Proceedings of the Southern European Veterinary Conference - SEVC -

Transcripción

1 Proceedings of the Southern European Veterinary Conference - SEVC - Sep. 29-Oct. 2, 2011, Barcelona, Spain Next SEVC Conference: Oct , Barcelona, Spain Reprinted in the IVIS website with the permission of the SEVC - AVEPA

2 Urolitiasis Canina y Felina - Parte 1 Jodi L. Westropp, DVM, PhD, DACVIM University of California, Davis Facultad de Medicina Veterinaria Davis, CA jlwestropp@ucdavis.edu Principios del Análisis de Cálculos Los cálculos pueden analizarse utilizando varios métodos. Los cálculos mandados al Laboratorio de Análisis de Cálculos Urinarios G.V.Ling den UC Davis son analizados mediante análisis cristalográfico cuantitativo, especialmente mediante cristalografía óptica con microscopio con luz polarizada e inmersión en aceite. Cuando la cristalografía óptica no basta para identificar los componentes minerales de las capas del cálculo, puede utilizarse la espectroscopia infrarroja (IR), difractometría con rayos-x (XRD), microscopía electrónica (SEM) con dispersión de rayos X (EDX) y microanálisis por sonda de electrones (microsonda). El método de inmersión en aceite de cristalografía óptica suele ser suficiente para identificar los componentes minerales del cálculo para la mayoría de las muestras recibidas en el laboratorio. Al haberse establecido los índices de refracción de los componentes minerales habituales de los cálculos urinarios, puede compararse el índice de refracción de los cristales de una muestra con los índices de referencia y establecer una coincidencia. Además de la cristalografía óptica, la IR se utiliza de forma rutinaria para analizar todas las muestras sospechosas de contener cristales de ácido úrico y/o sales de cristales de ácido úrico para identificar la presencia de xantina, hipoxantina, alopurinol o oxipurinol, un metabolito del alopurinol, que pueden estar presentes en las muestras. La microscopía con luz polarizada es, por sí misma, insuficiente para identificar la presencia de xantina, hipoxantina, alopurinol o sus metabolitos, y por esto se utilizan estas técnicas adicionales. Pueden emplearse los otros métodos citados antes para cálculos individuales para los que la cristalografía óptica y la IR son insuficientes para identificar los minerales presentes en la muestra. Para más información sobre cómo enviar convenientemente un cálculo al Laboratorio de Análisis de Cálculos de UC Davis puede visitar nuestra Web en: Eliminación de Cálculos Algunos urolitos como los de estruvita, urato y cistina, pueden ser susceptibles de disolución médica. Según la opinión de este autor, los protocolos de disolución para urato y cistina suelen ser poco fructíferos. Es importante que, al intentar disolver cálculos de estruvita en perros, se administre un tratamiento antimicrobiano apropiado además del tratamiento dietético (véase más adelante). Aunque la cirugía sigue siendo la forma más común de eliminación de urolitos en perros y gatos, actualmente disponemos de técnicas más modernas y menos invasivas. Entre ellas, la cistotomía asistida por laparoscopia, evacuación por urohidropropulsión (EUH), recuperación del cálculo con cesta mediante cistoscopia, litotricia con láser y litotricia extracorpórea por ondas de choque. La EUH puede realizarse cuando hay pequeños cálculos en la vejiga. 1 Holmium: Cada vez disponemos de más centros de referencia que utilizan litotricia con láser YAG, que utiliza la energía del láser para fragmentar los cálculos 2 y, después de la fragmentación, extraer los fragmentos con una cesta insertada a través del cistoscopio y EUH para los fragmentos más pequeños. Cálculos Felinos que contienen Estruvita y Oxalato Cálcico (CaOx) Al estudiar los cálculos felinos enviados a nuestro laboratorio en los últimos 25 años vemos que la relación entre cálculos de CaOx y estruvita ha aumentado considerablemente (Figura 1). Hemos notado un cambio en la tendencia de los urolitos felinos desde 1993, cuando el 53% de los cálculos contenía CaOx y solo un 47% contenía estruvita. 3 Los cálculos que contenían CaOx siguieron creciendo durante los ocho años siguientes al mismo tiempo que disminuía el de los que contenían estruvita. No se notaron cambios en los otros tipos de cálculos enviados a nuestro laboratorio. Existe la teoría de que loas dietas utilizadas para favorecer una

