UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA Valoración funcional postoperatoria con la escala Knee Society Score (KSS) en los pacientes con artrosis unicompartimental de rodilla de 28 a 85 años de edad intervenidos quirúrgicamente con artroplastia unicompartimental en el servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Metropolitano Quito en el periodo de julio del 2013 hasta agosto del 2016 Informe Final del Trabajo de Titulación presentado como requisito para optar por el Título de Especialista en: ORTOPEDIA y TRAUMATOLOGIA Autor: Sarmiento Vélez Ramiro Emilio Tutor: Dr. Fernando Manuel Hidalgo Cisneros Quito, enero del 2017

2 DERECHOS DE AUTOR Yo, RAMIRO EMILIO SARMIENTO VÉLEZ en calidad de autor del trabajo de investigación: VALORACIÓN FUNCIONAL POSTOPERATORIA CON LA ESCALA KNEE SOCIETY SCORE (KSS) EN LOS PACIENTES CON ARTROSIS UNICOMPARTIMENTAL DE RODILLA DE 28 A 85 AÑOS DE EDAD INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE CON ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL EN EL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA DEL HOSPITAL METROPOLITANO QUITO EN EL PERIODO DE JULIO DEL 2013 HASTA AGOSTO DEL 2016 autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior. RAMIRO EMILIO SARMIENTO VÉLEZ CI: ii

3 APROBACIÓN DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN Yo, Fernando Manuel Hidalgo Cisneros en mi calidad de tutor del trabajo de titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por RAMIRO EMILIO SARMIENTO VÉLEZ; cuyo título es: VALORACIÓN FUNCIONAL POSTOPERATORIA CON LA ESCALA KNEE SOCIETY SCORE (KSS) EN LOS PACIENTES CON ARTROSIS UNICOMPARTIMENTAL DE RODILLA DE 28 A 85 AÑOS DE EDAD INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE CON ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL EN EL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL METROPOLITANO QUITO EN EL PERIODO DE JULIO DEL 2013 HASTA AGOSTO DEL 2016 previo a la obtención del grado de Especialista en Ortopedia y Traumatología; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador. En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de Enero del año Atentamente: Firma. Dr. Fernando Manuel Hidalgo Cisneros DOCENTE TUTOR iii

4 DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTO Nada es posible sin la voluntad de Dios, a él agradezco infinitamente permitirme estar alcanzando esta nueva meta, y tener a las personas que me rodean. El presente logro está dedicado con todo el amor y gratitud del mundo a mi familia muy especialmente a mi madre, y a cada una de mis hermanas y sus hogares quienes siempre han sido la mano tierna y firme que me sujeta y me levanta, las palabras que me alientan, el motor que impulsa cada día de mi vida. A Lucia, grandiosa mujer que está siempre a mi lado compartiendo día a día todas mis alegrías y tristezas, que me motiva y me llena de felicidad. A quienes coordinan el Postgrado de Ortopedia y Traumatología Drs. William Álvarez y Fernando Hidalgo que nos han guiado de la mejor manera para culminar con éxito esta etapa de nuestra formación profesional. A cada uno de mis profesores, tutores, Médicos Tratantes de los hospitales en los cuales tuve la oportunidad de realizar pasantías, por compartir sus valiosos conocimientos. A quienes conforman el servicio de Ortopedia y Traumatología, y departamento de Enseñanza Médica del Hospital Metropolitano por su acogida y ser parte importantísima en mi capacitación profesional. Así mismo, al Dr. Pablo Ramos por ser parte fundamental en el desarrollo del presente trabajo, y por su apoyo y sus enseñanzas como Tutor del Hospital. A mis amig@s que me han acompañado y apoyado siempre, y a cada una de las personas que directa o indirectamente han sido parte de cada paso de mi vida. Ramiro E. Sarmiento V. iv

5 ÍNDICE GENERAL pág. PORTADA... i DERECHOS DE AUTOR... ii DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTO... iv ÍNDICE GENERAL... v ÍNDICE DE TABLAS... vii RESUMEN... viii ABSTRACT... x INTRODUCCIÓN... 1 CAPITULO I EL PROBLEMA DE LA INVESTIGACIÓN Planteamiento del problema Justificación Pregunta significativa... 3 CAPITULO II MARCO TEÓRICO Artrosis unicompartimental de rodilla Evolución de la artroplastia unicompartimental de rodilla Indicaciones y contraindicaciones de la artroplastia unicompartimental de rodilla Técnica quirúrgica (31): La artroscopia y la prótesis unicompartimental de rodilla Complicaciones: Futuro de la prótesis unicompartimental de rodilla CAPITULO III OBJETIVOS Objetivo General: Objetivos específicos: Variables de la investigación: Operacionalización de variables: CAPITULO IV METODOLOGÍA Diseño de la investigación v

6 4.2 Población y muestra Criterios de inclusión: Criterios de exclusión: Descripción general de los Instrumentos a utilizar Validez y confiabilidad (de observadores, procedimientos, técnicas y/o instrumentos) Procedimiento de recolección de datos Procedimiento para el análisis de datos Consideraciones bioéticas Recursos Presupuesto y financiamiento CAPITULO V RESULTADOS Descripción y análisis DISCUSIÓN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones Recomendaciones BIBLIOGRAFÍA ANEXOS Anexo A Escala Funcional De Rodilla Knee Society Score (Kss) Anexo B Consentimiento informado para participar en un estudio de investigación médica Anexo C Solicitud De Autorizacion del estudio en el Hospital Metropolitano 43 Anexo D Declaración de confidencialidad Anexo E Hoja de Vida vi

7 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1 Distribución de pacientes según el género Tabla 2 Distribución de pacientes por grupos de edad Tabla 3 Distribución de pacientes según rodilla operada Tabla 4 Distribución de pacientes de acuerdo a los resultados funcionales con la escala KSS vii

8 Titulo: Valoración funcional postoperatoria con la escala Knee Society Score (KSS) en los pacientes con artrosis unicompartimental de rodilla de 28 a 85 años de edad intervenidos quirúrgicamente con artroplastia unicompartimental en el servicio de rtopedia y traumatologia del Hospital Metropolitano Quito en el periodo de julio del 2013 hasta agosto del 2016 Autor: MD. Ramiro Emilio Sarmiento Vélez Tutor: Dr. Fernando Hidalgo RESUMEN La artroplastia unicompartimental de rodilla se ha ido incrementando debido a los buenos resultados y a las ventajas que presenta en los pacientes con las indicaciones adecuadas. Objetivo: El propósito de este estudio es evaluar los resultados funcionales del tratamiento quirúrgico en pacientes con artrosis unicompartimental de rodilla intervenidos quirúrgicamente con artroplastia unicompartimental. Metodología: Diseño: Es un estudio epidemiológico descriptivo de conjunto en una serie de casos. Lugar y sujetos: Pacientes de 28 a 85 años de edad con antecedente quirúrgico de artroplastia unicompartimental de rodilla realizada en el Hospital Metropolitano Quito desde julio del 2013 hasta agosto del Materiales y métodos: Se realizó mediante la aplicación de la escala Knee Society Score (KSS). Los datos fueron analizados con el programa SPSS. Variables de interés: sexo, e dad, rodilla operada Valoración funcional de rodilla con artroplastia. Resultado: El total de pacientes fue de 37 pacientes con una edad promedio de 58,4 años de edad y de 21.4 meses de evolución postquirúrgica. Todos intervenido por el mismo cirujano. Los resultados con la escala KSS obtenidos demuestran que el 94.6% de los pacientes tienen resultados buenos y excelentes, y el 5.4% presentó malos resultados. No se ha realizado cirugía de revisión en los pacientes incluidos en este estudio. Conclusiones: El uso de la prótesis unicompartimental de rodilla presenta resultados funcionales con valores buenos y excelentes, convirtiéndose en una viii

