas con un parásito llamado Angiostrongylus costaricensis. Este parásito es transmitido al ser humano por el contacto con el moco o liga que dejan las babosas en el agua, los alimentos o en el suelo. En los Hospitales en donde se realiza el estudio, se observan como 12 casos al año, de los cuales la mitad son niños entre 7 y 10 años. Cuando el parásito entra a nuestro cuerpo se queda escondido en la parte final de intestino delgado o cerca de la apéndice e intestino grueso. Al quedarse atrapados en el intestino, pueden producir que el intestino se inflame o incluso que llegue a perforarse, razón por la cual es necesario realizar una operación. Hacer el diagnóstico no es fácil, y se requiere que el profesional tenga mucho experiencia para ver el parásito o sus huevos. Actualmente se está utilizando un examen de sangre utilizando una antígeno desarrollado por el Dr. Pedro Morera en Costa Rica, que sirve para ver si tenemos esta enfermedad, sin embargo el diagnóstico final se hace viendo la parte de intestino que se perforó en busca del parásito. Debido a la importancia de esta enfermedad, queremos solicitar su colaboración para realizarle una encuesta para evaluar si usted estuvo en riesgo de infectarse con el parásito, además necesitamos una muestra de loml de sangre para realizar la prueba serológica que nos ayudará a diagnosticar la enfermedad. La parte de intestino en donde se perforó o bien su apéndice, serán evaluadas por médicos especializados en busca del parásito. Los resultados, sean positivos o negativos, le serán entregados a usted o su familia al finalizar el estudio en enero del De ser necesario será referido con un médico especialista en el hospital para dar seguimiento a su caso. Su participación en el estudio no presenta ningún riesgo para usted, obteniendo el beneficio de que se le realicen estudios especiales para el diagnóstico de Angiostrongylus costaricensis, sin ningún costo. Usted puede retirarse del estudio en el momento que usted decida, ya que su participación es totalmente voluntaria. Si usted desea obtener mayor información, puede contactar a la Dra. Elisa Hernández en el teléfono o a la Dra. Beatriz Hernández al teléfono ext Agradecemos la oportunidad que nos brinda de realizar esta investigación Si el paciente no sabe leer. este documento deberá ser leído de manera que el entrevistado o sus padres o tutores, comprendan el estudio v los riesgos v beneficios que con este se obtienen. Manifiesto que he leído y estoy de acuerdo en participar en el estudio y doy mi autorización para que las muestras de intestino o apéndice sean analizadas en busca de Angiostrongylus costaricensis y además estoy de acuerdo en dar una muestra de 10 m1 de sangre para análisis serológico. Nombre: Edad: Fecha: Si el paciente es menor de edad, debe firmar padre, madre o tutor. Fecha:

34 No. ANEXO 2 BOLETA DE RECOLECCION DE DATOS ESTUDIO DE EPIDEMIOLOGLA DE ANGIOSTRONGILIASIS ABDOMINAL EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE PERFORACI~N INTESTINAL Y APENDICITIS AGUDA EN LOS HOSPITALES GENERAL SAN JUAN DE DIOS Y ROOSEVELT EN LA CKTDAD DE GUATEMALA l. Numero de registro clínico 1.1No. de Patología 2.Hospital: l. Hospital Roosevelt 2. Hospital General San Juan de Dios 3.Nombre: 8.Nombre de Padre, Madre O Encargado: 9.Fecha de entrevista: (Dia/Mes/Año) Fecha de ingreso a Hospital (Dia/Mes/Año)--- / / FACTORES DE RIESGO 11. En su vivienda, cual es la principal fuente de agua que se utiliza para beber? 1 Chorro intradomiciliar 6 Pozo con bomba mecánica 2 Chorro o pila publica 7 Agua de lluvia 3 Nacimiento 8 Agua en botella (Salvavidas etc) 4 Rió 88 Otro 5 Pozo sin bomba mecánica 99 No sabe 12. Si la fuente de agua es un pozo, que tipo de cubierta tiene? 1 Sin cubierta 5 Sellado con cemento 2 Cubierta de plástico 88 Otro 3 Cubierta de madera 4 Cubierta de plástico dura 99 No sabe Si la fuente es continua, pase a la pregunta 13. Si la fuente no es continua, como guarda el agua en la vivienda? 1 Cubeta o recipiente de boca ancha 4 Deposito elevado 2 Jarra o envase de boca estrecha 88 Otro 3 Barriles, toneles o pila 99 No sabe 14. Le da algún tratamiento al agua que utilizan para beber? 1 SI 2 NO 99 NOSABE 15. Que tratamiento le da al agua que utiliza para beber? 1 Hierve 2 Clora 3 Filtra 88 Otro 99 No sabe