3 acidificación de la orina podían haber contribuido al aumento de los cálculos con CaOx. Los estudios previos en gatos para evaluar estos cambios sugerían que la raza, edad, sexo y estado reproductivo no contribuían a la relación recíproca aparente entre la prevalencia de CaOx y estruvita a lo largo de los años. 4 Al estudiar los datos más recientes que tenemos en UC Davis ( ), parece que esté apareciendo un nuevo cambio de tendencia en los urolitos. Los cálculos que contenían estruvita estaban aumentando ligeramente y los que contenían CaOx disminuían. A pesar de que hay varios factores que podrían estar contribuyendo a este aumento de los cálculos que contienen estruvita, es posible que los cambios en la formulación de dietas felinas para mantenimiento de adultos para minimizar la ocurrencia de urolitos de CaOx y/o la menor utilización de dietas acidificantes puedan influir en la composición de los cálculos felinos recibidos recientemente. En nuestro estudio, la localización más habitual para ambos tipos de cálculos fue la vejiga. Sin embargo, se halló un aumento considerable del número de cálculos del tracto urinario superior (riñones y uréteres) que contienen CaOx (p=0,03). Además, el número total de cálculos urinarios que contienen estruvita extraídos del tracto urinario superior durante este periodo es de tan solo 8 muestras, seis de las cuales fueron anteriores a Lekcharoensuk et al., 5 describen una tendencia similar para los cálculos de CaOx durante este periodo. Los gatos Himalayo y Persa presentaron una relación de riesgo superior para el CaOx (RR=4,39 y 2,82 respectivamente) en comparación con la frecuencia racial esperada según los datos del UCD Veterinary Medical Teaching Hospital. Además, estas dos razas también tenían una RR superior para los cálculos de estruvita (RR=2,30 y 2,14 respectivamente). En relación con el género, describimos más cálculos de CaOx que de estruvita en gatos macho (la mayoría estaban castrados, pero no pudieron obtenerse datos precisos). Se ha descrito que la urolitiasis por CaOx ocurre en gatos de mayor edad que la urolitiasis por estruvita, que ocurre en gatos más jóvenes. 1 Struvite Cálculos Caninos que contienen Estruvita y Calcium Oxalate Oxalato Cálcico 0.9 La incidencia de cálculos de CaOx parece haber 0.8 aumentado durante los últimos 20 años (con un 0.7 descenso recíproco en la proporción de urolitos 0.6 de estruvita) en los cálculos caninos recibidos. 6,7 0.5 A principio de los años 80, los urolitos que 0.4 contenían CaOx suponían aproximadamente un % de los urolitos que analizábamos. A finales 0.2 de los 90 había aumentado por encima del 50%, 0.1 y actualmente ya es el tipo de mineral más 0 habitual en las muestras caninas recibidas (Figura 2). Es probable que las causas de los Year cambios de tendencia a largo plazo sean multifactoriales y puede que incluyan cambios demográficos y nutricionales ocurridos durante este periodo. Algunos factores podrían incluir la alimentación con dietas más acidificantes, cambios en el contenido de minerales de las dietas, aumento de la obesidad canina y posiblemente la tendencia que favorece la propiedad de razas más propensas a CaOx. Parece que los cálculos de CaOx son más comunes en perros macho castrados de edad avanzada. En nuestro estudio, varias razas pequeñas (p. ej. Bichon Frise, Schnauzer miniatura, Pomeranian, Cairn Terrier y Maltés) presentan un riesgo superior de formación de urolitos de CaOx. Aunque no se trata de una raza pequeña, también vimos que el Keeshound tiene un riesgo clínico considerablemente superior de formación de cálculos de CaOx. 8 Proportio Los cálculos de estruvita aparecen en aproximadamente un 70-80% de las perras a diferencia de los machos. En perros, a diferencia de los gatos, casi todos los cálculos de estruvita están inducidos por infección, normalmente por Staphylococcus intermedius o, con menor frecuencia, por Proteus mirabilis. Estas bacterias tienen la habilidad de hidrolizar la urea para formar amoniaco y dióxido de carbono. Esta reacción aumenta el ph urinario y hace que el amoniaco quede disponible para formar cristales de fosfato amónico magnésico. En ocasiones, la orina puede estar sobresaturada con minerales que forman los cálculos urinarios de estruvita y puede haber una formación de cálculos sin la presencia de infección. Si el cultivo de la orina es negativo en perros con cálculos de estruvita, puede cultivarse el cálculo o la mucosa vesical para asegurarse de la presencia de patógenos bacterianos