9 muy buena opción de tratamiento en la artrosis de un compartimento aislado de la rodilla. PALABRAS CLAVE: RODILLA, PRÓTESIS, UNICOMPARTIMENTAL, ARTROSIS, FUNCIONALIDAD. ix

10 Title: Postoperative functional assessment using Knee Society Score (KSS) scale in patients diagnosed with unicompartmental knee arthrosis aged undergoing unicompartmental arthroplasty surgery at orthopedics and traumatology services at Hospital Metropolitano in the city of Quito during the period July, 2013 to August, 2016 Author: Ramiro Emilio Sarmiento Vélez Tutor: Fernando Hidalgo, M.D. ABSTRACT Introduction: Unicompartmental knee arthroplasty has been increasing due to the good results and to the advantages that it offers to patients when proper indications are followed. Objective: The purpose of this study is to evaluate the functional results of surgical treatment in patients diagnosed with unicompartmental knee arthrosis undergoing unicompartmental arthroplasty surgery. Methodology and design: It is a descriptive epidemiological study as a whole in a series of cases. Place and Subjects: Patients aged with surgical history of unicompartmental knee arthroplasty undergone at Hospital Metropolitano in the city of Quito from July, 2013 to August, Materials and Methods: Knee Society Score (KSS) scale was carried out. The data were analyzed in the SPSS program. Variables of Interest: Sex, age, operated knee, functional assessment of knee with arthroplasty. Results: The total number of patients was 37 with a mean age of 58.4 years, and 21.4 months of postoperative evolution. All of them were operated by the same surgeon. The results with the KSS scale show that 94.6% of the patients had good and excellent results, and 5.4% presented poor results. No revision surgery has been performed in the patients included in this study. x

11 Conclusions: The use of the unicompartmental knee prosthesis offers functional results with good and excellent estimations, making it a very good treatment option in the arthrosis of an isolated compartment of the knee. KEY WORDS: KNEE, PROSTHESIS, UNICOMPARTMENTAL, ARTHROSIS, FUNCTIONALITY xi

12 INTRODUCCIÓN La osteoartritis unicompartimental de la rodilla es común, el tratamiento quirúrgico varía de osteotomía tibial alta, reemplazo de rodilla unicompartimental y reemplazo total de rodilla de acuerdo con la edad del paciente y el nivel de actividad (1). El interés por la artroplastia unicompartimental de rodilla (AUR) ha ido en incremento debido a múltiples estudios que indican mejoría en la supervivencia de este implante. Este desarrollo se debe a que se ha mejorado la técnica quirúrgica, a seguir una estricta selección preoperatoria de los pacientes y a la evolución del diseño protésico. En comparación con la artroplastia total de rodilla, la artroplastia unicompartimental de rodilla se ha asociado con ciertas ventajas a corto plazo, como la hospitalización más corta y una recuperación más rápida(2). Con lo mencionado anteriormente, una mejor comprensión de los principios quirúrgicos, técnicas quirúrgicas y diseños han dado lugar a excelentes resultados a largo plazo de acuerdo con numerosas series publicadas, con 10 años de supervivencia que van del 91% al 100%, y 15 años de supervivencia del 93 % (3). El propósito de este estudio es evaluar la funcionalidad postoperatoria actual con la escala knee society score (KSS) en los pacientes con artrosis de un solo compartimento de la rodilla quienes fueron intervenidos con prótesis unicompartimental de tal manera que permita tener una base del estado actual de nuestro medio en lo que respecta al uso de esta prótesis. 1

13 CAPITULO I 1. EL PROBLEMA DE LA INVESTIGACIÓN 1.1 Planteamiento del problema La artrosis de rodilla es una patología muy frecuente en nuestro medio la cual es causa dolor, el mismo que las personas que la padecen lo describen como progresivo y que llega a ocasionar limitación funcional parcial, así como disminución de la calidad de vida. Esta dolencia puede afectar desde uno hasta los tres compartimentos de la rodilla, en distintos grados de lesión y sintomatología acompañante teniendo así diferentes opciones de tratamiento sea este conservador en sus etapas iniciales o si es mayor la afectación puede ser de resolución quirúrgica, determinándose de acuerdo al número de compartimentos afectados el procedimiento a realizarse. Ante la presencia de artrosis en solo un compartimento de la rodilla y con la intención de llevar cabo un tratamiento menos invasivo, con mayor conservación de las estructuras de la rodilla, una más pronta recuperación e inclusive a un menor costo se han desarrollado en los últimos años diferentes alternativas quirúrgicas para las lesiones condrales femorotibiales como lo es la prótesis unicompartimental de rodilla que ha evolucionado en su diseño y rezagando a otras técnicas antes utilizadas incluyendo a la artroplastia total de rodilla que suele realizarse en los pacientes con artrosis unicondilar sacrificando innecesariamente una parte que se encuentra sana de la rodilla. Ante la existencia de esta alternativa de tratamiento para esta patología, y que ha mostrado cada vez mejores resultados tanto funcionales como en supervivencia, el propósito de este estudio es determinar si la valoración funcional postoperatoria con la escala KSS de los pacientes sometidos a 2

14 artroplastia unicompartimental de rodilla, es excelente, buena, regular o mala. 1.2 Justificación Actualmente en gran porcentaje de casos de artrosis unicompartimental de rodilla que ameritan tratamiento quirúrgico en nuestro medio son tratados con prótesis total de rodilla, osteotomías, u otras técnicas quirúrgicas por la falta de difusión o preparación técnica en el uso de la artroplastia unicompartimental de rodilla y de la cual en otros países vecinos se describen series de casos con buenos resultados haciendo que cada día sea más amplio el uso de este tipo de implantes para beneficio de los pacientes. Se realizó una revisión desde el punto de vista quirúrgico y su funcionalidad luego de una técnica quirúrgica aplicada, además se consideró si el tratamiento instaurado mejora la calidad de vida de la persona afectada, con una corta evolución y una recuperación lo más rápida y exitosa posible. Con estos antecedentes es de suma importancia el desarrollo de este estudio sobre el estado funcional de los pacientes a quienes se les ha realizado artroplastia unicompartimental de rodilla ya que una característica importante de las series de casos es que a través de estos se generan diversas interrogantes al observar sus resultados, permitiendo al autor o lectores el planteamiento de hipótesis para futuras investigaciones de diferente metodología. 1.3 Pregunta significativa Cuál es el estado funcional actual de los pacientes intervenidos quirúrgicamente con artroplastia unicompartimental de rodilla en el Servicio 3

15 de Ortopedia y traumatología del Hospital Metropolitano de Quito en el periodo de julio del 2013 a agosto del 2016? 4

16 CAPITULO II 2. MARCO TEÓRICO 2.1 Artrosis unicompartimental de rodilla La gonartrosis o artrosis de la rodilla es una enfermedad degenerativa, consecuencia del catabolismo progresivo de los componentes de la matriz del cartílago articular debido al desequilibrio entre la síntesis y la degradación de los mismos. Se caracteriza por dolor articular, limitación funcional, crepitación y grados variables de inflamación. Se presenta predominantemente en el sexo femenino (4). La artrosis unicompartimental o unicondilar de rodilla se define como la osteoatrosis que afecta a los compartimentos medial o lateral de la articulación femorotibial. La afección unicompartimental es una de las primeras etapas del desarrollo de esta enfermedad, de allí la importancia de tomar medidas para evitar el progreso de la misma tanto de tipo conservador como quirúrgico(5). Existen diferentes grados de lesión condral los cual se estadificanmediante la clasificación radiográfica dekellgren y Lawrencesiendo de importancia para decidir el tratamiento que se debe llevar a cabo de acuerdo al daño que presente la articulación. Clasificación Radiológica de la Artrosis de rodilla (KELLGREN Y LAWRENCE) (6) Grado 0: Normal Grado 1: Dudoso 5