35 16.TIPO DE VIVIENDA 1 Casa informal / improvisada 2 Rancho techo de paja 3 Rancho techo lamina 4 Casa de block~ladrillo techo laminalteja 5 Casa de block/ladrillo con techo fundido 88 Otro 17.iLa familia alquila la vivienda o es propietaria? 1 Propia 88 Otra 2 Alquilada 3 Prestada 99 No sabe Para las siguientes preguntas, utilice los siguientes códigos: CIRCULE UNO: 1=SI 2=NO 99=NOSABE 1 % Tienen electricidad en la vivienda? iPoseen animal(es) en la vivienda en que reside actualmente? CONSUMO DE ALIMENTOS SELECCIONADOS El sujeto ha consumido las siguientes comidas en forma cruda en las ultimas 8 semanas? Circule uno I =SI 2=NO 99=NO SABE las siguientes pueden ser simple, en salsa, en ensalada, etc. 20. Zanahorias crudas 2 1.Lechuga cruda 22.Repollo crudo 23.Pepino crudo 24.Tomate cmdo 30.16Que tipo de ceviche? las siguientes pueden ser entera, en refresco, licuado, jugo, etc. 25.Fresas las siguientes pueden ser en salsa, en ensalada, etc. 26.Culantro 27.Perejil 28.Hierba buena 29.Lechuga 30.Ceviche*

36 1. Camarón 4.Creadillas 2. Concha 5.0tros 3. Pescado PRESENCIA DE VECTORE/HOSPEDEROS 3 1. Ha visto ratas o ratones dentro de su casa? SI NO NO SABE 32.iHa visto ratas o ratones en el jardín o en los alrededores de la casa? S 1 NO NO SABE 33. Conoce usted estos animalitos (mostrar babosa)? 34. Cómo se llaman? S 1 NO NO SABE 35. Ha visto estos animales en su casa o cerca de ella? SI NO NO SABE 36. En que lugares los ha visto? (Puede marcar mas de uno) 1. Pila 2. Jardín 3. Reposadera 4. Baño 5. Otros INFORMACION CLNCA ADICIONAL 37.Diagnostico de ingreso: 38.Diagnostico de egreso: 39.Fecha de egreso: (Dia/Mes/Año) / / 4O.Estado Vital: Vivo Fallecido 41.Historia de Admisión: 42.Motivo de consulta 43.Signos vitales: 43.1 Temperatura 43.2 P/A 4.3.3Frecuencia Cardiaca 43.4Respiraciones

37 44.Antecedentes de importancia: 45.Hallazg.o~ en examen fisico de inmeso: 46.Exámenes de Laboratorio 47.Hematología: 47.1Hematocrito: % 47.2Glóbulos Blancos 47.3Eosinófilos % 48.0tros procedimientos diagnósticos: Hallazgos 48.1 USG Abdominal 49.HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS: 5O.HALLAZGOS HISTO-PATOLOGICOS

38 ANEXO 3 PROTOCOLO PARA MANEJO DE MUESTRAS SEROLOGICAS Rotular vacutaines con etiquetas y números correspondientes al cuestionario, las iniciales del paciente y fecha de toma de muestra. Tomar una muestra de por lo menos 10 cc de sangre venosa en vacutainer sin anticoagulante Transportar las muestras al laboratorio de MERTUIG - CDC en medio fkío o hielera. Dejar reposar a 15 minutos a temperatura ambiente Centnfugar a 1,000-1,5000 rpm por 5-10 minutos. Recuperar suero y vaciar en por lo menos 3 alícuotas de sueron en viales plásticos de preferencia estériles, previamente rotulados Almacenar en congelador a -20 Grados Centígrados.

39 ANEXO 4 PROTOCOLO PARA MANEJO DE ESPECIMENES HISTOLOGICOS 1. Fijación de tejidos en formol al 10% 2. Procesamiento de tejidos a. Primera Fijación en formol al 10% b. Segunda fijación en formol al 10% c. Primera Deshidratación con metano1 d. Segunda Deshidratación con metano1 e. Primer Aclaramiento con Xilol f. Segundo aclaramiento con Xilol g. Tercer aclaramiento con Xilol h. Primera inclusión en para$na i. Segunda inclusión en parafina 3. Inclusión de tejidos a. Introducción de muestras en moldes de inclusión con parafina liquida para convertir en bloques b. Montar bloques para cortes c. Cortes de especimenes con micrótomo a 0.5 micras d. Colocar cortes en baños de flotación con agua corriente e. Montar los cortes en láminas (portaobjetos) f. Desparafinado g. Coloración Hematoxilina y Eosina h. Medio de Montaje con Mercoglass para fijación de cubreobjetos

40 ANEXO 5 FOTOGRAFIAS DE ESPECIMENES HISTOLOGICOS Y PROCEDIMIENTOS PARA DIAGNOSTICO

41 Ffoto 1 - Foto 2 - -

42 Foto 3 Foto 4

43 Durante diagnóstico histopatológico Dr.Pedro Morera y Dr.Orlando Rodas Pernillo Aspecto macroscbpico y microsoópico de Angiostrogilosis

44 Dr.Pedro Morera y Dra.Elisa Hernández de Rodas durante la capacitación. Dr. Pedro Morera durante su dkertaci6n en h Conferencia de la Asociación Guatemaiteca de Patología Chica.

45 Dr.Pedro Morera durante ia capacitación sobre Angiostrogiiosis a personal técnico

46