4 Control de la Estruvita para Gatos Si la orina de un gato con cálculos es constantemente alcalina (> 6,8) o el gato tiene historia de cálculos de estruvita, puede que el urolito actual esté formado por estruvita. Puede intentarse la disolución del cálculo administrando una dieta calculolítica (p. ej. Royal Canin Feline Veterinary S/O o Hill s Prescription Veterinary Diet s/d ) y monitorizar periódicamente mediante radiografías. La lisis de los cálculos suele producirse en un mes, por lo que el autor realiza radiografías abdominales aproximadamente cada 3-4 semanas después de haber iniciado el tratamiento dietético. Si el cálculo parece tener un tamaño inferior, la orina está diluida (<1,016) y el ph es el apropiado (al menos <6,5), puede seguirse con la dieta y revisar al gato a las 3-4 semanas. Si el cálculo no tiene un tamaño inferior a pesar del tratamiento dietético, debería preguntarse al propietario sobre otros posibles alimentos o premios que el gato podría estar recibiendo. Si el ph urinario y la densidad relativa no se encuentran en el intervalo deseable con la dieta lítica elegida, debe cuestionarse el cumplimiento del propietario. Si es correcto, es probable que el cálculo contenga minerales distintos de la estruvita. Se aconseja utilizar una dieta húmeda que produzca un ph urinario < 6,8 para prevenir la recurrencia de cálculos urinarios de estruvita. Solo deberían administrarse acidificantes urinarios a los gatos con orinas permanentemente alcalinas cuando se mide el ph en condiciones de alimentación a voluntad en casa. Existen varias dietas veterinarias que ayudan a prevenir la recurrencia de cálculos de estruvita. Durante la charla hablaremos de las dietas comercializadas actualmente para la prevención de la estruvita. El aumento de la humedad de la dieta es muy importante para ayudar a diluir los precursores minerales, por lo que se aconseja la administración de alimento enlatado si el gato va a comerlo. Puede valorarse la tima de humedad del gato avaluando periódicamente la densidad relativa de la orina, siendo ideal que se sitúe constantemente por debajo de 1,025. Deberían realizarse radiografías abdominales (incluyendo el tracto urinario completo) para evaluar la formación de nuevos urolitos. Si no hay cálculos, deberían repetirse periódicamente (cada 2-3 meses inicialmente, luego con menor frecuencia). Si hay recurrencia de cálculos pequeños, la EUH puede ser una opción. Salar o no salar? Si después de utilizar estrategias para aumentar el contenido de humedad de la dieta del gato, la orina del gato sigue siendo demasiado concentrada y/o los hallazgos del sedimento sigue siendo anormal, puede probarse la adición de cloruro sódico (sal común) en la dieta para aumentar el volumen de la orina diaria. Según la publicación del NRC de 2006 "Nutrient Requirements of Dogs and Cats", no se ha calculado el límite superior seguro de ingestión de sodio en gatos con acceso no restringido al agua, pero es superior a los 15 g por kg de alimento o unos 40 gramos de sal. La mayoría de las dietas comerciales contienen menos del 1% de sal, por lo que la adición cautelosa de algún centenar de miligramos por día (1/8 de cucharilla de sal común equivale a unos 300 mg) no debería ser peligrosa en gatos por otro lado sanos y con libre acceso al agua. Las recomendaciones actuales sobre ingestión de sal en animales con historia previa de urolitos de CaOx generan controversia, pero se ha descrito un aumento de la excreción urinaria de calcio y del riesgo de formación de urolitos de CaOx en humanos tras la adición de cloruro sódico. 10 En perros, la excreción de calcio aumenta cuando se consume una dieta rica en sodio, aunque la concentración de calcio y la supersaturación relativa para CaOx disminuye. 11 No se han realizado estudios similares en gatos. Debe irse con cuidado al utilizar suplementos de sal en la dieta para el control de los signos de tracto urinario inferior, especialmente en animales con una función renal disminuida, enfermedad cardiaca o hipertensión. No se han notado efectos adversos por la adición de cloruro sódico en los resúmenes y trabajos publicados recientemente sobre gatos que ingieren dietas que contienen hasta un 1,1-1,3% de sodio respecto de la materia seca Control de la Estruvita para Perros Como decíamos antes, los cálculos que contienen estruvita ocurren en aproximadamente en un 70-80% en perras y suelen estar causados por bacterias productoras de ureasa. La disolución de cálculos urinarios de estruvita puede conseguirse del mismo modo explicado para gatos, pero deben añadirse antimicrobianos apropiados a lo largo de todo el protocolo de disolución. Actualmente hay dos dietas comercializadas para la disolución de estruvita en perros (Royal Canin Canine Veterinary S/O o Hill s Prescription Veterinary Diet Canine s/d ). Si no disminuye el tamaño de los cálculos tras su reevaluación y se ha investigado el cumplimiento del propietario, puede que el cálculo tenga capas de fosfato cálcico en forma de apatita, que dificulta la disolución, por lo que debería extraerse el cálculo utilizando otro método. Para prevenir la recurrencia de cálculos de estruvita inducidos por infección en perros, debería centrarse el manejo en la prevención de futuras infecciones del tracto urinario. No hay tratamiento dietético indicado, pero