17 o Dudoso estrechamiento del espacio articular o Posibles osteofitos Grado 2: Leve o Posible estrechamiento del espacio articular o Osteofitos Grado 3: Moderado o Estrechamiento del espacio articular o Osteofitos o Leve esclerosis o Posible deformidad de los extremos de los huesos Grado 4: Grave o Marcado disminución del espacio articular o Abundantes osteofitos o Esclerosis grave o Deformidad de los extremos de los huesos Otra clasificación es la de Outerbridge la cual en base al examen macroscópico a través de la visualización mediante la artroscopia se estadifica de acuerdo al grado de lesión presente. Clasificación artroscópica rodilla (7). de Outerbridge para lesiones condrales de Grado 0: Grado I: Grado II: Grado III: Grado IV: Normal. Reblandecimiento y edema del cartílago articular. Fragmentación y fisuración en zonas de 1.25 cm o menos. Zona afectada mayor de 1.25cm. Erosión del cartílago que llega hasta el hueso. Actualmente al artrosis de rodilla representa un problema de salud en incremento progresivo condicionado por el aumento cada vez mayor de la expectativa de vida especialmente en países desarrollados y a 6

18 la demanda de esta población de una mejor calidad de vida(8). La gonartrosis muchas de las ocasiones la afección es bilateral (9). Es una patología degenerativa que ha ido en aumento de prevalencia en las últimas décadas muy ligada al aumento de las expectativas de vida de la población (10). En general, como esta condición de salud tiende siempre a la cronicidad, se recomienda a los pacientes que ya tienen el diagnóstico en sus etapas iniciales, mantener un control médico anual para supervisar la posible progresión de la enfermedad. Estos controles se pueden realizar en base a una evaluación clínica y un set de radiografías simples que deben incluir proyecciones en carga. Habitualmente este control lo realizan especialistas en Ortopedia generales siendo ellos quienes derivan los pacientes a los Cirujanos de Rodilla cuando la evolución indica progresión de la artrosis a grados más avanzados con síntomas invalidantes refractarios a tratamiento médico(11). Entre las características clínicas de la enfermedad, un hecho relevante para la decisión terapéutica, es que, en casi un 50% de las artrosis graves, el daño predomina notoriamente en un compartimento, ya sea el lateral, medial o el Patelofemoral. Esto permitió en las últimas décadas el avance de los reemplazos unicompartamentales como alternativa válida de tratamiento en casos bien seleccionados (11). 2.2Evolución de la artroplastia unicompartimental de rodilla A pesar del interés reciente, en particular en Estados Unidos, la artroplastia unicompartimental de rodilla sigue siendo una intervención controvertida cuya frecuencia varía mucho en función de las costumbres de las escuelas y la formación del cirujano. Esta evolución se desarrolló en varias etapas desde los orígenes en la década de Marmor en Estados Unidos y Cartier en Francia fueron los promotores de los implantes 7

19 unicompartimentales de rodilla modernos. Establecieron las pautas de uso con el objeto de disminuir los fracasos. Así, Marmor mostró muy pronto que los platillos inicialmente propuestos, polietilenos de 6 mm, eran responsables de una tasa inaceptable de desgaste y recambios. Fueron estas tasas de fracaso publicadas en la literatura las que, comparadas con la fiabilidad de las prótesis totales de rodilla, hicieron decaer las indicaciones de los implantes unicompatimentales en los años A partir de los años se publicaron series más optimistas, con tasas de supervivencia superiores al 90% que crearon un renovado interés por las prótesis de un compartimento de la rodilla. Los estudios retrospectivos y el simposio de la Societé Française de Chirurgie Orthopédique el Traumatologique (SOFCOT) de 1995 (12), han permitido confirmar y precisar las reglas de indicaciones ya propuestas por Kozinn y Scott en 1979 y establecer nuevos criterios, en particular sobre los límites angulares de indicación de las protesis unicompartimentales de rodilla. Debido a esas mejoras, la relación beneficio-riesgo no se inclinaba tan claramente a favor de la artroplastia unicompartimental. Hoy día se puede decir que los cirujanos especializados en cirugía protésica y bien formados en este implante han disminuido el número de indicaciones, que raramente sobrepasan el 10% de las artroplastias propuestas en la gonartrosis(13). La artroplastia de un compartimento de rodilla se basa en un concepto totalmente distinto a la prótesis total. Se intercala en la pérdida de sustancia cartilaginosa femorotibial creada por la artrosis para jugar un papel de «cuña» articular. Este pequeño implante, cuyo antecesor no era más que una esquina metálica (platillo de Gunston, platillo de Mac Intosch), se interpone en el espacio femorotibial y sustituye al cartílago desgastado, soportando las presiones asociadas al rozamiento. Se coloca en la envoltura ligamentosa que va a rellenar compensando el desgaste y, debido a su carácter inextensible, no compensa más allá del propio 8

20 desgaste. Debido a ello, la corrección del eje que permite la cuña unicompartimental se limita al valor del desgaste y a la restitución del eje constitucional del paciente tal cual era antes del desgaste. El implante no debe modificar el eje femorotibial óseo constitucional del paciente. La estabilidad de la rodilla depende exclusivamente del aparato ligamentoso del paciente, que debe estar intacto(13). El desafío de las últimas décadas ha sido buscar implantes más funcionales que permitan mayor actividad y duración, esto motivado por el aumento de las expectativas de vida y el incremento de la actividad física como parte de una mantención de mejor salud y calidad de vida. Los esfuerzos han sido puestos en mejorar la calidad y resistencia al desgaste del polietileno, aumentando los enlaces entre las moléculas básicas del plástico a través de procesos de oxidación(11)(14). Se han desarrollado modelos para los tres compartimentos de la rodilla. Probablemente los más ocupados en las últimas décadas para los compartimentos medial y lateral de la articulación femorotibial son el modelo Miller-Galante y la prótesis menisco móvil medial de Oxford. Esta última tuvo la virtud de disminuir el desgaste del polietileno a cifras minúsculas (0,03 mm por año) mejorando en teoría la posibilidad de sobrevida del implante sin embargo, e introdujo el riesgo de luxación del polietileno; complicación que es menos de 1% en el lado medial (15). La mejora continua en los últimos años de la calidad y resistencia de los polietilenos, ha hecho este factor de menisco móvil menos relevante (11,16). En series pequeñas, la artroplastia unicompartimental de rodilla ha demostrado una recuperación más rápida, una mejor movilización precoz de la rodilla, y la disminución de la duración de la estancia hospitalaria en comparación con la artroplastia total de rodilla(17). Además, se registra en unestudio retrospectivo que la escala KSS total para las prótesis tanto 9

21 unicompartimental como total no fue significativamente diferente en cualquier punto del estudio de 5 años(18). La artroplastia de rodilla unicompartimental es una alternativa económicamente atractiva en pacientes sesenta y cinco años de edad o más, y modestas mejoras en la supervivencia del implante podrían hacer que sea una alternativa rentable en pacientes más jóvenes. Además, preserva el tejido óseo lo que será valioso si se necesita una revisión protésica(19). Estudios multicéntricos han sugerido que la revisión de una prótesis unicondilar a una total no es técnicamente difícil y los resultados son comparables a los resultados de la artroplastia total primaria (20). Además, representa menor morbilidad con menos dolor postoperatorio, infección, o enfermedad trombo embolica, y también se ha observado después de la artroplastia de rodilla unicompartimental mejor rango de movimiento (21). Otro estudio(22) indicó que sólo se encontró pequeñas o no hay diferencias en el dolor y la función entre las puntuaciones, al menos, dos años después de la cirugía, los pacientes que fueron sometidos a artroplastia de rodilla unicompartimental y los de los pacientes que fueron sometidos a artroplastia total de rodilla; Sin embargo, los pacientes con implantes de rodilla unicompartimentales tenían menos problemas con las actividades que implicaban la flexión de la rodilla. Los estudios retrospectivos indican que el 12,0% al 21,0% de los pacientes que se someten a una artroplastia total de rodilla eran candidatos para la artroplastia de rodilla unicompartimental(23), mientras que <8,0% de las artroplastias de rodilla son unicompartimental(24). 2.3Indicaciones y contraindicaciones de la artroplastia unicompartimental de rodilla. 10

22 El paciente candidato a esta cirugía debe tener un diagnóstico de artrosis, artrosis postraumática, u osteonecrosis espontánea que implica solamente un compartimiento de la articulación de la rodilla, además de cumplir con varios condicionamientos con el fin de lograr resultados exitosos postquirurgicos. Lo más importante para determinar las indicaciones de cirugía para un paciente son los datos de la historia clínica, los hallazgos durante el examen físico en el cual el paciente debe tener sólo el dolor unicompartimental, como se demostró clínicamente con un "uno prueba del dedo" positiva. Por lo general, los puntos de paciente al compartimento con un dedo en comparación con un 'agarre de rodilla', donde el paciente toma literalmente toda la rodilla debido a la incapacidad de localizar el dolor del paciente y el nivel de actividad(25). Los hallazgos radiológicos también son indispensables para identificar a los posibles candidatos para la prótesis unicompartimental por lo cual se de contar con proyecciones adecuadas. La radiografía anteroposterior debe ser realizada con el paciente de pie en 15 de flexión con el rayo dirigido a la línea articular. Para realizar la proyección con estrés en varo se debe flexionar la rodilla a 20 para identificar la relación en entre las superficies articulares del compartimento medial. Un similar procedimiento con estrés en valgo se lleva a cabo para demostrar que el compartimento lateral se encuentre intacto y que la deformidad en varo es corregible. La imagen lateral se obtiene con el paciente sin carga sobre la extremidad con la rodilla a 20 grados de flexión.(26) El ligamento cruzado anterior intacto es la clave para la prevención de la subluxación de la tibia hacia adelante, cuando este se degenera o se rompe da inicio por un proceso mecánico de artrosis en el compartimento medial y posteriormente hacia los demás compartimentos de la rodilla. Cuando el cartílago posterior del compartimento medial de la rodilla se encuentra 11

23 intacto significa que existe una deformidad en varo presente en la extensión pero que se puede corregir cuando se realiza una flexión total. En consecuencia el ligamento colateral medial mantiene su longitud y no se acorta, de tal manera que cuando la rodilla se lleva a extensión, la deformidad en varo puede ser corregida con las maniobras de estrés. Por lo tanto los tejidos blandos al no encontrarse contracturados permiten optimizar la función de la rodilla reconstruida. (26). En esto radica la necesidad de que los pacientes a ser tratados con una prótesis unicompartimental presenten un ligamento cruzado anterior eficiente lo que genera una restauración con la mecánica semejante a la de la rodilla normal. Otro de los principales factores que determina las variaciones en las indicaciones de este implante es el estado de la articulación patelofemoral. Siendo considerado como contraindicación en la mayoría de los estudios revisados. Pero Beard et al. En su investigación en laque usa la prótesis unicompartimental con platillo móvil no considera la presencia de desgaste femororrotuliano como contraindicacióny tiene su evidencia que muestra que esto no afecta los resultados a largo plazo(27). Hallazgos transquirúrgicos como la presencia en el compartimento latera de lesión condral superficial podría no ser tomado en cuenta para la decisión final(28), pero si el daño es mayor se debe considerar otro procedimiento quirúrgico. Se ha mencionado inclusive ante la presencia concomitante de artrosis patelofemoral la posibilidad de realizar conjuntamente una artroplastia de este compartimento. Los resultados de esta artroplastia bicompartimental aún no son concluyentes debido a la existencia estudios clínicos pequeños con la descripción de esta técnica(29). La obesidad también adiciona un nivel de complejidad a la decisión quirúrgica y actualmente no hay un consenso establecido sobre este parámetro. El exceso de peso se traduce en un mayor estrés en la interfaz del implante y aumenta el potencial aflojamiento prematuro de la prótesis, 12

24 especialmente si existe déficit en la posición de los componentes. Diversos estudios revisados por Palumbo & Scott(29) dan resultados que son diferentes en cuanto si el peso es un factor de riesgo importante para el fallo de la artroplastia unicompartimental. Mencionan además que algunos de los pacientes obesos también son menores de adultos jóvenes con lo que amerita mayor criterio para decidir si el paciente es idóneo para este tratamiento. Como se observa en los párrafos anteriores las indicaciones y contraindicaciones para la artroplastia unicompartimental de rodilla son controversiales y han ido evolucionando desde sus inicios debido a los cambios en su diseño, mejoría en el material de su inserto y a la mayor experiencia reportada por quienes la utilizan. Algunas contraindicaciones pasaron de ser absolutas a relativas o inclusive dejaron de serlo, como lo es la edad, y la deficiencia del ligamento cruzado anterior al cual se lo puede remplazar en el mismo tiempo quirúrgico. Dentro de las indicaciones se enumeran las siguientes(25)(1)(30): Dolor severo que surge de un compartimiento de la rodilla. Pacientes con una ocupación relativamente sedentaria. Cualquier deformidad en varo debe ser inferior a 10. La amplitud de flexión debería ser de al menos 90. No debe haber contractura significativa flexión. Evidencia radiográfica de lesión de un compartimento de la rodilla. La artroplastia unicompartimental está contraindicado en pacientes con: Artropatía inflamatoria Osteonecrosis secundaria Artrosis patelofemoral sintomática Disminución de la amplitud de movimiento con contractura en flexión Deformidad en varo mayor de 10 Las contraindicaciones relativas son: 13

25 Deficiencia del ligamento cruzado anterior (aunque la reconstrucción del LCA combinado puede ser llevada a cabo) Obesidad Pacientes muy jóvenes 2.4 Técnica quirúrgica(31): La posición es con la cadera flexionada a aproximadamente 30º y en abducción. La rodilla debe estar libre para flexionar a por lo menos 120º. Con la rodilla flexionada a 90, la incisión debe ser medial a la rótula a un punto distal 3 cm de la línea de articulación justo medial a la tuberosidad tibial. Los osteofitos deben ser retirados. La guía de sierra tibial se aplica con su eje paralelo con el eje largo de la tibia en ambos planos, el nivel de la resección se estima y varía con la profundidad de la erosión de la tibia. Normalmente, el corte de la sierra debe pasar de 2 a 3 mm por debajo de la parte más profunda de la erosión. El corte de la sierra debe ser medial con el origen de la LCA. El espesor del hueso retirado de la tibia debe ser suficiente para dar cabida a la plantilla de la tibia, y un cojinete de al menos 4 mm de espesor, si el indicador de 4 mm no se puede insertar, o se siente apretado, entonces más hueso necesita ser extirpado de la tibia. La perforación de los agujeros femorales para la guía de corte se realizan con la rodilla en flexión de aproximadamente 45, se realiza un orificio en el canal intramedular del fémur con el punzón de 5 mm. El agujero de perforación de 6 mm debe estar cerca de la línea central del cóndilo femoral. El bloque de sierra femoral se inserta en los agujeros taladrados y roscados. Se debe extender la rodilla a aproximadamente 60, y retraer los tejidos blandos para usar la sierra esférica. Habiendo ya realizado los cortes necesarios se colocan los implantes femoral y tibial de prueba, se coloca el inserto del grosor elegido, se manipula la rodilla a través de una 14