5 suele ser necesario practicar cultivos urinarios frecuentes. Debería cultivarse orina entre 5 y 7 días después de haber terminado el tratamiento antibiótico y de nuevo al cabo de un mes. Si el cultivo sigue siendo negativo, deberían realizarse controles entre 3 y 4 veces al año, dependiendo del caso. Para conocer más detalles sobre el diagnóstico en perros con infecciones recurrentes, consultar la sección titulada "Infecciones del Tracto Urinario Canino y Felino". Deberían realizarse radiografías abdominales (incluyendo el tracto urinario completo) para evaluar la formación de nuevos urolitos. Si no hay cálculos, deberían repetirse periódicamente (cada 2-3 meses inicialmente, luego con menor frecuencia). Si hay recurrencia de cálculos pequeños, la EUH puede ser una opción. Control de los Cálculos que Contienen CaOx para Perros y Gatos La prevención de los cálculos que contienen CaOx es parecida en perros y gatos. Una vez eliminado el urolito, se recomienda aumentar la humedad de la dieta tanto para perros como para gatos administrando un alimento enlatado, si se puede, para disminuir la concentración de precursores minerales de los cálculos. No existe ningún protocolo de disolución para los cálculos de CaOx y debe realizarse un análisis cuantitativo de los minerales de los cálculos si crecen o causan signos clínicos. Deben corregirse los factores relacionados con el animal desde el principio para asegurarse de que no haya problemas predisponentes intrínsecos (p. ej. hipercalcemia). Si después de utilizar estrategias para aumentar el contenido de humedad de la dieta, la orina sigue siendo demasiado concentrada o los hallazgos del sedimento sigue siendo anormal, puede probarse la adición de cloruro sódico (sal común) en la dieta para aumentar el volumen de la orina diaria. Parece lógico administrar una dieta restringida tanto en calcio como oxalato a los animales propensos a la formación de cálculos urinarios de CaOx pero, según los conocimientos de este autor, no existen estudios basados en evidencias en perros y gatos con enfermedades de aparición espontánea. El aumento de la ingestión de calcio con la dieta parece disminuir el riesgo de cálculos renales sintomáticos de CaOx en humanos. Sin embargo, la reducción del contenido de uno de los precursores de CaOx en la dieta podría aumentar la absorción intestinal y la excreción urinaria del otro. Igual que ocurre con el exceso de calcio, deberían evitarse los alimentos ricos en oxalato o precursores de oxalato. Consulte la Web de la Oxalosis and Hyperoxaluria Foundation para ver una lista del contenido en oxalato de los alimento: Los premios bajos en calorías, humedad elevada y bajos en oxalato son apropiados para perros y gatos y pueden ser utilizados por el propietario que desee dar premios a sus mascotas. El magnesio y el fósforo son otros nutrientes a tener en cuenta para el control dietético de los cálculos urinarios por CaOx. Se cree que el magnesio y el fosfato (y citrato) de la orina actúan como inhibidores de la formación de cálculos urinarios de CaOx y, por tanto, no deben restringirse en la dieta. El fósforo de la dieta no debería restringirse demasiado porque podría causar una activación superior de la vitamina D 3 en el riñón para formar calcitriol gracias a la 1-α-hidroxilasa por acción de la PTH, y podría causar un aumento de la absorción intestinal de calcio. En cambio, no se recomiendan los suplementos de vitamina C porque el ascorbato es un precursor del oxalato. Por último, se ha especulado sobre la implicación de las grasas de la dieta en la formación de cálculos de CaOx en ratas y seres humanos. Aunque la patogénesis de la formación de cálculos de CaOx puede ser distinta en los distintos animales, puede ser prudente administrar una dieta con restricción de grasas a los animales con triglicéridos elevados (menos de 2 gr/100 kcal). Deberían tenerse en cuenta la historia y los problemas médicos del paciente al elegir la dieta. Si las manipulaciones dietéticas no resultan satisfactorias para prevenir la recurrencia de cálculos de CaOx, el tratamiento farmacológico puede aportar beneficios adicionales. Puede administrarse citrato y citrato potásico (Urocit-K ; aproximadamente 50 mg/kg PO BID) e hidroclorotiazida (perro: 2 mg/kg PO BID, gato: 1mg/kg PO BID). Debería evaluarse el calcio sérico poco después de haber empezado el tratamiento para asegurar que no haya una hipercalcemia. A pesar de no haber estudios sobre la eficacia de la hidroclorotiazida en gatos con cálculos de CaOx, los informes sugieren que esta dosis se tolera bien y reduce la supersaturación relativa para CaOx en gatos sanos. 15 Bibliografía

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