26 serie completa de movimientos para demostrar la estabilidad de la articulación, la seguridad del inserto y ausencia de pinzamiento. Se colocan los componentes con cemento y finalmente la reconstrucción se completa mediante el ajuste del cojinete en su lugar elegido. 2.5La artroscopia y la prótesis unicompartimental de rodilla La artroscopia es un procedimiento útil en pacientes con indicación de artroplastia unicompartimental de rodilla por dos razones fundamentales: la primera es que permite evaluar la superficie articular dañada de la que ya se tiene un diagnóstico previo por la clínica y los exámenes de imagen y segundo, define el estado del cartílago del resto de la articulación y decidir en este momento si el paciente es tributario de una artroplastia unicompartimental o tricompartimental. Además, permite realizar procedimientos del compartimento contralateral como meniscectomías y tratamiento específico de lesiones focales del cartílago articular en el propio acto quirúrgico(32). Así lo demuestran también Lloyd et al(33). quienes presentan una serie de casos donde realizan artroscopia previa en el mismo tiempo quirúrgico resultando un cambio del plan de una prótesis unicondilar por una prótesis tricompartimental en el 22.5% de sus pacientes al encontrar lesiones en los otros compartimentos. 2.6 Complicaciones: La artroplastia unicompartimental de rodilla es un procedimiento seguro con una baja tasa de complicaciones y como ya se ha descrito previamente incluso menores que los presentados en la prótesis total de rodilla. Dentro de las complicaciones y causas de revisión las tasas más altas para los fracasos implantes de rodilla unicompartimentales han demostrado ser debido principalmente al aflojamiento aséptico, el dolor, y la fractura peri protésica(34). Otras complicaciones presentes en estudios realizados aunque en muy bajos porcentajes son la luxación del inserto de polietileno, 15

27 hundimiento del componente tibial que se evidenció en pacientes a quienes se les colocó una prótesis no cementada, errores técnicos en el tamaño o posición del implante, infección superficial, dolor y rigidez(35)(36). 2.7 Futuro de la prótesis unicompartimental de rodilla Con más de 30 años de datos para apoyar el uso de los diseños más desarrollados de la prótesis unicompartimental de rodilla, alteraciones mayores en la filosofía del diseño son poco probables con la gamma actual de materiales utilizados. Sin embargo, la mejoría en las técnicas de fijación en instrumentación continuará. El papel del remplazo articular de un solo compartimento de la rodilla parece que aumentará en la práctica quirúrgica y más centros desarrollaran protocolos sobre este procedimiento. El uso de la artroplastia unicompartimental sin cementar ha sido probado por algún tiempo en Oxford y tiene la posibilidad de mejorar la fijación de los componentes al mismo tiempo que se eliminan los problemas relacionados con el cemento (37). Las líneas radiolúcidas en las prótesis cementadas pueden confundirse con aflojamiento y precipitar la revisión. La fijación sin cemento parece estar relacionada con menor presencia de líneas radiolúcias y menos índices de complicaciones (38). Los avances en la instrumentación de la artroplastia unicompartimental de rodilla han llevado a la reducción de los tiempos quirúrgicos. Hay varios estudios que sugieren el uso de la asistencia por navegación robótica ya que su uso mejora la precisión en la colocación de los implantes en los casos especialmente que se realiza cirugía mínimamente invasiva, pero esto no ha demostrado a corto plazo beneficio en comparación a la técnica convencional, además la repercusión en el consto final que no se realice de manera generalizada (26). 16

28 CAPITULO III 3. OBJETIVOS 3.1 Objetivo General: Evaluar los resultados funcionales del tratamiento quirúrgico en pacientes con artrosis unicompartimental de rodilla intervenidos quirúrgicamente con artroplastia unicompartimental en el servicio de Ortopedia Y Traumatología Del Hospital Metropolitano De Quito en el periodo de julio del 2013 hasta agosto del Objetivos específicos: Evaluar clínicamente el grado funcional postquirúrgico que presentan los pacientes intervenidos de artroplastia unicompartimental de rodilla en relación al tiempo de evolución postoperatoria. Implementar la escala KSS para la valoración de funcionalidad de los pacientes a quienes se les ha realizado artroplastia de rodilla 3.3 Variables de la investigación: Edad Sexo Rodilla operada Valoración funcional de rodilla con artroplastia 17

29 3.4 Operacionalización de variables: VARIABLES CONCEPTO DIMENSIONES INDICADOR ESCALAS Tiempo que ha vivido una Edad persona número en de Años cumplidos Cuestionario al paciente Años años cumplidos Condición Sexo genofenotípica de Condición fenotipo de Percepción del paciente Hombre / mujer un individuo Rodilla operada Rodilla en la que se realiza el procedimiento quirúrgico Rodilla intervenida quirúrgicament e Entrevista Izquierdo /derecho Evaluación de la Valoración funcional de rodilla con artroplastia Recuperación de la función de la rodilla en cuanto a dolor, rango de Recuperación funcional Escala KSS Excele nte Bueno Regula r Malo < 60 movilidad, estabilidad, alineamiento. 18

30 CAPITULO IV 4. METODOLOGÍA 4.1 Diseño de la investigación. Es un estudio epidemiológico de tipo descriptivo de conjunto en una serie de casos. 4.2 Población y muestra. Se incluye en este estudio todos los pacientes de 28 a 85 años de edad que han sido intervenidos con artroplastia unicompartimental de rodilla en el servicio de Ortopedia Y Traumatología Del Hospital Metropolitano de Quito en el periodo de julio del 2013 hasta agosto del Criterios de inclusión: Pacientes de ambos sexos Pacientes de 28 a 85 años de edad Pacientes tratados con artroplastia unicomartimental de rodilla 4.4 Criterios de exclusión: Sujetos que no cumplan los criterios de inclusión Paciente a quienes se les realizaron osteotomías previas de corrección de eje en miembros inferiores 4.5 Descripción general de los Instrumentos a utilizar En la presente investigación se evalúa la funcionalidad postquirúrgica utilizando la escala Knee Society Score (KSS). Es la escala de la sociedad americana de rodilla. El sistema «The Knee Society Clinical Rating System» tiene dos versiones, la original y la modificación de Insall. La original 19

31 proporcionaba una única puntuación knee score y tenía el problema de que la puntuación descendía con el deterioro general del paciente, aunque su rodilla conservase la función. Por eso Insall incorporó una modificación en la puntuación que permite separar los aspectos puramente funcionales de la articulación de la rodilla, knee score, de los relacionados con la habilidad del paciente para caminar y subir escaleras, functional score. De este modo la puntuación de rodilla, knee score se decidió que incluyese los tres parámetros principales (dolor, estabilidad y rango de movimiento) y que los otros parámetros (contracción de flexión, pérdida de extensión y alineación) fueran considerados como deducciones a la puntuación de los anteriores. Puede presentar cierta variación interobservador. El KSS es la escala de valoración internacionalmente más usada en la cirugía protésica de rodilla en la actualidad(39). Aunque en la escala original no está contemplada una clasificación cualitativa de los resultados, algunos trabajos posteriores la han utilizado diferentes con valores, en este estudio utilizaremos los descritos por Asif S. Excelente de 100 a 80 puntos, bueno de 70 a79, regular de 60 a 69 y malo por debajo de 60 puntos(40). 4.6 Validez y confiabilidad (de observadores, procedimientos, técnicas y/o instrumentos) El KSS es la escala de valoración internacionalmente más usada en la cirugía protésica de rodilla, tiene un alto grado de confiabilidad (39), tiene el aval de la Sociedad Americana De Rodilla. El autor del presente estudio está en la capacidad de aplicar esta escala a los pacientes. 4.7 Procedimiento de recolección de datos La recolección de datos se realizó mediante encuesta a los pacientes en la cual conste la escala KSS. 4.8 Procedimiento para el análisis de datos 20

32 El análisis se llevó a cabo en pacientes con información completa para las variables de interés. Se obtuvo tablas de frecuencias en las variables cualitativas y en las cuantitativa utilizando el programa estadístico SPSS versión educativa del ISP-UCE previa realización de base de datos en EXCEL. Las variables cualitativas se describen mediante porcentajes y tasas con su respectivo intervalo de confianza al 95%, realizando cuadros estadísticos. Para las variables cuantitativas se utiliza promedios y desviación estándar. 4.9 Consideraciones bioéticas El estudió se llevó a cabo previa la autorización del departamento de Enseñanza médica del Hospital Metropolitano de la ciudad de Quito, así como autorización del médico cirujano que realizó las el procedimiento quirúrgico y consentimiento por parte de los pacientes. Tomando en consideración que la información obtenida de cada sujeto de estudio tiene la finalidad de investigación, el autor del trabajo de forma honesta, obtuvo la información sin violar la confidencialidad del paciente, previa explicación del trabajo de investigación, indicando que el estudio no representa daño alguno. Bajo ninguna causa fueron publicados de forma general. Se respetaron los elementos fundamentales de la bioética médica, tomando en consideración los principios esenciales de la bioética, con el fin de impulsar el crecimiento humano y disminuir las condiciones que perturban de forma negativa la calidad de vida de las personas. En esta investigación se tomaron los 4 principios éticos de Investigación biomédica no terapéutica que implica a personas (Investigación biomédica no clínica) de la Declaración de Helsinki. 21

33 4.10 Recursos RECURSOS Cantidad Valor Unitario (US$) Valor total (US$) RECURSOS HUMANOS Tutor de Tesis 1 Asesor Metodológico 1 Investigador 1 RECURSOS MATERIALES Internet (horas) 100 0,80 80 Impresora/impresiones Resma de papel Transporte Anillado Copias 200 0,03 6 CDs Encuadernación Pendrive USB Teléfono (llamadas) 1 40 Goniómetro Otros 200 TOTAL

34 4.11 Presupuesto y financiamiento El presupuesto necesario para la realización de este trabajo de investigación fue de US $684 (seis cientos ochenta y cuatro dólares americanos) los cuales fueron financiados por el autor. 23

35 CAPITULO V 5. RESULTADOS 5.1 Descripción y análisis Se incluyeron 37 pacientes en el presente estudio con un predominio de 2:1 del sexo masculino sobre el femenino. En cuanto a la edad el promedio fue de 58.4 años con un rango desde los 28 a los 85 años. Se los dividió en 2 grupos uno de mayores y otro de menores de 60 años de edad, siendo baja la diferencia entre estos, el 51,4 % de los pacientes eran mayores de 60 años de edad(tabla 1 y tabla 2). Tabla 1 Distribución de pacientes según el género Género Frecuencia (n) Porcentaje (%) IC 95% Femenino 13 35,1 21,8 51,2 Masculino 24 64,9 Total % Fuente: Formulario de entrevista a pacientes Elaboración: MD: Ramiro Sarmiento 2017 Tabla 2 Distribución de pacientes por grupos de edad Frecuencia Porcentaje (%) IC 95% Menores de 60 años 18 48,6 33,4-64,1 Mayores de 60 años 19 51,4 35,9-66,5 Total % Fuente: Formulario de entrevista a pacientes Elaboración: MD: Ramiro Sarmiento

36 El51.4% (19 rodillas)de los pacientes que fueron evaluadosteníanoperada la rodilla derecha (tabla 3). Tabla 3 Distribución de pacientes según rodilla operada Rodilla operada Frecuencia (n) Porcentaje (%) IC 95% Derecha 19 51,4 35,9-66,5 Izquierda 18 48,6 33,4-64,1 Total % Fuente: Formulario de entrevista a pacientes Elaboración: MD: Ramiro Sarmiento 2017 En lo que respecta a los resultados funcionales con la escala realizada Knee Society Score (KSS) se puede apreciar que 32 pacientes (86,5%) obtuvieron entre 80 y 100 puntos equivalentes a excelentes resultados, y el 5.4% pacientes tienen valores menores a 60 puntos lo que corresponde a mal resultado, lo que fue a expensas de la baja puntuación por la presencia de dolor (tabla 4). Tabla 4 Distribución de pacientes de acuerdo a los resultados funcionales con la escala KSS Resultado KSS Frecuencia (n) Porcentaje (%) IC 95% < 60 (Malo) 2 5,4 1,50-17, (Regular) 0 0,0 0-9, ( Bueno) 3 8,1 2,80-21, (excelente) 32 86,5 72,02-94,09 Total % Fuente: Formulario de entrevista a pacientes Elaboración: MD: Ramiro Sarmiento 2017 Realizado el análisis de confiabilidad para la escala KSS mediante el alfa de Crombach se determina que es igual a

37 5.2 DISCUSIÓN El tratamiento ideal para la artrosis unicompartimental de rodilla aún no está definido, pero la artroplastia unicompartimental en estudios comparativos con osteotomía tibial alta ha demostrado mejores resultados. Y al ser comparada con la artroplastia total de rodilla la artroplastia unicompartimental es menos invasiva, existe menor pérdida de sangre, ofrece una cinemática similar a la rodilla normal y la recuperación es mejor a corto tiempo. Además, la preservación del hueso en los demás compartimentos permite una revisión similar a la cirugía primaria de artroplastia total (41)(42). Múltiples estudios han demostrado que los mejores resultados se obtienen con pacientes correctamente seleccionados y en ellos se ha observado una supervivencia de 97% a 10 años y de 95% a 15 años (43). En este estudio se determinó el estado funcional de los pacientes quienes fueron intervenidos quirúrgicamente con una artroplastia unicompartimental de rodilla. En total se hizo el seguimiento a 37 pacientescon un promedio de 58.4 años de edad, la relaciónde hombre sobre mujeres fue de 2:1 y el tiempo de evolución postquirúrgica promedio de fue 21,4 meses (7 41 meses) evidenciándose al concluir el análisis un scoretotal promedio excelente con 88.1 puntos en la escala KSS. Los resultadosexcelentes y buenospresentes en el 94,6% de los participantes, y malos en 5,4% son similares a los que describe Mallen en una serie de casos con un promedio de 6.1 años de seguimiento, obteniendo 90% de resultados excelentes y buenos, 6.7% regulares y 3.3% malos(43). En lo que respecta a la movilidad de la rodilla la puntuación promedia fue de 24 puntos que corresponde al rango de movilidad entre de flexión, concordando con varios estudios que mencionan los buenos resultados de la flexión con la prótesis unicompartimental y en comparación con la artroplastia total(22)(43). 26

38 Un hallazgo importante durante este estudio es que casi la mitad de los pacientes (48.6%) son menores de 60 años y es en ellos quienes se presentan los valores más bajos (2 pacientes con malos resultados) todos los pacientes mayores de 60 años de edad tuvieron puntaje equivalente a excelente. Los dos resultados malos están en relación a la baja puntuación obtenida principalmente por el dolor y deducciones en la escala por el rango de flexión de la rodilla. En la literatura se menciona que las fallas de la prótesis unicompartimental puede tener diferentes causas y la edad ha sido considerada por algunos autores como un factor de riesgo para el fracaso del implante por lo que recomiendan el uso de la misma en pacientes mayores(13). Sin embargo Heyse et al. muestran su serie de casos en 2011 con excelentes resultados funcionales y supervivencia en pacientes menores de 60 años de edad,además la tasa de revisión de prótesis unicompartimental fue comparable a la tasa de revisión de las prótesis totales de rodilla(44). Así mismo Palumbo & Scott menciona estudios en pacientes menores de menores de 60 años con supervivencia de la artroplastia unicondilar a los 12 años del 94% y con las ventajas de tener menos morbilidad, mejor movilidad y sobre todo la conservación de stock óseo que será útil en caso de una revisión a prótesis total(29). En cuanto al dolor y funcionalidad con puntuaciones bajas que presentaron 2 de los pacientes de esta investigación Stein Lastad et al. encontraron en su estudio sólo pequeñas o ninguna diferencia en el dolor y la función entre las puntuaciones en al menos dos años después de la cirugía, de los pacientes sometidos a artroplastia unicompartimental de rodilla y de los que fueron sometidos a artroplastia total de rodilla; Sin embargo, los pacientes con implantes unicompartimental de rodilla tuvieron menos problemas con las actividades que involucraban doblar la rodilla(22). En la presente serie de casos se evidencia un porcentaje mayor de pacientes hombres que de mujeres, y estos con un promedio en la escala 27

39 KSS de 92 puntos para el sexo femenino y de 86.5 para los hombres de lo que difiere con diversos estudios donde se menciona prevalencia del sexo femenino y que los hombres presentan mejores resultados después de la artroplastia(45)(46). Probablemente el valor del nivel de confiabilidad de Crombach de la escala KSSen este estudio es debido a que fue analizado un número de pacientes limitado por ser este un procedimiento llevado a cabo con poca frecuencia ya que requiere de una técnica quirúrgica demandante y tiene una incidencia de indicación aproximadamente de una prótesis unicompartimental por cada 4 prótesis total de rodilla (16). Cabe mencionar que varios pacientes que participaron en esta investigación incluyendo los 2 pacientes con los scores más bajos no acudieron a controles regulares y no realizaron el esquema de fisioterapia completo. No se presentaron casos de revisión de prótesis en este grupo de pacientes. Este estudio presenta como limitaciones no contar con valoración pre quirúrgica por lo que no se pudo objetivamente cuantificar la mejoría de los pacientes. 28

40 5.3 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones Se determinó que los resultados funcionales en pacientes con artrosis unicompartimental de rodilla intervenidos quirúrgicamente con artroplastia unicompartimental en el servicio de Ortopedia Y Traumatología Del Hospital Metropolitano De Quito en el periodo de julio del 2013 hasta agosto del 2016fueron excelentes con un promedio de 88.1 puntos en la escala KSS. Los resultados de la escala KSS con un promedio de tiempo de evolución de 21.4 meses de evolución son excelentes y buenos en el 94.6 % La escala funcional KSS es un instrumento de gran utilidad para la valoración de pacientes con patología de rodilla y resueltas con artroplastia. 29

41 Recomendaciones Las series de casos como la presente crean inquietudes que dan paso a hipótesis que permiten desarrollar estudios de diferente metodología por lo que deben fomentarse en patologías o técnicas quirúrgicas que no se presentan o no se realizan con gran frecuencia. Es necesario continuar y reportar el seguimiento de este grupo de pacientes para determinar la condición en un tiempo de evolución mayor. Se debe realizar más investigaciones sobre este tema para crear una estadística local sobre la artroplastia unicompartimental de rodilla y compararla con los estudios realizados en la región y el resto del mundo. En los futuros trabajos a realizarse se puede determinar cuáles son las posibles causas para la baja puntuación encontrada en los pacientes con malos resultados. La utilización y registro de una escala funcional pre y postquirúrgica deber ser sistemático para facilitar la realización de diferentes tipos de investigación. 30

42 BIBLIOGRAFÍA 1. Srikrishna K, Ray Randle. ACL reconstruction with unicondylar replacement in knee with functional instability and osteoarthritis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research Dec; 4(43). 2. Murray D. Goodfellow J. O Connor. The Oxford medial unicompartmental arthroplasty: a ten-year survival study. J Bone Joint Surg Br. 1998; 80: p Khanna G, Levy BA. Oxford unicompartmental knee replacement: literature review. Orthopedics ; 5 suppl: p Montoya C. Evolución clínica de los pacientes con gonartrosis. Orthotips. 2012; 8(2). 5. Álvarez A., García Y., García Maruldis., Gutiérrez M. Osteoartritis unicompartimental de la rodilla: enfoque actual. AMC. 2011; 15(1): p General CdS, editor. Guía de referencia rápida. Diagnóstico y tratamiento de osteoartrosis de rodilla Mexico. 7. K. R. Condromalacia rotuliana. Revista médica de Costa Rica y Centroamerica LXXI. 2014; 611: p Álvarez A., García Y., García M.. Osteoartritis unicompartimental de la rodilla: enfoque actual. AMC Febrero; 15(1). 9. K G. Osteoarthritis. Hip and Knee Reconstruction 2. Am Acad Orthop Surg. 2000; 21(7). 10. Weinstein A, Rome B, Reichmann W, Collins J, Burbine S. Estimating the burden of total knee replacement in the United State. J Bone Joint Surf Am Mar; 95(5): p Dubov J. Protesis total y unicompartimental en el manejo de artrosis grave de rodilla. [Rev. Med. Clin. Condes. 2014; 25(5): p Hernigou P, Deschamps G. Les prothèses unicompartimentales du genou. Symposium 70e réunion annuelle de la SOFCOT. Rev Chir Orthop. 1996; 82: p

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45 32. Alvarez A., Garcia Y. Artroplastia unicompartimental de la rodilla. Rev. Arch Med Camagüey. 2016; 20(5). 33. Lloyd J., Watts M., Stokes A., Peden S., MCMeniman P., Myers P. Medium term results of per-operative knee arthroscopy in confirming suitability for unicompartmental arthroplasty. The Knee March; 19: p Furnes O, Espehaug B, Lie SA, Vollset SE, Engesaeter LB, Havelin LI. Failure mechanisms after unicompartmental and tricompartmental primary knee replace ment with cement. J Bone Joint Surg Am. 2007; 89: p Vardi G., Srover A. Early complications of unicompartmental knee replacement. The Droitwich experience. The knee February; 11: p Morris M., Molli R., Berend k., Lombardi A. Mortality and perioperative complications after unicompartmental knee arthroplasty. The Knee. 2013; 20: p Pandit H, Orth F, Liddle AD, Kendrick BJL, Jenkins C. Improved fixation in cementless unicompartmental knee replacement. Five year results of a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2013; 95( ). 38. Pandit H, Jenkins C, Beard DJ, et al. Cementless Oxford unicompartmental knee replacement shows reduced radiolucency at one year. J Bone Jt Surg. 2009; 91(185): p Castellet Feliu E, Vidal N, Conesa X. Escalas de valoración en cirugía ortopédica y traumatología. Fund MAPFRE. 2010; 21(Supl 1): p Asif S, Choon DS. Midterm results of cemented Press Fit Condylar Sigma total knee arthroplasty system. J Orthop Surg (Hong Kong) Dec; 13(3): p

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47 ANEXOS ANEXO A SCORE (KSS) ESCALA FUNCIONAL DE RODILLA KNEE SOCIETY PUNTUACION RODILLA DOLOR PUNTOS Ninguno 50 Leve u ocasional 45 Solo escaleras 40 Macha y escaleras 30 Moderado ocasional 20 Continúo 10 Severo 0 AMPLITUD DE MOVIMIENTO(5º = 1 PUNTO) ESTABILIDAD (LAXITUD) ANTEROPOSTERIOR < 5 mm mm 5 10 mm 0 MEDIOLATERAL <5º 15 6º -9º 10 10º -14º 5 15º 0 36

48 Contractura e flexión (puntos negativos) 5º -10º -2 10º -15º -5 16º -20º -10 >20º -15 Déficit de extensión <10º -5 10º -20º -10 >20º -15 DEFECTO DE ALINEAMIENTO FRONTAL MÁS DE 5º DE VARUS 0º DE VALGUS (3 por Gº) 5º -10º 0 0º -4º 3 Puntos por grado 11º -15º 3 Puntos por grado FUNCION PUNTOS Marcha Ilimitada 50 >10 lados de manzana lados de manzana 30 < 5 lados de manzana 20 Solo interior 10 Imposible 0 Escaleras Normal 50 Subida normal, descensocon Baranda 40 Subida y descenso con baranda 30 Subida con baranda, descenso imposible 15 Imposible 0 38

49 Deducciones (Puntos negativos) Bastón 5 Bastones 10 Bastones, muletas, Deambulador 20 39

50 ANEXO B CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN MÉDICA Título del protocolo: VALORACIÓN FUNCIONAL POSTOPERATORIA CON LA ESCALA KNEE SOCIETY SCORE (KSS) EN LOS PACIENTES CON ARTROSIS UNICOMPARTIMENTAL DE RODILLA DE 28 A 85 AÑOS DE EDAD INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE CON ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL EN EL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA DEL HOSPITAL METROPOLITANO QUITO EN EL PERIODO DE JULIO DEL 2013 HASTA AGOSTO DEL 2016 Investigador principal: MD. Ramiro Emilio Sarmiento Vélez Sede donde se realizará el estudio: Hospital Metropolitano de Quito Código: A usted se le está invitando a participar en este estudio de investigación médica. Antes de decidir si participa o no, debe conocer y comprender cada uno de los siguientes apartados. Este proceso se conoce como consentimiento informado. Siéntase con absoluta libertad para preguntar sobre cualquier aspecto que le ayude a aclarar sus dudas al respecto. Una vez que haya comprendido el estudio y si usted desea participar, entonces se le pedirá que firme esta forma de consentimiento, de la cual se le entregará una copia firmada y fechada. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO Actualmente en gran porcentaje de casos de artrosis unicompartimental de rodilla que ameritan tratamiento quirúrgico en nuestro medio son tratados con prótesis total de rodilla, osteotomías, u otras técnicas quirúrgicas por la falta de difusión o preparación técnica en el uso de la artroplastia unicompartimental de rodilla y de la cual en otros países vecinos se describen series de casos con buenos resultados haciendo que cada día 40

51 sea más amplio el uso de este tipo de implantes para beneficio de los pacientes. Con estos antecedentes es de suma importancia el desarrollo de este estudio sobre el estado funcional de los pacientes a quienes se les ha realizado artroplastia unicompartimental de rodilla ya que una característica importante de las series de casos es que permiten el planteamiento de hipótesis para futuras investigaciones de diferente metodología en pro de la salud y de la recuperación de los pacientes. OBJETIVO DEL ESTUDIO Evaluar los resultados funcionales del tratamiento quirúrgico en pacientes con artrosis unicompartimental de rodilla intervenidos quirúrgicamente con artroplastia unicompartimental. BENEFICIOS DEL ESTUDIO El presente estudio permitirá determinar cuál es la condición funcional de los pacientes intervenidos con prótesis unicompartimental, generando una idea de cómo nos encontramos en relación a los países de la región en cuanto al manejo de la artrosis de rodilla. PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO En caso de aceptar participar en el estudio se le realizará una evaluación sobre cómo se siente con su rodilla: Dolor, actividad, movilidad, estabilidad, alineación. RIESGOS ASOCIADOS CON EL ESTUDIO No existen riesgos asociados en este estudio ACLARACIONES Su decisión de participar en el estudio es completamente voluntaria. No habrá ninguna consecuencia desfavorable para usted, en caso de no aceptar la invitación. 41

52 Si decide participar en el estudio puede retirarse en el momento que lo desee, aun cuando el investigador responsable no se lo solicite-, pudiendo informar o no, las razones de su decisión, la cual será respetada en su integridad. No tendrá que hacer gasto alguno durante el estudio. No recibirá pago por su participación. En el transcurso del estudio usted podrá solicitar información actualizada sobre el mismo, al investigador responsable. La información obtenida en este estudio, utilizada para la identificación de cada paciente, será mantenida con estricta confidencialidad por el grupo de investigadores. Si considera que no hay dudas ni preguntas acerca de su participación, puede, si así lo desea, firmar la Carta de Consentimiento Informado que forma parte de este documento. CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo, he leído y comprendido la información anterior y mis preguntas han sido respondidas de manera satisfactoria. He sido informado y entiendo que los datos obtenidos en el estudio pueden ser publicados o difundidos con fines científicos. Convengo en participar en este estudio de investigación. Recibiré una copia firmada y fechada de esta forma de consentimiento. Firma del participante 42

53 ANEXO C SOLICITUD DE AUTORIZACION DEL ESTUDIO EN EL HOSPITAL METROPOLITANO Quito, 18 de noviembre del 2016 Doctora. Alexandra Toala JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENSEÑANZA MÉDICA DEL METROPOLITANO QUITO De mis consideraciones: Por medio de la presente el extiendo un saludo cordial deseándole éxito en las funciones que acertadamente se desempeña, y a la vez para solicitarle muy comedidamente su autorización para realizar una investigación, cuyo título es: VALORACIÓN FUNCIONAL POSTOPERATORIA CON LA ESCALA KNEE SOCIETY SCORE (KSS) EN LOS PACIENTES CON ARTROSIS UNICOMPARTIMENTAL DE RODILLA DE 28 A 85 AÑOS DE EDAD INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE CON ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL EN EL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA DEL HOSPITAL METROPOLITANO QUITO EN EL PERIODO DE JULIO DEL 2013 HASTA AGOSTO DEL 2016, misma que me servirá como trabajo de titulación requisito de graduación de mi carrera. Además me comprometo a la entrega de resultados de dicha investigación para su constancia y análisis y con el mismo una propuesta de intervención para mejorías institucionales en el ámbito investigado. Contando con la favorable respuesta, le anticipo mis agradecimientos. Atentamente Ramiro E. Sarmiento V. R4 de Ortopedia y Traumatología UCE. 43

54 ANEXO D DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADOS (ISIP) DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD TEMA DE LA INVESTIGACIÓN: VALORACIÓN FUNCIONAL POSTOPERATORIA CON LA ESCALA KNEE SOCIETY SCORE (KSS) EN LOS PACIENTES CON ARTROSIS UNICOMPARTIMENTAL DE RODILLA DE 28 A 85 AÑOS DE EDAD INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE CON ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL EN EL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL METROPOLITANO QUITO EN EL PERIODO DE JULIO DEL 2013 HASTA AGOSTO DEL 2016 AUTOR: MD. Ramiro Emilio Sarmiento Vélez DESCRIPCIÓN: La investigación que se va a realizar implica aplicar una entrevista y evaluación clínica, que se ejecutará sobre los pacientes que fueron intervenidos con prótesis unicompartimental de rodilla. Los propósitos de esta investigación son: Evaluar los resultados funcionales del tratamiento quirúrgico en pacientes con artrosis unicompartimental de rodilla intervenidos quirúrgicamente con artroplastia unicompartimental en el servicio de Ortopedia Y Traumatología Del Hospital Metropolitano De Quito en el periodo de julio del 2013 hasta agosto del Implementar la escala KSS para la valoración de funcionalidad de los pacientes a quienes se les ha realizado artroplastia de rodilla Beneficios y riesgos de la investigación: 44

55 Determinar clínicamente el grado funcional postquirúrgico que presentan los pacientes intervenidos de artroplastia unicompartimental de rodilla en relación al tiempo de evolución postoperatoria. No existen riesgos durante la realización de este estudio. Confidencialidad: Toda la información obtenida de los pacientes participantes será manejada con absoluta confidencialidad por parte de los investigadores. Los datos de filiación serán utilizados exclusivamente para garantizar la veracidad de los mismos y a estos tendrán acceso solamente los investigadores y los organismos de evaluación de la Universidad Central del Ecuador. Derechos: La realización de la presente investigación, no proporciona ningún derecho a los investigadores, a excepción de los de tipo estrictamente académico. DECLARATORIA DE CONFIDENCIALIDAD Yo, RAMIRO EMILIO SARMIENTO VÉLEZ autor de este trabajo de investigación, portador de la Cédula de Identidad número: declaro, que la información proporcionada anteriormente sobre esta investigación es fidedigna; y que, utilizare los datos e información que recolectaré para la misma, así como cualquier resultado que se obtenga de la investigación, EXCLUSIVAMENTE para fines académicos, de acuerdo con la descripción de confidencialidad antes anotada en este documento. Además, soy consciente de las implicaciones legales de la utilización de los datos, información o resultados recolectados o producidos por esta investigación, con cualquier otra finalidad que no se a la estrictamente académica y sin el consentimiento informado del o los paciente(s). En fe y constancia de aceptación de estos términos, firmo (firmamos), los autores de la investigación: Ramiro E. Sarmiento V Nombre del investigador Cédula Identidad Firma ANEXO E HOJA DE VIDA 45